1. ¿Cuál es el sentido, para qué sirve el paradigma crítico de la salud? Jaime Breilh, Md. MSc. PhD. Director del Área de Salud – UASB-SE 28 de Octubre del 2011 Doctorado en Salud, Ambiente y Sociedad Teleconferencia para Universidades de México

4. Preguntas para reflexión inicial

5. CUBA

6. Tasa de mortalidad Infantil. Cuba, 1959 -2009

8. ¿Qué es al fin la salud?

9. Visión errada : “ problema de salud = enfermedades ” [no se mira a fondo para comprender cuáles son las fuerzas o los procesos que llevan a las comunidades y personas a enfermar]

10. UN CASO ILUSTRATIVO ( ¿Dónde comienza y termina la salud?)

11. “ María ” acude al consultorio. Motivo de la consulta: a. Angustia b. Dolor cervical y dorso lumbar c. Ardor de estomago d. Fatiga

13. LOS AGROTOXICOS ENTRAN EN LA CADENA ALIMENTARIA

14. LOS NIÑOS SE RECREAN ENTRE RESIDUOS QUÍMICOS

16. RESIDUOS DE PLAGUICIDAS EN AGUA Y SEDIMENTOS

17. SE ANALIZAN MUESTRAS DE AGUA Y SEDIMENTOS EN LABORATORIO

18. PUNTOS DE CONTAMINACION POR AGROTOXICOS Efluente de finca de flores

19. Muestreo de Puntos de Agua en Comunidades y Zona de Fincas CH 1: Trazas de Betaendosulfan, Endosulfan, Hidroxicarbofurán; alta c. bact. y DBO5 alto CH 2: Trazas y calidad semejantes T2: Carbofurán; Metomil; Oxamil; Diazinón; Clorotalonil; Alfaendosulfán; Betaendosulfán; Sulfato de endosulfán; Dimetotato; c. bact, y DBO5 altos AY1: Trazas y calidad semejantes AY2: Carbofurán; metomil; Cadusafos; Dimetoao; Clorpirifos; Tiabendazole; muy alta contam bacteriana y DBO5 Efluente de finca de flores

20. PERDIDA DE BIOMASA EN REGION FLORICULTORA

21. Distrito Metropolitano de QUITO Zona Floricultora de CAYAMBE (18940 ha.) (2179 ha.) MONOPOLIZACION DEL AGUA

23. LAS COMUNIDADES DE LA REGIÓN SE AFECTAN

24. TIPOS DE JORNADAS Y PROCESOS DE TRABAJO

25. MODOS DE VIDA GRUPALES Y ESTILOS DE VIDA DETERMINAN PATRONES DE EQUIPOSICION

26. IMPACTO NEUROCOMPORTAMENTAL (PRUEBAS COMPUTARIZADO -NES2-)

27. * PROBLEMAS CARACTERISTICOS DE LOS OBREROS (AS): moderada disminución de Ach; malnutrición; moderada depresión de la médula - inmune; moderada; incremento enzimas hepáticas; moderada inestabilidad genética, moderados trastornos de tensión arterial *ALTAS TASAS DE MORBILIDAD PERCIBIDA (dolor de cabeza persistente; calambres abdominales, babeo; mareo) *25% casos clínicos francos de toxicidad. *65% casos moderados (cosecha; poscosecha; fertiriego) * 56% de estresamiento / sufrimiento mental moderado y severo.

29. Figure 1: Developing a low-cost test battery to identify a possible case of chronic pesticide poisoning. Step 1: Determine a) a test batt and b) a gold standard Step 2a: Use existing standard test (i.e. acethylcholinesterase), low-cost additional tests –(i.e. from Pentox questions including simple neurobehavioral tests) and low-cost blood tests (AST/ALT; Hgb; WBC) Step 4d: Conduct factor analysis of clinical effects Step 4c: Assess inclusion of overall stressors (i.e. EpiStress) Step 4b: Define adequate protection ( (i.e. protection index) Step 4a: Define adequate ambient exposure (i.e. work description) Step 3b:Define plausible clinical disease Step 3a: Define “ adequate effective dose ” Step 2b: Develop case definition Step 5: Analyze different combinations of tests and cut-off points of test battery with respect to their sensitivity and specificity to identify “ a case ” .

