Este documento describe la nutrición del paciente quirúrgico. Señala que la desnutrición es común en el 30-50% de pacientes hospitalizados y que la nutrición preoperatoria es esencial. Detalla los requerimientos nutricionales de pacientes quirúrgicos incluyendo calorías, proteínas, lípidos y carbohidratos, así como las vías de aporte nutricional como la nutrición enteral y parenteral total o parcial.
1. Nutrición del pacienteNutrición del paciente
quirúrgicoquirúrgico
Dra. Gabriela Charles Rodríguez.Dra. Gabriela Charles Rodríguez.
Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva,Cirugía Plástica, Estética, Reconstructiva,
Maxilofacial y Quemados.Maxilofacial y Quemados.
Cirugía General.Cirugía General.
Miércoles 21 de Octubre del 2009.Miércoles 21 de Octubre del 2009.
2. GeneralidadesGeneralidades
Nutrición como terapiaNutrición como terapia
médica.médica.
Resistencia a laResistencia a la
enfermedad.enfermedad.
Presente en 30-50% dePresente en 30-50% de
hospitalizados.hospitalizados.
Clasificar pacientesClasificar pacientes
individualmente.individualmente.
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3. GeneralidadesGeneralidades
Desnutrición calórico-Desnutrición calórico-
protéica predomina.protéica predomina.
Aporte preoperatorio esAporte preoperatorio es
esencial.esencial.
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4. Factor de predicción ponderalFactor de predicción ponderal
10% es limitado.10% es limitado.
20% significativo.20% significativo.
30% serio.30% serio.
40% amenaza la vida.40% amenaza la vida.
50% letal.50% letal.
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5. ProteínasProteínas
Mucosa intestinal yMucosa intestinal y
Glutamina.Glutamina.
Consumo versusConsumo versus
pérdidas funcionales.pérdidas funcionales.
Función biológicaFunción biológica
insistituible.insistituible.
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6. Evaluación del estado nutricionalEvaluación del estado nutricional
Clínica: másClínica: más
confiable.confiable.
MedidasMedidas
antropométricas:antropométricas:
Peso.Peso.
Talla.Talla.
Pliegue cutáneoPliegue cutáneo
tricipital.tricipital.
Circunferencia delCircunferencia del
brazo:brazo:
Activo y pasivo.Activo y pasivo.
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CMB= (CB- (0.314XPCT) /10
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7. Evaluación del estado nutricionalEvaluación del estado nutricional
MedicionesMediciones
bioquímicas:bioquímicas:
Capacidad de síntesisCapacidad de síntesis
protéica:protéica:
Visceral: albúmina.Visceral: albúmina.
MedicionesMediciones
inmunológicas:inmunológicas:
Marcadores.Marcadores.
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8. Evaluación del estado nutricionalEvaluación del estado nutricional
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Ayuno breveAyuno breve AyunoAyuno
prolongadoprolongado
InaniciónInanición
GluconeogénesisGluconeogénesis glucogenólisisglucogenólisis CetogénesisCetogénesis
CatabolismoCatabolismo
musculoesquelético.musculoesquelético.
Ciclo de CoriCiclo de Cori Adaptación.Adaptación.
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9. Nutrición perioperatoriaNutrición perioperatoria
Morbimortalidad.Morbimortalidad.
Desnutrición.Desnutrición.
Depleción.Depleción.
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10. Contraindicaciones de apoyoContraindicaciones de apoyo
nutricionalnutricional
Paciente hemodinámicamentePaciente hemodinámicamente
inestable.inestable.
Paciente no recuperable.Paciente no recuperable.
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11. Nutrición y dosis calóricaNutrición y dosis calórica
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
PérdidaPérdida
ponderal.ponderal.
20-25Kcal/kg.20-25Kcal/kg.
Mantenimiento.Mantenimiento. 30-35Kcal/kg.30-35Kcal/kg.
Aumento deAumento de
peso.peso. 35-40Kcal/kg.35-40Kcal/kg.
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12. Alteraciones protéicasAlteraciones protéicas
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
SíntesisSíntesis CatabolismoCatabolismo
Sano en ayunoSano en ayuno
Sano en reposo conSano en reposo con
alimentaciónalimentación
Cirugía electivaCirugía electiva
Sepsis/Dextrosa I.V.Sepsis/Dextrosa I.V.
