1. Se presenta el caso de una mujer de 42 años diagnosticada con cáncer de mama izquierdo con metástasis ganglionares. 2. Recibió tratamiento quimioterápico neoadyuvante con FEC y paclitaxel más trastuzumab, seguido de cirugía y radioterapia. 3. Posteriormente recibió terapia de mantenimiento con trastuzumab y anastrozol, pero progresó con metástasis vertebrales y paraplejia.

1. CASO CLÍNICO
CÁNCER DE MAMA
Mª Antonia Pérez Moreno FIR1
María Espinosa Bosch FEA FH
HHUU Virgen del Rocío

2. PRESENTACIÓN CASO
*Mujer de 42 años obesa (99kg y 154cm), fumadora de 2-3
cigarros/día, insuficiencia venosa crónica, no usuaria de
anticonceptivos orales.
*Antecedentes familiares: madre y tía con cáncer de mama.
*Tiene 3 hijos, lactancia 2 meses.
*Coincidiendo con el nacimiento del último (2007) se palpa un
bulto duro en mama izquierda sin revisiones posteriores.
*En junio 2007 se palpa adenopatía axilar izquierda no
dolorosa sin modificaciones en el bulto anterior.

3. CASO CLÍNICO
CÁNCER DE MAMA
*Es un problema de salud de primer orden, tanto
por su alta incidencia como porla mortalidad que
ocasiona.
*Es la 1ª causa de cáncer en las mujeres de entre
35 y 45 años (16,000 casos anuales en España).
*El cáncer metastásico actualmente es incurable y
el objetivo principal es prolongar la vida y paliar los
síntomas para una mejor calidad de vida

4. CASO CLÍNICO
Terapia de
soporte
Cirugía
*Mastectomía
*Cirugía conservadora de
mama
Radioterapia
Quimioterapia¿Alternativas?
Terapia hormonal
Terapia dirigida
Neoadyuvancia
Adyuvancia
Paliativa

5. CASO CLÍNICO
 Pruebas complementarias
Analíticas normales
 Hemograma
 Bioquímica
 Marcadores tumorales (Ag
carcinoembrionario y Ag
CA15.3)
MASTECTOMIA
SIMPLE IZQUIERDA
Sin complicaciones tras
cirugia (08/2007)
En 09/2007 remitida a la unidad de ginecología,
obstetricia y patología mamaria para valoración

6. Juicio clínico
CASO CLÍNICO
 Se detecta un carcinoma ductal infiltrante sin alteración de
piel ni areola mamaria.
 Tamaño 6 cm
 RE(+) en 80%
 RP(-)
 Ki-67(+) 60%
 HER-2 +++
Carcinoma ductal infiltrante
de mama izquierda pT3 pN2
cM0 ( Estadío IIIb ).
Harris L, Fritsche H, Mennell R, Norton L, Ravdin P,
Taube S, et al. American Society of Clinical Oncology.
American Society of clinical Oncology 2007 update of
recommendations for the use of tumor markers in breast
cancer. J Clin Oncol 2001; 25:5287-312
Inmunohistoqca: 3 veces +
FISH: 1 o 2 veces+ ( específico)

7. Estadios cáncer mama
 T: tamaño tumor
 N: ganglios linfáticos
regionales
 M: metástasis
Clasificación TMN según
American
Joint Committee on Cancer
(AJCC)

8. CASO CLÍNICO
Terapia de
soporte
Cirugía
*Mastectomía
*Cirugía conservadora de
mama
Radioterapia
Quimioterapia¿Alternativas?
Terapia hormonal
Terapia dirigida

9. LÍNEAS DE TTO QT EN
CÁNCER DE MAMA
1ª LINEA
A) Terapia con antraciclinasA) Terapia con antraciclinas
1.Monoterapia
2. PoliquimioT
B) Terapia con taxanosB) Terapia con taxanos
1.Monoterapia
2.Combinado
C) Terapia tipo CMFC) Terapia tipo CMF
Problemas
cardiacos
Otras líneas de tto
*Terapia dirigida:*Terapia dirigida: Trastuzumab
*Inhibidores de kinasas:*Inhibidores de kinasas: Lapatinib
*Terapia de soporte:*Terapia de soporte: Bifosfonatos
*Terapia hormonal:*Terapia hormonal: IA/tamoxifeno
*Ciclofosfamida
*Metotrexato
*Fluorouracilo
*FAC/FEC
*AC/EC
Los regímenes de terapia
combinada son superiores a
los que tienen un solo agente.

