1. Seconda Università degli Studi di Napoli
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Patologia della Testa
e del Collo, del Cavo Orale e della
Comunicazione Audio-Verbale
Prof. Dott. Luigi D’ANGELO
Professore Ordinario e Direttore della Scuola
di Specializzazione in Otorinolaringoiatria
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2. ORECCHIO
Corpi estranei
Con questo termine si identificano
sia i corpi estranei animati (insetti)
sia quelli inanimati (semi, perline,
pezzetti di carta, etc.), la cui
introduzione volontaria
(o accidentale) nel condotto
uditivo esterno determina disturbi
auricolari.
Ragno nella porzione profonda del C.U.E.
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3. Segni clinici
La sintomatologia varia in rapporto al tipo di corpo estraneo: se trattasi di
corpo estraneo animato, esso si muove determinando prurito intenso,
otodinia e talvolta acufeni; se trattasi di corpo estraneo inanimato, esso
provocherà soltanto una sensazione di ostruzione meccanica del condotto
Diagnosi differenziale
Deve essere posta con i seguenti quadri clinici:
- Tappo di cerume
- Otomicosi
- Esostosi del condotto uditivo
- Otite esterna
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4. Trattamento
• Strumentario:
• Siringa a tre anelli contenente 100
cc di acqua tiepida
• Specchio frontale
• Serie di speculi auricolari
• Portacotone
• Scatola di Hartmann (piccole
pinze auricolari)
• Due uncini smussi e protetti
• Aspiratore sottile
• Pinza a baionetta corta
• Garza orlata sterile
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5. TAPPO DI CERUME
Il tappo auricolare è costituito da una massa ceruminosa igroscopica; esso può
comprendere:
- Cerume
- Squame epidermiche
- Entrambe le componenti
Segni clinici
• Ipoacusia trasmissiva
• Senso di occlusione auricolare
• Autofonia
• Acufeni
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6. Trattamento
Prima del lavaggio valutare:
- Se il paziente abbia avuto otiti con
perforazione
- Se ha dolore auricolare
Attenzione:
Quando si procede alla manovra
di irrigazione del condotto può
qualche volta determinarsi una
sindrome vertiginosa da
stimolazione labirintica, che si
risolve spontaneamente in pochi
minuti. Inoltre è possibile
provocare accidentalmente una
perforazione timpanica ovvero
piccole soluzioni di continuo a
livello del condotto uditivo esterno
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7. Otodinia ed Otalgia
Il dolore auricolare può essere conseguente ad una patologia dell’orecchio
(otodinia) ovvero ad una lesione extra-auricolare (otalgia)
Eziologia
L’otodinia può essere determinata da patologie a carico dell’orecchio:
- Esterno (otite esterna – foruncolosi - pericondrite – corpo estraneo -
miringite bollosa influenzale – herpes zoster oticus – otomicosi – traumi -
congelamento del padiglione – neoplasie – dolenzia post-chirurgica)
- Medio (otosalpingite acuta – otomastoidite acuta – otite media
barotraumatica - empiema della mastoide - otite media cronica riacutizzata
– traumi – neoplasie – dolenzia post-chirurgica)
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8. L’otalgia può essere secondaria a diversi processi patologici, la cui
innervazione sensitiva dolorifica afferisce attraverso:
- V nervo cranico:
Processi flogistici e neoplastici a varie sedi: naso, seni paranasali,
rinofaringe, denti (VIII incluso), gengive
Altri: artrite temporo-mandibolare, malocclusione dentaria,
patologie ghiandole salivari, nevralgia trigeminale,
nevralgia sfeno-palatina
- VII nervo cranico: nevralgia del ganglio genicolato
- IX e X nervo cranico: processi flogistici e neoplastici a varie sedi (lingua,
faringe, laringe, esofago, processo stiloideo allungato)
Nevralgia del glossofaringeo
- Nervi del plesso cervicale: lesione della colonna vertebrale
- Connessioni nervose miste: carotidodinia, linfoadenite retroauricolare
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9. Diagnosi
Corretto approccio al paziente con dolenzia auricolare:
- Anamnesi patologica remota, rivolta al rilievo di patologie internistiche
(diabete, insuff. epatica, etc.) e patologie locali (otiti, foruncolosi, etc.)
- Anamnesi patologica prossima per la valutazione di eventuali processi
patologici recenti generali (influenzali, catarrali, etc.) o locali (dentari, etc.)
