1. Miguel Gallardo Jiménez

2. Flujo sanguíneo venoso
Depende de múltiples factores como:
Gravedad.
Válvulas venosas.
Ciclos cardíaco y respiratorio.
Volumen sanguíneo.
Bomba muscular de la pantorrilla.
Las alteraciones del equilibrio de estos factores dan lugar
a la enfermedad venosa.

3. En el paciente en posición supina:
El flujo venoso normal de la extremidad inferior es fásico.
Disminuye con la inspiración
Aumenta con la espiración.
Cuando el paciente está en posición vertical:
se requieren las contracciones de las pantorrillas y las válvulas
venosas de un solo sentido para promover el retorno venoso.
El flujo también puede incrementarse con la elevación de las
piernas o la compresión y disminuye con la elevación súbita
de la presión intraabdominal (maniobra de Valsalva).

4. Venas
Las venas tienen paredes delgadas, poca musculatura, son
muy distensibles y pueden colapsarse.
El flujo sanguíneo unidireccional que se logra con
múltiples válvulas venosas.
El número de válvulas es mayor por debajo de la rodilla y
se reduce en las venas más proximales.

5. Las venas de la extremidad inferior se dividen en:
Superficiales.
Profundas (entre músculos, no se ve ni se palpa, regresa el 90% de la
sangre de las piernas)
Perforantes.
El sistema venoso superficial se encuentra sobre la fascia más
superficial de la pierna y el muslo; consiste en la vena safena
mayor (GSV), la vena safena menor (LSV) y sus tributarias.

6. La GSV tiene un trayecto medial y entra a la vena femoral unos 4 cm
por debajo y lateral al tubérculo pectíneo.
La LSV discurre en sentido cefálico en la pantorrilla; su término es
variable.
Por lo general se une con la vena poplítea en la fosa poplítea, pero
puede ingresar al sistema venoso profundo en un punto tan alto
como la parte intermedia de la parte posterior del muslo.
La vena popitlea continúa por el hiato del aductor para convertirse
en la vena femoral.

7. Venas extremidad superior
Las venas profundas se proyectan con las arterias homonimas.
Las venas superficiales son la cefalica y la basilica, junto con sus
tributarias.
La vena cefalica cursa por la superficie ventral del antebrazo y
termina en la vena axilar.
La vena basilica discurre por la parte medial y se une con las
venas braquiales profundas para convertirse en la vena axilar.

9. La vena axilar se transforma en la vena subclavia en el
borde lateral de la primera costilla.
 En el borde medial del músculo escaleno anterior, la
vena subclavia se une con la vena yugular interna para
convertirse en la vena braquiocefálica.
 Las venas braquiocefálicas izquierda y derecha se
unen para formar la vena cava superior.

10. Insuficiencia Venosa
La insuficiencia venosa es una condición
patológica del sistema venoso que se caracteriza
por la incapacidad funcional adecuada del retorno
sanguíneo debido a anormalidades de la pared
venosa y valvular que lleva a una obstrucción o
reflujo sanguíneo en las venas.

11. Insuficiencia venosa
Incapacidad de una vena para conducir un flujo de
sangre en sentido cardiópeto, adaptado a las
necesidades del drenaje de los tejidos,
termorregulación y reserva hemodinámica, con
independencia de su posición y actividad.

12. Hipertensión venosa
Su manifestación más característica es la hipertensión venosa
con o sin reflujo.
Puede ser aguda (trombosis venosa) o crónica.
Existe una hipertensión venosa fisiológica en el sujeto inmóvil
en bipedestación, que se anula con la actividad de la bomba
muscular.
La existencia de una presión venosa en maleolo elevada tras
ejercitar la bomba muscular se denomina hipertensión venosa
dinámica y es la característica esencial de la insuficiencia
venosa.

13. Insuficiencia venosa primaria o esencial
Suele presentar cambios estructurales en las venas
superficiales de las extremidades inferiores,
dilataciones y elongaciones provocados tanto por
ausencia de elasticidad, como también por la atrofia
o desaparición de las válvulas.

