Este documento discute el tratamiento de la hipertensión arterial. Se clasifican los niveles de presión arterial y se analizan las evaluaciones clínicas y los objetivos del tratamiento. Luego, se detallan las opciones de tratamiento no farmacológico como dieta, ejercicio y reducción de peso, sodio y alcohol. Finalmente, se explican las opciones farmacológicas y se enfatiza que las tiazidas son la primera opción en muchos pacientes.

1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
TRATAMIENTO
Dr. Arovich, Damián
Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia – Chubut
Año 2012 - 2013
Mgcomodoro.com

2. CLASIFICACION
Categoría PA sistólica PA diastólica
(mm Hg) (mm Hg)
óptima <120 <80
normal 120-129 80-84
normal elevada 130-139 85-89
HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99
HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109
HTA grado 3 (grave) 180 110
HTA sistólica aislada 140 <90
Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

3. La HTA es uno de los principales factores de
riesgo de morbilidad y mortalidad
cardiovascular

4. EVALUACION CLINICA
• Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular
•Repercusión orgánica de la HTA:
-Lesión de órgano diana
-Enfermedad clínica asociada
•Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente

5. TRATAMIENTO Y RCV
Riesgo de cualquier NNT (asumiendo una reducción
acontecimiento de 10/5 mmHg en la PAs y
cardiovascular en 10 años PAd respectivamente y una
reducción del 25% en el
riesgo relativo)
30% 27
20% 40
15% 53
10% 80
5% 160
2% 400
WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92

6. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN RCV
PA factores asociados ACTITUD
Normal alta riesgo < 10% recomendaciones EV
(130-139/85-89) sin LOD ni EC
riesgo 10% EV durante 6-12 si no respuesta: valorar TF
o LOD meses
EC EV + TF
Grado 1 o 2 riesgo < 10% EV durante 6 meses <140/90 control semestral
(140-179/90- sin LOD ni ECA (controles 1º-3º-6º
109) mes)
140-149/90-94 insistir EV y
valorar TF
150/95 TF
ECA o LOD EV + TF
o riesgo 10%
Grado 3 cualquier situación EV + TF inmediato
( 180/110)
EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacológico; LOD: lesión de órgano diana; ECA: enfermedad clínica asociada.
(*)Valorar según preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80).
Fuente: Guía Clínica Nº 3, 2006. Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.

7. Fuente: ESH/ESC, 2003.

8. OBJETIVOS
•Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados
Objetivo de la terapia PA a alcanzar
en general <140/<90
diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80
insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75
•Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad
y mortalidad)

9. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Insistir incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico
No fumar
Evitar el sobrepeso
Ejercicio físico
Dieta hiposódica
Limitar el consumo de alcohol

10. SAL
 Existen varias revisiones sistemáticas que estudian
el efecto del sodio de la dieta sobre la PA La
restricción de sodio contribuye al descenso de la
PA en grado modesto en un 70 por ciento de los
pacientes, y es mas efectiva en mayores de 45
años.
 Debemos aconsejar disminuir el consumo de
alimentos ricos en sodio: embutidos, salazones,
conservas, alimentos precocinados, pastillas de
caldo, etc.
 Para que el paciente acepte mejor esta dieta, y
aumentar el sabor de las comidas, se recomienda
utilizar pimienta, jugo de limón, ajo, cebolla y
hierbas aromáticas. (Grado de recomendación A).

11. EJERCICIO FÍSICO
 Hay numerosos estudios que demuestran la
eficacia de la práctica de ejercicio físico en el
control de la PA, con un descenso modesto de la
misma, estos estudios no han sido diseñados para
valorar la reducción de morbimortalidad
cardiovascular.
 Se aconseja ejercicio físico moderado aeróbico e
isotónico (caminar, jogging, nadar, ciclismo, tenis,
danza) regular y de intensidad gradual: 3-5 días por
semana. 30-45 minutos al día y alcanzando
progresivamente una frecuencia cardiaca el 55-90
por ciento de la frecuencia cardiaca submáxima
(frecuencia submáxima= 220- edad en años)
(Grado de recomendación A).