- Descrizione del dolore, per la valutazione:
• Della sede e delle eventuali irradiazioni
• Dell’epoca d’insorgenza
• Dell’andamento del dolore (continuo o intermittente)
• Del carattere (pulsante o gravativo)
• Dell’eventuale associazione con altri sintomi otologici (ipoacusia, prurito
auricolare, otorrea, vertigini)
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10. Trattamento
Non è possibile indicare un unico protocollo terapeutico in quanto il
trattamento va prescritto in base all’eziologia della sensazione dolorosa
Il provvedimento immediato per il controllo del dolore prevede:
- Somministrazione di analgesici
- Prelievo di eventuale secrezione auricolare per un esame colturale
con antibiogramma (con ricerca miceti)
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11. Pericondrite
Processo infettivo che coinvolge il pericondrio del padiglione auricolare
Eziologia
L’infezione è sostenuta da germi piogeni ed è favorita da:
• Traumi con conseguente otoematoma
• Congelamenti
• Ustioni
• Eczemi
• Interventi chirurgici sull’orecchio esterno
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12. Segni clinici
La cute del padiglione auricolare nella fase sierosa si presenta:
• Tesa
• Tumefatta
• Arrossata
• Dolente alla pressione
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13. Nella fase suppurativa, l’essudato
purulento scolla il pericondrio e si
raccoglie tra quest’ultimo e la
cartilagine (otoematoma)
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14. Trattamento
Il protocollo terapeutico prevede un trattamento antibiotico ad ampio
spettro ed antiflogistico (FAS)
Attenzione:
Segni di colliquazione rendono necessaria l’incisione della cute, in posizione
declive, al punto di massima fluttuazione alla palpazione; talora può essere
opportuna una incisione multipla (in punti diversi)
In genere si applica un sottile drenaggio tubulare, di tipo Redon, ad
aspirazione continua, per circa tre giorni
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15. Foruncolosi
E’ una infezione piogenica del
derma, che origina dai follicoli
pilosebacei e coinvolge solo il terzo
esterno (fibro-cartilagineo) del
condotto uditivo esterno
Eziologia
L’agente eziologico più comune è
lo Stafilococco aureo, il cui
impianto risulta favorito da:
- Lesioni da grattamento
- Clima caldo-umido
- Bagni in acque inquinate
- Otomicosi
- Turbe dismetaboliche
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16. Otite media acuta
Processo flogistico, a decorso acuto, che interessa l’orecchio medio
Nell’ambito delle patologie, che possono richiedere un trattamento urgente,
devono essere prese in considerazione:
- Otite media catarrale acuta
- Otite media purulenta acuta
Il processo infiammatorio, oltre la cassa timpanica, può interessare anche la
tuba di Eustachio (oto-salpingite) e la mastoide (oto-mastoidite nell’adulto
ed oto-antrite nel lattante)
È possibile riscontrare otiti medie acute dopo una brusca variazione della
pressione atmosferica (otite barotraumatica)
Le otiti medie acute possono essere espressione di processi cronici
riacutizzati (catarrali o purulenti)
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17. Eziologia
L’otite media catarrale acuta può essere sostenuta da una patogenesi:
• Meccanica (trasudativa, sierosa ed emorragica), secondaria
prevalentemente all’ostruzione tubarica
• Infiammatoria (essudativa), successiva ad un processo flogistico tubarico
L’otite media purulenta acuta è un processo infiammatorio sostenuto da
una componente batterica (cocchi piogeni)
I germi raggiungono il cavo timpanico attraverso tre vie:
- Tuba
- Condotto uditivo esterno
- Torrente ematico
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18. Reperto otoscopico normale in orecchio sinistro
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19. Segni clinici
Otite media catarrale acuta
Sensazione di “orecchio chiuso”, con
lieve ipoacusia di trasmissione
• Autofonia e, talora, acufeni
• Vertigini labirintiche
• Otodinia
Il quadro otoscopico può rilevare:
• Iniziale iperemia (a livello della
pars flaccida e del manico del
martello)
• Successivamente una diffusa e
marcata iperemia della membrana
timpanica
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20. Otite media purulenta acuta
Prima fase (iperemica)
• Sensazione di “orecchio chiuso” con ipoacusia trasmissiva
• Rialzo termico
• Otodinia (sorda e continua)
Seconda fase (essudativa)
• Otodinia pulsante (specie di notte)
• Febbre elevata
• Insonnia
• Cefalea gravativa
Terza fase (perforativa)
• Cessazione improvvisa di dolore
• Fuoriuscita dal condotto uditivo esterno di essudato muco-purulento
L’esame otoscopico evidenzia:
• Prima fase: iperemia diffusa
• Seconda fase: iperemia diffusa con ispessimento ed estroflessione
• Terza fase: perforazione timpanica con eventuale secrezione siero-ematica
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22. Trattamento
• Antiflogistici (FANS)
• Fenilefrina cloridrato
• Efedrina
• Antibiotici Attenzione:
Nella valutazione clinica dell’otite
Nelle forme gravi somministrare in media acuta deve essere
associazione un FAS riconosciuto con precisione il suo
Le gocce auricolari vengono utilizzate stadio evolutivo e l’eventuale
necessità di procedere ad una
in base alle condizioni della paracentesi timpanica, al fine di
membrana timpanica evitare una perforazione
Con membrana integra impiegare un spontanea della membrana
timpanica, che potrebbe diventare
anestetico locale da contatto: permanente
- Procaina cloridrato
Con membrana perforata utilizzare
composti di tipo antiflogistico ed
antibiotico:
- Fluocinolone acetomide +
neomicina solfato + polimixina B
solfato
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23. Paracentesi timpanica
