Michele Zini Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia michele.zini@asmn.re.it

1. Le nuove linee-guida sul
NODULO TIROIDEO
4 novembre 2011
Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova,
Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it

2. Livelli di Evidenza
Livello
Descrizione
1
RCT di buona qualità
Meta-analisi di RCT
2
RCT con bias
Studi prospettivi di coorte di buona qualità
Meta-analisi di studi di coorte
3
RCT metodoligicamente scadenti
Studi osservazionali
Serie di casi
4
Consenso tra esperti
Opinione degli esperti
Conclusioni basate solo su presupposti
fisiopatologici

3. Forza delle raccomandazioni
• La forza delle raccomandazioni è
graduata da A a D
• Viene riportato il Best Evidence Level
(BEL), che indica il grado più alto di
evidenza per quella raccomandazione
• La forza di alcune raccomandazioni è
stata aumentata o diminuita in base al
parere del panel

4. Screening con calcitonina: 2006
• ATA: Il pannello non può raccomandare né a
favore né contro la misurazione di routine della
calcitonina nel nodulo tiroideo
• ETA: E’ raccomandata nella
diagnostica iniziale del nodulo
valutazione
• AACE/AME: rimangono aspetti non chiariti
(specificità e sensibilità, mertodo di dosaggio,
costo/efficacia)

5. Performance diagnostica della
calcitonina
Pacini et al.
(1994)20
Niccoli et al.
(1997)22
Vierhapper
et al. (1997)23
Hahm et al.
(2001)25
Iacobone et al.
(2002)26
Elisei et al.
(2004)27
Karanikas et al.
(2004)28
Gibelin et al.
(2005)29
Vierhapper
et al. (2005)30
Papi (2006)31
Costante et al.
(2007)32
Basal CT
Pg-stimulated
CT
Method
Study
Number of
patients
Diagnostic crieria
Sensitivity
(ng/l)
Cut-off
(ng/l)
PPVa (%)
PPV a (%)
1,385
IRMA
2.0
20
100.0
100.0
1,167
IRMA
2.0
10
26.5
NA
1,062
IRMA
1.0
5
8.4
42.8
1,448
IRMA
0.8
10
17.8
43.5
7,276
IRMA
2.0
10
68.2
NA
10,864
IRMA
2.0
20
93.6
100.0
414
ILMA
1.0
10
12.5
25.0
5,018
IRMA
2.0
10
43.3
NA
10,157
1,425
IRMA
ILMA
2.0
1.0
10
10
6.3
39.1
42.7
83.3
5,817
ILMA
1.0
20
23.1
40.0

6. Calcitonina: raccomandazioni
• La misurazione della calcitonina basale (non
stimolata) è utile nella valutazione iniziale del
nodulo tiroideo (grade B; 2)
• E’ indicata prima della chirurgia tiroidea
(grade B; 2)
• E’ obbligatoria nei pazienti con storia
famigliare o sospetto clinico di carcinoma
midollare della tiroide o MEN 2 (grade B; 1)

7. Caratteristiche ecografiche del nodulo maligno
Sensibilità
(%)
Specificità
(%)
Microcalcificazioni
26-59
86-95
24-71
42-94
Ipoecogenicità
27-87
43-94
11-68
74-94
Margini irregolari o
assenza di alone
17-78
39-85
9-60
39-98
Nodulo solido
69-75
53-56
16-27
88-92
Vascolarizzazione
intranodulare
54-74
79-81
24-42
86-97
Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Statement
Frates et al. Radiology 2005
Valore
Valore
Predittivo
Predittivo
Positivo (%) Negativo(%
)

8. Criteri ecografici per agoaspirato
High risk history
with suspicious
US features
Abnormal cervical
lymph nodes,
extracapsular
Microcalcifications, invasion
Irregular margins
Solid
hypoechoic
Mixed cystic / solid
Spongiform
Purely cystic

9. 3. Audit interno sulla ecografia
tiroidea
Michele Zini 2009

10. BACKGROUND
• La ecografia è metodica diagnostica di
base in patologia tiroidea
• Viene comunemente utilizzata per
stratificare i noduli tiroidei su una “scala
di rischio” rispetto alla loro malignità
• Non è nota la performance diagnostica
esatta di questa metodica
Michele Zini 2009