12. OBESIDAD
 La pérdida de peso entre un 3 y un 9 por ciento, en
pacientes hipertensos obesos, puede disminuir
tanto la PAS como la PAD en 3 mmHg. El objetivo
de pérdida es alcanzable y asumible fácilmente por
los pacientes. (Grado de recomendación A).
 La reducción de peso, tiene además, un efecto
beneficioso, sobre la resistencia a la insulina,
diabetes mellitus, hiperlipidemias e hipertrofia de
ventrículo izquierdo. Por otra parte puede mejorar
la respuesta al tratamiento farmacológico.

13. CONSUMO DE ALCOHOL
 Se ha demostrado que la ingesta de alcohol se
acompaña de un aumento de PA más importante a
partir de las 2-3 unidades/día.
 Un metaanálisis informa que la reducción de
alcohol del 60 por ciento en población hipertensa
bebedora en grado moderado-excesivo produce
modestos descensos en las cifras tensionales. El
beneficio es mayor cuanto mayor es el consumo
inicial y más alta la PA detectada.
 Se aconseja reducir el consumo de bebidas
alcohólicas a menos de 2 unidades diarias, 14
unidades semanales en los varones y 9 en las
mujeres. (Grado recomendación A).

14. CONSUMO DE POTASIO
 Los suplementos de potasio pueden disminuir la PA
de forma modesta. Este efecto es mayor en los
hipertensos que no reciben tratamiento
farmacológico y también en los que no realizan
dieta hiposódica.
 En el estudio DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension), se ha observado que una dieta rica
en verduras y frutas con alto contenido en potasio
reduce las cifras tensionales.
 Ya que el aporte de suplementos de potasio
requiere monitorización por el peligro de
hiperpotasemia, se aconseja solamente dieta rica
en verduras, frutas y frutos secos (Grado de
recomendación A).

15. CONSUMO DE CALCIO
 Una revisión sistemática de ensayos clínicos con
administración de suplementos de calcio por
encima de los valores recomendados en la dieta,
disminuyen en grado mínimo las cifras de PA en
pacientes hipertensos.
 No deberían recomendarse los suplementos de
calcio de forma generalizada a los pacientes
hipertensos (Grado de recomendación A).

16. CAFEINA
 La cafeína produce elevación transitoria de la PA,
aunque no se ha demostrado que sea un factor
responsable de la HTA. Se aconseja moderar su
consumo.

17. TABACO
 Aunque no se ha demostrado una relación directa
entre supresión de tabaco y descenso de PA, por la
importante reducción de riesgo cardiovascular que
éste hecho provoca, hay que recomendar de
manera sistemática suspender el consumo de
tabaco.

18. ESTRÉS
 El control del estrés no se ha mostrado eficaz como
medida general en el control de la HTA. No se
recomienda como medida general en el tratamiento
no farmacológico de la HTA. (Grado de
recomendación B).

19. Promover hábitos de vida saludables y estimular el
cumplimiento terapéutico
•Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y
debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)
•Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla
•Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de
lograr reducir el peso y combatir la inactividad física de forma
sostenida a largo plazo
•Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad
de persistir en esos cambios aunque se reciba medicación, así como
explicar la utilidad de las medidas no farmacológicas para disminuir la
necesidad de medicación
•A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola
toma diaria, para facilitar el cumplimiento
•Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar
los efectos secundarios
•Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las
nuevas medicaciones y cuál deba ser su actitud ante los mismos
•Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanas
tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa
•No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o más
fármacos cuando existan criterios para ello
•Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factores
personales que puedan influir sobre la valoración subjetiva de los
posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfunción sexual,
etc), incluyendo el coste de la medicación para el sistema y el
paciente

20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
diuréticos beta-bloqueantes
calcioantagonistas IECA
ARA-II alfa-bloqueantes
Los alfa-bloqueantes no se recomiendan
como tratamiento inicial de la HTA

21. CONSIDERACIONES
•La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la
necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas
•Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia
para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA
•Es más importante la reducción de las cifras de presión
arterial que el fármaco con el que se consigue
•Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento
terapéutico
En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de
fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en
eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste

22. LO QUE NO SE DISCUTE
•Doxazosina se ha asociado a
un mayor riesgo de desarrollo
de insuficiencia cardiaca
•No se deben seleccionar
como tratamiento inicial de
la HTA salvo que se justifique
por la presencia de otras
circunstancias del paciente
distintas a la HTA (hiperplasia
benigna de próstata)