Intervento di elezione nei casi di otite media purulenta acuta quando sia la
sintomatologia soggettiva (febbre elevata, otodinia, cefalea) che quella
oggettiva (membrana timpanica iperemica, estroflessa) non accennino a
risolversi dopo alcuni giorni dall’inizio della terapia antibiotica ed
antiflogistica
Attenzione:
La paracentesi timpanica non va praticata nelle fasi iniziali di un processo
flogistico dell’orecchio medio, qualora sia ancora possibile attuare con
successo un trattamento medico
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24. Trattamento
Strumentario:
- Serie di speculi auricolari
- Pinza a baionetta corta
- Portacotone
- Bisturi lanceolato per paracentesi
- Aspiratore sottile
- Striscette garza orlata sterile
- Specchio frontale
- Otoscopio elettrico o
preferibilmente microscopio
operatorio
- Tubicini di ventilazione per
eventuale drenaggio post-
paracentesi
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25. Complicanze
- Lesione della parete del condotto, specie quando si presenta congesto ed
edematoso
- Lesione della parete mediale della cassa
- Lesione delle finestre, quando durante la paracentesi il bisturi lanceolato
penetri troppo in profondità
- Lesione del golfo della vena giugulare, in casi eccezionali, per anomala
procidenza di essa dal pavimento della cassa
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26. Osteomielite della mastoide
È una delle più temibili conseguenze di un processo suppurativo
dell’orecchio medio: attualmente la sua incidenza è molto rara per il
precoce impiego di antibiotici ad ampio spettro e antiflogistici
In corso di osteomielite della mastoide si può essere costretti ad intervenire
chirurgicamente con urgenza per alcune gravi complicanze, quali:
- Ascesso (cerebrale, cerebellare, di Mouret e di Bezold)
- Meningite otogena
- Trombosi del seno laterale
- Gravi labirintiti
- Paralisi del nervo facciale per erosione del canale omonimo
- Petrositi (sindrome di Gradenigo-Citelli)
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27. Segni clinici
- Intensa dolorabilità evocata dalla pressione digitale esercitata sulla regione
mastoidea
- Ispessimento, nella fase iniziale, del periostio mastoideo che,
successivamente, tende ad estroflettersi determinando la scomparsa del
solco retroauricolare e lo spostamento in senso anterolaterale del padiglione
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28. In alcuni casi il processo
patologico può esteriorizzarsi
propagandosi al di sotto del
muscolo sternocleidomastoideo
(mastoidite di Bezold) , all’interno
della guaina del muscolo
sternocleidomastoideo (mastoidite
pseudo-Bezold) ovvero lungo il
ventre posteriore del muscolo
digastrico (mastoidite di Mouret)
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29. Trattamento chirurgico
Strumentario:
Complicanze:
- Specchio frontale
- Serie di speculi auricolari - Paralisi del nervo facciale
- Portacotone - Osteite persistente
- Aspiratore - Stenosi del condotto uditivo
- Bisturi esterno
- Pinze emostatiche curve e sottili - Dislocazione o rimozione
- Pinze chirurgiche dell’incudine
- Due divaricatori a nastro
- Elettrocoagulatore
- Scollaperiostio
- Trapano con varie frese
- Drenaggio di Redon sottile con
ago
- Microscopio operatorio
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30. Traumi orecchio medio
Traumi diretti: provocati dal paziente stesso con bastoncini portacotone,
forbicine, ferri da calza, etc.
Traumi indiretti: barotraumi conseguenti a improvvise variazioni di pressione
dell’aria nel condotto (schiaffi, tuffi)
Vanno ricordati i traumi da detonazione d’arma da fuoco; in questo caso il
danno può rilevarsi anche a carico dell’orecchio interno
Segni clinici
• Otodinia improvvisa ed intensa
• Otorragia
• Ipoacusia
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31. Complicanze
I traumi timpanici diretti e indiretti possono associarsi a lesioni della catena
ossiculare per la dislocazione degli ossicini e/o frattura dell’apofisi lunga
dell’incudine
Trattamento
Terapia antibiotica (a largo spettro) e antiflogistica onde evitare una
trasformazione in otite purulenta acuta
Attenzione:
occorre evitare che nell’orecchio penetri acqua e che vengano
eseguite manovre a livello del condotto
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32. Otorragia
Fuoriuscita di sangue dal condotto uditivo esterno
Eziologia
L’otorragia può essere secondaria a:
- Lesioni della membrana timpanica o della cute del condotto
- Traumi delle strutture ossee del temporale
- Tumori benigni e maligni dell’orecchio medio
- Tumori glomici
Trattamento
Detersione e tamponamento del condotto uditivo esterno
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33. Sordità improvvisa
Grave perdita dell’udito di tipo percettivo, generalmente monolaterale e
pantonale, che insorge bruscamente senza apparente causa adeguata
Eziologia
- Vasculopatie del distretto dell’arteria uditiva interna
- Alterazioni ematologiche
- Ipertensione arteriosa
- Malattie metaboliche
- Agenti tossici
- Infezioni virali (virus parainfluenzali, varicella-zoster, parotite, etc.)
- Allergopatie (la sordità improvvisa è secondaria a liberazione di istamina a
livello cocleare con conseguente reazione essudativa-flogistica)
- Fenomeni autoimmunitari (artrite reumatoide, granulomatosi di Wegener)
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34. Segni clinici
- Sordità (ipoacusia percettiva monolaterale)
- Acufeni
- Senso di tensione endoauricolare
- Cefalea
- Dolenzia in regione auricolare
- Vertigini
- Nistagmo spontaneo (o evocato) in direzione dell’orecchio sano
Diagnosi differenziale
- Ipoacusia fluttuante
- Otosclerosi monolaterale
- Malattie dismetaboliche gravi (diabete, dislipidemia, etc.)