10. Epirrubicina
Ciclofosfamida
Fluorouracilo
CASO CLÍNICO
1.Inicio esquema FEC 90
4 ciclos
ANTRACICLINAS: vesicante
Cardiotoxicidad dosis-dpte
Vigilar la función cardiaca!!!!
-ECG periódicos
-No si disfunción previa
Orina rosa
*Se estableció que las combinaciones
QT eran más eficaces
*Diversos ensayos demostraron que
este tipo de terapia producía una
mejoría en la supervivencia
*Las probabilidades de recurrencia y
mortalidad en 10 años ↓en un 3% a
los 5 años en un 4% a los 10años
Pérdida de pelo
↑↑ náuseas y vómitos: Aprepitant 2ª línea
Se ajustan en insuf. hepática
CICLOFOSFAMIDA
Se ajusta en IR!!!
ClCr 10-50 --> 75%
ClCr < 10 --> 50%
Aumentar hidratación para
evitar la disfunción renal
FLUOROURACILO
Sensibilidad al sol
Usar protección solar
galatea/nutricionP/BDfarmacia/ oncologia/PNTs
y gestión/ extravasación

11. CASO CLÍNICO
Tratamiento
neoadyuvante
Cirugía
*Mastectomía
*Cirugía conservadora de
mama
Radioterapia
Quimioterapia¿Alternativas?
Terapia hormonal
Terapia dirigida

12. CASO CLÍNICO
 2. Paclitaxel+ Trastuzumab 8ciclos
TAXANOS: Paclitaxel: Primera opción de los taxanos
Docetaxel: Solamente si hay neuropatía periférica o existe
contraindicación para paclitaxel
Randomized Phase II Trial of weekly paclitaxel alone versus trastuzumab plus
weekly paclitaxel as first-line therapy of patients with Her-2 positive advanced breast cancer Gasparini G, Gion M,
Mariani L, Papaldo P, Crivellari D, Filippelli G, Morabito A, Silingardi V, Torino F, Spada A, Zancan M, De Sio L, Caputo A,
Cognetti F, Lambiase A, Amadori D. Breast Cancer Res Treat. 2007 Mar;101(3):355-65. Epub 2006 Jul 19.
*Agente vesicante
*Ajuste en IH
*RAM: mielosupresión y neuropatia periférica
Hipersensibilidad por aceite de ricino (excpte)
Profilaxis con
Corticoides, anti H1
y anti H2

13. CASO CLÍNICO
Terapia
de soporte
Cirugía
*Mastectomía
*Cirugía conservadora de
mama
Radioterapia
Quimioterapia¿Alternativas?
Terapia hormonal
Terapia dirigida

14. CASO CLÍNICO
 3.Trastuzumab 8 ciclos asociado a paclitaxel, seguido de 11
ciclos de mantenimiento asociado a hormonoterapia
En febrero de 2008 inicia terapia de mantenimiento con trastuzumab c/21 días.
Recibe en total 11 ciclos, terminando en noviembre de ese año sin toxicidad.
Mecanismo de acción: anticuerpo IgG1 monoclonal
recombinante humanizado, dirigido frente al HER2. Inhibe la
proliferación de células humanas tumorales que sobreexpresan
HER2
HER 2 +++!!!

