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INFECCIÓN URINARIA
                     D r. H e r n á n M a r i a n o

   EN PEDIATRÍA                 Abad

                       Medicina General

                     C o m o d o ro R i v a d av i a

                       A ñ o 2 01 2 – 2 01 3

                       M g c o mo d o r o .c o m
INTRODUCCIÓN

 La infección del tracto urinario (ITU) constituye una de la
  enfermedades infecciosas más frecuentes en el niño, luego de
  la infecciones del tracto respiratorio superior

 Es también la causa más frecuente de fiebre sin foco en el
  niño menor de 3 años.

 La importancia de hacer un diagnóstico correcto y seguro
  radica en dos motivos fundamentales:
   1) Permitir la identificación, tratamiento y evaluación de aquellos
    niños que tiene riesgo de daño renal
   2) evitar un tratamiento innecesario de niños sin dicho riesgo
FACTORES DE RIESGO

 Factores de virulencia de las Bacterias (La capacidad de los
  microorganismos de adherirse a las células uroepiteliales )

 Edad: La mayor proporción de ITU en la infancia ocurre en
  varones menores de un año de edad y en las mujeres menores
  de 4 años. La posibilidad de producirse lesión renal es tanto
  mayor cuanto menor es la edad del niño y si bien el riesgo de
  lesión renal (cicatriz) puede acontecer a lo largo de toda la
  infancia, son los niños menores de 2 años los que tienen el
  máximo riesgo.

 Sexo: Las niñas tienen 2 a 4 veces más prevalencia de ITU que
  los niños
FACTORES DE RIESGO

 Estado de “no” circuncisión

 Reflujo Vesicoureteral (RVU )

 Obstrucción al flujo urinario: Niños con anormalidades
  obstructivas, anatómica, etc

 Factores de riesgo para cicatrices renales:
   La incidencia de cicatrices renales en un seguimiento de niños
    febriles con ITU fue de 5 a 38%. El desarrollo de cicatrices ha sido
    asociado con RVU, el número de ITU febriles, el retraso en el
    tratamiento de las infecciones agudas y malformaciones
    obstructivas.
ETIOLOGIA


 El agente etiológico mas frecuente es la E. Coli
  (80-90%)

 Otros:
     Proteus mirabilllis
     Klebsiella spp,
     Enterobacter spp
CLÍNICA

 Lactantes y Niños pequeños (Menores de 3 años de edad):

   Pueden presentar fiebre como única manifestación de la ITU

   La presencia de otro foco infeccioso (infección del tracto respiratorio
    superior, gastroenteritis aguda) no descarta la posibilidad de una ITU

   Otros síntomas que pueden acompañar al cuadro son
    vómitos, diarrea o rechazo del alimento, irritabilidad, mal progreso
    de peso

   Teniendo en cuenta que en menores de 3 años las ITU se van a
    manifestar como fiebre elevada sin foco, la mayoría de los autores
    coinciden en considerar como pielonefritis aguda cualquier ITU a
    esta edad, sobre todo en los menores de 1 año
CLÍNICA

 Niños Mayores de 3 años

   Los síntomas de ITU en los niños mayores son habitualmente
    referidos a la vía urinaria (disuria, urgencia
    miccional, incontinencia, hematuria macroscópica, dolor abdominal

   En las UTI altas (pielonefritis) el curso es febril con afectación del
    estado general, escalofríos, lumbalgia uni o bilateral, vómitos y dolor
    abdominal.
A todo niño menor de 3 años con fiebre
persistente sin foco, se les debe realizar un
análisis y cultivo de orina

A todo niño con sintomatología urinaria que se
sospecha ITU se le debe realizar un cultivo de
orina.
DIAGNÓSTICO
Infección urinaria en pediatria
TRATAMIENTO



 Los objetivos del tratamiento de la ITU aguda son:

   Erradicar el agente infeccioso.

   Evitar las recidivas.