- Ipoacusia iatrogena
- Ipoacusia improvvisa in associazione a varie patologie quali: neurinoma
dell’ acustico - barotrauma – infezioni virali (sindrome di Ramsay- Hunt) –
malattia di Ménière – ipoacusia post-traumatica
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35. Trattamento
Il protocollo terapeutico prevede:
- Ricovero del paziente
- Infusione di soluzione di Mannitolo al 18%, 250 ml per flebo ogni 24 ore
- Desametasone 4 mg e.v. 2-3 volte giorno
- Flunarizina 10 mg, 1 cpr ogni 24 ore
- Taurina 1 fiala e.v. ogni 24 ore
- Eventuale trattamento iperbarico
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36. Naso e seni paranasali
Corpi estranei
- Animati (insetti)
- Inanimati (piselli, semi, bottoni, perline, etc.)
Segni clinici
- Rinorrea sierosa unilaterale che, per i processi infiammatori reattivi locali,
si trasforma in purulenta, maleodorante e resistente alle terapie
farmacologiche
- Epistassi omolaterale per processi ulcerativi indotti dalla pressione del
corpo estraneo sulla mucosa nasale
- Ostruzione nasale omolaterale
Altri eventuali sintomi: starnutazione, dolore localizzato, cefalea, febbre
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37. Diagnosi
- Rinoscopia anteriore
In alcuni casi la particolare posizione, l’edema della mucosa e la secrezione
possono ostacolarne l’identificazione e, pertanto, risulta necessario
ricorrere ad altre metodiche di indagine quali:
- Rinoscopia posteriore
- Esame radiologico (utilissimo nei casi di oggetti radio-opachi)
- Endoscopia con fibre ottiche
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38. Trattamento
- Dilatazione del vestibolo con le
valve dello speculo nasale
- Applicazione di un vasocostrittore
per decongestionare ed
ischemizzare la mucosa nasale
- Anestesia locale
- Rimozione corpo estraneo con
pinza di Veil
Per gli oggetti rotondi è preferibile
utilizzare un apposito uncino
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39. Ematoma ed ascesso del setto nasale
Raccolta ematica localizzata al di sotto della mucosa nasale, tra cartilagine e
pericondrio, più frequentemente a livello della porzione antero-inferiore del
setto
L’ascesso del setto nasale, viceversa, è una raccolta purulenta che si
localizza nella stessa sede
Eziologia
- Traumatica (contusioni, fratture del setto)
Raramente rappresenta condizione patologica che può osservarsi in
soggetti con:
- Emopatie
- Alterazione della coagulazione
- Malattie infettive
L’ascesso del setto nasale può essere secondario ad una sovrainfezione
dell’ematoma ovvero può rappresentare la complicanza di una infezione del
vestibolo nasale (foruncolo, follicolite, impetigine)
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40. Segni clinici
L’ematoma del setto si manifesta con:
- Ostruzione nasale (mono o bilaterale)
- Lieve dolenzia in sede nasale
L’ascesso del setto si presenta con:
- Dolore pulsante
- Febbre
- Cefalea frontale
- Iperemia con edema e tumefazione della porzione inferiore del setto
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41. Trattamento
Ematoma
- Incisione della mucosa nasale
- Aspirazione del sangue e dei coaguli
- Tamponamento endonasale anteriore bilaterale
Ascesso
- Drenaggio chirurgico, asportazione del tessuto di granulazione e dei
sequestri cartilaginei eventualmente presenti
- Esame colturale con antibiogramma sul pus aspirato per terapia
antibiotica mirata
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42. Traumi del naso
Gli eventi traumatici, diretti e indiretti, possono interessare le ossa proprie
del naso, le cartilagini, la mucosa e la cute
Questi eventi traumatici possono agire:
- In senso antero-posteriore
- In senso latero-laterale
- Dal basso verso l’alto e viceversa
Eziologia
I traumi nasali si realizzano per incidenti stradali, atti di violenza,
competizioni sportive, etc.
