Linee guida Bpco

PROGETTO MONDIALEPROGETTO MONDIALE
BPCO 2010CO 20 0
Linee-Guida Italiane
Modena 4-7/3/2010GARD Participant

Progetto Mondiale BPCO 2010
PROGETTO MONDIALE BPCO
Struttura
GOLD Executive Committee
Roberto Rodriguez Roisin, MD – Chairg ,
Antonio Anzueto, MD – Vice-Chair (Representing ATS)
Observer: Mark Woodhead (Representing ERS)
Dissemination/Implementation
Science Committee
Jorgen Vestbo, MD, PhD - Chair
Dissemination/Implementation
Task Group
Christine Jenkins, MD - Chairg C st e Je s, Chai
GOLD National Leaders - GNL
2© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

Obiettivi
• Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione
generale sulla BPCO
• Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione
• Stimolare la ricerca

Gruppi di lavoro per l’adattamento italiano
7. Trattamento della BPCO stabile
Trattamento farmacologico della BPCO stabile
L.M. Fabbri,. V. Bellia, A. Papi
T tt t f l i d li tti i t i i d ll
Chairman: L. Corbetta
1. Definizione
Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle
comorbilità
L. M. Fabbri, R. Dal Negro, C. Nozzoli, R. Tarquini
Trattamento non farmacologico della BPCO stabile
E. Clini, O. Resta , M. Vitacca
Definizione ed aspetti sistemici
R. Antonelli Incalzi, C. Nozzoli, P Roversi, LM Fabbri
Classificazione di gravità
P. Palange, T. Benedetti, R. Maselli, B. Balbi
2 Epidemiologia , ,
Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci
F. Braido, F. Franchi,, M .Del Donno
Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni
G. Di Maria, P. Boschetto
2. Epidemiologia
Epidemiologia e costi della BPCO
R. De Marco, R. Pistelli, L. Carrozzi, R. Dal Negro
3. Fattori di rischio
C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia,
Trattamenti chirurgici ed endoscopici della BPCO
L. Corbetta, F. Luppi, P. Vitulo, Parigi
8. Gestione delle riacutizzazioni
Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni
A S ll S C l b A Z i i F Bl i M B hi
4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia
Anatomia patologica e patogenesi
M. Saetta, S. Baraldo, M, Cosio, G. Caramori, A.Sanduzzi
5. Diagnosi e monitoraggio
Screening ed inquadramento diagnostico A. Spanevello, S. Calabro, , A. Zanini, F. Blasi, M. Bocchino
Trattamento intensivo respiratorio
A. Corrado, S. Nava, N. Ambrosino, F. Sgambato
9. Linee Guida nelle cure primarie Adattamento delle Linee
Guida alla medicina generale
Screening ed inquadramento diagnostico
P. Maestrelli, A. Rossi
Imaging e caratterizzazione fenotipica
M. Pistolesi, M. Zompatori, M. Maffesanti
6. Riduzione dei fattori di rischio g
G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano, M.Calzolari, F.Chiumeo,
Manfredi, R. Testi, N. Seminara, A. Bussotti , L. Langella, F.
Lombardo, A. Naddeo, I. Paolini, G. Virgili, L. Corbetta
10. Implementazione delle linee Guida
L C b tt B R ti li P Vi li
Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni
preventive
L. Carrozzi, E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa
L. Corbetta , B. Rusticali, P. Vivoli
11. Nuovi trattamenti
F. Luppi, B. Beghè, R. Polosa, L. Corbetta

Livelli di evidenza
CATEGORIA FONTECATEGORIA FONTE
A Studi randomizzati controllati,,
elevato numero di studi
B Studi randomizzati controllati,
scarso numero di studi
C Studi non randomizzati e studi osservazionali
D Opinione di un gruppo di esperti

Sommario
f l f1. Definizione e classificazione
2. Epidemiologia e costi
4. Patogenesi, anatomia
5. patologica e fisiopatologia
6. Diagnosi e Trattamento

Definizione
• La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia
respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed
e ol ti a legata a rimodellamento delle ie aeree periferiche edevolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed
enfisema.
• La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente
associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che
possono contribuire alla sua gravitàpossono contribuire alla sua gravità.
• L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema
sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e
del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri
inquinanti.q

Comorbidità
• La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche,
definite comorbidità.
• Le comorbidità possono essere classificate come:
1 con-causali quando condividono con la BPCO fattori di rischio ad1. con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di rischio, ad
es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica.
2. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della
CO d i d iBPCO, ad es. osteoporosi o depressione.
3. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione
causale nota con la BPCO.
• Tuttavia, in rapporto al livello di conoscenze attuali, è spesso difficile
l ifi bidi à i d iclassificare una comorbidità in modo univoco.

Principali comorbidità
• Insufficienza cardiaca cronica
• Coronaropatia e Infarto miocardico
• Vasculopatia periferica
• Neoplasia polmonare
Sindrome metabolica/Diabete mellito• Sindrome metabolica/Diabete mellito
• Osteoporosi
• Depressionep
• Insufficienza renale cronica
• Embolia polmonare
• Aritmie

Esempi di effetti sistemici della BPCO e
comorbilità potenzialmente correlate
• Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α;
cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)
l i i i i li h i ( d l di di• Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio
energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo,
carenze di micronutrienti come la vit D o i folati)
• Stato procoagulatorio
- - - - - -
S i• Sarcopenia
• Patologie cardiovascolari (malattia aterosclerotica
pluridistrettuale)p )
• Ridotta densità minerale ossea (osteopenia, osteoporosi)
• Alterazioni ematologiche (anemia, prevalentemente normocitica
i )e normocromica)

Relazione fra prognosi e comorbidità
• Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente
con BPCO.
'i ffi i i i i i l i• L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa
della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla
progressione
della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.
• I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa
delle comorbidità specie cardiovascolare e neoplastica piuttostodelle comorbidità, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto
che per la BPCO.
• Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da
BPCO h il i hi diBPCO che ne aumenta il rischio di morte.
• La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte
le cause

Comorbidità: prospettive future
• Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener
conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni
nei pa ienti con età >65 anninei pazienti con età >65 anni.
• Appare logico una ricerca mirata di quelle comorbilità che, come
l’osteoporosi o l’insufficienza renale, sono altamente prevalenti e
spesso clinicamente silenti.
• Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a
differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettividifferenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi
terapeutici di ciascuna condizione.
• In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee
id d à l i di ib l idi i li iguida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare sia
specialistico che del medico di medicina generale.