   Prevenir la urosepsis

   Reducir la probabilidad del daño renal
TRATAMIENTO

 La “American Academy of Pediatrics” recomienda que todos
  los pacientes con:
     Deterioro del estado general
     Con apariencia tóxica
     Deshidratados
     Intolerancia oral, incluido los medicamentos
     Aquellos niños febriles menores de 2 meses

 Deberán recibir el tratamiento antimicrobiano por vía
  parenteral

 Las condiciones clínicas en la mayoría de los pacientes
  mejoran entre las 24 a 48 horas del tratamiento; la vía de
  administración del antibiótico puede ser rotada a la vía oral
DURACIÓN DE TRATAMIENTO



  En el tratamiento de la ITU afebril/cistitis, se recomienda una
     duración del tratamiento antibiótico de entre 3 y 4 días.




En el tratamiento de la ITU febril/PNA, se recomienda la duración
        estándar del tratamiento antibiótico de 7 a 10 días
CRITERIOS DE INTERNACIÓN

 Lactante febril menor de 2 meses.

 ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier edad .

 Sospecha de urosepsis.

 Intolerancia oral que impida la administración del tratamiento oral .

 Fracaso del tratamiento ambulatorio (persistencia de la fiebre ).

 Antecedentes de malformaciones urinarias (especialmente obstructivas ).

 Deshidratación aguda.

 Riesgo social.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

 Aproximadamente un 8-30% de niños que presentaron ITU
  experimentan uno o más episodios de reinfecciones
  sintomáticas, usualmente entre el primero y el sexto mes
  después del episodio inicial.




      ¿SIEMPRE HAY QUE REALIZAR PROFILAXIS?
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

 CONTROVERSIAS


                   Falta de estudio placebo control para
                  demostrar la efectividad de la profilaxis
               continua antimicrobiana en la reducción de la
                       reinfección y escaras renales.




 Bensman,A; Ulinski, T. « Internati onal Vesicoureteral Reflux Study: unsolved
                questions remaining». Pediatric Nephrlo ( 2006)21:757- 758
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA


1- La profilaxis antibiótica en pacientes con RVU I-III no disminuye la
incidencia final de recurrencia de IU, pielonefritis o escaras renales.

2- Luego de 1 año de seguimiento no hubo diferencias significativas en las
tasas de escaras renales a pesar de la profilaxis antibiótica.

3- La tasa de escaras renales fueron similares en pacientes que recibieron
profilaxis y en aquellos que no pero fueron tratados en cada episodio
agudo de IU.



     Garin, E; Olavarria, F et al. «Clinical Significance of Primary
    Vesicoureteral Reflux and Urinary Antibiotic Prophylaxis After
     Acute Pielonephritis: A Multicenter, Ramdomized, Controlled
                             Study. Pediatrics 2006; 117; 626-632.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA


            La profilaxis antibiótica es inefectiva para la reducción de
            la recurrencia de pielonefritis , el daño renal y su
            progresión en niños menores de 30 meses y RVU grados II
            al IV.




        Pennesi, M; Travan, L et al.»Is Antibiotic Prophylaxi s in Children With
Vesicoureteral Reflux Ef fective in Preventing Pyelonephriti s and Renal Scar s?
   A Ramdomized, Controlled Trial». Pediatrics. Volume 1 21 . Number 6, June
                                                                           2008.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA


 La profilaxis antimicrobiana no se asoció con un menor riesgo de infección
 urinaria, pero si con riesgo aumentado de infecciones por microorganismos
                                 resistentes.




 Conway, P; Cnaan, A et al. «Recurrent Urinary Tract Infections
    in Children. Risk Factors and Association With Prophylactic
              Antimicrobials». JAMA, July 11 2007- Vol298 N°2
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

 CONCLUSIONES

 Se necesitan más estudios para comprender los riesgos y
  beneficios de la profilaxis antimicrobiana, fundamentalmente
  comparando niños con profilaxis diaria vs aquellos con
  seguimiento estrecho.
Infección urinaria en pediatria
Infección urinaria en pediatria
Infección urinaria en pediatria
SEGUIMIENTO

 Se recomienda la realización de una ECO de vías urinarias
  tras una primera ITU AFEBRIL si se cumple cualquiera de los
  siguientes criterios DE RIESGO

   Evolución atípica (persistencia de la fiebre más de 48 horas tras
        el inicio terapéutico)
   Existencia de reflujo vesicoureteral (RVU) familiar
   Signos clínicos de disfunción del tracto urinario inferior
   Palpación de masas renales o globo vesical
   Diagnóstico prenatal de dilatación del tracto urinario
   Creatinina elevada
   Bacteriemia
   ITU recurrente
   Germen distinto de E. coli
SEGUIMIENTO

 La cistouretrografia miccinal (CUGM) no debería de hacerse
  de rutina después del primer episodio febril.