Le fratture delle ossa nasali possono essere:
- Uniche o multiple
- Monolaterali o bilaterali
- Con o senza spostamento dei frammenti
- Con o senza lesioni delle strutture cartilaginee e mucose
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43. Segni clinici
- Deformità della piramide nasale secondaria a frattura delle ossa nasali
- Infossamento del piano osseo
- Epistassi
- Difficoltà inspiratoria
- Deviazione del setto
- Ascesso del setto
- Dolore alla palpazione della regione nasale
- Ecchimosi sotto-orbitaria (mono o bilaterale)
Trattamento
E’ fondamentale che il trattamento sia precoce in quanto l’edema e gli ematomi
ostacolano l’ispezione, la palpazione e la correzione della lesione
È utile eseguire sempre un esame radiologico del naso e dei seni paranasali
(proiezioni postero-anteriore e latero-laterale)
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44. Le fratture delle ossa nasali richiedono:
- Opportuno trattamento di riduzione cruenta o incruenta
- Contenzione successiva con apposita piastra di materiale metallico
malleabile (splint), fissata con cerotto sulla piramide
- Tamponamento anteriore non compressivo delle fosse nasali per mantenere
il setto in asse
- Antibiotici ad ampio spettro di azione, FAS, coagulanti
- Il tamponamento va rimosso dopo 3 giorni - lo “splint” deve rimanere in
situ per almeno 7 giorni
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45. È utile ricordare che le lesioni traumatiche del naso possono
associarsi a quelle di altre strutture, quali:
- Strutture infraorbitarie se la forza d’urto si concentra sul dorso del naso
- Processi frontali del mascellare
- Etmoide, a livello della parete mediale dell’orbita
- Tetto e/o lamina cribrosa dell’etmoide; in questi casi ci sarà rino-liquorrea
e/o enfisema interstiziale periorbitale
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46. Epistassi
Le emorragie nasali hanno origine,
con maggior frequenza, dalla
porzione antero-inferiore del setto
nasale (locus Valsalvae), zona
molto vascolarizzata per presenza
di rami sia della arteria carotide
esterna (rami terminali della
sfeno-palatina, palatina anteriore
e del sottosetto) che dell’arteria
carotide interna (rami mediali
delle arterie etmoidali anteriori e
posteriori), i cui rami terminali si
anastomizzano tra loro formando
una fitta rete di sottili capillari
(plesso di Kiesselbach)
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47. Le epistassi raramente possono originare dalla parete laterale della fossa
nasale in corrispondenza della zona di Woodruff, che viene a trovarsi a
livello del terzo posteriore del meato inferiore; esse possono anche
verificarsi in casi eccezionali, a livello della testa del turbinato inferiore
In rapporto alla localizzazione di origine del sanguinamento, le epistassi si
distinguono in:
- Anteriori e mediali (locus Valsalvae)
- Posteriori e laterali (zona di Woodruff)
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48. Eziologia
L’epistassi viene classificata in:
- Essenziale: senza cause manifeste (caratteristica dei bambini con “abitus”
linfatico e adolescenti in epoca pre-mestruale)
- Sintomatica: secondaria ad una patologia generale (ipertensione arteriosa,
cardiopatie, epatopatie, diabete, uso protratto di anticoagulanti, deficit
vitaminici, malattie infettive, patologie renali, emopatie, disfunzioni
endocrine, barotraumi, etc.) e/o locale (varici del setto, traumi nasali, corpi
estranei, riniti acute, polipo sanguinante del setto, ulcera atrofica di Hayek,
allergopatie naso-sinusali, rinopatie granulomatose, tumori nasali e
paranasali, tumori rinofaringei)
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49. Trattamento
Valutare 3 fattori:
- Sede d’insorgenza (anteriore e/o posteriore)
- Causa (generale e/o locale)
- Entità (quantità di sangue perduto)
L’emostasi locale è l’atto terapeutico più comune ed efficace
La compressione digitale (esercitata energicamente per 5-10 min.), è in
grado generalmente di arrestare tutte le emorragie anteriori
Nei casi in cui è possibile identificare il vaso (ovvero il suo reticolo
anastomotico) sanguinante è consigliabile procedere alla causticazione
chimica con nitrato d’argento oppure alla diatermo-coagulazione della zona
emorragica
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50. Tecnica di tamponamento nasale
Tamponamento anteriore:
- Si localizza l’emorragia
- Si rimuovono i coaguli mediante
speculo nasale e aspiratore
- Si modella un foglietto di Lyofoam
per renderlo di dimensioni adatte,
oppure si utilizza un tampone di
Merocel e lo si introduce nella
fossa nasale, opportunamente
dilatata da uno speculo di Killian,
con l’impiego di una pinza a
baionetta
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51. Tamponamento posteriore:
- Si introduce il catetere di Nelaton
nella fossa nasale fino a farlo
giungere nell’orofaringe
- Dopo aver posizionato l’apribocca
autostatico, con un abbassalingua
si visualizza la parte distale del
catetere e con una pinza di
Klemmer lo si estrae dalla bocca
- Si ritira il catetere dalla fossa
nasale in modo da far fuoriuscire i
due capi del filo di seta cui è
ancorato il tampone di garza, che
viene posizionato con le dita della
mano destra nel rinofaringe
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52. - Si procede al tamponamento
anteriore con una lunghetta di
garza (oppure con un tampone
tipo Clauden) libera
- Si blocca la lunghetta o il tampone
di Clauden mediante legatura dei
due capi di fili di seta che
fuoriescono dalla narice
- Si fissano gli altri due fili di seta
alla cute della guancia omolaterale
del paziente
- Si mantiene “ in situ” il