34. INCIDENCIA (transicional)PROGRAMA CERTIFICACION INTERNACIONAL DE FINCAS

35. MONITOREO DE FINCAS Sistema Salud Flor : *Atanción de la salud de los trabajadores *Monitoreo de la salud individual *Monitoreo colectivo (secciones) * Utilitarios

36. LUCHA POR LA NUEVA CONSTITUCIÓN y REFORMA JURÍDICA

37. ¿Dónde comienza y dónde termina la salud? Problema de salud se reducen a la enfermedad de María (sus trastornos, signos y síntomas, físicos o mentales)? El proceso salud no es un problema exclusivamente individual y biomédico.

38. DISTINGUIR DOS CAMPOS de CONOCIMIENTO y ACCION (MODELO BIOMEDICO LOS SEPARA) SALUD INDIVIDUAL SALUD COLECTIVA Fenómenos que se producen, observan y afrontan en la dimensión social o colectiva Fenómenos de salud que se observan, explican y atienden en las personas y sus familias Determinación y patrones individuales, cotidianidad (estilos de vida, por libre albedrío) formas de exposición y salud individuales, mecanismos patocinéticos y patodinámicos, soportes/protectores individuales Determinación y patrones sociales; modos de vida estructurados; patrones exposición/vulnerabilidad (perfiles) y soportes/ protectores colectivos de salud; impactos típicos feno y genotipos CURACION ACCION ORGANIZADA

39. ¿Puedo con el modelo biomédico trabajar la integralidad de la salud?

40. Modelos empíricos se sustentan en el paradigma positivista. Miran la salud como un conjunto de fenómenos en un solo plano . Problemas de los ecosistemas , en un solo plano .

42. No reconoce: Fenómeno y esencia (reduce realidad a un s o lo plano)

43. TODO PROCESO de la REALIDAD EVIDENCIAS FENOMENO, BASE EMPIRICA LO OBSERVABLE PROCESOS DETERMINANTES CONDICIONES y RELACIONES INTERNAS

44. ESENCIA (PROCESOS DETERMINANTES) FENÓMENO (EVIDENCIAS)

45. PROCESOS DETERMINANTES (Que la investigación debe desentrañar) EVIDENCIAS (Aisladas, desconectadas en los casos clínicos) HORIZONTE DE VISIBILIDAD

46. Explicación de la Oncocercosis y los modelos de acción derivados EJEMPLO:

48. ONCOCERCOSIS Y TRANSFORMACION DIFERENCIAL DEL BOSQUE TROPICAL EMPRESAS MODERNAS FLORA Veget. TODA ARTIFICIAL PRODUCCION DENSIDAD VECTOR BAJA EMPRESAS TRADICIONALES MIXTA MEDIA AGRIC FAM NATURAL ALTA TIPOS PRODUCCION CAFE PLANTAS CERRADAS (MOVIL FT) (FT ESTABLE ) EN RIOS RAPIDOS VECINOS

50. Lo biológico y lo social

51. EDAD de la MENARQUIA Suecia, Noruega y EUA Fuente: Tanner 3 AÑOS de EDAD

52. LO SOCIAL Y LO BIOLÓGICO (“… no como un proceso de adaptación del organismo al ambiente sino como un cambio permanente del patrón de transformaciones mutuas que se establece entre el organismo y el ambiente”. Levins, Lewontin, The Dialectical Biologist, 1985 GENOTIPO (Normas de reacción) RELACIONES SOCIALES Sistemas productivos y tecnologías FENOTIPO (Procesos fisiológicos)

53. EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO MODO DE VIDA ( Trabajo;Consumo;etc.) (Deterioro fisiológico; aliment.;estrés; limitación patrones de ejercicio; etc.) GENOTIPO (Normas de reacción fisiológica) Disparo de genes (par 1º, cap.reprod. cel. FENOTIPO Envejecimiento *Proteinas anormales (Insuficiencia inmune) Intoxicación celular (Metab. basal alto)

54. Las dimensiones biológico individual y social o colectiva del estrés

57. Ciclo cortisol y estrés laboral Fuente: Breilh, J. y col. Trabajo Hospitalario Etapa A Etapa B Etapa C Primer día Segundo día 8 10 12 14 16 18 20 HORA 0 5 10 15 Mcg/d l = Prom. normal =Muj. obs. TURNO

59. Reduccionismo: (reduce realidad a conjunto de factores y su relación lineal)

60. MODELO EMPIRICO LINEAL (Ej. Dengue) x1= agente X2= vector (Aedes aegypti) x3= mecanismos transmisión x4= servicios salud x5= dotación sanitaria x6= conducta x7= hab. higiene x8= alimentación y= casos

61. INVESTIGACION EN SALUD: LOGICA EMPÍRICA OBJETO CONCEPTO CAMPO FACTOR CAUSAL PARADIGMA DE RIESGO ACCION FUNCIONALISTA Fragmentar realidad Riesgo une fragmentos Función social “ Factores de riesgo ” convertidos en variables Peso mayor de ciertos “ riesgos ” Modificar factores

62. La sociedad y la naturaleza

64. Pero el gran movimiento de la vida forma una unidad dinámica ; la vida sobre el planeta se desarrolla bajo la determinación de un gran movimiento metabólico. Es una de las expresiones más amplias de la determinación social de la vida. Ese metabolismo es un proceso complejo, interdependiente , que vincula a los seres humanos con la naturaleza a través del trabajo.