 Se debería solicitar en caso de observarse:
     Hidronefrosis
     Cicatrices Renales
     Hallazgos que hagan sospechar RVU de alto grado
     Hallazgos que hagan sospechar uropatía obstructiva
     Recurrencia de ITU Febril (Evidencia insuficiente)
GRADOS DE REFLUJO VESICOURETERAL


 Grado I : el reflujo alcanza sólo el ureter.

 Grado II: el reflujo alcanza el sistema colector superior pero no lo dilata.

 Grado III: dilatación leve -moderada del ureter y de la pelvis renal.

 Grado IV: tor tuosidad del ureter con dilatación de pelvis y uréteres.

 Grado V: reflujo masivo con gran dilatación del ureter, pelvis y cálices
  asociado frecuentemente con reflujo intrarenal .
 Se recomienda la realización de gammagrafía DMSA diferida
  (a partir de los 6 meses) tras una primera ITU febril si se
  cumple cualquiera de los siguientes criterios :

     Evolución atípica (persistencia de la fiebre > 48 horas).
     Signos de disfunción del tracto urinario inferior.
     Masa abdominal o vesical.
     Niveles de creatinina elevados.
     Septicemia.
     ITU por un microorganismo distinto a E. coli.
     Hallazgos patológicos en estudios de imagen previos (Eco,
      cistografía, DMSA).

BIBLIOGRAFÍA

 “Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario
  en la Población Pediátrica”. Plan de Calidad para el Sistema
  Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e
  Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2011 .
  Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2009/01

 “Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the
  Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants
  and Children 2 to 24 Months”, American Academy of
  Pediatrics, 2011 , DOI: 10.1542/peds.2011-1330


 “Infección urinaria en Pediatría”, Guía de práctica
  clínica, OSECAC 2010

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Infección urinaria en pediatria

