Diarrea

DIARREA
Dra. Claudia Pimentel H.Dra. Claudia Pimentel H.
Facultad de Medicina
Universidad La Salle

DIARREADIARREA
Definición:Definición:
• 3 o más evacuaciones líquidas en 24 hr3 o más evacuaciones líquidas en 24 hr
• 2 o más evacuaciones por arriba del2 o más evacuaciones por arriba del
patrón normal con disminución en lapatrón normal con disminución en la
consistenciaconsistencia
• Al menos una evacuación con sangre enAl menos una evacuación con sangre en
24 hrs con cambios en la consistencia24 hrs con cambios en la consistencia

DIARREADIARREA
Epidemiología:Epidemiología:
• 4a causa4a causa de RIP en < de 1ade RIP en < de 1a
• IncidenciaIncidencia 3.2 episodios/niño-año3.2 episodios/niño-año
• 60-70% RIP por diarrea son debidas a60-70% RIP por diarrea son debidas a
la deshidrataciónla deshidratación
• Principal factor agravante de laPrincipal factor agravante de la
desnutricióndesnutrición
• Efecto protector de laEfecto protector de la leche maternaleche materna

Causas de diarreaCausas de diarrea
Virus
RotavirusRotavirus
Adenovirus (40 y 41)Adenovirus (40 y 41)
AstrovirusAstrovirus
CalicivirusCalicivirus
Norwalk y N-likeNorwalk y N-like
CoronavirusCoronavirus
InfecciosasInfecciosas
Bacterias
Aeromonas hydrophilaAeromonas hydrophila
E. ColiE. Coli
ShigellaShigella
Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni
Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica
SalmonellaSalmonella
Clostridium difficileClostridium difficile
Clostridium perfringensClostridium perfringens
Vibrio cholerae O1Vibrio cholerae O1

ParásitosParásitos
Giardia lambliaGiardia lamblia
Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica
CryptosporidiumCryptosporidium
MicrosporidiaMicrosporidia
Strongyloides stercoralisStrongyloides stercoralis
Isospora belliIsospora belli
InfecciosasInfecciosas

Insuficiencia pancreática: fibrosis quísticaInsuficiencia pancreática: fibrosis quística
Enfermedad celiacaEnfermedad celiaca
Deficiencia congénita o adquirida deDeficiencia congénita o adquirida de
disacaridasasdisacaridasas
Enfermedad hepática crónicaEnfermedad hepática crónica
Enteropatía alérgicaEnteropatía alérgica
Intolerancia a monosacáridosIntolerancia a monosacáridos
OtrasOtras
MalabsorciónMalabsorción

Diarrea secretoraDiarrea secretora
Asociada a toxinas: ECET, CóleraAsociada a toxinas: ECET, Cólera
Asociada a tumores: neuroblastoma, tumoresAsociada a tumores: neuroblastoma, tumores
carcinoides, neuroendocrino pancreático (VIP-carcinoides, neuroendocrino pancreático (VIP-
oma), Sx. Zollinger-Ellison (hipergastrinemiaoma), Sx. Zollinger-Ellison (hipergastrinemia))
Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal
Colitis ulcerativaColitis ulcerativa
Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn
Gastritis eosinofílicaGastritis eosinofílica
Colitis alérgicaColitis alérgica

MetabolopatíasMetabolopatías
Diarrea crónica no específicaDiarrea crónica no específica
Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal
Diarrea asociada a antibióticosDiarrea asociada a antibióticos 50-70%50-70%
SobrealimentaciónSobrealimentación

Frecuencia de IdentificaciónFrecuencia de Identificación
de enteropatógenosde enteropatógenos
Gérmen <5a % <2a %
Campylobacter sp. 18 15
ECEP 13 13
Shigella sp. 12 5
E. Histolytica 11 0.5
ECET 9 5-7
Aeromonas sp. 9 8
Rotavirus 8.5 11
Giardia sp. 5 13-15
Salmonella sp. 2 1
Otros 12.5 3

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda
RotavirusRotavirus
• Virus RNA, icosahédrico 70 nm,Virus RNA, icosahédrico 70 nm, ReoviridaeReoviridae
• Causa principal deCausa principal de diarrea gravediarrea grave en niñosen niños
• IncidenciaIncidencia 0.3 episodios/niño-año0.3 episodios/niño-año
• >Incidencia>Incidencia 4-6 meses4-6 meses de edadde edad
• Serotipo 3Serotipo 3 más frecuente, 1, 2 y 4más frecuente, 1, 2 y 4
• La inmunidad natural protege contraLa inmunidad natural protege contra
severidadseveridad
• Clara estacionalidad en inviernoClara estacionalidad en invierno