14. Causas de insuficiencia venosa
Obstruccion del flujo venoso (trombosis venosa,
compresion extrinseca de una vena)
Reflujo valvular (varices)
Falla de bombas venosas (trastornos motores)

15. Epidemiología
La insuficiencia venosa es la enfermedad vascular
mas frecuente.
Afecta del 50% de la población adulta.
Es mas frecuente en mujeres (4:1).
Pueden desarrollar ulceras hasta en 15 años.
No existe relación entre la intensidad de los síntomas y los hallazgos físicos.

16. Factores de riesgo
Edad: A mayor edad, mayor riesgo.
Historia familiar de varices.
Obesidad.
Embarazo.
Ortotatismo prologado.
Profesiones de riesgo.
Sedentarismo.

17. FISIOPATOLOGÍA
Las venas tienen una pared muy fina y
están provistas de válvulas que aseguran
que la dirección del flujo sanguíneo sea
siempre hacia arriba y adentro, es decir,
del sistema superficial al profundo y hacia
el corazón.
Estas válvulas venosas tienen repliegues
semilunares cupuliformes, formados por
la túnica interna, dispuestos por pares
enfrentados.

18. Durante la marcha la contracción muscular exprime la
sangre desde el SVS a través de las venas comunicantes al
SVP, y por este a la vena femoral e iliaca.
En posición horizontal, el flujo sanguíneo y la presión
venosa en los SVP y SVS no se diferencian marcadamente
de los valores normales.
Es en esa posición de pie y en la marcha cuando la
insuficiencia valvular cobra su importancia fisiopatológica.

20. La falla valvular de los sistemas profundos
incrementa la presión de los sistemas superficiales
produciendo dilatación y más falla valvular.
Estos cambios favorecen inflamación, trombosis e
infección.

21. Clasificación:
Primaria
PRIMARIA Insuficiencia
valvular
Agenesia
Malformación
vascular
Fístulas
arteriovenosas

22. Clasificación:
Secundaria
•Embarazos
•Sedentarismo
•Profesional
POR
SOBRECARGA
•Accidental
•Iatrogénica
TRAUMÁTICA
•Tumores
•Infecciones
•Fístulas
arteriovenosas
adquiridas
OTRAS

23. SÍNTOMAS
Dolor.
Ardor y comezón.
Pesadez.
Hormigueo.
Calambres.
Fatiga muscular.
Edema.
Empeoran con el calor.

24. Exploración física
Exploración en bipedestación y palpar los trayectos venosos
en busca de reflujo, defectos aponeuróticos y procesos
trombóticos.
Buscar los datos clínicos:
Telengiectasias y venas reticulares (signos tempranos)
Irregularidades o abultamientos que sugieran venas
varicosas
Hiperpigmentación (localizada en la región maleolar medial)
 Atrofia blanca
Lipodermatoesclerosis
 Úlceras

25. Clasificación de Nicolaides CEAP
Manifestaciones clínicas
Etiología
Anatomía
Fisiopatologia

27. CLÍNICA
Clase 0: sin signos visibles o palpables de IVC

28. Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares

29. Clase 2: Varices

30. Clase 3: Edema

31. Clase 4: Cambios cutáneos secundarios a IVC

32. Clase 5: Los mismos cambios cutáneos descritos
más ulceración cicatrizada

33. Clase 6: Los mismos cambios cutáneos más
ulceración activa.

34. ETIOLOGÍA
Congénita Primaria Secundaria

35. ANATOMÍA
La lesión en el sistema venoso superficial, profundo o
de perforantes permite optar por las diferentes
opciones terapéuticas. La CEAP divide a este grupo en:
Venas superficiales
1. Telangiectasias y venas reticulares
2. Safena interna
3. Safena externa

36. Venas profundas
1. Confluente iliocava
2. Iliaca primitiva
3. Venas pélvicas/ gonadales y femorales.
4. Femoral común
5. Femoral profunda
6. Femoral superficial
7. Poplítea
8. Crurales: tibial posterior, tibial anterior y peronea
9. Venas musculares (gastrocnemio y soleo)

37. COMPLICACIONES
La potencial gravedad de la insuficiencia venosa radica
en las complicaciones que puede generar:
Dermatitis.
Ulceras.
Linfedema crónico.
Trombosis de repetición.
Infecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo.