  • 1. INFECCIÓN URINARIA D r. H e r n á n M a r i a n o EN PEDIATRÍA Abad Medicina General C o m o d o ro R i v a d av i a A ñ o 2 01 2 – 2 01 3 M g c o mo d o r o .c o m
  • 2. INTRODUCCIÓN  La infección del tracto urinario (ITU) constituye una de la enfermedades infecciosas más frecuentes en el niño, luego de la infecciones del tracto respiratorio superior  Es también la causa más frecuente de fiebre sin foco en el niño menor de 3 años.  La importancia de hacer un diagnóstico correcto y seguro radica en dos motivos fundamentales:  1) Permitir la identificación, tratamiento y evaluación de aquellos niños que tiene riesgo de daño renal  2) evitar un tratamiento innecesario de niños sin dicho riesgo
  • 3. FACTORES DE RIESGO  Factores de virulencia de las Bacterias (La capacidad de los microorganismos de adherirse a las células uroepiteliales )  Edad: La mayor proporción de ITU en la infancia ocurre en varones menores de un año de edad y en las mujeres menores de 4 años. La posibilidad de producirse lesión renal es tanto mayor cuanto menor es la edad del niño y si bien el riesgo de lesión renal (cicatriz) puede acontecer a lo largo de toda la infancia, son los niños menores de 2 años los que tienen el máximo riesgo.  Sexo: Las niñas tienen 2 a 4 veces más prevalencia de ITU que los niños
  • 4. FACTORES DE RIESGO  Estado de “no” circuncisión  Reflujo Vesicoureteral (RVU )  Obstrucción al flujo urinario: Niños con anormalidades obstructivas, anatómica, etc  Factores de riesgo para cicatrices renales:  La incidencia de cicatrices renales en un seguimiento de niños febriles con ITU fue de 5 a 38%. El desarrollo de cicatrices ha sido asociado con RVU, el número de ITU febriles, el retraso en el tratamiento de las infecciones agudas y malformaciones obstructivas.
  • 5. ETIOLOGIA  El agente etiológico mas frecuente es la E. Coli (80-90%)  Otros:  Proteus mirabilllis  Klebsiella spp,  Enterobacter spp
  • 6. CLÍNICA  Lactantes y Niños pequeños (Menores de 3 años de edad):  Pueden presentar fiebre como única manifestación de la ITU  La presencia de otro foco infeccioso (infección del tracto respiratorio superior, gastroenteritis aguda) no descarta la posibilidad de una ITU  Otros síntomas que pueden acompañar al cuadro son vómitos, diarrea o rechazo del alimento, irritabilidad, mal progreso de peso  Teniendo en cuenta que en menores de 3 años las ITU se van a manifestar como fiebre elevada sin foco, la mayoría de los autores coinciden en considerar como pielonefritis aguda cualquier ITU a esta edad, sobre todo en los menores de 1 año
  • 7. CLÍNICA  Niños Mayores de 3 años  Los síntomas de ITU en los niños mayores son habitualmente referidos a la vía urinaria (disuria, urgencia miccional, incontinencia, hematuria macroscópica, dolor abdominal  En las UTI altas (pielonefritis) el curso es febril con afectación del estado general, escalofríos, lumbalgia uni o bilateral, vómitos y dolor abdominal.
  • 8. A todo niño menor de 3 años con fiebre persistente sin foco, se les debe realizar un análisis y cultivo de orina A todo niño con sintomatología urinaria que se sospecha ITU se le debe realizar un cultivo de orina.
  • 11. TRATAMIENTO  Los objetivos del tratamiento de la ITU aguda son:  Erradicar el agente infeccioso.  Evitar las recidivas.  Prevenir la urosepsis  Reducir la probabilidad del daño renal
  • 12. TRATAMIENTO  La “American Academy of Pediatrics” recomienda que todos los pacientes con:  Deterioro del estado general  Con apariencia tóxica  Deshidratados  Intolerancia oral, incluido los medicamentos  Aquellos niños febriles menores de 2 meses  Deberán recibir el tratamiento antimicrobiano por vía parenteral  Las condiciones clínicas en la mayoría de los pacientes mejoran entre las 24 a 48 horas del tratamiento; la vía de administración del antibiótico puede ser rotada a la vía oral
  • 13. DURACIÓN DE TRATAMIENTO En el tratamiento de la ITU afebril/cistitis, se recomienda una duración del tratamiento antibiótico de entre 3 y 4 días. En el tratamiento de la ITU febril/PNA, se recomienda la duración estándar del tratamiento antibiótico de 7 a 10 días
  • 14. CRITERIOS DE INTERNACIÓN  Lactante febril menor de 2 meses.  ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier edad .  Sospecha de urosepsis.  Intolerancia oral que impida la administración del tratamiento oral .  Fracaso del tratamiento ambulatorio (persistencia de la fiebre ).  Antecedentes de malformaciones urinarias (especialmente obstructivas ).  Deshidratación aguda.  Riesgo social.