RotavirusRotavirus
• Periodo de incubación 48 h a 4Periodo de incubación 48 h a 4
díasdías
• Inicio súbitoInicio súbito
• Vómito precediendo a la diarreaVómito precediendo a la diarrea
• Fiebre moderadaFiebre moderada
• Diarrea secretoraDiarrea secretora
• Deshidratación importanteDeshidratación importante
• Brotes en guarderíasBrotes en guarderías

• Virus RNA 28 nm, tipo 1Virus RNA 28 nm, tipo 1
• 2-8% como causa de diarrea2-8% como causa de diarrea
• Incidencia: 0.1 episodios/niño-añoIncidencia: 0.1 episodios/niño-año
• > incidencia 13 a 18 meses> incidencia 13 a 18 meses
• Brotes en guarderíasBrotes en guarderías

• Periodo de incubación 3 a 4 díasPeriodo de incubación 3 a 4 días
• 4 evacuaciones/24 hrs (2-10)4 evacuaciones/24 hrs (2-10)
• Duración promedio 3 días (1-21)Duración promedio 3 días (1-21)
• Vómito (20%), fiebre (7%)Vómito (20%), fiebre (7%)
• No deshidratación o infección sintomáticaNo deshidratación o infección sintomática
repetidarepetida
• Coinfección con otros patógenos en el 42%Coinfección con otros patógenos en el 42%

CalicivirusCalicivirus
• Virus RNA, 35-39 nm, “ estrella de David”Virus RNA, 35-39 nm, “ estrella de David”
• Periodo de incubación: 4 díasPeriodo de incubación: 4 días
• Síntomas clínicos indistinguibles de rotaSíntomas clínicos indistinguibles de rota
• Excreción viral 5 a 7 días después inicioExcreción viral 5 a 7 días después inicio
• Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral
• Causa de brotes por alimentosCausa de brotes por alimentos

Agente NorwalkAgente Norwalk
• Brote en escuela en Norwalk,Ohio,1968Brote en escuela en Norwalk,Ohio,1968
• Periodo de incubación: 12 a 48 hrsPeriodo de incubación: 12 a 48 hrs
• diarrea, náusea, vómito, fiebre,diarrea, náusea, vómito, fiebre,
retortijones, cefalea y malestarretortijones, cefalea y malestar
• Ingestión de mariscos mal cocinadosIngestión de mariscos mal cocinados
• Deficiencia enzimática por destrucción deDeficiencia enzimática por destrucción de
borde en cepillo y microvellosidadesborde en cepillo y microvellosidades

AdenovirusAdenovirus
• Grupo F, serotipos 40 y 41Grupo F, serotipos 40 y 41
• Diarrea 6-9 días (4-23)Diarrea 6-9 días (4-23)
• > incidencia en el verano> incidencia en el verano
• Vómito, fiebre y deshidratación importanteVómito, fiebre y deshidratación importante
• Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral
• Intolerancia a la lactosaIntolerancia a la lactosa

AeromonasAeromonas
• A. hydrophila, A. sobria y A. caviaeA. hydrophila, A. sobria y A. caviae
• Papel en diarrea en humanos es inciertoPapel en diarrea en humanos es incierto
• Produce tanto citotoxina comoProduce tanto citotoxina como
enterotoxina (termolábil y termoestable)enterotoxina (termolábil y termoestable)
• Enfermedad disentérica-likeEnfermedad disentérica-like

CampylobacterCampylobacter
• C. JejuniC. Jejuni,, C. ColiC. Coli, C. Laridis, C. Hyointestinalis, C. Laridis, C. Hyointestinalis
y C. upsaliensisy C. upsaliensis
• Principal causa de diarrea en humanos a nivelPrincipal causa de diarrea en humanos a nivel
mundialmundial
• Producción de toxina termo-lábil e invasión aProducción de toxina termo-lábil e invasión a
la mucosala mucosa
• Todo el añoTodo el año

• Leucocitos en moco fecalLeucocitos en moco fecal
• Inicio súbito, vómito poco común, fiebreInicio súbito, vómito poco común, fiebre
>38.9oC y dolor abdominal>38.9oC y dolor abdominal
• Duración promedio 3 días (1-29)Duración promedio 3 días (1-29)
• La infección sintomática protege paraLa infección sintomática protege para
episodios subsecuentesepisodios subsecuentes

