Se resume el conocimiento actual sobre la Pancreatitis Post PCRE. Mecanismos, factores de riesgo y estrategias para su prevención y tratamiento

1. Pancreatitis Post PCRE
Dr. Miguel Chávez Rossell
Médico Gastroenterólogo
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Lima – Perú

2. Fisiopatología
1. Hiperamilasemia
2. Activación intraacinar de las enzimas
digestivas
3. Acumulación de grandes vacuolas en la
celula acinar
4. Muerte celular por apoptosis y necrosis
5. Hipoperfusion pancreatica y sistemica
6. Induccion de mediadores
proinflamatorios.
7. Infección de necrosis pancreática.
Ilya Gukovsky, Stephen Pandol. Organellar Disfunction in the Pathogenesis of Pancreatitis. Antioxidants and Redox Signaling. 2011;11:2699-2710

3. COLO
COLOCALIZACIÓN:
Hay una perturbación del trafico Intracelular
normal de los gránulos de Zimógeno y los
Lisosomas. Llevando a que se “Co-localizen”,
se fusionan en una Vacuola condensante y
el tripsinógeno es activado en Tripsina por
la Hidrolasa lisosomal Catepsina B, y luego
se activan los otros zimógenos.
Injuria

4. Curso en 2 fases de la PA Grave:
Fase Precoz: Fase Pro-inflamatoria Sistémica.
(estado hiperinflamatorio) por el SIRS, seguida
de un síndrome de rpta Inflamatoria mixta llamado
MARS (Sindrome de Rpta antiinflamatoria mixto) y
finalmente lleva a una Fase Tardía con rpta
inflamatoria suprimida: Sindrome de Respuesta
antinflamatoria compensatoria (CARS).
En la fase de CARS el sistema inmune esta
Deprimido elevándose la posibilidad de una
infección del tejido necrótico pancreático o
peripancreático y sepsis.
FASE PRECOZ FASE TARDÍA
Citoquinas
proinflamatorias
Citoquinas
antiinflamatorias

5. P
A
N
C
R
E
A
S
RCP
Partes de la CPRE:
1 Canulación
2. Colangiografía
3. Corte Esfinterotomia
4. Extracción de litos o
Colocación de Stent

6. PCRE en Pancreatitis Biliar
Indicaciones
• Coledocolitiasis como la causa de la
pancreatitis y uno de los sgtes
1. Colangitis (fiebre, ictericia, sepsis)
2. Obstruccion biliar persistente (BT mayor
de 5 mg dl
3. Deterioro clínico (aumento de dolor o
leucocitosis, signos vitales)
4. Imagen con lito en coledoco
Contraindicaciones
Absolutas
1. Inestabilidad clínica que evite una
administración segura de sedación
moderada o anestesia general.
2. Endoscopista inexperto
Relativas
1. Condición anatómica (enfermedad
gastroduodenal o alteracion Qx) que
impediría el acceso endoscopico a la
papila mayor.
2. Coagulopatia significativa clinicamente
o incorregible (stent biliar sin PEE)
Fogel E, Sherman S. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014;370:150-7
Paciente anciano, no apto para cirugía o gestante

7. Pancreatitis Post ERCP

9. Pancreatitis Post ERCP: Mecanismos
• Obstrucción mecánica al flujo de las
secreciones pancreáticas secundaria a
trauma, edema, o espasmo del esfínter
pancreático.
• Injuria térmica por el electrocauterio
durante la esfinterotomía.
• Presión hidrostática incrementada en el
conducto pancreático por inyección de
contraste o manometría sin aspiración.
• Trauma ductal y/o ruptura por la
manipulación con la guía.
• Infección por introducción de la flora
duodenal al conducto pancreático.
• Injuria química por la sustancia de
contraste.
Tarum Rustagi, Priya Jamidar. Post ERCP Pancreatitis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015): 107-121

10. Factores relacionados al Paciente:
1. Mujer Joven
2. Bilirrubina normal
3. Pancreatitis Post ERCP previa
4. Sospecha de disfunción del esfínter
de Oddi.
5. Historia de pancreatitis aguda
recurrente
6. Ausencia de pancreatitis crónica.
Factores relacionados al Procedimiento
1. Canulación difícil
2. Precorte (fistulotomía o de acceso)
3. Esfinterotomia pancreática
4. Colocación de guía pancreática
5. Biopsia de tejido pancreático
6. Inyecciones múltiples en el pancreático
7. Dilatación con balón de esfínter biliar intacto
8. Ampulectomia o papilectomía endoscopica
Pancreatitis Post ERCP: Factores de Riesgo
Tarum Rustagi, Priya Jamidar. Post ERCP Pancreatitis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015): 107-121
PRECORTE: CORTE PREVIO A LA CANULACION BILIAR

14. PRECORTE “PRECUT” Tipo Fistulotomía:
Se corta la mucosa duodenal de la Ampolla de Vater para
“destechar” el conducto biliar y conseguir su acceso selectivo,
sin involucrar al canal común o al Conducto pancreatico

16. Pancreatitis Post ERCP: Métodos para disminuir el Riesgo
1. Evitar ERCP innecesarias.
2. Técnica de canulación con guía
3. Hidratación agresiva
4. Precorte precoz
5. Profilaxis (indometacina rectal)
6. Prótesis plástica (stent) en el
pancreático, particularmente en
los casos de alto riesgo
7. Operador experto
Tarum Rustagi, Priya Jamidar. Post ERCP Pancreatitis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015): 107-121