breve resumen de técnicas en polipectomia endoscópica, mucosectomia y diseccion submucosa endoscopica

1. Polipectomía, EMR & ESD
Dr. Miguel Chávez Rossell
Médico Gastroenterólogo

5. Introducción
El problema con el tamaño del polipo es que a
partir de los 20 mm el riesgo de malignidad es de
20% y aumenta exponencialmente a mayor
diámetro.
Siempre que se encuentre un pólipo, existe una
probabilidad de sincronismo de un segundo
pólipo hasta de 50% y de un carcinoma hasta de
10% . Por lo que, es fundamental evaluar el colon
en toda su extensión y no limitarnos solamente a
una proctosigmoidoscopia.

6. Polipectomia colon
• Inyección submucosa: Para lograr una
elevación adecuada de la submucosa, la aguja
se introduce con una inclinación de 30 grados
o menos y la solución es inyectada
inmediatamente después de atravesar la
mucosa. Cuando no se logra la elevación de la
mucosa, la aguja se avanza profundamente y
se retira lentamente mientras la asistente
inyecta la solucion

7. Inyeccion submucosa
• Aumenta la distancia entre la base del pólipo y la
serosa para eliminar la lesión de una forma más
segura ya que el corte se realiza en un gran
“colchón” que se ha producido en la submucosa.
• La ubicación del pólipo para proceder a realizar la
polipectomía es entre las 5 y 7 del reloj. Para
lograrlo, se utilizan diversas maniobras tales
como rotaciones del colonoscopio (torque),
cambios de posiciones (decúbito lateral derecho,
izquierda, decúbito supino, rectificación del
colonoscopio, etc.), o utilización de gastroscopios

8. • El asa de polipectomia abierta se coloca
alrededor del pólipo, presionando la parte
proximal del mismo y de manera progresiva, se
cierra hasta cuando se logra “abrazar” de manera
satisfactoria.
• En los pólipos pediculados, se inyecta la solución
en la base y este se “abraza” con el asa
presionando inicialmente la parte proximal y una
vez “agarrado” el asa se iba apretando
progresivamente hasta observar cianosis en la
cabeza del pólipo.

9. • El corte se realiza 5 mm por debajo de la parte
inferior de la cabeza del pólipo con el fin de dejar
margen de seguridad de tejido sano, ante la
eventualidad de que en el examen histológico
existieran focos de malignidad.
• De esta manera, se garantizan por lo menos 3
mm libre de invasión tumoral.
• Después, se insufla aire para ver el sitio de la
resección y verificar que no hubiera
complicaciones (sangrado, perforación) o tejido
polipoide residual.

10. • ¿Cuándo se debe
remover un pólipo?
¡Siempre!
Lógicamente dentro de
las limitaciones técnicas,
logísticas, y humanas
inherentes

11. Idealmente se debe disponer de varios modelos de
colonoscopios (pediátrico, estándar de flexibilidad variable,
etc.).
Incluso se requieren gastroscopios (muy útiles en el escenario
de un pólipo del sigmoides en medio de una enfermedad
diverticular al ser más delgado, tener un cuello de flexión más
cercano a la punta y permitirle una angulación más aguda pero
también con un canal de trabajo que emerge a las 7 del reloj)

12. Pólipo pediculado
1. Pedículo menor de 10
mm.
2. Pedículo entre 10 y 15
mm
Inyección submucosa
Tener clips
3. Pedículo mayor de 15
mm Endoloop o
endoclip pre o post

13. Pólipo pediculado con cabeza
mayor de 30 mm
• Disminuir el tamaño de la
cabeza inyectando de 4-8
cc de 1:10,000 de
epinefrina dentro de la
cabeza en 2 a 4 sitios.
Luego de que se blanquee
la cabeza, se inyecta el
tallo con 2 a 4 cc de la
mezcla en 2 o mas sitios. A
los 5 minutos se reduce el
80% del volumen original

14. Pólipo difícil
• Tamaño > 3 cms (cabeza y pedículos gruesos).
• Que ocupen > 30% de circunferencia - Tumor de extensión
lateral (TEL).
• Compromete 2 haustras (en forma de ostra) ya que es
casi imposible resecar la porción del pólipo que quede
entre los pliegues.
• Localizados sobre la válvula ileocecal y/u orificio
apendicular.
• Sésil en zona diverticular del sigmoides.
• Localizados en una posición difícil asociados a una
colonoscopia difícil.
• Tengan características de malignidad.