“At Risk” for COPD
• Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione
cronica, ma con spirometria normale.
• Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I:
BPCO lieve.CO eve.
• La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve
i d ll i diindurre alla ricerca di una causa sottostante.

Classificazione spirometrica(*) di gravità
della BPCO
STADIO CARATTERISTICHESTADIO CARATTERISTICHE
I LIEVE VEMS/CVF < 0.7;/ 7;
VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA VEMS/CVF< 0.7;
50% ≤ VEMS < 80%
III GRAVE VEMS/CVF < 0.7;
30% ≤ VEMS < 50%30% ≤ VEMS < 50%
IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7;
VEMS < 30% del teorico oVEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria (PaO2 < 60
mmHg)
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

Classificazione di gravità basata sulla
DISPNEA (*)
Stadio Sintomi
I Lieve Dispnea durante il cammino a passo
svelto in leggera salita (MRC2)gg ( )
II Moderato Dispnea che costringe il paziente a
fermarsi durante il cammino sul piano dopofermarsi, durante il cammino sul piano, dopo
100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4)
III Grave Dispnea che non consente al paziente diIII Grave Dispnea che non consente al paziente di
uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o
i li i i di di d t
(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council;
questa classifica ione integra quella basata sul VEMS;
segni clinici di scompenso cardiaco destro
questa classificazione integra quella basata sul VEMS;
è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS

Ulteriori fattori determinanti la
prognosi nella BPCO
• Oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea:
• Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2)
• Grado di intolleranza allo sforzo
• Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
Indici compositi tra i parametri sopramenzionati *• Indici compositi tra i parametri sopramenzionati *
• Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr)
• Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr)p p ( 45 )
• Cuore polmonare
• Numero e gravità delle Co-morbidità
(*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacità esercizio (test del cammino)
à di ( )ADO = età, dispnea (MRC),VEMS
DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni

Sommario
l i fi i l ipatologica e fisiopatologia

Prevalenza nel mondo
• Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi
industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo.
• È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
• Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso
femminile.
• Aumenta con l’età.

Prevalenza
• Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.
• La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è
del 8.9%.
• La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del
50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.

Prevalenza
• La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile.
• Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44
anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione
bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).b o c a e ed 3.6% s to d ost u o e b o c a e (Stad ).
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Studio di prevalenza della BPCO
in America Latina
•La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore < 0.70
b ll’ d ll’ à i i à d ll’A iaumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città dell’America
Latina.
Menezes AM et al. Lancet 2005

Prevalenza in Italia
• È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
• È sotto diagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso
questionari standardizzati negli studi epidemiologici.
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

Morbidità
• La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno
spostamento dal 12 ° al 6° posto.
• In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al
7° posto (fonte ISTAT 2003).7 posto ( o te S 003).

DALY (Disability-Adjusted Life Year)
• Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo,
responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020,
la BPCO occ perà il 5° posto preced ta soltanto da cardiopatiala BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia
ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie
cerebrali.
• Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO
proiettato nei prossimi 20 anni riflette in gran parte l’aumentatoproiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l aumentato
uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni
nei Paesi in via di sviluppo.

Mortalità
• La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie,
neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
• Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti
per BPCO.pe CO.

Mortalità in Italia
• Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di
morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie).
• La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie
dell’apparato respiratorio.de appa ato esp ato o.
• La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.
• La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle
femmine ma è in aumento anche tra le femminefemmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

Variazione percentuale della mortalità
aggiustata per l’età in U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
2.5
3.0
Coronaro-
patie
Infarto Altre
Malattie
BPCO Tutte le
altre cause
2.0
5
CV
1.5
1.0
0
0.5
-59% -64% -35% +163% -7%0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
59% 64% 35% 163% 7%

Impatto economico e sociale della BPCO
• Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli
USA è aumentato da 9 a 16 milioni.
• Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una
spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari.spesa sa ta a d c ca 5 a d d do a .
• Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i
i i di i di ili di di $costi indiretti di 14.1 miliardi di $.

Impatto economico e sociale della BPCO
• La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni
logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze
dell’abit dine al f mo di tabacco nei Paesi in ia di s il ppodell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.
• I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmentecost so o e evat ed au e te a o p opo o a e te
all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della
prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute
pubblica già esistentipubblica già esistenti.

BPCO: trend del costo di malattia in Italia
nel periodo 2002-2007
Bill €Bill. €
6.0
4.0
2.0
2002 2007
Dal Negro R.W et al.
Monaldi Arch Chest Dis,
2002; 57:1, 1-7
Dal Negro R.W. et al.,
Respir. Med., 2008; 102: 92-101

Sommario

Fattori di rischio
Messaggi principali
• I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali ep p
l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva
dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.
• Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditariog
severo di alfa-1 antitripsina
• Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi e
suscettibilita’alla BPCO sono state identificate: tra queste, mutazioni nei
geni codificanti per glutatione-tranferasi (GSTM1), superossido
dismutasi (SOD3),tumor necrosis factor(TNF), transforming growth
factor(TGFB1), oltre al già citato deficit ereditario di alfa1-antitripsina,
anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio)anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio)
• I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta,
attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi)
in ambiente professionale dall’inquinamento degli ambienti interni edin ambiente professionale, dall inquinamento degli ambienti interni ed
esterni.
• Poiché non meno del 20% dei casi di BPCO si verifica nei non fumatori,
la ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggettila ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggetti
sintomatici non esposti a questo fattore di rischio

Fattori di rischio
• AMBIENTALI (modificabili) INDIVIDUALI ( non modificabili)
• Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina
• attivo, passivo, materno Altri fattori genetici
Inquinamento outdoor indoor (GSTM1 TGFB1 TNF SOD3)• Inquinamento outdoor, indoor (GSTM1, TGFB1, TNF, SOD3)
• Esposizione professionale Età
• (polveri organiche/inorganiche) Comorbidità(p g / g ) b
• Stato socioeconomico/povertà Sesso Femminile ?
• Nutrizione Basso peso alla nascita
• Infezioni

Fumo di sigaretta
• Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
• In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3%
delle femmine)
• Negli USA 47 milioni di persone fumano
• L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un
aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio
tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modotenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo
allarmante

Fumo di sigaretta
• Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta
una limitazione al flusso aereo.
• Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.
Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645
Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331
Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935
Shahab L et al Thorax 2006; 61:1043Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043
Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129
Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

GOLD 2010
Rapporto sul Fumo in Italia Doxa-ISS 2009*
• Aumento della prevalenza di fumatori per:
– incremento fumatori nei soggetti giovani (dal 24% al 29%)
– diminuzione ex fumatori.
• Solo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprioSolo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprio
medico il suggerimento a smettere di fumare.
• Solo il 2.2% dei fumatori dichiara di avere smesso di fumare
utilizzando un aiuto medico o farmacologico.