tamponamento posteriore per non
oltre 48 ore
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53. Dopo il tamponamento nasale si pratica terapia medica, che prevede
antibiotico associato ad acido tranexamico, vitamina K, emocoagulasi
Bothops Jararaca
Attenzione:
In entrambi i tipi di tamponamento è necessario prescrivere gli esami di
laboratorio di routine, con particolare riguardo per quelli attinenti i
problemi della coagulazione e, quindi, applicare i protocolli terapeutici
opportuni
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54. Rino-Etmoidite acuta infantile
Processo flogistico acuto della mucosa nasale che coinvolge precocemente
anche l’etmoide
Comune nei bambini in rapporto alla particolare anatomia presente in
questa età
La rinite nei bambini e nei lattanti tende, attraverso la lamina papiracea
dell’etmoide, ad estendersi verso la regione orbitaria
Eziologia
Agenti eziologici responsabili:
- Haemophilus influentiae
- Escherichia coli
- Micrococcus catharralis
- Bacillo di Pfeiffer
- Bacillo di Friedlander
- Cocchi piogeni
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55. Segni clinici
- Edema della palpebra superiore ed inferiore nonché della congiuntiva
(chemosi)
- Vistosa dislocazione del globo oculare esternamente ed anteriormente
- Febbre
L’indagine radiografica dimostra opacamento della regione etmoidale,
erosione della sottilissima lamina papiracea e presenza di essudato
purulento che comprime medialmente l’orbita
Terapia
Ceftriaxone + betametasone disodiofosfato + gocce nasali
(fluocinolone acetonide + neomicina solfato)
Attenzione:
La forma purulenta, non curata tempestivamente ed adeguatamente, può
rendere necessario il drenaggio chirurgico
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56. Sinusite acuta
Processo flogistico, catarrale o purulento, acuto di un seno paranasale o di
diversi seni (pansinusite)
Eziologia
Agenti eziologici responsabili:
- Haemophilus influentiae
- Escherichia coli
- Micrococcus catharralis
- Bacillo di Pfeiffer e di Friedlander
Altre cause:
- Infezione di un seno mascellare da germi a provenienza odontogena
- Barotrauma
- Trauma che induce la formazione di un emoseno
Fattori predisponenti:
- Deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati, permanenza in ambiente
troppo umido o secco
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57. Segni clinici
Quadro clinico condizionato da:
- Seno paranasale interessato
- Intensità della flogosi
- Forme anatomo-cliniche: catarrale, (muco-)purulenta, ulcero-necrotica
Forma catarrale:
Caratterizzata da febbre, cefalea e secrezione nasale
Forma (muco-)purulenta:
Febbre elevata, cefalea e rinorrea muco-purulenta (densa, colore giallo-verde)
Forma ulcero-necrotica:
Secondaria a malattie infettive (morbillo, scarlattina)
Tendenza precoce alle complicanze (orbitarie, osteomielitiche e/o
endocraniche)
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58. Palpazione:
Dolorabilità in corrispondenza di:
- Zona di emergenza del nervo sopra-orbitario (di Ewing) per il seno frontale
- Angolo interno dell’orbita (di Grunwald) per l’etmoide
- Punto di fuoriuscita del nervo sotto-orbitario per il seno mascellare
- Il seno sfenoidale, per evidenti ragioni anatomiche, non ha punti dolorosi
evocabili
Rinoscopia anteriore:
- Edema
- Iperemia dei turbinati
- Presenza di pus a livello del meato medio
Esame radiografico del naso e dei seni paranasali:
- Diffuso opacamento del seno interessato
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59. Faringe
Corpi estranei
Corpi estranei prevalentemente di origine alimentare (spine di pesce)
possono localizzarsi a livello di:
- Tonsille palatine
- Base della lingua
- Ipofaringe
Segni clinici
Odinofagia (deglutizione dolorosa) con irradiazione:
- Alla mandibola (corpo estraneo a livello della tonsilla)
- All’osso ioide (corpo estraneo alla base della lingua)
- Al collo (corpo estraneo del seno piriforme)
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60. In alcuni casi per l’identificazione è utile lo studio radiologico ovvero
l’endoscopia a fibre ottiche
Attenzione:
La sensazione di un corpo estraneo a livello faringeo può venir riferita
anche nel caso che lo stesso sia stato ingoiato o rimosso
In alcuni casi deve essere considerato che tale sensazione può essere
espressione di uno stato di psicosi
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61. Emorragia post-adenoidectomia
Può insorgere entro 2 settimane dall’adenoidectomia
Eziologia
Cause generali: comuni a tutti gli eventi emorragici post-operatori
Cause locali:
- Persistenza di residuo adenoideo
- Eccessiva profondità del raschiamento rinofaringeo
- Alimentazione troppo calda durante il decorso post-operatorio
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62. Segni clinici
- Vomito ematico improvviso
- Nausea
- Agitazione
- Shock ipovolemico (segno tardivo)
Trattamento
Se è presente shock ipovolemico somministrare:
- Infusioni di plasma expander e soluzioni glucosate
- Farmaci antiemorragici
- Emotrasfusioni se è necessario
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63. - Tecnica dell’emostasi post-adenoidectomia:
- Posizionamento apribocca autostatico
- Rimozione coaguli con aspiratore di Yankauer
- Compressione del rinofaringe con tampone di garza imbevuto di sostanza
emostatica
- Se necessario effettuare diatermo-coagulazione del punto emorragico
- Se persiste emorragia si pratica tamponamento posteriore
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64. Emorragia post-tonsillectomia
Può insorgere entro 2 settimane dall’intervento chirurgico
Eziologia
L’emorragia è legata alla caduta precoce dell’escara; questo evento