Sepsis/alimentSepsis/alimentaciónación
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13. Relación calorías no protéicas: NRelación calorías no protéicas: N
Calorías procedentes deCalorías procedentes de
lípidos y dextrosa.lípidos y dextrosa.
Almacenar un gramo deAlmacenar un gramo de
nitrógeno.nitrógeno.
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
EstadoEstado Cal: NCal: N
NormalNormal 300:1300:1
AyunoAyuno 120-180:1120-180:1
HipercatabolismoHipercatabolismo 80-100:180-100:1
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14. Aporte nutricionalAporte nutricional
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Calorías:Calorías:
25-35/kg/d25-35/kg/d
Protéicas: proteínas.Protéicas: proteínas.
No protéicas: lípidos y carbohidratos.No protéicas: lípidos y carbohidratos.
Proteínas:Proteínas:
1-2.5g/kg/d1-2.5g/kg/d
Aminoácidos ( 4kcal)Aminoácidos ( 4kcal)
Grasas: 40%Grasas: 40% Lípidos (9kcal)Lípidos (9kcal)
Carbohidratos:Carbohidratos:
60%60%
Dextrosa (4kcal)Dextrosa (4kcal)
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15. Dosis calórica basal y patologíaDosis calórica basal y patología
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Factor de estrés.Factor de estrés. PorcentajePorcentaje
Cirugía electivaCirugía electiva 10%10%
TraumaTrauma 10 - 30%10 - 30%
SepsisSepsis 50 – 80%50 – 80%
QuemadurasQuemaduras 100 – 200%100 – 200%
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16. Requerimiento de energía diariaRequerimiento de energía diaria
basal (BEE)basal (BEE)
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
Factor de actividad.Factor de actividad. Factor de lesión.Factor de lesión.
Postración: 1.2Postración: 1.2 Cx mayor: 1.2Cx mayor: 1.2
Activo: 1.3Activo: 1.3 Fx: 1.35Fx: 1.35
Infección: 1.2 a 1-6Infección: 1.2 a 1-6
Quemaduras: 1.5 a 2.1Quemaduras: 1.5 a 2.1
Ecuación de Harris-BenedictEcuación de Harris-Benedict
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17. Vías de aporteVías de aporte
Parenteral:Parenteral:
Total:Total:
Central.Central.
Parcial:Parcial:
Central.Central.
Periférica.Periférica.
Enteral.Enteral.
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18. Nutrición parenteralNutrición parenteral
Indicaciones:Indicaciones:
Contraindicación deContraindicación de
uso del tractouso del tracto
digestivo.digestivo.
Intestino de longitudIntestino de longitud
insuficiente.insuficiente.
Condición médicaCondición médica
subyacente.subyacente.
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19. Nutrición parenteralNutrición parenteral
Contraindicaciones:Contraindicaciones:
Tracto digestivoTracto digestivo
viable.viable.
Emergencia.Emergencia.
Estado de choque.Estado de choque.
Falla respiratoria.Falla respiratoria.
PostoperatorioPostoperatorio
inmediato.inmediato.
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20. Carbohidratos Lípidos Proteínas
>150% del GET>5 mg/kg/min >2 g/kg/día >2 g/kg/día
Congestión
del Sistema
Retículo
Endotelial
Hipertrigliceridemia
si se altera su
eliminación
Aumento de la
Ureagénesis
Alteración de la
función renal
en presencia de
daño renal
previo
Depósito de lípidos
Hepatomegalia
Colestasis
Aumento de AST,
ALT y FA. Alteración de
la fagocitosis
y de la
quimiotaxis de
neutrófilos
Hiperglucemia
Hiperinsulinemia
Aumento del
transporte
intracelular de
P y K
Aumento de la
producción de
CO2 y la
Ventilación-
minuto
Contribuye a la falla
respiratoria en pacientes
con reserva pulmonar
limitada
Ventilación mecánica
prolongada
Complicaciones de NPTComplicaciones de NPT
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21. Nutrición parenteral parcialNutrición parenteral parcial
Poco uso.Poco uso.
Complementa laComplementa la
enteral.enteral.
Cuando parenteralCuando parenteral
total se suspende.total se suspende.
No más de 10 días.No más de 10 días.
No más de 600 mosm.No más de 600 mosm.
ALTA tasa de flebitisALTA tasa de flebitis..
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22. Nutrición EnteralNutrición Enteral
Indicaciones:Indicaciones:
Tracto digestivoTracto digestivo
funcional.funcional.
