1. Sistema de Análise de Erros Humanos na
Prevenção De Acidentes Aeronáuticos
RESUMO E ANÁLISE CRÍTICA
Trabalho no âmbito da cadeira de Introdução à Gestão de Recursos
Humanos do 3º ano da Licenciatura em Gestão Aeronáutica (2012/1013)
Trabalho realizado por: Luís CRUZ
Docente: Prof. Ana SEIRÔCO

2. Sistema de Análise de Erros Humanos na Prevenção De Acidentes Aeronáuticos
RESUMO E ANÁLISE CRÍTICA
CONTEÚDO
OBJETIVO DO AUTOR .................................................................................................... 3
PÚBLICO-ALVO .............................................................................................................. 3
TEMA ABORDADO ........................................................................................................ 4
RESUMO........................................................................................................................ 4
ANÁLISE CRÍTICA ........................................................................................................... 4
CONCLUSÃO .................................................................................................................. 6
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3. Sistema de Análise de Erros Humanos na Prevenção De Acidentes Aeronáuticos
RESUMO E ANÁLISE CRÍTICA
OBJETIVO DO AUTOR
O objetivo do Autor deste estudo foi o de explorar as características dos fatores
humanos no âmbito do complexo ambiente aeronáutico e de identificar os erros que
resultam em acidentes aeronáuticos com atribuição de culpa ao fator humano.
Procurou também o autor apresentar uma metodologia de análise associada às novas
tecnologias, nomeadamente através da utilização de um sistema informático
elaborado pelo próprio, tentando demonstrar não só as suas potencialidades como
também a potencial colaboração para a segurança de voo.
Propõe-se o Autor a apresentar a aplicação prática do modelo teórico de Reason1
(o chamado Queijo Suíço) e da
taxonomia de erros humanos
denominada HFACS2 e a conceção
de um programa informático que
parametrize os dados relativos aos
fatores contributivos para os
acidentes, apresentando uma
pesquisa, nas palavras do autor,
exploratória descritiva, com
levantamento de dados através de
análise documental de relatórios
finais de acidentes e tratamento
dos mesmos com recurso ao
software de criação própria já
mencionado através da
metodologia HFACS..
Figura 1 - Modelo "Queijo Suíço" de análise do erro de J. Reason
PÚBLICO-ALVO
Sendo um documento procedente dos Anais do 4º Simpósio de segurança de Voo (SSV
2011) poderemos considerar que o documento é dirigido a profissionais qualificados e
experientes do ramo da aviação, nomeadamente relacionados com o Departamento
de Operações de Voo; Responsáveis de Segurança (Safety e Security); Responsáveis de
Recursos Humanos; Responsáveis de Qualidade e Gestores Operacionais e de Topo em
Geral.
1
James Reason desenvolveu um modelo organizacional para explicar a causa dos acidentes em sistemas
tecnológicos complexos.
2
Human Factor Analysis and Classification System
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RESUMO E ANÁLISE CRÍTICA
TEMA ABORDADO
O autor aborda a temática do erro humano como influenciador da segurança na
aviação, apresentando uma forma de estudá-lo neste contexto e assim poder
compreendê-lo de forma a aferir quais os tipos de erro que provocam acidentes e em
que contextos são mais frequentes.
RESUMO
O artigo apresenta análises de eventos (acidentes e/ou incidentes)3na vertente de
fatores humanos que de acordo com a pesquisa do autor se tornaram o foco das
investigações desse tipo de eventos no intuito de aumentar os índices de segurança da
aviação assumindo a posição central desse sistema. Analisa assim o autor 65 relatórios
de incidentes/acidentes aeronáuticos ocorridos no Brasil entre os anos 2007 e 2009
recorrendo a informação oficial fazendo o seu enquadramento ao nível dos fatores
humanos que possam ter concorrido para cada uma das ocorrências utilizando para o
efeito uma ferramenta informática de criação própria para concluir sobre as causas das
mesmas.
ANÁLISE CRÍTICA
Inicia o autor o seu artigo por introduzir-nos historicamente ao tema, mostrando a
perspetiva da regulação do sector (ICAO4) que discorre no seu DOC. 9859 – SMM5
edição de 2009 a evolução do pensamento em segurança de voo ao longo dos anos na
abordagem deste tema nos diversos estudos realizados, marcando claramente 3
etapas na análise de ocorrências na aviação: A década de 50 em que a vertente técnica
era a mais visada; a década de 70 que é apresentada como a rainha no que toca ao
tema dos fatores humanos e a década de 80 até ao presente em que se entra em
consideração com fatores organizacionais, considerando-se que somente com a
análise cuidada destas 3 variáveis, e este é também, a meu ver, a maneira correta de
se abordar o tema, se poderá efetivamente chegar à conhecer as condicionantes que
levam à ocorrência do erro.
3
Definições de acordo com a IATA: ACIDENTE – ocorrência relacionada com o transporte por via aérea,
da qual resulte morte ou lesões graves em pessoas ou danos consideráveis em bens ou propriedade.
INCIDENTE – ocorrência relacionada com o transporte por via aérea da qual resulte ferimentos em
pessoas, danos em bens ou propriedade, fogo, radiação ou qualquer outra ocorrência que possa colocar
em sério risco a aeronave ou os seus ocupantes.