11. OBBIETTIVI
• Valutare il grado di correttezza del giudizio
ecografico sui noduli tiroidei
• La valutazione ecografica viene confrontata
con l’esame citologico su agoaspirato
• Non è possibile un confronto sistematico con
l’esame istologico (non tutti i noduli vengono
operati)
• Indagine retrospettiva (tipo audit)
Michele Zini 2009

12. METODI
Sulla
base
ecografiche
-
delle
caratteristiche
ecogenicità
ecostruttura
margini
microcalcificazioni
disposizione all’interno del lobo
Il nodulo viene classificato come
- “non sospetto” (U2)
- “dubbio”
(U3)
- “sospetto”
(U4)
Michele Zini 2009

13. METODI
Classificazione citologica
In accordo con la maggior parte
delle linee-guida i noduli vengono
classificati in base a 5 categorie
citologiche:
- Non diagnosticato
- Benigno
- Indeterminato / dubbio
- Sospetto
- Maligno
(Thy1)
(Thy2)
(Thy3)
(Thy4)
(Thy5)
Michele Zini 2009

14. METODI
Confronti
Michele Zini 2009

15. RISULTATI
Michele Zini 2009

16. RISULTATI
Michele Zini 2009

17. CONCLUSIONI
• La
performance
diagnostica
della
ecografia è buona ma non ottima
• La ecografia fornisce risultati migliori
nell’escludere che non nel confermare la
malignità di un nodulo
• Peraltro, ogni nodulo tiroideo deve essere
sottoposto ad ecografia
• Il giudizio ecografico può servire come
“probabilità pre-test” per l’esame citologico
Michele Zini 2009

18. LIMITI
• Il confronto non è stato effettuato con il
vero
gold-standard
(rappresentato
dall’esame istologico)
• Le classi ecografiche U sono in parte
arbitrarie e soggettive
• Le aggregazioni U3-U4 e C3-C4-C5 sono
eterogenee
• Analisi per sottogruppi su un campione
più numeroso consentiranno di superare
questi limiti
Michele Zini 2009

19. L’agoaspirato è raccomandato per i noduli
di dimensioni superiori a 1 cm.
L’agoaspirato è indicato anche per noduli 1 cm. in
caso di:
• storia di irradiazione al collo, famigliarità per
carcinoma papillare, carcinoma midollare o MEN 2
• caratteristiche ecografiche indicano crescita
extracapsulare o presenza di linfonodi metastatici
• Caratterisrtiche ecografiche classificabili come
sospette (grado C, BEL 4)

20. Classificazione dei reperti citologici
(NCI)
Baloch et al. Diagnostic Cytopathology 2008

21. AACE AME ETA
2009
ATA 2006
BTA 2007
NCI 2008
American Thyroid
Association
British Thyroid Association
National Cancer Institute,
USA
1. Non
diagnostico
Non
diagnostico /
Inadeguato
Non
neoplastico
Indeterminato
Non
diagnostico
Campione non
soddisfacente
Benigno
Benigno
Lesione
follicolare
Lesione
follicolare
Sospetto
Neoplasia
follicolare
Sospetto
Maligno
Maligno
2. Benigno
3. Lesione
follicolare
4. Sospetto
5. Maligno
Maligno

22. Classi citologiche tiroidee: le azioni
• Classe 1.
Nondiagnostico (inadeguato o insufficiente):
Ripetere agoaspirato sotto guida ecografica
• Classe 2.
Benigno (or negativo per lesione maligna):
Follow-up clinico-ecografico
Considerare ripetizione di agoaspirato a distanza
• Classe 3.
Neoformazione follicolare
Chrurgia (senza istologico estemporaneo)
• Classe 4.
Sospetto
Chrurgia (con istologico estemporaneo)
• Classe 5.
Maligno (o positivo):
Chirurgia per i carcinomi differenziati

23. Perchè ripetere un esame citologico
negativo ?
• 90%
di probabilità
istologia benigna dopo
FNA
• 98%
di probabilità
istologia benigna dopo
FNA ripetuto
di
un
di
un
Oertel et al, Thyroid, 2007
many previous studies