Progetto Mondiale BPCO 2010Progetto Mondiale BPCO 2010
Gli Italiani secondo l’abitudine al fumo
(stima su dati indagine Doxa – ISS 2009)
TOTALE MASCHI FEMMINETOTALE MASCHI FEMMINE
FUMATORI 13,0 milioni 7,1 milioni 5,9 milioni
25,4% 28,9% 22,3%
EX
FUMATORI 7,5 milioni 4,7 milioni 2,8 milioni
14,6% 18,9% 10,7%
NON
FUMATORI 30 7 ili i 12 9 ili i 17 8 ili iFUMATORI 30,7 milioni 12,9 milioni 17,8 milioni
60,0% 52,2% 67,0%

Prevalenza fumatori in Italia 2009

Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA
1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di
sigaretta:s ga e a
35% tumori
56% malattie cardiovascolari e respiratorie
9% altre cause9% altre cause
1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al
fumo di sigaretta
80 000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA
80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo
di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni
Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality
From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.

Esposizioni professionali
• Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere
riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al
30% nei soggetti non f matori che s il ppano BPCO30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
Fattori Professionali di rischio x BPCO
(Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43)
Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli
Autotrasporti pesanti
Attivita’ edile ed estrattiva
Industria Alimentare,
Attivita’ agricola di allevamento animali

ALTRI FATTORI DI RISCHIO
FUMO PASSIVO
– Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi
respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas
inalati.
Inquinamento outdoor
– Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di
aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause
cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone.
i i dInquinamento indoor
– Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili
biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO.
Basso livello di stato socioeconomico
– E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed
t d ll t lità BPCO i di d t t d ll’ bit di l faumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo.
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Fattori di rischio non fumo correlati
associati con BPCO
Inquinamento indoor
Fumo da combustibili vegetali,animali,
carbonecarbone
Esposizione Lavorativa
Agricoltura ed allevamento
Esposizione professionale
a polveri, sostanze chimiche,inquinanti da
autoveicoli
Esiti di Tubercolosi
Infezioni Respiratorie in eta’ infantile
Asma c onicaAsma cronica
Inquinamento outdoor da materiale
particolato,biossido d’azoto,monossido di
b icarbonio
Basso livello socioeconomico
Basso livello d’istruzione scolastica
Basso livello di nutrizione
Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43

Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età
del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)

Sommario

Patogenesi
Particelle e gas nocivi
Fattori legati
ll’ it
Infiammazione
polmonare
all’ospite
A ti id ti A ti t iAnti-ossidanti Anti-proteasi
Risposta immune
Stress ossidativo Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO

Patogenesi
INFIAMMAZIONE
Pi l i P hi lPiccole vie aeree
Rimodellamento della parete e
presenza di essudato nel lume
d ll i
Parenchima polmonare
Distruzione dei setti alveolari e
degli attacchi alveolari
id i d l i l iAumento delle resistenze Riduzione del ritorno elastico
RIDUZIONE DEL
FLUSSO AEREOFLUSSO AEREO

Cause di riduzione del flusso
aereo nella BPCO
Irreversibili
• fibrosi della parete bronchiolare
riduzione del ritorno elastico• riduzione del ritorno elastico
• distruzione del supporto alveolarepp

Cause di riduzione del flusso
aereo nella BPCO
Reversibili
• accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli
contrazione della muscolatura liscia bronchiolare• contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
• iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisicop

Alterazioni nelle vie aeree periferiche
Essudato infiammatorio nel lume
Distruzione degli attacchi alveolariDistruzione degli attacchi alveolari
Infiltrazione di cellule infiammatorie
Ispessimento e fibrosi
(macrofagi, linfociti CD8 +)
p
della parete bronchiolare
Follicolo linfoide
Source: Peter J. Barnes, MD

Bronchiolite
BPCO controllo

Alterazioni nel parenchima polmonare
Distruzione delle pareti alveolari
Perdita di ritorno elastico
Distruzione del letto capillare
Cellule infiammatorie
(macrofagi, linfociti CD8 +)

Enfisema
normale
centrolobularepanlobulare

Alterazioni nelle arteriole Polmonari
Disfunzione endoteliale
Iperplasia della tonaca intima
Iperplasia della tonaca muscolare
Infiltrazione di linfociti CD8+

Le 4 fasi del trattamento della BPCO
l1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di
i hirischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:stabile:
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
4. Trattamento delle
i i i i d llriacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria

Valutazione e monitoraggio
Diagnosi
• La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di
rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del
fl sso aereo in presen a o meno di sintomi dopo a er escl so altreflusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre
cause di bronco-ostruzione cronica.

Spirometria
• La spirometria rappresenta il test strumentale meglio
standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il
gold standard per la diagnosi e l’inq adramento della BPCOgold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO.
• Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebberoG ope ato sa ta c e t atta o pa e t co CO dov ebbe o
avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

Spirometria - Indicazioni
I soggetti con:
• presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti)
• e/o dispnea cronica
e/o progressiva intolleranza all’esercizio• e/o progressiva intolleranza all esercizio
• e/o con tosse cronica ed espettorato
• dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di
riduzione del flusso aereo.

Spirometria
• Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella
popolazione generale come valutazione dell’individuo a rischio,
prom o endone l’esec ione a t tti i li elli di inter ento sanitariopromuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario
(Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i
criteri di esecuzione ed interpretazione del test.

Questionario GOLD per l’identificazione precoce dei
pazienti con BPCOPotrebbe trattarsi di BPCO?
• Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, unap p ,
patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti
pazienti ne sono affetti senza saperlo.
• Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO
F i f ti i i tt i t i t i? SI NO2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO
3. Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO
4. Hai più di 40 anni? SI NO4 p 4
5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
• Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da• Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da
BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una
spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel
prevenire un aggravamento di questa malattiaprevenire un aggravamento di questa malattia.

Spirometria – misura della riduzione
del flusso aereo Progetto Mondiale BPCO 2010del flusso aereo
• La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene
definita dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti
dopo 400 mcg di salb tamolo somministrato per ia inalatoriadopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria
(Criterio GOLD 2009 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian
Society)
• Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera
l’andamento fisiologico dell’indice rispetto all’eta’ e determina unal andamento fisiologico dell indice rispetto all eta e determina una
sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una
sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni. La Task Force ATS/ERS*
per la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto diper la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di
basare la diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma
(LLN) (< 5° percentile del valore teorico)
* ATS/ERS Task Force Standardisation of spirometry Eur Respir J 2005 Aug;26(2):319-38ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319 38.