15. HER2 receptor dimer transmembrane
signal transduction pathway
Signal
transduction
to nucleus
Nucleus
Binding site
Tyrosine
kinase activity
Cytoplasm
Plasma
membrane
Growth factor
Gene activation
CELL
DIVISION

16. Indicators of increased HER2 production
1 = ↑ gene copy number
2 = ↑ mRNA transcription
3 = ↑ cell surface receptor protein expression
4 = ↑ release of receptor extracellular domain
Normal Amplification/Overexpression
Cytoplasm
HER2 receptor
protein
Cytoplasmic
membrane
Nucleus
HER2 DNA
HER2
mRNA
1
2
3
4

17. Assays for determination of HER2
status
Detection method
HER2 macromolecule
detected Assay measures
IHC Protein Overexpression
FISH DNA Amplification
ELISA Protein Circulating shed
HER2 receptors
Western blot Protein Overexpression
Northern blot mRNA Overexpression
Southern, slot blots DNA Amplification
RT-PCR DNA Amplification
IHC = immunohistochemistry
FISH = Fluorescence in situ hybridisation
ELISA = Enzyme-linked immunosorbent assay

18. IHC Images courtesy of MJ Kornstein, MD, Medical College of Virginia
Abnormal 2+ Abnormal 3+Normal 0
Normal
Normal 1+
Normal Abnormal low
amplification
Abnormal high
amplification
Positive or negative HER2 status

19. CASO CLÍNICO
 Trastuzumab
Posicionamiento terapéutico en HUVR:
√ Tumor que sobreexprese el receptor HER2, demostrado por
inmunohistoquímica (+++) ó FISH positivo.
√ Correcta función cardiaca: FEVI > 55% después de completar la
quimioterapia con antraciclinas y sin antecedentes de cardiopatía
(insuficiencia cardiaca congestiva, IAM, angor que requiera tratamiento,
hipertensión arterial que requiera tratamiento, arritmia ó valvulopatía).
√ La duración del tratamiento será de un año como máximo (o hasta
progresión si esto sucede antes).
√ Cada 3 meses debe evaluarse la función cardiaca y suspender el
tratamiento si FEVI < 50% ó disminuye >10% respecto al valor basal.

20. CASO CLÍNICO
 *Uno de los ciclos los recibe en planta y un día nos llaman a la
guardia preguntándonos por el ciclo que se está poniendo y nos
dicen que si les podemos mandar el protocolo de FARMIS que
incluya la premedicación.

21. CASO CLÍNICO
 La paciente se va de alta y continuará ciclos de QT +
terapia dirigida hasta completar todos los ciclos (1 año
máximo).
 En mitad de la monoterapia con trastuzumab se observa
cierta progresión al detectar asociaciones de células
tumorales que alcanzan un determinado tamaño

22. CASO CLÍNICO
Terapia de
soporte
Cirugía
*Mastectomía
*Cirugía conservadora de
mama
Radioterapia
Quimioterapia¿Alternativas?
Terapia hormonal
Terapia dirigida

23. CASO CLÍNICO
 4. Radioterapia ¿cuándo?
Tamaño 6 cm
Afecta a 5 ganglios
Extirpación quirúrgica??
Clarke M, Collins R, Darby S Davies C, Elphinstone P, Evans E, et al, Earlu Breast Cancer
Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in ther
extent of surgery for early breast cancer on local recurrence an 15-year survival: an overview
of the randomised trials. Lancet 2005; 366:2087-106 (metaanálisisreduce la recurrencia en
el 19% a los 5 años y en el 5.4% a los 15 años)
Finaliza la terapia dirigida y los ciclos de radioterapia continúan
hasta progresión----------> Mantenimiento??????

24. CASO CLÍNICO
Terapia de
soporte
Cirugía
*Mastectomía
*Cirugía conservadora de
mama
Radioterapia
Quimioterapia¿Alternativas?
Terapia hormonal
Terapia dirigida

25. CASO CLÍNICO
 5.Terapia hormonal
*A fecha de junio de 2008 continúa con la radioterapia, se instaura
un inhibidor de la aromatasa combinada con trastuzumab
»
.
*Se propone para castración ovárica debido al tto
Deberá continuar esta terapia a lo largo de 5 años
*Insuf venosa  No tamoxifeno
En función de
Receptores RH
ANASTROZOL