23. TIAZIDAS (LOCKED CAT SYNDROM)
Fuente: El ojo de Markov, Nº 5, junio de 2004
Son la opción más razonable como primera elección en sujetos con HTA
leve-moderada que no presenten otra patología o condición asociada

24. BETA-BLOQUEANTES

25. LOS ARADOS
ensayo N ARA vs objetivo 1º
LIFE 9.193 losartán atenolol 0,85 (0,76-0,96)
SCOPE 1.513 candesartán placebo 0,89 (0,75-1,04)
VALUE 15.245 valsartán amlodipino 1,04 (0,94-1,15)
IDNT 1.146 irbesartán amlodipino 0,77 (0,63-0,93)
RENAAL 1.513 losartán placebo 0,84 (0,72-0,98)
IRMA-2 590 irbesartán placebo 0,30 (0,14-0,61)
MARVAL 322 valsartán amlodipino 0,64 (0,54-0,73)
MOSES 1.405 eprosartán nitrendipino 0,79 (0,66-0,96)

26. CASI TODOS LOS PACIENTES HIPERTENSOS
DEBERÍAN RECIBIR ALGÚN BLOQUEANTE DEL
EJE RENINA- ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

27. JUST MONKEY-THERAPHY?
PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por monoterapia
encima del objetivo terapéutico
PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por terapia combinada
encima del objetivo terapéutico (tiazida + otro fármaco)
Las asociaciones preferentes serán aquellas que
incluyan una tiazida

29. Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones
indicación principal posible utilidad contraindicación precaución
Diuréticos - edad avanzada - diabetes - gota e hiperuricemia - dislipemia (dosis altas)
- raza negra - osteoporosis - hiperpotasemia (antag. aldoster.) - embarazo
- HTA sistólica aislada - IRC (antag. aldoster.)
- IC (asa, espironolactona)
- prevención 2ª IAM
(espironolactona)
- prevención 2ª ictus
(tiazidas)
Betabloqueantes - cardiopatía isquémica - migraña - Asma, EPOC - dislipemia (dosis altas)
- IC - hipertiroidismo - bloqueo AV 2º-3r grado - intolerancia a la glucosa
- taquiarrítmia - temblor esencial - bradicardia (<50 lpm) - depresión
- embarazo - fibrilación auricular - Raynaud y arteriopatía periférica - limitación de la capacidad de
moderada-grave ejercicio
Calcioantagonistas - HTA sistólica aislada - arteriopatía periférica - IC (verapamilo, diltiazem) - taquiarrítmia
- edad avanzada - aterosclerosis carotídea - bloqueo AV 2º-3r grado - IC
- angina - fibrilación auricular (verapamilo, diltiazem)
- taquicardia - HTA por ciclosporina o
supraventricular tacrolimus
IECAs - IC - prevención 2ª ictus - embarazo
- prevención 2ª IAM - nefropatía no diabética - estenosis bilateral arteria renal
- diabetes (precaución si Cr ≥2,5) - hiperpotasemia
- nefropatía diabética tipo 1 - proteinuria
- nefropatía diab. 2
incipiente
(microalbuminuria)
ARA-2 - nefropatía diabética 2 - intolerancia a IECAs (tos) - embarazo - antecedente de edema
- HVI - estenosis bilateral arteria renal angioneurótico con IECAs
- hiperpotasemia
alfa-bloqueantes - prostatismo - dislipemia - hipotensión ortostática - IC

30. FÁRMACOS RECOMENDADOS
fármaco recomendado
DIURÉTICO tiazida hidroclorotiazida
clortalidona
indapamida
asa furosemida
BBQ cardioselectivo atenolol
alfa-beta carvedilol
IECA enalapril
Lisinopril (ALLHAT)
Ramipril (HOPE)
ARA-II Losartán (LIFE)
Irbesartán
ACA dihidropiridina (DHP) nifedipino retard
nifedipino Oros
amlodipino
no DHP verapamil (ret. o HTA)
diltiazem retard