38. DIAGNÓSTICO
Historia clínica.
Exploración física.
Índice tobillo-brazo.
Flebografía.
Ultrasonografia venosa.
Ecografía Doopler.
TAC.

39. Prueba de Trendelenburg
Ayuda a precisar si hay válvulas incompetentes y si se
hallan en las venas superficiales, profundas o
perforantes.
Con el paciente en posición supina, se eleva la pierna
45° para vaciar las venas y se ocluye la vena safena
mayor con un torniquete.
El sujeto se pone de pie mientras se observa el llenado
de las venas superficiales.

41. Cuando se libera la compresión de la safena mayor,
se observan las venas superficiales en busca de un
aumento del llenado. Si el llenado de las venas es
gradual, no hay evidencia clínica de reflujo venoso.
El resultado positivo es el llenado súbito de las
venas con la posición vertical o la liberación de la
compresión en la safena mayor.
Prueba subjetiva.

42. Pletismografia
Detección y medición de los cambios de volumen.
Mide los cambios de volumen que se producen en la
extremidad tras ejercitar la bomba muscular o al
bloquear el drenaje sanguíneo.
Según el método físico empleado hablaremos de
pneumoplestimografia, plestimografia de impedancia, de
anillo de mercurio, de agua o de fotoplestimografia.

43. Técnica
En la fotopletismografía (PPG) se coloca un diodo emisor
de luz justo arriba del maléolo medial y la persona realiza
varias maniobras sobre las puntas de los pies.
La PPG mide el tiempo de recuperación venosa, que es el
lapso necesario para que el volumen venoso de la piel
regrese al nivel basal después del ejercicio.
En las extremidades con insuficiencia venosa crónica, el
tiempo de recuperación venosa es más corto que en la
extremidad normal; este parámetro no permite localizar el
sitio del reflujo.

44. Ultrasonido doble venoso
Se utiliza para evaluar el reflujo en segmentos venosos
individuales de la pierna.
El paciente permanece de pie y la pierna sometida a examen
no carga el peso.
Se colocan manguitos de presión alrededor del muslo, la
pantorrilla y el antepié.
Se insufla el manguito hasta una presión estándar durante 3 s,
luego se desinsufla rápidamente y se valora el reflujo.
El reflujo durante más de 0.5 s es anormal.

45. Tratamiento

46. TRATAMIENTO
La elección del tratamiento se ve afectada por los:
Síntomas.
Costo.
Potencial de complicaciones por iatrogenia.
Características de las venas afectadas.

48. PREVENCION PRIMARIA
Mantener un peso adecuado
Evitar periodos prolongados de bipedestación o
sedestación
Uso de calzado ancho y cómodo
Realizar ejercicio
Evitar el calor
Uso de medias de compresión

49. Tratamiento farmacológico
Los medicamentos flebotónicos pueden utilizarse en los
siguientes casos:
 Manejo de los síntomas subjetivos y funcionales de IVC
(fatiga, calambres nocturnos, piernas cansadas, pesantez, tensión y edema)
Pacientes con IVC en donde la cirugía no está indicada.
Terapia coadyuvante en pacientes sometido a tratamiento
quirúrgico con persistencia de síntomas subjetivos.
Se debe considerar que el tratamiento farmacológico no
sustituye a la compresoterapia.

51. Medicamentos flebotonicos
Castaña de indias: 20 a 200 mg/24 hrs
Diosmina 500 a 1500 mg/24 hrs
Dobesilato cálcico 500 a 1000/24 hrs
Ruscus Aculeatus 300 a 450 mg/24 hrs

52. COMPRESIÓN
Mejora la sintomatología y el edema
Retarda la evolución de la enfermedad
Esta indicada en todos los pacientes con síntomas
o factores de riesgo
La mayor parte de los pacientes responden con
aplicación de compresión hasta las rodillas

53. MEDIAS DE COMPRESIÓN ELÁSTICA
Aplican presión decreciente desde el tobillo a la rodilla.
Compresión suave (15-9 mmHg) Telangectasias, varices pequeñas
no sintomáticas, prevención
primaria
Compresión moderada (18-10
mmHg)
Varices importantes, IVC
sintomática y prevención de
recurrencia de ulceras
Compresión alta (28 -16 mmHg) Síndrome postflebítico,
linfedema, ulceras o IVC muy
sintomática

54. Sin compresión Con compresión

56. Cirugía
Aunque la cirugía ha sido el tratamiento mas
conocido para las venas varicosas, la evidencia no
apoya a la cirugía como una opción terapéutica
definitiva.