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23. Nutrición EnteralNutrición Enteral
Contraindicaciones:Contraindicaciones:
Intolerancia a laIntolerancia a la
fórmula.fórmula.
Enteropatías porEnteropatías por
Gluten.Gluten.
Hipoperfusión.Hipoperfusión.
Diarrea.Diarrea.
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24. Nutrición Parenteral vsNutrición Parenteral vs
EnteralEnteral
Ambas igualmenteAmbas igualmente
efectivas.efectivas.
Enteral menor costo yEnteral menor costo y
preserva tracto.preserva tracto.
Diferentes formas yDiferentes formas y
tipos de nutrientes.tipos de nutrientes.
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25. Modificaciones en nutrientesModificaciones en nutrientes
Hepatopatía:Hepatopatía:
Disminuir lípidos.Disminuir lípidos.
Neumopatía:Neumopatía:
Disminuir Carbohidratos.Disminuir Carbohidratos.
Nefropatía:Nefropatía:
Disminuir proteínas.Disminuir proteínas.
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26. InmunonutrientesInmunonutrientes
Glutamina.Glutamina.
Arginina.Arginina.
Nucleótidos.Nucleótidos.
Omega 3.Omega 3.
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27. Complicaciones de laComplicaciones de la
DesnutriciónDesnutrición
Nutrición del paciente quirúrgicoNutrición del paciente quirúrgico
CatabolismoCatabolismo
músculo-esquelético.músculo-esquelético.
Trastornos ventilatorios yTrastornos ventilatorios y
úlceras por presión.úlceras por presión.
Disminución deDisminución de
síntesis de colágeno.síntesis de colágeno.
Retraso de laRetraso de la
cicatrización.cicatrización.
Catabolismo deCatabolismo de
Aminoácidos.Aminoácidos. Hiperglicemia eHiperglicemia e
hiperazoemia.hiperazoemia.
Hipoalbuminemia.Hipoalbuminemia. Edema.Edema.
Catabolismo deCatabolismo de
inmunoglobulinas.inmunoglobulinas.
Infecciones.Infecciones.
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31. GLUCOSA
180 g
144 g
360 g
36 g
GLUCOGENOLISIS
75 g
PROTEINAS
250 g
Aminoácidos
250 g
TRIGLICERIDOS
170 g
Glicerol
17 g LACTATO
36 g + ?
Ciclo de
Cori
Acidos
Grasos
Libres
170 g
CETOGENESIS
40 g
CETONAS
60 g
ACIDOS GRASOS
LIBRES
130 g
Flujo de Sustratos Durante Lesión Severa
24 h con pérdida de 40 g de N2 urinario
GLUCONEOGENESIS
32. EJEMPLO DE APORTE PARENTERAL
70 KG , CON FISTULA ILEAL, DEPLECION
SEVERA
(2% EN UNA SEMANA), FACTOR DE ESTRÉS
10%Objetivo Nutricional Mantener el peso actual
Cal. no Proteicas/N 150 :1
Dosis calórica 35 cal /kg/d
Proporción L y D: L: 60% D: 40 %
Dosis calórica basal 35 X 70 = 2450 cal
Dosis por F. de estrés 2450 x 1.1= 2695
cal
RELACION 150 : 1 2695 /150 = 17.9 gr N
60 % LIPIDOS 2695 X 0.6 = 1617 cal
40 % DEXTROSA 2695 X 0.4 = 1078 cal
33. PROMED
Efectos de la desnutrición:
( ) Infecciones a. Hipoalbuminemia
( ) Cicatrización b. Síntesis disminuida
retardada de colágena
( ) Hiperglucemia c. Catabolismo de miosina
actina, troponina
( ) Postración d. Catabolismo de
Inmunoglobulinas
( ) Edema e. Catabolismo de AA
Efectos de la desnutrición:
( d ) Infecciones a. Hipoalbuminemia
( b ) Cicatrización b. Síntesis disminuida
retardada de colágena
( e ) Hiperglucemia c. Catabolismo de miosina
actina, troponina
( c ) Inmovilización d. Catabolismo de
Inmunoglobulinas
( a ) Edema e. Catabolismo de AA
34. PROMED
1. Alrededor de la mitad de pacientes, en cualquier área
de un hospital y en cualquier momento, tienen
desnutrición.