Valutazione e monitoraggio Spirometria –
misura della riduzione del flusso aereo
• I teorici piu’ frequentemente in uso in Europa ed in Italia sono
ormai datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione
che nella al ta ione della gra ita’ della rid ione del fl sso aereo *che nella valutazione della gravita’ della riduzione del flusso aereo.*
• E’ necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi strumenti,ecessa o p odu e uov teo c agg o at ( uov st u e t ,
tecniche di misura, caratteristiche antropometriche, stato di
nutrizione, condizioni ambientali dei soggetti “normali” della
popolazione europea) **popolazione europea)
* Tale necessita’ e’ stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.
** E’ in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita’

Valutazione e monitoraggio Spirometria –
misura della riduzione del flusso aereo
• In presenza di ostruzione come qui definita, la gravità del deficit
spirometrico viene valutata sulla base del valore percentuale del
VEMS post broncodilatatore rispetto alore teoricoVEMS post broncodilatatore rispetto valore teorico.

Spirometria: normale e BPCO
Litri
0
Litri
VEMS CVF VEMS/CVF
1
2
Normale 4.150 5.200 80%
BPCO 2.350 3.900 60%
3 BPCO di grado II,
d t
4
CVF
CVF
moderato
NORMALE
5
1 2 3 4 5 6
CVF
secondi

Spirometria – Postbroncodilatatore
• Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene
considerato positivo in presenza di un aumento del VEMS>12% e
>200 mL del basale 30 min ti dopo 400 mcg di salb tamolo spra>200 mL del basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo spray
• Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO, puòtest o a va o e d ag ost co d e e a e a as a e CO, può
tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia
ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005 Nov;26:948-968.

Valutazione e monitoraggio - Misura dei
volumi polmonari e del transfer del CO
• Misura dei Volumi polmonari: Capacità Vitale Inspiratoria,Misura dei Volumi polmonari: Capacità Vitale Inspiratoria,
Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale
(CPT). La CPT e’ necessaria per la valutazione differenziale tra
pattern ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva)pattern ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva).
Può essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo
della diluizione dell’elio in circuito chiuso (le 2 misure non sono
sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata la primasovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima
misura tutta l’aria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella
contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree)
• Test del transfer del CO (TCO): per valutare il danno
parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolareparenchimale e l alterata distribuzione della ventilazione alveolare.
Una riduzione del TCO > 50% del teorico indica presenza di
enfisema

Pattern ostruttivo
tipico(ridottoFEV1/FVC)
Pattern ostruttivo
atipico (normale
FEV1/FVC)
Pattern restrittivo
(normale FEV1/FVC,
ridottaTLC)

Ulteriori indagini
• Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa( ) p
a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti
in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.
• Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza
respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96%
• Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio
fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria
• Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori:
Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc.
• Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne,
ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della
BPCO)BPCO).

Ulteriori indagini
• Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando( ) p
alla massima velocità per 6 minuti (in metri)
“B d M I d ” (BMI) (K ) di i Alt l q d t ( 2)• “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)
• Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research Council)p
1. dispnea per esercizio intenso
2. dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera
salita
3. impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la
dispnea camminando al proprio passo in pianura
4. necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in
pianurapianura
5. impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea
• Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index”• Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il BODE index
che è fattore prognostico di mortalità

Ulteriori indagini - BODE index
Variabili Punteggio nel “BODE index”(1)
0 1 2 3
VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35
Metri percorsi in 6min > 35 250-349 150-249 <149
Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4
Body-mass index >21 <21
(1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12
(2) Modified Medical Research Council

Ulteriori indagini
• Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di
poliglobulia
• ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria
per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuorepe va uta o e d pe te s o e s sto ca po o a e e cuo e
polmonare cronico

Valutazione e monitoraggio - Ulteriori
indagini : diagnostica per immagini
• La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve
o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu’ avanzate;
può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie
concomitanticoncomitanti
• Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono:
segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma edsegni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed
aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni,
rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle
enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali.
Bronchiectasie varicoidi o sacciformi a contenuto aereo oppureBronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure
contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate.
Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con
cuore polmonare cronico
• La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi
riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti
infettive pneumotoraceinfettive, pneumotorace

Diagnosi di BPCO - Diagnostica per
immagini- Indicazioni alla TC
• La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata qualeLa tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale
indagine di routine della BPCO
di ili li i i i i l i iLa TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati:
1 pianificazione di un intervento chirurgico1. pianificazione di un intervento chirurgico
2. sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa
“interstiziale”
3 deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili3. deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili
sulla base del quadro clinico e del radiogramma
4. deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)

Diagnosi di BPCO - Diagnostica per
immagini- Indicazioni alla TC
5. diagnosi differenziale tra le varie patologie
(enfisema versus bronchiolite, per esempio)
6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere
embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi
di patologia concomitantedi patologia concomitante
7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi
li i d ll’ fi i d id i il ib l ipreclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo
dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla
limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di
l t ti l t di fi d ità t ivalutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione
(score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme
con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non
invasivoinvasivo

Ulteriori indagini
• La quantificazione automatica dell’enfisema (TCQ) può essere
eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT “classica” sia
(come oggi in genere si verifica) sull’intero volume polmonare(come oggi in genere si verifica) sull intero volume polmonare,
ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose , con metodi diversi
(percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati).

Dosaggio alfa-1-antitripsina
• Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato:
• nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di
rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età)
• in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello
evidenza A)
ATS/ERS Statement
AJRCCM 2003;168: 818- 900

Dosaggio alfa-1-antitripsina
• Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato in
tutti i soggetti con BPCO e con asma non completamente reversibile.
• Poiché , allo stato attuale, motivi economici impediscono
l’applicazione estesa di questa raccomandazione, il test vieneapp ca o e estesa d questa acco a da o e, test v e e
consigliato particolarmente in :
i fi i ( l i l bi i f i i)– soggetti con enfisema panacinare (prevalente ai lobi inferiori), senza
evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età)
– fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello
evidenza A)
ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900
Ferrarotti I,et al . Transl Res 2007;150:267

i hirischio
stabile:stabile:
– Educazionale
– farmacologicofarmacologico
– non farmacologico
riacutizzazioni e della

Trattamento della BPCO
Obiettivi
• Prevenire la progressione della malattia
• Migliorare i sintomig
• Migliorare la tolleranza allo sforzo
• Migliorare lo stato di salute
• Prevenire e curare le riacutizzazioni
• Prevenire e trattare le complicanze
• Ridurre la mortalità
• Minimizzare gli effetti collaterali della terapiag p

In base alla gravità
• Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da
un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità
della malattiadella malattia.

