Dolor a Pediatria. Grup ATDOM CAMFIC

1. Dr. Aroles
Dr. Fàbrega
La Seu d’Urgell, 28 febrer 2012

2. INTRODUCCIÓN
DOLOR: motivo de consulta frecuente en urgencias
de pediatría
El MANEJO DEL DOLOR es un aspecto poco
cuidado en la práctica diaria del pediatra.
Actualmente el niño es infravalorado e infratratado en
las diferentes modalidades del dolor pediátrico
Interés creciente en los últimos años
Aliviar el dolor y la ansiedad deben ser un objetivo
prioritario.

4. ¿Por qué la analgesia es
inadecuada en pediatría?
Sensación errónea de que el niño “olvida” el
dolor
“El niño ya llora por todo”…
Escasa y difícil valoración del dolor en niños
Temor a la aparición de efectos secundarios con
fármacos de moderada-alta potencia
Más importancia al diagnóstico y tratamiento

5. Encuesta a 72 pediatras que trabajan en
Servicios de Urgencias en España:
Un tercio no usan analgésicos ni sedantes en las punciones
lumbares ni en las reducciones de fracturas
El 25% no los usan en suturas
La utilización de analgesia y/o sedación para venopunción es
anecdótica
El 22% no ha utilizado nunca analgésicos y/o sedantes por vía
endovenosa
S. Capapé. X Reunión Anual Sociedad Española
de Urgencias Pediátricas. Barcelona 2005

6. ¿Sabemos Valorar el Dolor?
Sólo el 44’5% de las visitas tienen documentado el dolor
Reciben más analgesia los pacientes con valoración del dolor
La valoración es necesaria para mejorar el manejo del dolor
Pediatr Emerg Care. 2008 Sep;24(9):605-8
Does a pain scale improve pain assessment in the
pediatric emergency department?
Kaplan CP, Sison C, Platt SL.
La incorporación de la Escala de Caras en urgencias mejora
significativamente la valoración del dolor en los niños

7. OBJETIVOS
1.
2.
Valoración del dolor en pediatría
Opciones de analgesia en pediatría
Métodos no farmacológicos
Analgesia farmacológica
Sistémica
Local
3.
4.
Paciente No colaborador
Sedoanalgesia en procedimientos comunes

8. VALORACIÓN DEL DOLOR
Prioritaria, incluso antes de aproximarnos al
diagnóstico etiológico.
Si se dispone de sistemas de triaje, debe ser
valorado ya en este primer contacto.
Numerosas tablas y escalas validadas
Lo importante:
Familiarizarse con algunas de estas escalas
Utilizarlas rutinariamente

9. VALORACIÓN DEL DOLOR
Identificar situaciones dolorosas
Valorar el dolor con una escala validada
Administrar un analgésico según protocolo
establecido.
Revalorar eficacia del fármaco administrado y
necesidad de seguir o no con más tratamiento
analgésico.

10. MÉTODOS PARA VALORAR EL
DOLOR
NO existe método ideal.
Es recomendable es utilizar los 3 métodos:
Métodos conductuales: observación del
paciente
Métodos subjetivos: lo que cuenta el
paciente
Métodos físicos: alteraciones FC, FR,
TA, sudoración,… debidas al dolor

11. MÉTODOS PARA VALORAR EL
DOLOR
Comportamentales o conductuales
Útiles etapa pre-verbal y no colaboradores
Valoran el dolor mediante la reacción del lenguaje corporal
Son objetivos, pero según interpretación del observador
Subjectivos/Autovalorativos (> 3-4 años)
Cuantifican el dolor a través de “lo que el niño dice”
“Gold standard”, valoración subjetiva
Dependen nivel compresión paciente y habilidad del observador
Físicos (FC, FR, TA, sudoración,..)
Estudian respuestas del organismo ante el dolor

12. FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA EVALUACIÓN DEL DOLOR
Edad
Sexo
Nivel cognitivo
Experiencias dolorosas anteriores
Factores familiares y culturales
Factores del entorno
Evaluar el dolor en un niño es como “intentar hablar
una lengua extranjera que uno no entiende” *
*Kuttner L. A child in pain: how to help, what to do. Vancouver,
BC: Hartley & Marks, 1996

13. ÍTEM
0
1
2
Llanto o voz
No llora ni se queja
Consolable
Llora pero responde a mimos
Inconsolable
Llora insistentemente
Expresión
facial
Normal, calmado,
relajado
Menos marcado, intermitente
Corta mueca de disgusto
Marcado constantemente
Larga mueca de disgusto
Postura
Normal, ninguna,
indiferente
Flexionando piernas y muslos
Tocándose, friccionándose
comedidamente
Agarrado a la zona de
dolor
A la defensiva, tenso
Movimiento
Normal
Reducido o inquieto
Agitación moderada o actividad
disminuida
Inmóvil o derrotado
Agitación incesante o
ninguna actividad
Color
Normal
Pálido
Muy pálido o “verde”
Dolor leve 0-4 puntos; Moderado 5-7 puntos; Intenso 8-10
puntos