F o V
2. En el paciente quirúrgico, aportar nutrición en el
preoperatorio, al menos tres días antes, disminuye la
morbimortalidad perioperatoria.
F o V
3. Relación Calorías no protéicas : Nitrógeno, se define
como:
a) La cantidad de calorías totales por aportar
b) La cantidad de nitrógeno por aportar
c) Las calorías necesarias para anabolizar 1 gr de N
d) El nitrógeno necesario para anabolizar
e) Las calorías necesarias para evitar catabolismo
35. 4. Tracto digestivo utilizable contraindica el aporte de la
nutrición parenteral.
F o V
PROMED
5. Efectos de la desnutrición:
a. Hipoalbuminemia ( ) Infecciones
b. Catabolismo de miosina, actina ( ) Cicatrización
retardada
c. Síntesis disminuida de colágena ( ) Hiperglucemia
d. Catabolismo de Inmunoglobulinas ( ) Postración
e. Catabolismo de AA ramificados ( ) Edema
37. EJEMPLO DE APORTE PARENTERAL
70 KG , CON FISTULA ILEAL, DEPLECION
SEVERA
(2% EN UNA SEMANA), FACTOR DE ESTRÉS
10%Objetivo Nutricional Mantener el peso actual
Cal. no Proteicas/N 150 :1
Dosis calórica 35 cal /kg/d
Proporción: l 60% d 40 %
Dosis calórica basal 35 X 70 = 2450 cal
Dosis por F. de estrés 2450 x 1.1= 2695
cal
RELACION 150 : 1 2695 /150 = 17.9 gr N
60 - 70 % LIPIDOS 2695 X 0.65 = 1752 cal
30 - 40 % DEXTROSA 2695 X 0.35 = 943 cal
Hinweis der Redaktion
EN CIRCUNSTANCIAS NORMALES LA ALIMENTACION HOSPITALARIA NO SE CONSIDERA TERAPIA MÉDICA PERO CUANDO LA DIETA NORMAL ES INCAPAZ DE CUBRIR LOS REQUERIMIENTOS BASICOS, LA REPLECION SE VUELVE MUY IMPORTANTE EN EL TX INTEGRAL DE CADA PTE.
40 a 70 % de los pacientes en un área de hospitalización, en cualquier momento, tienen desnutrición.
Predomina desnutrición de tipo marasmático (caloricoproteica).
El aporte de nutrición preoperatoria durante 7 a 10 días disminuye morbilidad y mortalidad asociada a cirugía.
40 a 70 % de los pacientes en un área de hospitalización, en cualquier momento, tienen desnutrición.
Predomina desnutrición de tipo marasmático (caloricoproteica).
El aporte de nutrición preoperatoria durante 7 a 10 días disminuye morbilidad y mortalidad asociada a cirugía.
PERDIDA DE PESO COMO FACTOR DE PREDICCION: 10% limitado 20 significativo 30 serio 40 amenaza la vida y 50% letal
La mucosa intestinal, el sistema inmune y el metabolismo renal requieren altas cantidades de glutamina. Las proteínas cumplen con una función biológica insustituible. Su consumo para la obtención de energía corresponde a pérdida de funciones específicas
Capacidad de síntesis proteica
Visceral: prealbumina, transferrina
Muscular:antropometría, balance nitrogenado índices
Inmunidad
Cuenta de linfocitos
Respuesta a antígenos
Marcadores de inflamación
Reserva orgánica
Grasa: antropometría, impedancia
Músculo: antropometría, fuerza
Capacidad de síntesis proteica
Visceral: prealbumina, transferrina
Muscular:antropometría, balance nitrogenado índices
Inmunidad
Cuenta de linfocitos
Respuesta a antígenos
Marcadores de inflamación
Reserva orgánica
Grasa: antropometría, impedancia
Músculo: antropometría, fuerza
Objetivos:
Disminuir la morbimortalidad perioperatoria.
Prevenir la desnutrición en el postoperatorio.
Prevenir la depleción en estados hipercatabólicos.
Objetivos:
Disminuir la morbimortalidad perioperatoria.
Prevenir la desnutrición en el postoperatorio.
Prevenir la depleción en estados hipercatabólicos.
Pérdida de peso20-25 Kcal/día
Mantenimiento 30-35 Kcal/día
Aumento de peso35-40 Kcal/día
Objetivos:
Disminuir la morbimortalidad perioperatoria.
Prevenir la desnutrición en el postoperatorio.