24. Metodi per ridurre i falsi negativi
•
•
•
•
Eseguire l’agoaspirato sotto guida ecografica
Aspirare noduli multipli
Tenere sotto controllo i noduli benigni
Considerare la ripetizione dell’agoaspirato sui
noduli benigni
• Se sono presenti noduli multipli, eseguire FNA su
quelli ecograficamente sospetti
• Nelle cisti, biopsiare le aree solide ed esaminare
anche il liquido cistico
• Affidarsi ad un citopatologo esperto
(grado D; 1)

25. Ospedale di Udine
Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Udine
12000
10000
8000
2009
6000
4000
2000
0
Visite endocrinologiche
Agoaspirati tiroidei
Ecografie tiroidee

26. Ospedale di Negrar (VR)
Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Negrar (VR)
7000
6000
5000
4000
2009
3000
2000
1000
0
Visite endocrinologiche
Agoaspirati tiroidei
Ecografie tiroidee

27. Ospedale di Reggio Emilia
Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Reggio Emilia
12000
10000
8000
2009
6000
4000
2000
0
Visite endocrinologiche
Agoaspirati tiroidei
Ecografie tiroidee

29. Quando eseguire la scintigrafia ?
ATA, 2006
•
in caso di TSH ridotto
ETA, 2006
•
In caso di TSH ridotto

30. Quando eseguire la scintigrafia ?
AACE AME ETA, 2009
– Nodulo o gozzo nodulare con TSH ridotto
– In caso di gozzo retrosternale
– In aree iodo-carenti anche in caso di TSH normale
I noduli caldi non richiedono agoapirazione
(grade B; 1)

31. Terapia del nodulo tiroideo
Percent of responses
(nodulo singolo 2 x 3 cm in donna di 42 anni)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ATA
ETA
no treatment
+ follow up
LT4
treatment
Surgery
Bennebaek et al. Clinical Endocrinology 1999
Bennebaek et al. J Clinical Endocrinology & Metabolism 2000

32. Follow-up
• I noduli benigni devono essere seguiti nel
tempo
• Ripetere valutazione clincia ed ecografica
con misurazione del TSH dopo 6-18 mesi
• Ripetere l’esame citologico in caso di
aumento di volume superiore al 50% o in
caso di comparsa di caratteri sospetti

33. TERAPIA CON TIROXINA
Risk Difference
-30 -20 -10
0
10
20 30
Number of
Patients
53
40
101
45
55
74
45
Gharib et al., 1987
Reverter et al., 1992
Papini et al., 1993
LaRosa et al., 1995
Mainini et al., 1995
Lima et al., 1997
Zelmanovitz et al., 1997
Control
L-Thyroxine
Il nodulo è diminuito di più del > 50%
in solo il 17% dei pazienti
Zelmanovitz et al. JCEM 1998

34. TERAPIA CON TIROXINA dei NODULI
TIROIDEI BENIGNI
 La terapia con tiroxina di routine non è
raccomandata
(grade B; BEL 1)
 La terapia con tiroxina o la supplementazione può
essere considerata nella pazienti giovani con
noduli piccoli, in assenza di segni di autonomia
funzionale (grade B; BEL 2)

35. CHIRURGIA per i NODULI BENIGNI
• Presenza di sintomi compressivi locali,
pregressa irradiazione tiroidea, noduli in
accrescimento
• Lobectomia (+istmo) in caso di patologia
nodulare monolaterale
• Tiroidectomia totale in caso di interessamento
di entrambi i lobi tiroidei

36. ALCOOLIZZAZIONE
• efficace sulle cisti e sui noduli a prevalente
componente cistica
• non indicata sui noduli solidi
ABLAZIONE CON LASER o
RADIOFREQUENZA
•
•
•
•
limitata efficacia
significativi rischi / effetti collaterali
rilevanti costi / consumo risorse
riservata a casi molto selezionati con:
• indicazione chirurgica per
• sintomi compressivi sicuramente legati al nodulo ma
• pazienti inoperabili per rischio chirurgico o anestesiologico