Terapia della BPCO in base allo stadio
IV: Molto GraveIII: GraveII: ModeratoI: Lieve
VEMS/CVF < 0.7
VEMS/CVF < 0.7
VEMS < 30%
del predetto
o VEMS < 50% del
VEMS/CVF < 0.7
VEMS > 80%
del predetto
VEMS/CVF < 0.7
50% < VEMS < 80%
del predetto
30% < VEMS < 50%
del predetto
o VEMS < 50% del
predetto più
insufficienza
respiratoria cronica
del predetto
Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione;
Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (quando necessario)
A i i iAggiungere ossigeno-terapia
a lungo termine
in caso di insufficienza
respiratoria Prendere
in cosiderazione la terapia
chirurgicag
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo
fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

Stadio I
Lieve
Caratteristiche
Trattamento
raccomandato
VEMS/CVF < 0.7
raccomandato
Broncodilatatori a
breve durata d’azione
VEMS ≥ 80%
Con o senza sintomi
breve durata d azione
solo al bisogno
cronici

Stadio II
Moderata
Caratteristiche
Trattamento
d
VEMS/CVF < 0.7
Caratteristiche raccomandato
• Broncodilatatori a breve
durata d’azione al bisognoVEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 50% < 80%
Con o senza sintomi
durata d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con
iù b dil t t iCon o senza sintomi
cronici
uno o più broncodilatatori
a lunga durata d’azione
(A)*(A)
• Riabilitazione per un
numero minimo efficacenumero minimo efficace
di sessioni (B)
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione
salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

Stadio III
Grave
T
Caratteristiche
Trattamento
raccomandato
Broncodilatatori a bre e d rata
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 30% < 50%
• Broncodilatatori a breve durata
d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno
o più broncodilatatori a lunga durataVEMS ≥ 30% < 50%
Con o senza sintomi
cronici
o più broncodilatatori a lunga durata
d’azione (A)
• Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in
pazienti con ripetute riacutizzazioni (adpazienti con ripetute riacutizzazioni (ad
esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero
minimo efficace di sessioni (B)minimo efficace di sessioni (B)
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

Stadio IV
Molto Grave
Trattamento
Caratteristiche
Trattamento
raccomandato
• Trattamento regolare con uno o più
b dil i l d d’ i
VEMS/CVF < 0.7
VEMS < 30%
broncodilatatori a lunga durata d’azione
(A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con
ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli
o VEMS < 50% con
o scompenso cardiaco destro
p ( p 3 g
ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo
efficace di sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di insufficienza
respiratoria)
• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento chirurgico

i hirischio
stabile:stabile:
– educazionale

Riduzione dei fattori di rischio
• Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della
BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di
tabacco alle pol eri ai f mi ai gas in ambito professionaletabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale,
all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare
vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti
bbli i i l hi di l ibili l l i llpubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla
necessità di non fumare nelle abitazioni.
• La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed
economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone,
per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne laper ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la
progressione (A).

• Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e
dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A).
• Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia
farmacologica ed il sostegno comportamentalea aco og ca ed sosteg o co po ta e ta e
• L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base
all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti)
eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modog g
significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di
cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).

BPCO fumatore: diagnosi
• La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di
tabagismo, qualora presente
• La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di
Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1)ss o e Ospeda e a S O (cod ce C C : 305. )

Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo
il Lung Health Study Valutata a 14.5 anni di follow up
• Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia
sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado
di rid rre la mortalità per t tte le ca se in f matori asintomatici condi ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con
ostruzione bronchiale.

Declino della funzione polmonare dopo 11 anni di
follow up secondo il Lung Health Study
2.9A
Soggetti che smettono di fumare
Cessazione definitiva del fumo
2.8
2.7
2.6
2.5
Fumatori correnti
in modo intermittente
2.4
2.3
2.2
2.1
2 6 8
B
edetto
85
80
2
Anno0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Cessazione definitiva del fumo
in modo intermittente
EMS%delpr
75
70
65
6
Anno
Fumatori correnti
VE
60
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675

BPCO fumatore: TERAPIA
• La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere
indicata al primo posto nella terapia consigliata
• Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta
la possibilità di accedere agli interventi per il trattamento dela poss b tà d accede e ag te ve t pe t atta e to de
tabagismo che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling
intensivo associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli
ambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento delambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento del
tabagismo ( Centri Antifumo)

Tassi di cessazione del fumo
in funzione del livello di intervento
25
15
20
ate(%)
10
ationRa
5
Cessa
0 <3 3-10 >10 - 2 2-<4 4-8 >8 <1 2-3 4-7 >7
Durata dell’intervento Durata dell’intervento Durata dell’intervento
(minuti) (settimane) (sessioni)
0
( ) ( ) ( )
Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S

Strategie per aiutare il paziente
a smettere di fumare (le 5 A)
• Ask (chiedere)
– Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
d i (i f )• Advise (informare)
– Danni a breve e a lungo termine del tabacco
– Benefici della cessazione
• Assess ( valutare)
– Valutare la motivazione a smettere
i ( i )• Assist ( assistere)
– Aiutare nel tentativo di smettere
• Arrange ( organizzare)
Lo schema delle 5A è un utile
pro-memoria per l’operatore
sanitario, che può decidere di
fermarsi alle prime due AArrange ( organizzare)
– Pianificare il follow-up
– Prevenire le ricadute
fermarsi alle prime due A
realizzando il minimal advice,
oppure, se le sue risorse
personali e organizzative lo
consentono, può completare gli
i t tiinterventi.

BPCO fumatore: OCCASIONI DI
INTERVENTO
• I dati provenienti da studi controllati non sono ad oggi univoci nelp gg
dimostrare l’efficacia di indagini che misurino il rischio biologico ,
come la valutazione funzionale respiratoria, nell’aumentare il tasso di
astinenza.
Tuttavia:
• l’ esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni funzionali• l esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni funzionali
sono momenti utili per motivare un fumatore a smettere e per iniziare
un percorso di disassuefazione.
• La spirometria è consigliata durante la valutazione basale dei• La spirometria è consigliata durante la valutazione basale dei
fumatori provenienti dalla popolazione generale, al fine di identificare
la presenza di malattie polmonari in fumatori suscettibili.
Bize R et al, Cochrane Database Sys Rev 2005.
Goreka et al, Diagnosis of airflow limitation combined with somking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003:123:1916-1923.
Bednarek M et al, Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax 2006; 61: 869-73.
Statelis G et al, The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health Care 2006; 24: 133-9., p f p p y g ; 4 33 9
Wilt et al, Spirometry as a motivational tool to improve smoking cessation rate. A systematic review of literature. Nicotine Tob Res 2007; 9: 21-32.
G. Parkers, et al Effect on smoking quit rqte of telling patients their lung age: the Step2quit randomized controlled trial BMJ 2008:336;598- 600.
Sundblad BM, Larsson K, Nathell L Lung function testing influences the attitude toward smoking cessation Nicotine Tob Res. 2009 Nov 19.