4
ICAO – International Civil Aviation Organization
5
SMM – Safety Management Manual
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5. Sistema de Análise de Erros Humanos na Prevenção De Acidentes Aeronáuticos
RESUMO E ANÁLISE CRÍTICA
Diz então o autor, com propriedade, que a pergunta das perguntas a ser respondida
para proporcionar uma melhor compreensão acerca das dinâmicas dos acidentes
deverá ser: quais os tipos de erros humanos que provocam acidentes aeronáuticos e,
em que contextos são mais frequentes. Cabe-me aqui comentar que pretendendo o
autor chegar a conhecer a resposta a esta pergunta, nomeadamente em relação ao
contexto generalista mencionado, ao realizar um estudo apenas com uma amostra
reduzida da realidade Brasileira não estará a ir de encontro ao que se propõe saber.
O método de busca de informação utilizado parece-me o mais adequado, uma vez que
faz uma compilação de variados métodos utilizados no setor desde os anos 40 até aos
nossos dias e mostrando a interação entre todos eles e a forma como se
complementam coincidindo com a teoria de Afrazeh e Bartsch no seu livro Human
Reliability and Flight Safety de 2007 de que o sistema sociotécnico de aviação
compreende um subsistema técnico; um subsistema social e um subsistema
ambiental.
De seguida fazendo uma apresentação estatística da contribuição do fator humano
para a ocorrência de acidentes em aviação, o autor pretender demonstrar a relevância
do estudo do fator humano para alcançar maior eficiência no sistrema sociotécnico da
aviação dada a elevada percentagem encontrada em estudos realizados a nível global.
De salientar que o autor não chega nunca, em todo o seu artigo, a fazer qualquer
distinção entre acidente e incidente, algo que tornaria a sua pesquisa mais pertinente
e completa e asseguraria mais fidelidade aos conceitos utilizados no setor aeronáutico.
Tendo por base a real dificuldade de mensurar com precisão o desempenho individual
do fator humano na cadeia contributiva para o erro, o autor apresenta-nos várias
disciplinas que se dedicam ao estudo do tema bem como diversos modelos de análise
dos fatores humanos que tentam simplificar, sistematizar e facilitar a compreensão da
análise aplicada dos fatores humanos na aviação.
São referidos os modelos SHELL e REASON (com aplicação fomentada pela ICAO) de
aplicação direta ou complementar e é feita uma reflexão sobre o erro humano tendo
por base não só a definição genérica de erro humano mas também o ponto de vista da
ICAO sobre os fatores influenciadores do mesmo e a necessidade de identificação dos
fatores de risco associados à atividade mostrando o ponto de vista de vários
especialistas, o que demonstra um estudo completo e cuidado por parte do autor.
Leva-nos então o autor a um outro ponto que passa pela reflexão da necessidade de se
desenvolverem estratégias de controlo de erros que na realidade é o que está na base
da implementação dos sistemas de SMS6 na aviação e que contempla um sistema de
defesa que se funda em 3 pontos fundamentais: Tecnologia; Formação e
Regulamentação. Nada de novo é apresentado aqui, basicamente apresenta-se o
standard utilizado pelo regulador.
6
SMS – Safety Management Systems
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6. Sistema de Análise de Erros Humanos na Prevenção De Acidentes Aeronáuticos
RESUMO E ANÁLISE CRÍTICA
Introduz-nos depois o autor aos sistemas de classificação e análise em si dos fatores
humanos (HFACS)7 para, descrevendo a sua metodologia de funcionamento
apresentar-nos a sua proposta de ferramenta informática desenvolvida pelo próprio,
que proporciona, segundo ele, o cruzamento de dados de busca da captura do erro
humano proporcionando uma visão ampla, sistémica e holística das ocorrências
presentes na sua base de dados, o que somente se poderia concluir da sua veracidade
e operacionalidade com uma utilização do software, o que não sendo possível, obriga-
nos a tomar a informação como verdadeira e fiável.
São-nos então apresentados vários quadros, tabelas e gráficos oriundos da pesquisa do
autor ao mercado Brasileiro em que não faz mais do que apresentar números e dados
decorrentes de relatórios finais de ocorrências em que o próprio autor confirma que o
sistema mais não faz do que analisar e cruzar informação nele contida, auxiliando
meramente no entendimento da complexidade da contribuição dos fatores humanos
nos acidentes aeronáuticos, sendo no entanto verdade de que dada a sua gravidade e
frequência, a sua observação isolada dificultaria a sua análise.
CONCLUSÃO
Menciona o autor de que o artigo não teve por pretensão esgotar os tratamentos
estatísticos e possibilidades de cruzamento de dados que o mesmo pode proporcionar
mas tão-somente demonstrar algumas das suas possibilidades.
É referido que durante o trabalho de prevenção de acidentes, o gestor de segurança
de voo de qualquer empresa deve poder saber o que aconteceu, o que está a
acontecer a cada momento e o que poderá acontecer. E é neste campo que a
ferramenta apresentada pelo autor poderá ser uma mais-valia como congregador de
informação e como auxiliador na gestão dos riscos organizacionais, o que não traduz a
meu ver nenhum avanço significativo uma vez que todo o trabalho de estudo prévio
não é eliminado e a sua utilização posterior com o auxilio da ferramenta informática
faz lembrar o mero uso de tabelas dinâmicas ao alcance de qualquer utilizador médio
do Excel da Microsoft embora se valorize o trabalho de investigação e a adequação ao
setor especifico da aviação que regra geral é um setor que não possui muitas
ferramentas desenvolvidas especificamente para seu beneficio exclusivo.
7
HFACS – sistema de classificação e análise dos fatores humanos desenvolvido por Wiegmann e
Shappell em 2003 inspirado no modelo de Reason de 1990.
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