31. CUAL ELEGIR?
Existencia de ensayos clínicos comparativos de tamaño y calidad
metodológica adecuada frente a una alternativa terapéutica apropiada
en los que se demuestre:
•superioridad en eficacia clínicamente relevante
•alguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que
aporten un beneficio en algunos pacientes
Llevar más de 5 años comercializado → perfiles de efectividad y
seguridad bien conocidos
Relación coste/beneficio adecuada

32. Asociaciones de fármacos
antihipertensivos recomendadas
Diurético IECA/ARA
alfa-bloq
BBQ ACA
*
Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones
potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

33. ELECCIÓN ALTERNATIVA
< 65 años sin otra tiazida dosis baja BBQ, IECA
condición asociada
> 65 años tiazida dosis baja ACA
etnia subsahariana tiazida dosis baja ACA
(cualquier edad)
HTA sistólica aislada tiazida dosis baja ACA (DHP)
diabetes tiazida dosis baja o IECA ARA (si intolerancia a IECA), ACA,
BBQ
nefropatía diabética IECA o ARA
nefropatía no diabética IECA (precaución si Cr ARA (si intolerancia a IECA)
>2,5; vigilar K+)
diurético de asa

34. ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS
IC IECA, BBQ, ARA (si intolerancia a DHP de acción corta
espironolactona IECA) (nifedipino) y
doxazosina
contraindicados
fibrilación auricular o BBQ o ACA
taquiarritmia (verapamil,
supraventricular diltiazem)
angina BBQ, amlodipino ACA no-DHP (si no DHP de acción corta
tolera BBQ) contraindicadas
prevención 2ª IAM BBQ (+IECA si ACA (DHP)
disfunción contraindicadas
ventricular)
prevención 2ª ictus IECA+tiazida
arteriopatía periférica tiazida dosis baja IECA BBQ (cardioselectivo)
sólo si leve

35. ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS
asma o EPOC tiazida dosis baja precaución BBQ
migraña BBQ o verapamil
prostatismo alfabloqueante
IECA indicado pero no ARA ARA también causan
tolerado (tos) edema angioneurótico
embarazo alfa-metildopa hidralazina IECA, ARA
BBQ (atenolol, contraindicados
labetalol) precaución diuréticos
urgencia hipertensiva captopril atenolol, furosemida nunca furosemida i.m.
(riesgo de sdr.
coronario agudo
concomitante no
diagnosticado) ni
nifedipino sublingual

37. HTA RESISTENTE O REFRACTARIA
Cuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de:
•Instaurar modificaciones en el estilo de vida
•Prescribir al menos tres fármacos (uno de ellos diurético)
Causas de HTA resistente
HTA secundaria
incumplimiento terapéutico
fármacos con efecto presor (AINE,
corticoides, anticonceptivos, cocaína..)
no seguimiento de las recomendaciones de
estilo de vida (aumento de peso, alcohol,…)
sobrecarga de volumen (insuficiencia renal,
dosis insuficiente de diuréticos, ingesta de
sal)
apnea del sueño
HTA ficticia (manguito pequeño, bata
blanca)
Derivación a Atención Especializada

38. Medida PA
riesgo cardiovascular global
tto farmacológico indicado?
NO
CONTROL
SI
¿≥20/10 mmHg
NO por encima objetivo? SI
<65 años ≥65 años o subsahariano
T (o A o B) T (o C)
Escalón 1
respuesta
insuficiente
T + (A o B) T+C Escalón 2
insuficiente
A- IECA (o ARA si
T+A+B T+A+C Escalón 3 intolerancia)
B- betabloqueante
C- calcioantagonista
insuficiente T- tiazida
aumentar dosis diurético, asociar α-bloq Escalón 4
ESPECIALIZADA

39. •2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J
Hypertension 2003;21:1011-1053.
•2003 WHO/ISH statement on management of hypertension. J Hypertension
2003;21:1983-92.
•The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection,
evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC VII report. JAMA
2003;289:2560-72.
•NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in primary
care (June 2006).
•CEIPC 2004. Adaptación española de la guía europea de prevención
cardiovascular. Hipertensión 2004;21:403-17.
•Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de
Hipertensión - Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial
(SEH-LELHA). Hipertensión 2005;22 (supl 2):58-69.