• S. cholera-suis, S. typhi y S. enteritidisS. cholera-suis, S. typhi y S. enteritidis
• 4 síndromes clínicos:4 síndromes clínicos:
1. Estado de portador1. Estado de portador
2. Gastroenteritis aguda2. Gastroenteritis aguda
3. Bacteremia y/o fiebre entérica3. Bacteremia y/o fiebre entérica
4. Diseminación con foco localizado:4. Diseminación con foco localizado:
abscesos, osteomielitis o meningitisabscesos, osteomielitis o meningitis

• Común en los 1os años de vida y en laComún en los 1os años de vida y en la
edad adultaedad adulta
• Inicio gradualInicio gradual
• Vómito, fiebre , retortijones abdominalesVómito, fiebre , retortijones abdominales
• Todo el añoTodo el año
• Asociada al consumo de huevoAsociada al consumo de huevo

ShigellaShigella
• S. sonneiS. sonnei, S. flexneri, S. boydii y S., S. flexneri, S. boydii y S.
dysenteriaedysenteriae
• Plásmido de virulencia de 120-140Plásmido de virulencia de 120-140
megadaltonmegadalton
• 4 patrones clínicos:4 patrones clínicos:
1. Excreción asintomática (55%)1. Excreción asintomática (55%)
2. Diarrea enterotoxina-like2. Diarrea enterotoxina-like
3. Disentería bacilar3. Disentería bacilar
4. Artritis similar al Sx. Reiter4. Artritis similar al Sx. Reiter

ShigellaShigella
• 6 meses a 6 años6 meses a 6 años
• Inicio súbitoInicio súbito
• VeranoVerano
• Fiebre >38.9Fiebre >38.9ooC, dolor abdominalC, dolor abdominal
• Evacuaciones escasas con mucho moco yEvacuaciones escasas con mucho moco y
sangresangre

Yersinia EnterocolíticaYersinia Enterocolítica
• Bacilo gramnegativoBacilo gramnegativo
• Gastroenteritis en Europa y CanadáGastroenteritis en Europa y Canadá
• Enterotoxina ST-like y plásmido 42-44Enterotoxina ST-like y plásmido 42-44
megadaltonsmegadaltons
• Fiebre, vómito, dolor abdominal, diarreaFiebre, vómito, dolor abdominal, diarrea
con sangre y mococon sangre y moco

E. coliE. coli
• > Causa de diarrea a nivel mundial> Causa de diarrea a nivel mundial
• E. coliE. coli enterotoxigénica (ETEC)enterotoxigénica (ETEC)
E. coliE. coli enteropatogénica (EPEC)enteropatogénica (EPEC)
E. coliE. coli enteroinvasiva (EIEC)enteroinvasiva (EIEC)
E. coliE. coli enterohemorrágica (EHEC)enterohemorrágica (EHEC)
E. coliE. coli enteroadherente (EAEC)enteroadherente (EAEC)

E. coliE. coli
• ETECETEC todas las edades, diarrea deltodas las edades, diarrea del
viajeroviajero
• EIECEIEC enfermedad disentérica-likeenfermedad disentérica-like
• EPECEPEC diarrea esporádica y epidémica endiarrea esporádica y epidémica en
niñosniños
• EHECEHEC diarrea con sangre, sin fiebrediarrea con sangre, sin fiebre
• EAECEAEC diarrea aguda y crónica en Méxicodiarrea aguda y crónica en México

E. coliE. coli
• Síndrome hemolítico-urémicoSíndrome hemolítico-urémico
EHEC O157:H7EHEC O157:H7
Citotoxina similarCitotoxina similar S. dysenteriaeS. dysenteriae serotipo 1serotipo 1
2-5% de los niños2-5% de los niños
Pocos días posteriores inicio diarreaPocos días posteriores inicio diarrea
Anemia hemolítica microangiopáticaAnemia hemolítica microangiopática
TrombocitopeniaTrombocitopenia
Falla renalFalla renal