Prevenir la depleción en estados hipercatabólicos.
Cantidad de calorías procedentes lípidos y dextrosa usadas para almacenar un gramo de nitrógeno.
Calorías que no provienen de aminoácidos.
Cantidad de combustible que requiere consumirse para que se sintetice proteína a partir de un gramo de N2
Cal no Proteicas : Nitrógeno
Normal:300:1
Ayuno:120-180:1
Hipercatabolismo:80-100:1
Cantidad de calorías procedentes lípidos y dextrosa usadas para almacenar un gramo de nitrógeno.
Calorías que no provienen de aminoácidos.
Cantidad de combustible que requiere consumirse para que se sintetice proteína a partir de un gramo de N2
Cal no Proteicas : Nitrógeno
Normal:300:1
Ayuno:120-180:1
Hipercatabolismo:80-100:1
Cantidad de calorías procedentes lípidos y dextrosa usadas para almacenar un gramo de nitrógeno.
Calorías que no provienen de aminoácidos.
Cantidad de combustible que requiere consumirse para que se sintetice proteína a partir de un gramo de N2
Cal no Proteicas : Nitrógeno
Normal:300:1
Ayuno:120-180:1
Hipercatabolismo:80-100:1
Cantidad de calorías procedentes lípidos y dextrosa usadas para almacenar un gramo de nitrógeno.
Calorías que no provienen de aminoácidos.
Cantidad de combustible que requiere consumirse para que se sintetice proteína a partir de un gramo de N2
Cal no Proteicas : Nitrógeno
Normal:300:1
Ayuno:120-180:1
Hipercatabolismo:80-100:1
TOTAL :requerimiento completo
PARCIAL:requerimiento incompleto
Pueden complementarse entre sí.
Contraindicación pre- o post-operatoria para usar el tracto digestivo.
Intestino de longitud insuficiente
Para la absorcion de nutrientes (<30%).
Contraindicación para usar el tracto digestivo por condición médica subyacente.
Contraindicación pre- o post-operatoria para usar el tracto digestivo.
Intestino de longitud insuficiente
Para la absorcion de nutrientes (<30%).
Contraindicación para usar el tracto digestivo por condición médica subyacente.
Se usa poco, se indica cuando debe suspenderse temporalmente la NPT.
Complementa el aporte enteral parcial.
La osmolaridad no debe exceder de los 600 mOsm/L.
No debe usarse por más de 10 días.
Se asocia con alta frecuencia a flebitis.
Contraindicación pre- o post-operatoria para usar el tracto digestivo.
Intestino de longitud insuficiente
Para la absorcion de nutrientes (<30%).
Contraindicación para usar el tracto digestivo por condición médica subyacente.
Ambas vías son igualmente efectivas.
La vía enteral tiene menor costo.
Preserva la integridad del tracto digestivo.
Las diferencias básicas:
Forma en que los nutriente se aportan y
Tipos de nutrientes que pueden aportarse.
Sepsis aumentar inmunonutrientes y quemaduras aumentar proteinas
GLUTAMINA:Sustrato energético del enterocito.
Su precursor el glutamato representa el 60% del total de aminoácidos del plasma.
Favorece el sostén de la masa enteral y la integridad de la mucosa.
ARGININA:Alta demanda en estados catabólicos y de crecimiento .
Mejora la respuesta de linfocitos T a mitógenos.
Mejora la respuesta de sensibilidad tardía.
NUCLEOTIDOS:
Forman parte de los ácidos nucléicos.
Son necesarios para la producción de linfocitos T, células epiteliales e interleucina.
Ac.GRASOS OMEGA-3:
No produce la inmunosupresión de los AGCL
Deplecion de glutamina es de las mas importanttes y se traduce en traslocacion bacteriana
GLUTAMINA:Sustrato energético del enterocito.
Su precursor el glutamato representa el 60% del total de aminoácidos del plasma.
Favorece el sostén de la masa enteral y la integridad de la mucosa.
ARGININA:Alta demanda en estados catabólicos y de crecimiento .
Mejora la respuesta de linfocitos T a mitógenos.
Mejora la respuesta de sensibilidad tardía.
NUCLEOTIDOS:
Forman parte de los ácidos nucléicos.
Son necesarios para la producción de linfocitos T, células epiteliales e interleucina.
Ac.GRASOS OMEGA-3:
No produce la inmunosupresión de los AGCL