emorragico può essere determinato da cause:
Generali: comuni a tutti gli eventi emorragici post-operatori
Locali: - Residuo tonsillare
- Coagulo in una delle logge
- Alimentazione troppo calda durante il decorso post-operatorio
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65. Segni clinici
Analoghi a quelli dell’emorragia post-adenoidectomia:
- Vomito ematico improvviso
- Nausea
- Agitazione
- Shock ipovolemico (segno tardivo)
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66. Trattamento
Tecnica dell’emostasi post-tonsillectomia:
- Posizionamento apribocca autostatico
- Suturare o eseguire diatermo-coagulazione
- Se l’emorragia non si arresta pinzettare con una Klemmer la zona
emorragica procedendo alla sutura mediante una di queste tecniche:
• Filo di catgut su ago atraumatico
• Ago speciale (Reverdin) da loggia tonsillare
• Sutura in massa dei pilastri
- Se persiste emorragia occorre praticare legatura dell’a. carotide esterna
omolaterale, appena al di sopra dell’a. tiroidea superiore
Complicanze
- Ascesso latero-faringeo, secondario alle legature
- Broncopolmonite “ab ingestis”
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67. Ascesso peritonsillare
Raccolta purulenta, monolaterale, che occupa lo spazio compreso tra la
capsula tonsillare e la fascia faringo-basilare, che riveste il muscolo
costrittore della faringe
Eziologia
Agente eziologico responsabile: Streptococco beta-emolitico di gruppo A
Segni clinici
febbre elevata - odinofagia unilaterale - otalgia riflessa omolaterale
pseudo-scialorrea – lingua impaniata - alito fetido - alterazione del timbro
vocale – adenopatie in sede jugo-digastrica omolaterale - trisma e torcicollo
nelle forme più gravi
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68. All’esame obiettivo si rileva una tumefazione a livello della tonsilla e delle
zone adiacenti
La localizzazione topografica dell’ascesso ne consente la classificazione in 4
tipi:
- Antero-superiore (80% dei casi)
- Postero-superiore
- Inferiore
- Esterno
Complicanze
Generali:
- Glomerulonefriti
- Endocarditi
- Artriti
- Setticemia
Locali:
- Edema diffuso
- Processi suppurativi peri-faringei
- Tromboflebite del seno cavernoso e del plesso pterigoideo
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69. Trattamento
Antibioticoterapia in associazione con FAS
Nei casi non si realizzi la regressione del processo flogistico entro 48 ore
praticare il drenaggio chirurgico
Attenzione:
L’intervento deve essere praticato senza alcuna anestesia locale; questa,
infatti, qualora eseguita per infiltrazione, può dar luogo ad una grave
setticemia
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70. Tecnica di drenaggio dell’ascesso peritonsillare
- Anestesia: assolutamente
controindicata per infiltrazione in
quanto può determinare il
diffondersi dell’infezione
(setticemia)
- Puntura esplorativa
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71. - Incisione con bisturi lanceolato
- Apertura dell’ascesso con Klemmer
- Aspirazione del materiale purulento
Complicanze
- Emorragia
- Setticemia
- Ascesso parafaringeo
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72. Laringe
Corpi estranei
L’inalazione dei corpi estranei è particolarmente frequente nell’età
infantile; essi sono costituiti da frammenti alimentari (fagioli, pastina, etc.),
spilli, perline, frammenti di giocattoli, etc.
Segni clinici
- Spasmo laringeo
- Tosse secca e stizzosa
Se il corpo estraneo supera la laringe e raggiunge i bronchi induce:
- Dispnea
- Cianosi
- Perdita di coscienza
Se le condizioni di asfissia sono gravissime è necessario procedere alla
tracheotomia d’urgenza
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73. Trattamento
L’estrazione di un corpo estraneo
laringeo si può realizzare attraverso
la laringoscopia indiretta o quella
diretta
Tecnica di estrazione in laringoscopia
indiretta
- Si tira la lingua del paziente in fuori
con garza sterile
- Si riscalda lo specchietto laringeo e lo
si posiziona a livello del palato molle
- Si effettua laringoscopia per
localizzare il corpo estraneo
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74. Tecnica di estrazione in microlaringoscopia diretta in
sospensione
- Si posiziona il protettore dentario
a livello dell’arcata mandibolare
superiore
- S’introduce il laringoscopio
- Si localizza il corpo estraneo e si
procede alla somministrazione di
piccole dosi di anestetico per
contatto in modo da ridurre la
reflettività laringea
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75. Emorragia laringea
Si verifica, generalmente, come complicanza successiva ad un intervento
chirurgico in microlaringoscopia diretta in sospensione
Può essere:
- Precoce: entro le 12 ore successive all’intervento
- Tardiva: entro le prime 2 settimane
Segni clinici
- Tosse
- Dispnea
- Emoftoe
- Grave compromissione generale
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76. Nel caso di emorragia post-operatoria immediata, che si realizzi nelle prime
ore successive all’intervento, è necessario valutare la possibilità
dell’eventuale presenza di:
- Epistassi anteriore e/o posteriore come conseguenza di una intubazione
rino-tracheale
- Lieve emorragia provocata dal trauma del tubo del laringoscopio
sull’arcata dentaria superiore o sulla lingua
- Nel caso di un’emorragia post-operatoria tardiva, non oltre le 2 settimane,
bisognerà valutare la possibilità che la stessa sia indotta da:
- Crisi ipertensiva
- Impiego di farmaci anticoagulanti
- Malattia infettiva in fase iniziale
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77. Trattamento
- Ospedalizzazione del paziente