BPCO fumatore:
OCCASIONI DI INTERVENTO
• Un intervento di tipo intensivo eseguito durante il ricovero in
ospedale seguito da un periodo di follow up di un mese sembra
essere efficace nel prom o ere la disass efa ione dal f moessere efficace nel promuovere la disassuefazione dal fumo
NA Rigotti, MR Munafò, LF Stead Interventions for smoking cessation in hospitalized patients Cochrane
Database Syst rev 2007, 3: 1 – 28
Sundbland BM et al, High rate of smoking abstinence in COPD patients: smoking cessation by
hopsitalisation. Nicotine e Tobacco Research 2008; 10: 883-890.

• Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed
almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai
consigli pratici se necessario ed in assen a di controindica ioniconsigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni.
• Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapiaSo o co s de at d p a sce ta segue t a ac : te ap a
sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina
(livello di evidenza A).

BPCO fumatore: TERAPIA
Ris ltato di st di clinici controllati per l’efficacia del trattamento farmacologico
Intervento Autore Follow - up Tasso di astinenza Controllo
Risultato di studi clinici controllati per l’efficacia del trattamento farmacologico
del tabagismo in pazienti BPCO
NRT* Anthonisen, 1994
Murray, 2000
1 e 5 aa 35,0 9,0
NRT* Campbell, 1996
(hospitalesed pts)
1 aa 21 14
NRT* Murray, 2002 11 aa 21,9 6,0
NRT* Tonnesen 2006 6 mesi
1 a
23,0
17 0
10,0
10 01 a 17,0 10,0
Bupropione SR Tashkin, 2001 6 mesi
1 a
16,0
10,0
9,0
8,0
Bupropione SR Christenhusz, 2007 1 a 19 0 9 0Bupropione SR Christenhusz, 2007 1 a 19,0 9,0
Bupropione SR Wagena, 2005 6 mesi
6 mesi
27,3
28,6
8,3
22,0
Nortriptylina Wagena, 2005 6 mesi
6 mesi
21,2
32,1
8,3
22,0
Vareniclina Tashkin, 2009
American college of Chest
6 mesi 25,81
8
7,17
8
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
Modificata da: Tashkin Respir Med 2009 e Tonnesen Eur Respir J 2007
American college of Chest
Physicians, San Diego 2009 1 a 18,55 5,58
* Nicotine Replacement Therapy
100

Terapia sostitutiva con nicotina
TIPO DISP. DOS. N. PEZZI
GOMMA automed 2 4 (menta) mg 30/150GOMMA automed . 2-4 (menta) mg 30/150
CEROTTO automed. 5 (7) mg 75 (7) g 7
10 (14) mg 7
15 (21) mg 7
INALATORE automed. 10 mg 42
CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105

• Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto
terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche
att almente disponibili nel prom o ere la cessa ione dellaattualmente disponibili nel promuovere la cessazione della
abitudine al fumo.
• Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la
probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo
(astinenza continua a 12 mesi OR 3 22 ( CI 95% 2 43-4 27)(astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% 2.43 4.27)
( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking
cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 , Issue 1. ArtNo:CD006103)

Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione
del fumo in pazienti con malattie respiratorie
• I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più
di di f i l f di lurgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo
pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo
per motivare e sostenere il tentativo di cessazione
• Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella
gestione della patologia respiratoria di fondo
• La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un
trattamento farmacologico che un supporto motivazionale
• Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata
• Risorse economiche dedicate ad implementare queste attivitàp q
dovrebbero essere individuate
( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi,
C l IA C ll E D li R W tC. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West.
Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority,
integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417)

1. Valutazione e monitoraggio
2 Riduzione dei fattori di2. Riduzione dei fattori di
rischio
3. Trattamento della BPCO3. Trattamento della BPCO
stabile:
– educazionale
f l i– farmacologico
4. Trattamento delle4. Trattamento delle

BPCO stabilizzata
Educazione
• L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare
la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere
altri obietti i q ale la cessa ione dall’abit dine tabagica (A)altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).

A chi va rivolto l’intervento di educazione
• Operatori sanitari
• Istituzioni ed amministratori
Popolazione generale• Popolazione generale
• Pazienti e familiari
• Caregiver

Evidenze sulla educazione del paziente
L’educazione:
• riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione
attenua l’ansia e la depressione• attenua l ansia e la depressione
• migliora la risposta alle riacutizzazionig p
• non migliora i dati funzionali
La cessazione dal fumo è efficace (A)La cessazione dal fumo è efficace (A)

Contenuti del programma di educazione 1
• Caratteristiche della malattia
• Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento
Obiettivi della terapia• Obiettivi della terapia
• Piano terapeutico scrittop
• Utilizzo dei farmaci
• Monitoraggio della malattia

Contenuti del programma di educazione 2
• Ossigenoterapia
• Ventiloterapia
Gestione delle attività quotidiane– Gestione delle attività quotidiane
– Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative
– Contratto educativo

Contenuti del programma
educativo: le attese del Paziente
• Conoscenza della malattia
• Gestione della dispnea e degli altri sintomi
La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla• La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla.
• Uso dei farmaci
• Il supporto psicosociale
• Il welfare e i benefici sul piano amministrativo

Contratto educativo ad personam
• Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative;
• Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle
reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una
valutazione dello stato cognitivo e affettivo, del livello attuale diva uta o e de o stato cog t vo e a ett vo, de ve o attua e d
autonomia, della disponibilità di supporto familiare e/o formale e
della situazione abitativa;
• Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili

Metodi educativi
interventi individuali o di gruppo
+/-
sussidi visivi o audiovisivi
+/-
materiale scrittomateriale scritto
+/-
Internet

Programmi di educazione del Paziente:
raccomandazioni
• Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero
essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del
loro conten toloro contenuto.
• In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO puòappo to a va a e de e ecess tà co a g av tà de a CO può
servire l’apporto di particolari competenze professionali, ad es. del
terapista occupazionale se l’autonomia personale è limitata.