57. Las indicaciones para el tratamiento quirurgico son:
Varices con sintomatología de IVC con
afectación de las venas safenas y venas
perforantes.
Varices poco sintomáticas pero muy
evidentes, con potencial riesgo de
complicaciones (varicorragia,
varicoflebitis)
Varices recidivantes.

58. • ESCLEROTERAPIA

59. PRESOTERAPIA
Es una técnica mecánico-neumática.
Su principal función es provocar un masaje de
retorno venoso y linfático, tanto al tronco
como a las extremidades superiores e
inferiores, mediante el último avance
demostrado objetivamente denominado la
“compresión en ola”.

60. La presoterapia basa su acción en la consecución de una
compresión externa que origine un aumento del paso del líquido
intersticial al interior de los capilares y vasos linfáticos,
favoreciéndose la reabsorción de edemas.
A la par, el masaje presionante facilita el deslizamiento fisiológico
del flujo venoso y linfático, activándose así la circulación de
retorno.

61. Tratamiento quirúrgico en IVC
Ligadura de venas perforantes
Reconstrucción venosa

62. Criterios de derivación a una unidad de cirugía vascular
Pacientes con sintomatología permanente que no res-
ponden a las medidas conservadoras.
Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de
las complicaciones de la IVC: Tromboflebitis su- perficial o
profunda, varicorragia, úlceras venosas con evolución desfavorable y
síndrome postflebítico.
Paciente que cumpla criterios de intervención
quirúrgica.

63. Criterios de intervención quirúrgica
Varices con sintomatología de IVC, con afectación de
las Venas Safenas y/o Venas Perforantes.
Varices poco sintomáticas pero muy evidentes, con
potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis,
varicorragia).
Varices recidivantes.

64. Contraindicaciones para cirugía
Edad: En general no está en pacientes con más de 70 años.
Linfedema.
Varices secundarias a Angiodisplasias o fístulas arte-
riovenosas postraumáticas.
Pacientes cuya clínica puede ser atribuida a otra patología
coadyuvante: osteoarticular, radicular.
Obesidad mórbida.
Varices cuya indicación quirúrgica se sustente en motivos
estéticos.

65. Escleroterapia
Consiste en la inyección intravenosa de una sustancia
irritante, aplicando posteriormente compresión, con el
objeto de producir una fibrosis que oblitere la vena.
Esta indicada en las telangiectasia, varices de pequeño
tamaño y varices residuales postquirúrgicas.

66. Ligadura de venas perforantes
La incompetencia de las venas perforantes contribuye al
desarrollo de úlceras venosas.
La técnica habitual que describió Linton tenía una alta
incidencia de complicaciones en la herida y ya casi se ha
abandonado.
Ahora se cuenta con una técnica de mínima invasividad
llamada operación endoscópica subfascial de vena
perforante.

67. Se practica un estudio con ultrasonido doble antes del
procedimiento para documentar la competencia venosa
profunda e identificar las venas perforantes.
 Se emplea un vendaje de Esmarque y un torniquete en el
muslo para vaciar la pierna de sangre.
Se flexiona la rodilla y se practican dos pequeñas
incisiones en la parte proximal medial de la pierna, lejos
de las áreas de induración máxima en el tobillo.

68. Se colocan trócares laparoscópicos y se realiza la disección
subfascial con una combinación de disección roma y
cortante.
Después se utiliza dióxido de carbono para insuflar el
espacio subfascial.
El torniquete del muslo se insufla para prevenir la embolia
gaseosa.
Se identifican las venas perforantes, se ocluyen y dividen.
Después de completar el procedimiento, se envuelve la
pierna con un vendaje compresivo durante cinco días.
•

69. Reconstrucción venosa
En ausencia de incompetencia valvulas venosa
profunda de importancia, la extraccion de la safena
con ligadura de venas perforantes puede ser efectiva.
En personas con una combinación de incompetencia
valvular venosa profunda y superficial, la adición de la
reconstrucción valvular venosa profunda puede
mejorar la cicatrización de las úlceras.