- Infusioni di soluzioni reidratanti
- Acido tranexamico
- Vitamina K
- Emocoagulasi Bothops Jararaca
Nel caso in cui l’emorragia laringea post-operatoria non si arresti con la
sola terapia medica, si ricorre alla diatermo-coagulazione in
microlaringoscopia diretta in sospensione
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78. Dispnea acuta da patologia laringea
Improvvisa difficoltà respiratoria da ostacolo a livello laringeo
Eziologia
Cause più frequenti nel bambino:
- Congenite -
• Diaframma (atresia)
• Cisti
• Laringo(tracheo)malacia
- Acquisite -
• Corpi estranei
• Traumi
• Laringite acuta
• Laringospasmo
• Papillomatosi
• Paralisi corde vocali vere in adduzione
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79. Cause nell’adulto:
- Corpi estranei
- Traumi
- Neoformazioni benigne (polipo, edema di Reinke)
- Edema angioneurotico allergico di Quincke
- Laringospasmo
- Paralisi delle corde vocali vere in adduzione
- Cheratosi
- Neoplasie
Segni clinici
Dispnea inspiratoria – modificazione della voce – abbassamento della
laringe nel corso della fase inspiratoria – innalzamento della laringe nel
corso della fase espiratoria - stridore respiratorio (cornage) in inspirazione
- tosse sorda - rientramento (tirage) nel corso della fase inspiratoria - polso
di Kussmaul riconoscibile dall’indebolimento (o scomparsa) del polso
durante la fase inspiratoria
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80. DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA LA DISPNEA LARINGEA E QUELLA BRONCHIALE
SINTOMI DISPNEA LARINGEA DISPNEA BRONCHIALE
Dispnea Inspiratoria, con prolungamento Prevalentemente espiratoria,
della fase inspiratoria con fase espiratoria allungata
Voce Alterata Normale
Posizione del paziente Capo iperesteso Capo flesso in avanti
Movimenti della laringe Abbassamento in fase inspiratoria Nessuno
ed innalzamento nell’espiratoria
Tosse Sorda Abbaiante e produttiva
Stridore respiratorio Inspiratorio (“cornage”) Principalmente espiratoria
Rientramento di zone Inspiratorio, evidente soprattutto Prevalentemente espiratorio,
del torace al giugulo e alle regioni evidente soprattutto negli
sovraclavicolari (“tirage”) spazi intercostali ed alla
regione epigastrica
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81. Trattamento
- Dispnee lievi: - Dispnee gravi:
• FAS • Intervento chirurgico
• Terapia antibiotica (tracheotomia di urgenza)
• Terapia antiedemigena • Ossigenoterapia
• FAS a dosaggi elevati
- Dispnee di media gravità: • Terapia antibiotica
• Terapia antiedemigena
• Ossigenoterapia
• FAS a dosaggi elevati
• Terapia antibiotica
• Terapia antiedemigena
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82. Traumi della laringe
Traumi:
- Aperti (da incidenti stradali, ferite
da taglio, etc.)
- Chiusi (da lesioni contusive di
varia natura)
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83. Segni clinici
Traumi aperti
- Shock
- Emorragia
- Dispnea
Traumi chiusi
- Sincope respiratoria
- Dispnea
- Afonia
- Disfagia
- Enfisema sottocutaneo cervicale
- Emoftoe
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84. Traumi laringei: * da agenti fisici:
* da agenti meccanici interni: Sono provocati da radiazioni
ionizzanti, utilizzate nella
- Intubazione laringea
radioterapia di patologie laringee
- Chirurgia endoscopica laringea (tumori maligni) ed extralaringee
- Penetrazione di corpi estranei nel (adenopatie laterocervicali,
lume laringeo neoplasie della ghiandola tiroide)
- Radiomucosite
* da agenti chimici: - Edema localizzato o diffuso delle
Per inalazione di agenti chimici mucose
con azione irritativo-ulcerativa - Alterazioni a livello delle
sulla mucosa laringea cartilagini e/o delle articolazioni
laringee
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85. Complicanze
Immediate:
- Edema di una plica ari-epiglottica
- Edema del vestibolo
- Edema delle corde vocali
Tardive:
- Granuloma da intubazione
- Stenosi laringee
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86. Trattamento
• Trattamento dello shock
• Tracheotomia
• Emostasi chirurgica (eventuale) dei vasi sanguigni
• Farmaci emostatici
• Farmaci antiedemigeni
• Terapia antibiotica
• Riposo vocale assoluto
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87. Legatura dell’arteria carotide esterna
Intervento chirurgico che viene effettuato in diverse condizioni responsabili
di emorragie, quali:
- Gravi ferite traumatiche del distretto cervico-facciale
- Intense emorragie da lesioni vascolari per estesi tumori maligni della testa e
del collo
- Lesioni accidentali di un’arteria proveniente dall’arteria carotide esterna
- Infiltrazione neoplastica dell’arteria carotide esterna da neoplasie della
ghiandola parotide ovvero da adenopatie metastatiche latero-cervicali
- Interventi chirurgici sul distretto cervico-facciale
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88. Queste emorragie possono essere: Immediate, nel corso di un intervento
Tardive, per caduta precoce dell’escara
Tecnica di legatura dell’arteria carotide esterna
- Incisione cutanea, di circa 7 cm, lungo il margine anteriore del muscolo
sternocleidomastoideo, dall’angolo della mandibola fino al limite inferiore
della laringe, con punto centrale in corrispondenza dell’osso ioide
- Individuazione del fascio vascolo-nervoso del collo con l’ausilio dei
divaricatori
- Isolamento della v. giugulare interna ed esposizione dell’a. carotide comune
nel suo punto di biforcazione
- Legatura dell’a. carotide esterna subito al di sopra dell’origine dell’a.
tiroidea superiore
- Emostasi e posizionamento del drenaggio di Redon
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