66. El metabolismo de la muerte en América Latina

67. Modelo antropocéntrico SER HUMANO NATURALEZA Filosofías antropocéntricas: Ciencias críticas (economía política): Centro Recursos SER HUMANO Metabolismo (intercambios materiales y acción reguladora –condiciones impuestas por la naturaleza y capacidad de acción humana-.) Propietario Mercancía Economía clásica: NATURALEZA

69. La vida humana y la vida en la naturaleza ante la codicia transnacional

70. La notable expansión y aceleración de la economía de gran escala en las últimas tres décadas ha desatado en todo el globo un conjunto de estrategias y mecanismos para acelerar la imposición de un modelo civilizatorio como negación de la vida.

72. Prop. Boanerges Pereira Fuente: SIPAE, Atlas, 2011

73. Antes la producción se realizaba con procesos agroecológicos, manteniendo biodiversidad (policultivos), sin químicos, sin plásticos

74. Monocultivos transnacionales (agroexportadoras) además aumentan calentamiento

75. Producción masiva de desechos ( Fernanda Soliz, UASB-PhD)

77. Aplicación masiva e irresponsable de agrotóxicos

79. Deforestación para sembrar monocultivos

81. Monopolización que destruye patrones alimentarios del buen vivir

83. Usos peligrosos de la tecnología de punta

85. PROCESOS Y RELACIONES VIDA SOCIAL S PROCESO CONSCIENTE, HISTORICO, DE CREACION DE CULTURA E IDENTIDAD, FORMAS DE ORGANIZACIÓN Y RELACIONES DE PODER; LA NATURALEZA COMO PARTE DEL PROCESO DE CONSTRUCCION DEL SER HUMANO O NATURALEZA MEDIO GEOGR.-ECOLOGICO PRODUCCION (GRUPO, Clase) MERCADO (CUOTA) (DISTR.) 1 (FAMILIA) 2 3 CONSUMO SOCIEDAD 1 2 ESTADO 3 4

87. La determinación social de la vida y la salud

88. La salud: noción polisémica y compleja Salud como sujeto (s) c oncepto Salud como objeto en la realidad Campo de acción / PRAXIS

89. Crisis múltiple Modelo biomédico Calentamiento social y calentamiento ambiental Problema 1: Comprender los obstáculos del modelo biomédico y de la ecología empírica Paradigmas de las ciencias de la vida Paradigma integral de la salud y de la ecología Desafío ético presente y futuro Ecología empírica

90. Sociedad Del Ambiente Determinación social Problema 2: Comprender la categoría DETERMINACIÓN SOCIAL (no “ determinantes ” ) Naturaleza De la salud Determinación Social de la VIDA Metabolismo

91. Conceptos debatibles : “salud” y “determinación”

92. La DSS y el choque histórico de paradigmas de la epidemiología

93. “ La ciencia , como cualquier otra operación simbólica es…una expresión transformada, subordinada, transfigurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones de poder de una sociedad.” (Bourdieau, 89) “

94. La epidemiología como brazo “diagnóstico” de la salud colectiva sufre las tensiones, impulsos y obstáculos de todo conocimiento que contribuye a definir la imagen de la realidad, y del éxito o fracaso de la política.

95. Por ese motivo es indispensable debatir los modelos epidemiológicos y las ascepciones de la determinación social .

96. Un debate que lo comenzamos en el Sur desde los 70s y que ha generado una importante producción intelectual y científica, publicada en numerosos libros y revistas arbitradas en varios idiomas .

97. Es sorprendente y paradójico que esas contribuciones del Sur han sido clara y sistemáticamente relegadas, no sólo en el documento de discusión de la reciente conferencia de la OMS, y en otros foros relacionados.

98. El choque de paradigmas epidemiológicos

99. Históricamente se han encontrados paradigmas epidemiológicos antagónicos, que explican la DS desde puntos de vista contrarios. En la actualidad la mayor oposición se da entre el empirismo multicausal y los paradigmas de la epidemiología social y de la epidemiología crítica. Pero también entre estos últimos hay diferencias sustanciales.