70. Se han informado resultados exitosos a largo plazo en
60 a 80% de las reconstrucciones valvulares venosas
luego de la reparación interna con sutura.
Sin embargo, en individuos que tenían una úlcera, 40 a
50% aún padecía persistencia o recurrencia de las
lesione

71. Linfedema

72. Linfedema
Edema de la extremidad causado por la disminución del
transporte linfático que trae como consecuencia la
acumulación de linfa en el espacio intersticial.

73. Se debe:
Problemas anatómicos
Hipoplasia linfática.
Insuficiencia funcional.
Carencia de válvulas linfáticas.

74. Clasificación del linfedema
Linfedema primario
Congénito:
Afecta a una o ambas extremidades, genitales o cara.
Se presenta al momento del nacimiento.
Precoz o enfermedad de Meige:
Representa el 94% de los casos.
Mas común en las mujeres (10:1)
El inicio se presenta durante niñez o adolescencia.
Afecta tanto pie como rodilla.
Tardío:
Constituye menos del 10% de forma primaria.
Se manifiesta después de los 35 años.

75. Linfedema secundario
Mas frecuente.
Resulta de obstrucción y disrupción linfáticas por una
causa adquirida.
Linfedema de brazo secundario a la disección de
ganglios axilares.
Radioterapia, traumatismos y enfermedad maligna.
A nivel mundial, la filariosis, que causa elefantiasis, es la
causa mas común de linfedema secundario.

77. Clasificación de la Sociedad Internacional de Linfologia
Toma en cuenta 2 criterios para clasificación de linfedema:
Blandura o dureza del miembro (que refleja los cambios
fibrinoliticos de los tejidos)
Resultado del estado del miembro afectado en 24 hrs de
elevación.

78. Estadio I: Edema reversible
Caracterizado por acumulación de liquido que tiene un
relativo alto contenido de proteínas y que desaparece con
24 hrs de reposo con el miembro elevado.

79. Estadio II: Linfedema espontáneamente irreversible
Después de 24 hrs de reposo con el miembro elevado, el
edema no desaparece totalmente.
En este estadio, cuando la fibrosis progresa, puede no
haber signo de godet.

80. Estadio III
Caracterizado por elefantiasis linfostatica.
Signo del godet esta ausente.
Existen cambios tróficos de la piel, tales como depósitos
grados, acantosis y crecimiento verrugosos.

81. Cuadro clínico
Comúnmente daña las extremidades, pero puede afectar cara,
genitales o tronco.
Distribución asimétrica.
Signo positivo de Stemmer (incapacidad para pellizcar un pliegue de
piel en la parte proximal de los dedos de los pies, el 2)
La piel se vuelve mas gruesa, queratocosica y de aspecto
verrugoso.
Es frecuente tener antecedentes de celulitis, linfagitis y
enfermedad venosa.
Mejora con la elevación y compresión de la extremidad.

82. Complicaciones
Infecciones de piel
La piel linfedematosa esta en riesgo de sufrir rupturas y soluciones
de continuidad, con las consecuentes infecciones recurrentes.
Celulitis
Linfangiosarcoma
Raro tumor secundario a linfedema crónico.
Se ve en pacientes con linfedema post mastectomía.
Alteraciones de la calidad de vida
Morbilidad psicosocial y alterar la calidad de vida.
Ansiedad, depresión, disfunción sexual, pánicos sociales.

83. Diagnostico clínico
Historia clínica y exploración física:
Paciente refiera pesantez y fatiga de la extremidad afectada.
El tamaño de la extremidad se incrementa a lo largo del día y
disminuye durante la noche mientras el paciente permanece
acostado.
El edema afecta el dorso del pie y los dedos adquieren un
aspecto de cubo con ángulos rectos.
Hiperqueratosis de la piel.
Escape de liquido desde las vesículas llenas de linfa.