15. Pólipos malignos
Los pólipos sugestivos de cáncer:
1. Los que no se elevaban al inyectar la submucosa.
2. Los ulcerados o aquellos que a la “palpación” con la pinza
de biopsias fueran duros.
3. Los que produjeran marcada deformidad de los pliegues o
los gigantes que tuvieran gran friabilidad
Excluir los pólipos que por su ubicación no se pueden
colocar en adecuada posición para su resección e igualmente
los que ocuparan más de un tercio de la circunferencia del
colon o más de dos pliegues australes contiguos.
Gran riesgo de perforación o de estenosis y para ellos la
técnica preferida es la DES o la cirugía.

16. ¿Cómo resecar un pólipo difícil?
• Existen varias estrategias en el abordaje y
resección de un pólipo difícil, las cuales, entre
otras, son:
• Rectificar el colonoscopio: después de
identificar el pólipo, se recomienda, en caso de
que los movimientos del endoscopio no sean de
uno a uno, avanzar hasta el ciego e iniciar la
salida retrayendo el colonoscopio lo cual permite
la eliminación de asas y su rectificación, lo cual
favorece el abordaje del pólipo.

17. ¿Cómo resecar un pólipo difícil?
• Posicionar el pólipo entre las 5 y 7 del reloj:
el canal de trabajo de los colonoscopios está
localizado en este eje, el pólipo será más
fácilmente abordado y resecado.
• Alinear la cubierta del asa con el eje de corte:
esto con el fin de abordar linealmente el pólipo
en el mismo plano.

18. ¿Cómo resecar un pólipo difícil?
• Maniobra tipo “U”: Esta maniobra de
retroflexión es necesaria ocasionalmente para
abordar pólipos localizados en el ciego o el
recto; lógicamente se alteran todas
las relaciones espaciales en cuanto a los ejes
de salida del instrumental desde el
colonoscopio y de las maniobras
necesarias para una polipectomía.

19. síndrome postpolipectomía
• Se presenta entre las
primeras 4 horas hasta los 7
días posteriores al
procedimiento. Consiste en
un cuadro clínico indistinto al
de una perforación, ya que
aquí se da una quemadura
hasta la muscular sin lograr
ser transmural, produciendo
dolor, fiebre, elevación de los
reactantes de fase aguda sin
irritación peritoneal ni
neumoperitoneo

20. DEFINICIÓN DE RME
Procedimiento endoscopico de avanzada en el cual se
resecan lesiones neoplásicas confinadas a la mucosa
( benignas o malignas), a través de una sección
longitudinal de la submucosa haciendo uso de
diferentes instrumentos y/o aditamentos tales como
un endoscopio de doble canal o una cápsula plástica
o ligador variceal. Con lo cual se obtiene una muestra
completa para un adecuado estadíaje
Histopatológico en cuanto a su grado de profundidad,
compromiso de márgenes laterales y nivel de
invasión tumoral

21. PASOS GENERALES DE TODA
MUCOSECTOMÍA
1 . Identificación de la lesión.
2 . Coloración, habitualmente con índigo carmín
3 . Demarcación de lo márgenes periféricos de la lesión, lo
cual puede hacerse con la fulguración de la mucosa con el
bisturí endoscopico, con la punta del asa de polipectomia
o colocando clips metálicos.
4 . Inyección submucosa
5 . Tracción de la lesión (con una pinza en la strip biopsy o
usando la succión del endoscopio como fuerza para
traccionar la lesión como con la copa plástica o usando el
ligador variceal).
6 . Sección de la lesión por lo general con un asa de
polipectomía

24. TECNICA DE INYECTAR, LEVANTAR Y
CORTAR ó “STRIP BIOPSY”

25. TECNICA DE INYECTAR Y CORTAR
Se utiliza un endoscopio estándar.
Se siguen los mismos pasos de la
técnica anterior. Se inyecta
solución salina en la submucosa.
La lesión debe levantarse durante
y después de la inyección antes de
intentar la resección. El asa es
ubicada en la base de la lesión. El
asa es cerrada, si el asa parece
atrapar la muscular propia, se
realizan maniobras para liberar el
músculo, antes que la lesión sea
cortada con corriente de corte y
coagulación