Approccio progressivo alla educazione
nel paziente con BPCO
Emergenza
STEP 4
Educazione
anti-fumo
Tecniche
terapeutiche
Vita
quotidiana
vo:il
ior
possibile
Molto Grave
STEP 3
Grave
++++
++++
++++
++++
++++
++++ ++++
++++
Obiettiv
migli
risultatop
Grave
STEP 2
Moderata ++++ +++++++ ++
venzionee
labr.cr.
STEP 1
Lieve ++++ +++++++ -
ettivo:prev
ontrollodell
STEP 0
A rischio ++++ ++ --
Obi
co

Questionari di valutazione
della BPCO attualmente disponibili
SGRQ1
CCQ2
CAT3
MRC Dyspnoea Scale4
Misura lo stato di salute Misura il controllo Misura l’impatto della Misura solo la dispneaMisura lo stato di salute
correlato alla malattia
Misura il controllo
clinico
Misura l impatto della
BPCO sulla vita del
paziente
Misura solo la dispnea
Ampiamente usato negli
t di li i i
Non validato per
l’ tili i di id l
Utilizzabile di routine
ll ti li i
Usato di routine nella
tistudi clinici l’utilizzo individuale nella pratica clinica pratica
Lungo (76 items) Breve (10 items) Breve (5 items) Breve (scala a 5 punti)
Complesso da Semplice da Semplice da
Semplice da
i i / l l
Complesso da
somministrare/calcolare
Semplice da
Semplice da
1 Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B):25–31
2 Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:13–22
3Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648–654
4Bestall JC et al. Thorax 1999;54:581–6

CAT: la struttura
Punteggio
Impatto della
BPCO sulla vita
L’interpretazione
Punteggio
CAT Livello di
Impatto
> 30 Molto alto
BPCO sulla vita
del paziente
> 30 Molto alto
> 20 Alto
10-20 Medio
< 10 Basso
0-40
Breve, semplice, standardizzato e validato

i hirischio
stabile:stabile:
– educazionale

BPCO stabile: principi ed obiettivi
della terapia farmacologica
• La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti
con BPCO.
• Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti
da BPCO che siano sintomatici e/o abbiano una storia di
riacutizzazioni mentre non viene raccomandata in sola presenza diriacutizzazioni, mentre non viene raccomandata in sola presenza di
alterazioni spirometriche.
l f l i di i CO i i i• Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto
in prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravità
della BPCO eseguita in tale occasione.
• Trattamento farmacologico raccomandato è il minimo dosaggio di
farmaco/i necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi/
effetti collaterali .

BPCO stabile: principi ed obiettivi della
terapia farmacologica
Riduzione del rischio attuale:
– Migliorare sintomi e qualità della vita
– Aumentare tolleranza allo sforzo
– migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione
polmonare, lavoro respiratorio)
Riduzione del rischio futuro:
Rid l i ti i i– Ridurre le riacutizzazioni
– Rallentare la evoluzione della malattia
– Ridurre la mortalità

BPCO stabile: trattamento
farmacologico
Categorie di terapie utilizzate:
Prima scelta
– Vaccino antinfluenzale (A)
– Vaccino antipneumococcico (B)
– Sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A)
– Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata d’azione da usare al
bisogno (A)bisogno (A)
– Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a lunga durata d’azione, di
mantenimento (A)
– Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata
d’ i di t i t (A)d’azione, di mantenimento (A)
– Ossigenoterapia a lungo termine
Seconda sceltaSeconda scelta
– Teofillina (B)
– Immunomodulatori (B)
– Antiossidanti (B)( )
– Mucolitici (D)

BPCO stabile
• La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le
loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di
a mentare la tolleran a allo sfor o (A)aumentare la tolleranza allo sforzo (A).
• I risultati di 2 recenti grandi studi clinici suggeriscono che la terapiasu tat d ece t g a d stud c c sugge sco o c e a te ap a
inalatoria con salmeterolo/fluticasone o con tiotropio abbia la
potenzialità di ridurre la mortalità in pazienti con BPCO moderata
gravegrave.
• Studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata
sono necessari prima di poter proporre la terapia farmacologica
finalizzata al miglioramento della prognosi ed alla riduzione di
mortalità in pazienti con BPCO.p
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775; Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543; Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8; Am J
Respir Crit Care Med. 2009;180:948; Eur Respir J. 2010 Feb 25;

BPCO stabile
Vaccinazioni
• La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di
patologie gravi e la mortalità (A).
• Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via• Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via
parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO
(D).

BPCO stabile
Broncodilatatori
• I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO
i id i i i i i l ll llin quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo
sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non
rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità (A)
• La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria
• II farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione (salbutamolo• II farmaci broncodilatatori a breve durata d azione (salbutamolo,
ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per
la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori
• I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel
trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato
di salute.
• I beta2-agonisti (salmeterolo, formoterolo) e gli anticolinergici
(tiotropio) a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori inalatori di
prima scelta per il trattamento regolare (A)prima scelta per il trattamento regolare (A)

BPCO stabile
Broncodilatatori
• L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di
miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità
della ita (A) che di miglioramento f n ionale (dell’ostr ionedella vita (A) che di miglioramento funzionale (dell’ostruzione
bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare)
• La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento
soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.

BPCO stabile
Broncodilatatori
• La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione
(formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a
bre e d rata d’a ione (A) e p ò migliorare la adesione albreve durata d’azione (A) e può migliorare la adesione al
trattamento.
• La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione
riduce l’incidenza di riacutizzazioni.
• L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione
migliora la funzione respiratoria.
Puhan et al, BMC Med. 2009 Jan 14;7:2
FDA, NDA 21395/S – 029, 17 dec. 2009

BPCO stabile
Broncodilatatori
• Farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione
dotati di meccanismi diversi possono essere usati in associazione
quando i singoli non risultino adeguatamente efficaci (B)quando i singoli non risultino adeguatamente efficaci (B)
• Tuttavia studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e
durata sono necessari prima di poter emettere raccomandazionidurata sono necessari prima di poter emettere raccomandazioni
basate sull’evidenza per la terapia farmacologica con più
broncodilatatori a lunga durata d’azione e diverso meccanismo
d’azioned azione
• La teofillina può essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori
i l t i l d t d’ i d ti i ltiinalatori a lunga durata d’azione quando questi non risultino
adeguatamente efficaci (D). Tuttavia, in considerazione dei
possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli
plasmatici deve essere valutata nel singolo paziente in termini diplasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di
rapporto rischio/beneficio