84. Muchas afecciones medicas causan edema.
Si los síntomas son leves, la diferenciación de linfedema de otras
causas de edema de piernas es difícil.
Es común que se confunda la IVC con el linfedema. Los
pacientes con IVC presentan lipodermatoesclerosis con
distribución en bota, ulceración de la piel o venas varicosas.
Es común encontrar edema con godete bilateral en la
insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal o estados
hipoproteinemicos.

85. Diagnostico radiológico
Ultrasonografía duplex
La UD del sistema venoso determina si existe reflujo
venoso que probablemente este contribuyendo al edema
de la extremidad.
Método invasivo, difícil de realizar y que rara ves
modifican el tratamiento.

86. Linfogammagrafia
Utiliza isotopos que permite identificar las anomalías
linfáticas.
Se inyecta un coloide azufrado radiomarcado en la
región subdermica interdigital de la extremidad
afectada.
Se vigila el transporte linfático con una cámara gamma
corporal con la que se hacen visibles los principales
vasos y ganglios linfáticos.

87. • cCc

88. Tratamiento
Un aspecto importante de la atención del linfedema es que el
paciente comprenda que no existe cura para su enfermedad.
Los objetivos primarios son minimizar el edema y evitar las
infecciones recurrentes.
El control del edema crónico de la extremidad disminuye la
incomodidad, pesantez y opresión que se percibe, y tiene el
potencial de reducir la evolución de la enfermedad.

89. Vendajes compresivos
Las medias para compresión graduada se utilizan
ampliamente.
Reducen el grado de edema en la extremidad afectada al
evitar la acumulación de liquido en tanto la extremidad se
halle en posición pendiente.
Protegen los tejidos de presiones intrínsecas elevadas en
forma crónica, que producen engrosamiento de la piel y tej
subcutáneo.

90. El grado de compresión que se requiere es variable de
20 a 60 mmHg entre pacientes.
Se deben utilizar durante las horas de vigía y cambiar
aprox cada 6 meses, ya que pierden su elasticidad.

91. Reposo en cama y elevación de las piernas
Practica importante para controlar el edema de la
extremidad inferior y con frecuencia la primer
medida que se recomienda.
Es una medida auxiliar del tratamiento pero no es
el elemento central.

92. Compresión neumática externa en secuencia
La aplicación de compresión neumática con una bomba de
una sola cámara o varias permite reducir en forma temporal el
edema.
Constituye una medida adicional a las medias compresivas.
Se aplica durante 4 a 6 horas diarias al estar en casa, mientras
descansa en posición supina.

93. Masaje de los conductos linfáticos
El drenaje manual de los vasos linfáticos es una forma
de masaje creada por Vodder y su objetivo es reducir el
edema.
Al combinarse con medidas compresivas, el drenaje
manual del sistema linfático produce una reducción del
edema a largo plazo y hay menor incidencia de
infecciones por paciente por año.

94. Medicamentos
Benzopironas (cumarina y flavonoides)
Buenos resultados cuando se combinan con la terapia física.
Ayuda a disminuir el exceso de fluido edematoso, suavizar la
extremidad y a reducir la temperatura de la piel y el numero
de infecciones secundarias.
Reduce los ataques de inflamación aguda.
Aumentan el numero de macrófagos, lo que favorece la
proteólisis y la reabsorción de proteínas.

95. Intervención quirúrgica
Extirpación del tejido sobrante.
Se retira parte o todo el tejido edematoso.
Esto no mejora el drenaje linfático, pero disminuye el
volumen del tejido abultado.
Anastomosis de vasos linfáticos con otros conductos
linfáticos o venas.
No existen datos de seguimiento a largo plazo de este tipo de
intervenciones y por ello el tratamiento quirúrgico de
linfedema no se acepta ampliamente.

96. Resumen
Afección crónica causada por un trasporte linfático
ineficiente que tiene como consecuencia edema y daño de la
piel.
El linfedema no es curable, pero sus síntomas se pueden
controlar utilizando una combinación de medias elásticas
compresivas, elevación de la extremidad, compresión
neumática y masaje.
El control del edema protege la piel y tiene el potencial para
prevenir la celulitis.

97. GRACIAS
Miguel Gallardo Jiménez