26. TECNICA CON CAPUCHÓN
TRANSPARENTE “CAP” (EMR-C)
• Se utiliza un endoscopio de visión frontal con un cap
transparente adicionado a la punta del instrumento, el
cual puede ser de diferente tamaño. Además se utiliza
una fina asa semilunar. El cap esta acanalado alrededor
de la punta con un surco de 0.3 mm de ancho. el asa
quede preinstalada en el surco del cap. Se aspira
la mucosa “objetivo” dentro del capuchón y se estrangula
con el asa. El espécimen resecado puede ser fácilmente
atrapado en el cap usando la aspiración. Se puede realizar
en cualquier parte del estómago, aún en zonas donde la
visualización endoscopica es difícil.

28. TÉCNICA CON EL LIGADOR ENDOSCÓPICO
DE VÁRICES (EMR-L)
• Utiliza un dispositivo endoscopico estándar de
ligadurade várices que es fijado a la punta del
endoscopio. La mucosa enferma es ligada, con o sin
inyección submucosa previa. Una vez ligada la mucosa,
se realiza una polipectomía con el asa estándar por
encima o por debajo de la banda elástica. Con esta
técnica, el tamaño máximo para una resección en
bloque es de 15 mm. Lesiones más grandes pueden
requerir resección en fragmentos.
• Akiko ha reportado su utilidad en resecar lesiones
submucosas tales como los carcinoides.

30. EVALUACIÓN HISTOLÓGICA
• El espécimen antes de ser fijado en formol, es
estirado al máximo sujetando sus bordes con
alfileres. La evaluación de los márgenes
laterales del espécimen permite clasificar las
resecciones como:
1 . Resección Completa: Cuando el margen
lateral fue claro endoscopica y patológicamente
(mínima probabilidad de recurrencia local). Este
es el éxito del procedimiento

31. 2 . Resección Incompleta: Cuando el tumor
definitivamente invadió los márgenes laterales,
endoscopica y patológicamente (alta probabilidad
de recurrencia local)
3 . No evaluable: Cuando el tumor fue removido
endoscopicamente, pero su margen lateral no fue
patológicamente evaluable debido quemadura
por el tratamiento diatérmico, daño mecánico o
cuando la reconstrucción fue difícil debido a la
resección en múltiples fragmentos.

32. DISECCIÓN SUBMUCOSA
ENDOSCÓPICA
• El problema de la RME es la recurrencia local, porque las
lesiones resecadas son por lo general multi-fragmentadas.
Por lo tanto, el “gold standard” es la resección en un
fragmento único o en bloc “resection”, Ante este desafío
se desarrolló una variante de la RME, la Disección
Submucosa Endoscopica, (DSE), en la cual se utilizan, por
lo general, bisturís endoscopicos (papilótomo de punta o
“needle knife”) modificados o especiales.
Estos nuevos métodos necesitan de una mayor
habilidad endoscopica, demandan un mayor tiempo en el
procedimiento y tienen mayores tasas de complicaciones.

33. IT- KNIFE (bisturí endoscopico con la
punta aislada, o con bola de cerámica)
Para obtener la histológicamente “resección completa” en
lesiones grandes y difíciles Ono et al. desarrollaron en 1996
un bisturí endoscópico especial llamado bisturí endoscopico
con la punta aislada o “Insulation-tipped electrosurgical
knife” (IT-Knife). Este método incrementa notablemente la
tasa de resección completa, comparándolo con la RME.
El “IT-Knife” es una modificación del bisturí endoscópico o
papilótomo de punta, al que se le ha adicionado una esfera
o bola de cerámica en la parte distal, que no permite el paso
de la corriente eléctrica en la punta y así evita un sangrado
mayor o una perforación si se hace contacto con la capa
muscular, de esta forma, la sección de la mucosa se hace en
sentido lateral, lo que permite controlar mejor la incisión.