14. 1 mes - 3 años y en pacientes no colaboradores
FLACC
Calificación del dolor de 0 al 10. (El 0 equivale a no dolor y el 10 al
máximo dolor imaginable)
0
1
2
Cara
Cara relajada
Expresión neutra
Arruga la nariz
Mandíbula tensa
Piernas
Relajadas
Inquietas
Golpea con los
pies
Actividad
Acostado y
quieto
Se dobla sobre el
abdomen
encogiendo las
piernas
Rígido
Llanto
No llora
Se queja, gime
Llanto fuerte
Capacidad
de
consuelo
Satisfecho
Puede distraerse
Dificultad para
consolarlo
0: no dolor; 1-2: Dolor leve ; 3-5: dolor moderado ; 6-8: dolor intenso;
9-10 : máximo dolor imaginable

15. 3 a 7 años colaboradores:
Escala de caras de Wong-Baker
0: no dolor; 2: Dolor leve; 4-6 :Dolor moderado;
8: Dolor intenso; 10: máximo dolor imaginable

16. > 8 años colaboradores:
Escala numérica
0
1
2
0: no dolor;
3
4
5
1-2: dolor leve;
7-8 : dolor intenso;
6
7
8
9
3-6: dolor moderado;
9-10: máximo dolor imaginable
10

17. PUNTUACIÓN DE LA
INTENSIDAD
En todas las edades y escalas:
INTENSIDAD
PUNTUACIÓN
Leve
0–3
Moderado
4– 7
Intenso
8 – 10

19. OBJETIVOS
1.
2.
Valoración del dolor en pediatría
Opciones de analgesia en pediatría
Métodos no farmacológicos
Analgesia farmacológica
Sistémica
Local
3.
4.
Paciente No colaborador
Sedoanalgesia en procedimientos comunes

20. MÉTODOS NO
FARMACOLÓGICOS
COMUNICACIÓN
PRESENCIA
PADRES
RELAJACIÓN
PREPARACIÓN
COMPENSACIÓN
DISTRACCIÓN
COMPRENSIÓN

21. MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
En los recién nacidos y lactantes:
Succión no nutritiva durante punciones
Contacto piel recién nacido / madre
Agrupar curas y exploraciones a los
períodos de vigilia
SACAROSA
Efecto analgésico al estimular receptores opioides en mucosa
bucal: 2 ml sacarosa 24 % en boca
Efecto muy estudiado en recién nacidos
< 6 MESES: Procedimientos dolorosos CORTOS
El efecto analgésico y calmante aumenta si se acompaña de
succión no nutritiva (chupete)

22. MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
En niños mayores:
Caricias, palabras adecuadas
Técnicas de relajación, refuerzo
positivo y distracción (video-DVD)
Información adecuada del procedimiento
Permitir la presencia de los padres

23. OBJETIVOS
1.
2.
Valoración del dolor en pediatría
Opciones de analgesia en pediatría
Métodos no farmacológicos
Analgesia farmacológica
Sistémica
Local
3.
4.
Paciente No colaborador
Sedoanalgesia en procedimientos comunes

24. ANALGESIA SISTÉMICA

25. ANALGESICOS SISTÉMICOS
DOLOR LEVE
Paracetamol
Ibuprofeno
DOLOR MODERADO
Codeína
Metamizol
Tramadol
Diclofenaco; Ketorolaco; Desketoprofeno
DOLOR INTENSO
Opioides (Cloruro mórfico; fentanilo)

26. DOLOR LEVE
Si NO hay componente inflamatorio:
. PARACETAMOL: oral 15 mg /kg /dosis /4-6 horas
rectal 25 mg/kg/dosis
e.v.: 15 mg/kg/dosis
- Contraindicado si insuficiencia hepática
Si existe componente inflamatorio:
. IBUPROFENO 7-10 mg /kg /dosis cada 6 h oral
- NO recomendado en < 3 meses
- Efecto “techo”.
- Vigilar efectos secundarios AINEs

27. PERFIL DE SEGURIDAD
Conclusión : La administración de acetaminofen o ibuprofeno ha
demostrado un perfil de seguridad clínica similar

28. DOSIFICACION ADECUADA
Conclusión: Mas de la mitad de los cuidadores encuestados
administran dosis inadecuadas de acetaminofen o ibuprofen

30. DOLOR MODERADO
Si NO hay componente inflamatorio:
CODEÍNA: 0’5 -1mg / kg / dosis/ cada 4-6 horas
Contraindicado < 1 año.
METAMIZOL (Nolotil®): 20 - 30 mg / kg / dosis
hipotensión, cuadro vagal, hipersensibilidad
Contraindicado en < 3 meses ó 5 kg peso
TRAMADOL(Adolonta®): 1 - 2 mg / kg /dosis cada 8-12h
No depresión respiratoria. Puede producir nauseas / vómitos
Si existe componente inflamatorio:
DICLOFENACO (Voltaren®): 1-1’5 mg /kg /dosis o/r/im. NO e.v. ni
en < 6 años