100. Choque s históricos en la epidemiología Siglo XIX 1era Mitad Siglo XX Siglos XX, XXI Contagionismo conservador Doctrina progresista miasmática Teoría social inicial Unicausalidad Epidemiología crítica: * 70s : P. Formativo ) * 80s : P. Diversificación * 90s : P. Consolidación interdiscip. e intercultural. * 2005 - : P. Consolidación socionatural Multicausalismo (Paradigma lineal de riesgo) Breilh J, Epidemiología: economía politica y salud, 1976, 1979, 2010 Epidemiología social (causas de las causas)

101. Necesidad de superar perspectiva lineal y reduccionista sobre determinación de salud Objeto MODELO LINEAL Y FUNCIONALISTA MODELO CRÍTICO PRAXIOLÓGICO SALUD Concepto Campo acción Gobernanza redistributiva alrededor de factores de riesgo F. Determinantes asociados, condiciones de vida Determinación estructural Teoría del mov. Complejo Transformación de modos productivos y de vida no sustentables y malsanos Teoría causal empírica y riesgo

102. Sociedad Del Ambiente Determinación social Comprender la categoría DETERMINACIÓN SOCIAL (no “ determinantes ” ) Naturaleza De la salud Determinación Social de la VIDA Metabolismo

103. El paradigma de la epidemiología crítica Complejidad y movimiento (Proceso salud es complejo): *Multidimensional *Contradictorio

104. Producción bibliográfica latinoamericana sobre determinación social de la salud (libros y artículos en revistas arbitradas) 1976-2011

105. La propuesta de la determinación social del perfil epidemiológico: complejidad (multidimensionalidad y contradicción)

106. DETERMINACIÓN MULTIDIMENSIONAL DOMINIOS LA SOCIEDAD EN GENERAL LOS GRUPOS SOCIALES LOS INDIVIDUOS, SUS FAMILIAS CON SUS “ MODOS DE VIDA ” CON SU COTIDIANIDAD ( “ ESTILOS de VIDA ” ) LOGICA DETERMINANTE y RELACIONES de PODER GEN (Fuerzas Motoras) REL de PODER PARTICULARES Presiones y Modos de Exposición EFECTOS SINGULAR GENERAL PARTICULAR

107. PROCESOS CONTRAPUESTOS OCURREN EN CADA DIMENSION DE LA VIDA y la NATURALEZA DESTRUCTIVOS, DETERIORANTES PROTECTORES, PERFECCIONADORES, BIENES o SOPORTES

108. Procesos Protectores Procesos Destructivos Sociedad General Modos de Vida (Grupos) Estilos de Vida (Individuales) Organismo Psiquismo Fisiología Fisiopatología Bienestar & Decisión Malestar & Fracaso Procesos malsanos o insalubres en el modo de vida Lógica de acumulación, dominación y alienación Procesos malsanos o insalubres en el estilo de vida Procesos de cooperación, complementación Procesos saludables en el modo de vida Procesos saludables en el estilo de vida Perfil Epidemiológico

109. Los modos de vida en el perfil epidemiológico: determinación de los patrones de exposición y vulnerabilidad

112. El papel de la Universidad y los desafíos en defensa de la vida

113. ELEMENTOS DEL CONOCIMIENTO SUJETO (s) OBJETO METODO Modo de Pensar y Delinear Acción TECNICAS DE INVESTIGACION Procedimientos para Observar PRAXIS

114. ELEMENTOS DE UN MODELO CIENTÍFICO (CONOCIMIENTO ↔ ACCION) OBJETO CONCEPTO CAMPO COMO MIRAMOS COMO PENSAMOS COMO ACTUAMOS Que incluimos, que dejamos fuera (Procesos críticos) Preguntas. Modos de pensar, observar; Criterios de demostración Contenido y sujetos de nuestras acciones; sus relaciones; vínculos estratégicos. 1 2 3

115. RELACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN CON LA SOCIEDAD Y LA CULTURA “ CLIMA CULTURAL ” (MODAS INTELECTUALES, IDEAS VISIBLES Y TEMAS PROHIBIDOS ) Episteme MODELOS de CONOCIMIENTO SOBRE PROBLEMAS Procesos CONDICIONES SOCIALES de PODER SISTEMAS DE INTERPRETACION ESPECIALIZADOS (Paradigmas)

116. Implicaciones del paradigma empírico analítico

117. RELACIONES DETERMINANTES DE LA SALUD E, S, P, C FORMAS o EVIDENCIAS EMPIRICAS CONOCIMIENTO CRITICO Explicación de las relaciones determinantes CONOCIMIENTO DESCRIPTIVO Lógica empírica CIENCIA CRÍTICA y CIENCIA FUNCIONAL:

118. EJEMPLO: REDUCCION EMPIRICA DEL TRABAJO FUERZA de TRABAJO MEDIOS de PRODUCCION PRODUCTO “ PROCESOS OBSERVABLES ” COMO ENTIDADES INDEPENDIENTES QUE FORMAN EL “ AMBIENTE ”

119. RELACIONES DETERMINANTES DEL TRABAJO FUERZA de TRABAJO MEDIOS de PRODUCCION OBJETO “ ESTRATO ” NATURAL : PROCESOS CORPORALES-MENTALES TECNOLOGIA CARACT. FISICAS, QUÍMICAS Y MECANICAS “ ESTRATO SOCIAL ” : RELACIONES de EXPLOTACION RELACIONES DE PODER, DIVISION DEL TRABAJO RELACIONES SOCIALES

120. UNIVERSIDAD Y COLECTIVIDAD

121. ESTADO (Espacio del poder de la sociedad en su conjunto)

126. Los tres principios de la vida * Sustentabilidad soberana * Relaciones solidarias * Modos de trabajar y vivir saludables, bioseguros

128. Ética de la Salud Colectiva Proteger / Promover la Vida [G] DETERMINANTES ESTRUCTURALES (Dim. General) [P] DETERMINANTES MEDIADORES (Dim. Particular) [T] PROCESOS TERMINALES (Dim. Iocal / individual) EFICACIA ETICA [ + ] [ - ] OPCIONES / NIVELES DE ACCION

130. Observatorio Regional en salud y ambiente Regional Observatory UASB Programa PhD Salud Coilectiva y Ambiente Doctoral Program (UASB-UBC) www.uasb.edu.ec/ saludy ambiente)

131. ( Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad)

132. Procedencia de alumnos del PhD México Colombia Perú Ecuador Bolivia España Bélgica

133. Procedencia de profesores PhD México Colombia Argentina Ecuador Brasil España EUA Canadá Italia

134. “ Un ser humano es parte de un todo completo , llamado por nosotros universo, el es una parte limitada en tiempo y espacio. El experimenta en si mismo, sus pensamientos y sentimientos como algo separado del resto . .... una forma de ilusión óptica de su conciencia. Esta ilusión es como una clase de prisión para nosotros, restringiendo nuestros deseos personales y de cariño hacia algunas personas cercanas a nosotros. Nuestra tarea debería ser el liberarnos de esta prisión ampliando nuestro circulo de compasión para abarcar todas las criaturas vivientes y la naturaleza completa en su belleza ” . Albert Einstein

137. PERFILES TIPICOS DE DETERIORO DE LA SALUD EN PAISES PERIFERICOS, SOMETIDOS A ACUMULACION ACELERADA ENFERMEDADES PRINCIPALMENTE ASOCIADAS CON PRODUCCION SUBALTERNA Y EXTREMA POBREZA ENFERMEDADES PRINCIPALMENTE ASOCIADAS CON MODOS DE PRODUCCION EMPRESARIALES, TECNOLOGIAS PELIGROSAS, CONSUMISMO MALNUTRICION POR DIETA BARATA: DESNUTRICION /DIABETES TRANSMISIBLES CANCERES DE LA MODERNIDAD (con precursores químicos y de radiación: mama; resp.; SNC; leucemias TOXICIDAD (múltiples); MALFORMACIONES PERFIL HIBRIDO INEQUIDAD SOCIAL y MODOS DE VIDA MALSANOS: Trabajo inseguro/destructivo/sobrecargado; estilos de vida patógenos; debilidad de organizaciones y soportes de grupo; obstáculos e inequidad cultural; y ambientes malsanos MALNUTRICION POR SOBREPESO/OBESIDAD ENFERMEDADES DEL CONSUMO POR EXIGENCIAS DE IMAGEN: anorexia/ bulimia / tanorexia ENFERMEDADES DEL CONSUMO POR EXIGENCIAS DE “ FITNESS ” y COMPETENCIA: desgaste, especialmente articular CANCERES DE LA POBREZA (con precursores ligados a higiene: cérvico uterino) PROCESOS LABORALES CON SOBRECARGA FISICA (estática y dinámica); TENSION; ALTA EXIGENCIA : enfermedades ergonómicas; sufrimiento mental TRASTORNOS DE LA INMUNIDAD Y ALERGICOS; TRANSMISIBLES NUEVAS PROCESOS MENTALES Y ADICCION A PSICOACTIVOS