  • 15. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA  Aproximadamente un 8-30% de niños que presentaron ITU experimentan uno o más episodios de reinfecciones sintomáticas, usualmente entre el primero y el sexto mes después del episodio inicial. ¿SIEMPRE HAY QUE REALIZAR PROFILAXIS?
  • 16. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA  CONTROVERSIAS Falta de estudio placebo control para demostrar la efectividad de la profilaxis continua antimicrobiana en la reducción de la reinfección y escaras renales. Bensman,A; Ulinski, T. « Internati onal Vesicoureteral Reflux Study: unsolved questions remaining». Pediatric Nephrlo ( 2006)21:757- 758
  • 17. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA 1- La profilaxis antibiótica en pacientes con RVU I-III no disminuye la incidencia final de recurrencia de IU, pielonefritis o escaras renales. 2- Luego de 1 año de seguimiento no hubo diferencias significativas en las tasas de escaras renales a pesar de la profilaxis antibiótica. 3- La tasa de escaras renales fueron similares en pacientes que recibieron profilaxis y en aquellos que no pero fueron tratados en cada episodio agudo de IU.  Garin, E; Olavarria, F et al. «Clinical Significance of Primary Vesicoureteral Reflux and Urinary Antibiotic Prophylaxis After Acute Pielonephritis: A Multicenter, Ramdomized, Controlled Study. Pediatrics 2006; 117; 626-632.
  • 18. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA La profilaxis antibiótica es inefectiva para la reducción de la recurrencia de pielonefritis , el daño renal y su progresión en niños menores de 30 meses y RVU grados II al IV. Pennesi, M; Travan, L et al.»Is Antibiotic Prophylaxi s in Children With Vesicoureteral Reflux Ef fective in Preventing Pyelonephriti s and Renal Scar s? A Ramdomized, Controlled Trial». Pediatrics. Volume 1 21 . Number 6, June 2008.
  • 19. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA La profilaxis antimicrobiana no se asoció con un menor riesgo de infección urinaria, pero si con riesgo aumentado de infecciones por microorganismos resistentes.  Conway, P; Cnaan, A et al. «Recurrent Urinary Tract Infections in Children. Risk Factors and Association With Prophylactic Antimicrobials». JAMA, July 11 2007- Vol298 N°2
  • 20. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA  CONCLUSIONES  Se necesitan más estudios para comprender los riesgos y beneficios de la profilaxis antimicrobiana, fundamentalmente comparando niños con profilaxis diaria vs aquellos con seguimiento estrecho.
  • 24. SEGUIMIENTO  Se recomienda la realización de una ECO de vías urinarias tras una primera ITU AFEBRIL si se cumple cualquiera de los siguientes criterios DE RIESGO  Evolución atípica (persistencia de la fiebre más de 48 horas tras el inicio terapéutico)  Existencia de reflujo vesicoureteral (RVU) familiar  Signos clínicos de disfunción del tracto urinario inferior  Palpación de masas renales o globo vesical  Diagnóstico prenatal de dilatación del tracto urinario  Creatinina elevada  Bacteriemia  ITU recurrente  Germen distinto de E. coli
  • 25. SEGUIMIENTO  La cistouretrografia miccinal (CUGM) no debería de hacerse de rutina después del primer episodio febril.  Se debería solicitar en caso de observarse:  Hidronefrosis  Cicatrices Renales  Hallazgos que hagan sospechar RVU de alto grado  Hallazgos que hagan sospechar uropatía obstructiva  Recurrencia de ITU Febril (Evidencia insuficiente)
  • 26. GRADOS DE REFLUJO VESICOURETERAL  Grado I : el reflujo alcanza sólo el ureter.  Grado II: el reflujo alcanza el sistema colector superior pero no lo dilata.  Grado III: dilatación leve -moderada del ureter y de la pelvis renal.  Grado IV: tor tuosidad del ureter con dilatación de pelvis y uréteres.  Grado V: reflujo masivo con gran dilatación del ureter, pelvis y cálices asociado frecuentemente con reflujo intrarenal .
  • 27.  Se recomienda la realización de gammagrafía DMSA diferida (a partir de los 6 meses) tras una primera ITU febril si se cumple cualquiera de los siguientes criterios :  Evolución atípica (persistencia de la fiebre > 48 horas).  Signos de disfunción del tracto urinario inferior.  Masa abdominal o vesical.  Niveles de creatinina elevados.  Septicemia.  ITU por un microorganismo distinto a E. coli.  Hallazgos patológicos en estudios de imagen previos (Eco, cistografía, DMSA).
  • 28.
  • 29. BIBLIOGRAFÍA  “Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica”. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2011 . Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2009/01  “Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months”, American Academy of Pediatrics, 2011 , DOI: 10.1542/peds.2011-1330  “Infección urinaria en Pediatría”, Guía de práctica clínica, OSECAC 2010