1. INFECCIÓN URINARIA
D r. H e r n á n M a r i a n o
EN PEDIATRÍA Abad
Medicina General
C o m o d o ro R i v a d av i a
A ñ o 2 01 2 – 2 01 3
M g c o mo d o r o .c o m
2. INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) constituye una de la
enfermedades infecciosas más frecuentes en el niño, luego de
la infecciones del tracto respiratorio superior
Es también la causa más frecuente de fiebre sin foco en el
niño menor de 3 años.
La importancia de hacer un diagnóstico correcto y seguro
radica en dos motivos fundamentales:
1) Permitir la identificación, tratamiento y evaluación de aquellos
niños que tiene riesgo de daño renal
2) evitar un tratamiento innecesario de niños sin dicho riesgo
3. FACTORES DE RIESGO
Factores de virulencia de las Bacterias (La capacidad de los
microorganismos de adherirse a las células uroepiteliales )
Edad: La mayor proporción de ITU en la infancia ocurre en
varones menores de un año de edad y en las mujeres menores
de 4 años. La posibilidad de producirse lesión renal es tanto
mayor cuanto menor es la edad del niño y si bien el riesgo de
lesión renal (cicatriz) puede acontecer a lo largo de toda la
infancia, son los niños menores de 2 años los que tienen el
máximo riesgo.
Sexo: Las niñas tienen 2 a 4 veces más prevalencia de ITU que
los niños
4. FACTORES DE RIESGO
Estado de “no” circuncisión
Reflujo Vesicoureteral (RVU )
Obstrucción al flujo urinario: Niños con anormalidades
obstructivas, anatómica, etc
Factores de riesgo para cicatrices renales:
La incidencia de cicatrices renales en un seguimiento de niños
febriles con ITU fue de 5 a 38%. El desarrollo de cicatrices ha sido
asociado con RVU, el número de ITU febriles, el retraso en el
tratamiento de las infecciones agudas y malformaciones
obstructivas.
5. ETIOLOGIA
El agente etiológico mas frecuente es la E. Coli
(80-90%)
Otros:
Proteus mirabilllis
Klebsiella spp,
Enterobacter spp
6. CLÍNICA
Lactantes y Niños pequeños (Menores de 3 años de edad):
Pueden presentar fiebre como única manifestación de la ITU
La presencia de otro foco infeccioso (infección del tracto respiratorio
superior, gastroenteritis aguda) no descarta la posibilidad de una ITU
Otros síntomas que pueden acompañar al cuadro son
vómitos, diarrea o rechazo del alimento, irritabilidad, mal progreso
de peso
Teniendo en cuenta que en menores de 3 años las ITU se van a
manifestar como fiebre elevada sin foco, la mayoría de los autores
coinciden en considerar como pielonefritis aguda cualquier ITU a
esta edad, sobre todo en los menores de 1 año
7. CLÍNICA
Niños Mayores de 3 años
Los síntomas de ITU en los niños mayores son habitualmente
referidos a la vía urinaria (disuria, urgencia
miccional, incontinencia, hematuria macroscópica, dolor abdominal
En las UTI altas (pielonefritis) el curso es febril con afectación del
estado general, escalofríos, lumbalgia uni o bilateral, vómitos y dolor
abdominal.
8. A todo niño menor de 3 años con fiebre
persistente sin foco, se les debe realizar un
análisis y cultivo de orina
A todo niño con sintomatología urinaria que se
sospecha ITU se le debe realizar un cultivo de
orina.
11. TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la ITU aguda son:
Erradicar el agente infeccioso.
Evitar las recidivas.
Prevenir la urosepsis
Reducir la probabilidad del daño renal
12. TRATAMIENTO
La “American Academy of Pediatrics” recomienda que todos
los pacientes con:
Deterioro del estado general
Con apariencia tóxica
Deshidratados
Intolerancia oral, incluido los medicamentos
Aquellos niños febriles menores de 2 meses
Deberán recibir el tratamiento antimicrobiano por vía
parenteral
Las condiciones clínicas en la mayoría de los pacientes
mejoran entre las 24 a 48 horas del tratamiento; la vía de
administración del antibiótico puede ser rotada a la vía oral
13. DURACIÓN DE TRATAMIENTO
En el tratamiento de la ITU afebril/cistitis, se recomienda una
duración del tratamiento antibiótico de entre 3 y 4 días.
En el tratamiento de la ITU febril/PNA, se recomienda la duración
estándar del tratamiento antibiótico de 7 a 10 días
14. CRITERIOS DE INTERNACIÓN
Lactante febril menor de 2 meses.
ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier edad .
Sospecha de urosepsis.
Intolerancia oral que impida la administración del tratamiento oral .
Fracaso del tratamiento ambulatorio (persistencia de la fiebre ).
Antecedentes de malformaciones urinarias (especialmente obstructivas ).
Deshidratación aguda.
Riesgo social.
15. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Aproximadamente un 8-30% de niños que presentaron ITU
experimentan uno o más episodios de reinfecciones
sintomáticas, usualmente entre el primero y el sexto mes
después del episodio inicial.
¿SIEMPRE HAY QUE REALIZAR PROFILAXIS?
16. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
CONTROVERSIAS
Falta de estudio placebo control para
demostrar la efectividad de la profilaxis
continua antimicrobiana en la reducción de la
reinfección y escaras renales.
Bensman,A; Ulinski, T. « Internati onal Vesicoureteral Reflux Study: unsolved
questions remaining». Pediatric Nephrlo ( 2006)21:757- 758
17. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
1- La profilaxis antibiótica en pacientes con RVU I-III no disminuye la
incidencia final de recurrencia de IU, pielonefritis o escaras renales.
2- Luego de 1 año de seguimiento no hubo diferencias significativas en las
tasas de escaras renales a pesar de la profilaxis antibiótica.
3- La tasa de escaras renales fueron similares en pacientes que recibieron
profilaxis y en aquellos que no pero fueron tratados en cada episodio
agudo de IU.
Garin, E; Olavarria, F et al. «Clinical Significance of Primary
Vesicoureteral Reflux and Urinary Antibiotic Prophylaxis After
Acute Pielonephritis: A Multicenter, Ramdomized, Controlled
Study. Pediatrics 2006; 117; 626-632.
18. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis antibiótica es inefectiva para la reducción de
la recurrencia de pielonefritis , el daño renal y su
progresión en niños menores de 30 meses y RVU grados II
al IV.
Pennesi, M; Travan, L et al.»Is Antibiotic Prophylaxi s in Children With
Vesicoureteral Reflux Ef fective in Preventing Pyelonephriti s and Renal Scar s?
A Ramdomized, Controlled Trial». Pediatrics. Volume 1 21 . Number 6, June
2008.
19. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis antimicrobiana no se asoció con un menor riesgo de infección
urinaria, pero si con riesgo aumentado de infecciones por microorganismos
resistentes.
Conway, P; Cnaan, A et al. «Recurrent Urinary Tract Infections
in Children. Risk Factors and Association With Prophylactic
Antimicrobials». JAMA, July 11 2007- Vol298 N°2
20. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
CONCLUSIONES
Se necesitan más estudios para comprender los riesgos y
beneficios de la profilaxis antimicrobiana, fundamentalmente
comparando niños con profilaxis diaria vs aquellos con
seguimiento estrecho.
24. SEGUIMIENTO
Se recomienda la realización de una ECO de vías urinarias
tras una primera ITU AFEBRIL si se cumple cualquiera de los
siguientes criterios DE RIESGO
Evolución atípica (persistencia de la fiebre más de 48 horas tras
el inicio terapéutico)
Existencia de reflujo vesicoureteral (RVU) familiar
Signos clínicos de disfunción del tracto urinario inferior
Palpación de masas renales o globo vesical
Diagnóstico prenatal de dilatación del tracto urinario
Creatinina elevada
Bacteriemia
ITU recurrente
Germen distinto de E. coli
25. SEGUIMIENTO
La cistouretrografia miccinal (CUGM) no debería de hacerse
de rutina después del primer episodio febril.
Se debería solicitar en caso de observarse:
Hidronefrosis
Cicatrices Renales
Hallazgos que hagan sospechar RVU de alto grado
Hallazgos que hagan sospechar uropatía obstructiva
Recurrencia de ITU Febril (Evidencia insuficiente)
26. GRADOS DE REFLUJO VESICOURETERAL
Grado I : el reflujo alcanza sólo el ureter.
Grado II: el reflujo alcanza el sistema colector superior pero no lo dilata.
Grado III: dilatación leve -moderada del ureter y de la pelvis renal.
Grado IV: tor tuosidad del ureter con dilatación de pelvis y uréteres.
Grado V: reflujo masivo con gran dilatación del ureter, pelvis y cálices
asociado frecuentemente con reflujo intrarenal .
27. Se recomienda la realización de gammagrafía DMSA diferida
(a partir de los 6 meses) tras una primera ITU febril si se
cumple cualquiera de los siguientes criterios :
Evolución atípica (persistencia de la fiebre > 48 horas).
Signos de disfunción del tracto urinario inferior.
Masa abdominal o vesical.
Niveles de creatinina elevados.
Septicemia.
ITU por un microorganismo distinto a E. coli.
Hallazgos patológicos en estudios de imagen previos (Eco,
cistografía, DMSA).
29. BIBLIOGRAFÍA
“Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario
en la Población Pediátrica”. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2011 .
Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2009/01
“Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the
Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants
and Children 2 to 24 Months”, American Academy of
Pediatrics, 2011 , DOI: 10.1542/peds.2011-1330
“Infección urinaria en Pediatría”, Guía de práctica
clínica, OSECAC 2010