Vibrio Cholerae O grupo 1Vibrio Cholerae O grupo 1
• cólera epidémicocólera epidémico
• Enterotoxina termolábilEnterotoxina termolábil
• Inicio súbito de diarrea hipersecretoraInicio súbito de diarrea hipersecretora
severasevera
• Vómito persistente sin náusea o fiebreVómito persistente sin náusea o fiebre
• Deshidratación grave y pérdida deDeshidratación grave y pérdida de
electrolitoselectrolitos
• Contacto con un caso de cólera, mariscos oContacto con un caso de cólera, mariscos o
cólera en la comunidadcólera en la comunidad

Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica
• DisenteríaDisentería::
1 a 2 semanas evacuaciones líquidas con1 a 2 semanas evacuaciones líquidas con
moco y sangremoco y sangre
Dolor abdominal y tenesmoDolor abdominal y tenesmo
Dolor en cuadrante superior derechoDolor en cuadrante superior derecho
• Diarrea no disentérica crónicaDiarrea no disentérica crónica
• Absceso hepáticoAbsceso hepático

DiagnósticoDiagnóstico
Leucocitos fecalesLeucocitos fecales
SISI
Colitis antimicrobianaColitis antimicrobiana
y alérgicay alérgica
EIECEIEC
ShigellaShigella
Colitis ulcerativaColitis ulcerativa
Yersinia enterocolíticaYersinia enterocolítica
Vibrio parahaemoliticumVibrio parahaemoliticum
Leucocitos fecales NOLeucocitos fecales NO
ParásitosParásitos
Giardia lambliaGiardia lamblia
CryptosporidiumCryptosporidium
Strongyloides stercoralisStrongyloides stercoralis
Bacterias toxigénicasBacterias toxigénicas
Clostridium perfringensClostridium perfringens
E. ColiE. Coli
Vibrio choleraeVibrio cholerae
VirusVirus
RotavirusRotavirus
Agente NorwalkAgente Norwalk
Adenovirus entéricosAdenovirus entéricos

DiagnósticoDiagnóstico
• Edad y estacionalidadEdad y estacionalidad
• Características de las evacuacionesCaracterísticas de las evacuaciones
• Cuadro clínicoCuadro clínico
• Protocolo de diarreaProtocolo de diarrea
a) leucocitos en moco fecala) leucocitos en moco fecal
b) coprocultivob) coprocultivo
c) CPS en serie de 3c) CPS en serie de 3
d) examen en frescod) examen en fresco

TratamientoTratamiento
Los “9 pilares del buen Tx de laLos “9 pilares del buen Tx de la
Gastroenteritis aguda”:Gastroenteritis aguda”:
II Uso de ORS para rehidrataciónUso de ORS para rehidratación
IIII Solución hipotónica (Na 60 mmol/L, glucosa 74-Solución hipotónica (Na 60 mmol/L, glucosa 74-
111 mol/L)111 mol/L)
IIIIII Rápida rehidratación oral, 3-4 hrRápida rehidratación oral, 3-4 hr
IVIV Rápida realimentaciónRápida realimentación
VV Uso de fórmulas especiales está injustificadoUso de fórmulas especiales está injustificado
VIVI Uso de fórmulas diluidas injustificadoUso de fórmulas diluidas injustificado
VIIVII Continuar con alimentación al seno maternoContinuar con alimentación al seno materno
VIIIVIII Suplementación con ORS para reponer pérdidasSuplementación con ORS para reponer pérdidas
IXIX No medicamentos innecesariosNo medicamentos innecesarios

•
Plan APlan A
líquidoslíquidos Plan BPlan B
ORSORS
100100 ml/Kgml/Kg 4 hrs4 hrs
Plan CPlan C
HartmanHartman
100 ml/Kg 3 hr100 ml/Kg 3 hr
50% 1a hr50% 1a hr
25% 2a hr25% 2a hr
25% 3a hr25% 3a hr

SensibilidadSensibilidad ≤≤ 0.250.25 µµg/ml deg/ml de ciprofloxacinaciprofloxacina::
ShigellaShigella
97%97% SalmonellaSalmonella
93% EHEC93% EHEC
((Arch Med ResArch Med Res 1995;26:23)1995;26:23)
CampylobacterCampylobacter: eritromicina 40 mg/kg/día: eritromicina 40 mg/kg/día
Giardia lambliaGiardia lamblia:: metronidazol 15 mg/kg/díametronidazol 15 mg/kg/día
Vibrio choleraeVibrio cholerae:: TMP/SMX 10 mg/kg/día x 2TMP/SMX 10 mg/kg/día x 2
Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica:: metro 40 mg/kg/díametro 40 mg/kg/día

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