35. BISTURI HIBRIDO (Hybridknife)
• El bisturi hibrido de ERBE
(Tubingen, Alemania) tiene la
ventaja sobre los bisturis de
diseccion comunes de que
auna dos instrumentos en uno
solo: un chorro de liquido
ultra fino a alta presion y un
bisturi electrico. De este modo
puede alternarse —sin
necesidad de intercambiar
instrumentos— la inyeccion
submucosa de fluido con la
diseccion, lo que permite
ahorrar tiempo.

36. Procedimiento
1 . Identificación de la lesión.
2 . Tinción de la lesión
3 . Demarcación
4 . Inyección submucosa
5 . Incisión de la mucosa por fuera de la línea de demarcación, que puede
realizarse con el bisturí endoscópico, con la punta del asa delgada de
polipectomía o con la pinza de biopsia caliente (hot-biopsy forcep). Se
introduce el IT-Knife o el flex-Knife en la submucosa, para separar la
lesión del área no neoplásica adyacente, al realizar un corte
circunferencial de la submucosa, la cual, se ve de color azul por el indigo
carmín usado al levantar la lesión mucosa
6 . Nuevamente se inyecta varios mililitros de la solución previa en la
capa submucosa justo debajo de la lesión.
7 . Finalmente, la lesión levantada es removida con el asa de
polipectomía estándar, pero si el tumor tiene más de 2 cm. la submucosa
es disecada con el bisturí endoscopico especial: IT-Knife, o el flex-Knife
(asa delgada de polipectomía) hasta que la lesión es completamente
separada de la pared gástrica.

38. En las imágenes se representan las diferentes fases de la DSE empezando por la que probablemente es la
fase más importante, el diagnóstico precoz. A. En la porción anterior de la incisura angularis se identifica una
lesión plana con centro deprimido (Paris IIb + c) cuya biopsia fue de adenocarcinoma bien diferenciado. B. Se
indica DSE que se inicia con el marcaje con bordes libres de la lesión. C. Tras elevación de la lesión por
inyección de solución de glicerol en la submucosa se realiza el corte circunferencial por fuera de las marcas
realizadas. D. Posteriormente se realiza la disección submucosa al exponer la capa submucosa edematizada
por el glicerol mezclado con índigo carmín. E. Tras completar la disección de la lesión gástrica se realiza una
hemostasia adecuada de la escara como profilaxis de sangrado posterior. F. Se envía la pieza correctamente
extendida para estudio histológico ayudándonos de unos alfileres y una superficie sobre la que la pinchamos.

39. Complicaciones

42. Una perforación de 15 mm
Fue vista en el lugar de la
EMR apreciandose grasa
Pericolonica
Despues de succionar la
Grasa pericolica y los bordes
De la peforacion dentro del
Cap, un endoloop fue
Ubicado, y de este modo
Cerrandose la
perforacion

44. FORMACIÓN EN DSE
• La curva de aprendizaje de DSE es larga y
complicada.
• Las habilidades endoscópicas consisten en
realizar endoscopia rutinaria con imágenes de
alta calidad, detección y caracterización de
lesiones mucosas, tomar biopsias dirigidas,
alcanzar ciego suavemente, y dominar técnicas
de hemostasia, polipectomía y resección
mucosa endoscópica.

45. FORMACIÓN EN DSE
• Pero los requisitos más valorados para la
formación en DSE afectan a la actitud del
candidato, y su personalidad o carácter pueden
influir en el aprendizaje de la técnica. Es por
este motivo por el que expertos japoneses
consideran que no todo endoscopista puede
llegar a realizar DSE.
• Deben ser capaces de evaluar la dificultad de
una lesión y remitir al paciente con una lesión
demasiado difícil para su nivel a endoscopistas
más experimentados.

46. FORMACIÓN EN DSE
• En el Centro Nacional del Cáncer en Tokio
los aprendices de DSE se forman en varias
fases. En la fase inicial adquieren los
conocimientos básicos necesarios para la
detección y diagnóstico de CGP, así como
de las indicaciones de DSE. En una
segunda fase observan múltiples
procedimientos de DSE realizados por
expertos. En la siguiente fase, realizan la
instrumentación de los procedimientos
de DSE. Además adquieren experiencia
en modelo animal, donde deben
completar al menos 30 DSE. Esta fase
puede llegar a durar 1 año. Finalmente,
pasan a la práctica clínica de la DSE
supervisados por expertos.