31. DOLOR INTENSO
En urgencias:
FENTANILO
CLORURO MÓRFICO
DOSIS:
Cl. Mórfico: 0’1- 0’2 mg / kg / dosis / ev / 2- 4 h. Máx 15 mg
Infusión continua : 10 - 50 mcg / kg / h
Morfina oral: 0’5-1 mg / Kg / dosis / oral cada 4h.
Fentanilo: 1-5 µg / Kg en 5 minutos
Infusión continua : 0.5-4 µg /Kg / h
EFECTOS SECUNDARIOS:
Nauseas, vómitos, depresión respiratoria, rigidez torácica
Antídoto: NALOXONA. Necesario monitorización continua

32. ANALGESIA LOCAL

33. ANESTÉSICOS LOCALES
Infiltración subcutánea de anestésicos
Lidocaína al 1% con o sin adrenalina al
1/100.000.
Bupivacaína
Anestésicos tópicos:
Crema EMLA
Solución LAT
Cloruro de etilo
Tetracaína tópica

34. ANESTESICOS TÓPICOS*
“La administración NO dolorosa de
anestésicos debe usarse siempre
que sea posible”
William T. Pedidatrics 2004; 114(5): 1348-1356
*Indicador de calidad de la asistencia en urgencias según la SEUP: Uso de
anestesia tópica en procedimientos dolorosos, estándar 100%

35. EMLA
Emulsión de lidocaína y prilocaína
INDICACIONES:
Inserción de catéter periférico.
Punción lumbar.
Extracción venosa.
Extracción arterial.
Punción intramuscular.
Punción reservorio subcutáneo Port-a-cath.

36. ADHESIVO DE TEJIDOS
N-butylcianocrylato i 2 - Octylcyanocrylato
Aprobado en EEUU en 1998:“Alternativa a las agujas”
Indicaciones:
Heridas limpias, bordes lisos
< 5 cm longitud y 0’5 cm anchura, sin afectar a planos profundos
< 6 horas de evolución
No diferencias cosméticas. Menos doloroso y mínimo
riesgo de dehiscencia

41. OBJETIVOS
1.
2.
Valoración del dolor en pediatría
Opciones de analgesia en pediatría
Métodos no farmacológicos
Analgesia farmacológica
Sistémica
Local
3.
4.
Paciente No colaborador
Sedoanalgesia en procedimientos comunes

42. Procedimiento doloroso en
paciente NO colaborador
Analgesia: gel LAT, lidocaína,…
Sedación:
Métodos no farmacológicos
Métodos farmacológicos :
MIDAZOLAM
Produce sedación, hipnosis
vía intranasal: 0’2 - 0’5 mg/kg
Actúa en 15 - 20’, dura 45-60’
Riesgo mínimo de depresión respiratoria (flumazenil)
ÓXIDO NITROSO (No disponible a la FSH)

44. OBJETIVOS
1.
2.
Valoración del dolor en pediatría
Opciones de analgesia en pediatría
Métodos no farmacológicos
Analgesia farmacológica
Sistémica
Local
3.
4.
Paciente No colaborador
Sedoanalgesia en procedimientos comunes

45. Sedoanalgesia
en procedimientos comunes

53. TÉCNICAS COMUNES

54. Sutura de heridas
Tratamiento no farmacológico
Anestésicos tópicos
Gel LAT
Lidocaína s.c.
Adhesivo de Tejidos
Valorar MIDAZOLAM i.n. 0’2- 0’5 mg/kg si ansiedad
Antagonista: Flumazenil 5 -10 mcg / kg /dosis

55. Punción del talón
Evitar EMLA, no se ha demostrado eficacia
Tratamiento no farmacológico:
Control ambiente
Chupete
Tacto
SACAROSA
Preferible venopunción?

56. Venopunción - Vacunaciones
Tratamiento no farmacológico
Técnicas distracción - relajación
Presencia padres
Sacarosa si < 6 meses
EMLA 30-60’ antes
Sedación con Midazolam intranasal si existe
gran componente de ansiedad

61. PASADO
FUTURO

62. COMENTARIOS
El manejo del dolor y la ansiedad es una faceta básica en el
cuidado de los pacientes.
Es importante una valoración adecuada del dolor
El ibuprofeno y paracetamol son los fármacos de elección en
los procesos dolorosos mas habituales
Las medidas no farmacológicas son de gran utilidad en el
ámbito pediátrico
La sedoanalgesia es imprescindible en las técnicas invasivas
(diagnósticas y / o terapéuticas)
Los profesionales sanitarios deben jugar un papel
fundamental en la difusión de los principios correctos
de evaluación y tratamiento del dolor

63. Moltes Gràcies per l’atenció