26. CASO CLÍNICO
 *En septiembre de 2009
refiere artromialgias en
relación con la terapia
hormonal, así como déficit
visual mas acentuado tras el
final de la QT.
 *Además, dado su estado
menopáusico precoz ha
aumentado el déficit
circulatorio.
Pruebas complementarias
-Marcadores tumorales
normales
-Senografía derecha sin
hallazgos
Continúa terapia hormonal
Revisiones cada 3-6 meses

27. CASO CLÍNICO
*En octubre de 2010 acude por pérdida de fuerza en miembros inferiores e
imposibilidad de diuresis con dolor en la región dorsal. La primera
gammagrafía no detectó metástasis ósea.
*Es valorada en neurocirugía por paraparesia tras 48-72h.
Se detectan anomalías en el espacio epidural entre las
vértebras D2 y D12, todas compatibles con metástasis
vertebrales.
RMN con y
sin contraste

28. CASO CLÍNICO
Se diagnostica una paraplejia por metástasis M1 vertebrales en D2 a D10 y
metástasis epidurales por carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda
pT3 pN2 cM1 estadio IV en progresión en 2 meses
Terapia soporte
Pamidronato Zometa
Zoledrónico 4mg
Hipercalcemia tumoral
Dolor metástasis Ca próstata
Dolor metástasis HDIA
Osteoporosis y E.Paget (5mg)
Ajustar dosis
segúnClCr!!!

29. CASO CLÍNICO
* Necesita silla de ruedas como consecuencia de su discapacidad, y al poco
tiempo, debido a ello, se produce una ulceración en la región sacra que
obliga al desbridamiento quirúrgico en planta.
* Además debido a la anuria y retención que había presentado se ven
obligados a instaurar un catéter con complicaciones que prolonga la
estancia hospitalaria
PAMIDRONATO
Si t infusión >2h HDIA
Metástasis ósea en
otros cánceres
La pacientes se va de alta y los próximos ciclos de terapia de soporte se
seguirán con ácido zoledrónico hasta mejoría, continuando con la terapia
hormonal.
Ajustar tinfusión
en función ClCr!!!

30. Carcinoma ductal infiltrante de mama
izquierda pT3 pN2 cM1estadio IV

31. CASO CLÍNICO
 LAPATINIB
– Mecanismo de acción:
» Inhibidor de la tirosina kinasa acoplada a los
receptores del factor de crecimiento epidérmico
EGFR (ErbB1) y HER2 (ErbB2).
» Actúa sobre la componente intracelular. Debido a
esto, y a diferencia de trastuzumab, puede
bloquear la señalización de receptores que han
perdido o han mutado sus dominios extracelulares
y no presenta resistencia cruzada con él.

32. CASO CLÍNICO
 LAPATINIB
– Indicación AEMPyS:

35. CASO CLÍNICO
 LAPATINIB
– Posología:
– 1250mg si asociado a capecitabina
– 1500mg si asociado a inhibidor de la aromatasa
– Precauciones:
– Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi)
– Enfermedad pulmonar intersticial: disnea, tos fiebre,...
– Interacciones farmacológicas: IBP, ind/inh CYP3A4
– Biodisponibilidad:
– Se desconoce la biodisponibilidad absoluta tras la administración
oral de lapatinib, pero ésta es incompleta y variable  dar 1 hora
antes o 2 horas después del desayuno

36. Lapatinib + capecitabina
vs capecitabina
Pacientes pretratadas:
taxanos, antraciclinas y
trastuzumab
Lapatinib + letrozol
vs letrozol
Pacientes sin
tratamiento previo

37. Neoadyuvancia

38. CONCLUSIONES
 Es un tipo de cáncer muy abundante pero con una tasa de curación
alta y se puede mantener una buena calidad de vida.
 Debido a la alta incidencia, una buena intervención farmacéutica
tendrá un impacto muy positivo, sobre todo para el paciente.
 Las alternativas terapéuticas son muy diversas, por lo que debemos
basarnos en la evidencia científica a la hora de saber cuál es la
terapia de elección.
 Siempre el objetivo debe ser el paciente!!!!!