BPCO stabile
Terapia con soli corticosteroidi inalatori
• In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di
corticosteroidi inalatori migliora sintomi, funzione respiratoria,
q alità della ita e riac ti a ioni (A) ma non rid ce la e ol ionequalità della vita e riacutizzazioni (A), ma non riduce la evoluzione
della malattia né la mortalità.
• In pazienti con BPCO moderato-molto grave la sospensione di
corticosteroidi inalatori è associata a peggioramento dei sintomi,
della funzione respiratoria, della qualità della vita e e delle
riacutizzazioni (B).( )
• In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di
corticosteroidi inalatori sia associati che non associati a
broncodilatatori aumenta il rischio di polmonite (A)broncodilatatori aumenta il rischio di polmonite (A).
• La somministrazione dei soli corticosteroidi inalatori non è
raccomandata nella BPCO.
Calverley et al, Respiratory Research 2008, 9:73; Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775;

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi
inalatori + β-2- agonisti o anticolinergici a lunga durata
d’azione
• In pazienti con BPCO grave-molto grave (< 50% di VEMS) la
combinazione di corticosteroidi inalatori + beta-2- agonisti migliora
l’ efficacia rispetto ai singoli componenti s sintomi f n ionel’ efficacia rispetto ai singoli componenti su sintomi, funzione
respiratoria, tolleranza allo sforzo, qualità della vita (A) e riduce il
numero delle riacutizzazioni (A).
• Non esistono studi clinici sulla combinazione di tiotropio associato
con corticosteroidi inalatori e quindi questa terapia combinata noncon corticosteroidi inalatori, e quindi questa terapia combinata non
è supportata dall’evidenza di studi appropriatamente disegnati.

inalatori + β-2- agonisti a lunga durata d’azione
• Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene pertanto
raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2-
agonista a l nga d rata d’a ione e limitatamente a pa ienti conagonista a lunga durata d’azione, e limitatamente a pazienti con
VEMS ≤ 50% del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più
all’anno negli ultimi 3 anni) che hanno richiesto un trattamento con
i idi i i i / ibi i i ( )corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).
• Uno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone haUno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone ha
confermato l’efficacia di questo trattamento anche su pazienti con
VEMS all’ingresso < 60%, per cui l’ indicazione di questa
combinazione è stata estesa dall’ AIFA a pazienti con VEMS < 60%combinazione è stata estesa dall AIFA a pazienti con VEMS < 60%

Inalatori + anticolinergici (tiotropio) e β-agonisti a lunga
durata d’azione
• In due studi recenti condotti in pazienti con BPCO moderato-grave,
l’aggiunta di corticosteroidi inalatori combinati con broncodilatatori
beta2 agonisti a l nga d rata d’a ione al tiotropio ha dimostratobeta2-agonisti a lunga durata d’azione al tiotropio ha dimostrato
significativi miglioramenti clinico/ funzionali.
• Questi due studi, tuttavia, non sono adeguati a consentire di
raccomandare la triplice terapia combinata con tiotropio, beta2-
agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatoriagonisti a lunga durata d azione e corticosteroidi inalatori.
• Ulteriori studi clinici randomizzati adeguatamente potenziati in
termini di obiettivi clinici, numerosità e durata sono necessari prima
di poter raccomandare la triplice terapia farmacologica tiotropio,
beta2-agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatorig g
sulla base di evidenza scientifica.Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009

BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo
paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale
• Pertanto alcune di queste opzioni terapeutiche (es combinazione di
broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata
d’a ione + steroide inalatorio) non sono s pportate da adeg atid’azione + steroide inalatorio) non sono supportate da adeguati
livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno
offerte sotto responsabilità del medico previa adeguata informazione
l ial paziente.

• La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro
riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare la
tolleranza allo sforzo.
• La risposta al trattamento è per definizione parziale, in quanto la
malattia è poco reversibile e sensibile al trattamento.p
• Ne consegue che nel singolo paziente, indipendentemente dal
trattamento iniziale che è basato sullo stadio di gravità, si aumentanotrattamento iniziale che è basato sullo stadio di gravità, si aumentano
dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere una risposta
massima, indipendentemente dal livello di gravità di partenza.
• Analogamente, in assenza di risposta, si riducono dose e numero di
farmaci in combinazione fino ad ottenere la massima risposta
individuale con il minimo dosaggio di farmaci.gg

• L’aumento o diminuzione di dose e numero di farmaci viene fatto
nel singolo paziente secondo lo schema del trattamento iniziale,
q indiquindi :
1. broncodilatatori a breve durata d’azione da usare al bisogno,g ,
2. broncodilatatore beta-agonista o antimuscarinico a lunga durata
d’azione,
3 combinazione di broncodilatatore beta-agonista o antimuscarinico a3. combinazione di broncodilatatore beta agonista o antimuscarinico a
lunga durata d’azione,
4. combinazione di broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a
lunga durata d’azione + steroide inalatoriolunga durata d azione + steroide inalatorio,
5. aggiunta di teofillina e/o steroidi orali.

BPCO stabile:
Terapia con anticolinergici long- acting (lo studio Uplift)
• Uno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, haUno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, ha
valutato su 5993 pazienti la possibilità di rallentare il declino del
FEV1 per effetto dell’assunzione di tiotropio alla dose di 18 mcg die,
indipendentemente dalle terapie concomitantiindipendentemente dalle terapie concomitanti.
• Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra
gruppi non erano significative anche se per tutta la durata dello
di i l i i i i i l i i ifi istudio i valori spirometrici sono risultati significativamente
superiori nel gruppo trattato con tiotropio rispetto al placebo e
riduzione delle riacutizzazioni e un miglioramento della qualità della
vita.
• A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio si
è verificata riduzione significativa del rischio di riacutizzazione diè verificata riduzione significativa del rischio di riacutizzazione, di
ospedalizzazione per riacutizzazione. Ciò è stato evidenziato anche
nei pazienti con BPCO di grado moderato (Stadio II).
Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543
Decramer M, Lancet 2009
Appendice 1: studio UPLIFT

BPCO stabile:
Terapia con anticolinergici long acting
• L’analisi della mortalità a 4 anni nella popolazione nello studio
(esclusi i drop-out) ha mostrato una significativa riduzione (16%)
nel gr ppo trattato con tiotropio rispetto al placebonel gruppo trattato con tiotropio rispetto al placebo
• L’analisi della mortalità sulla popolazione ITT (intention to treat)
mostra una significativa riduzione (13%) nei pazienti trattati con
tiotropio rispetto al placebo (analisi di Cox).
• Nell’analisi che ha considerato i 4 anni di trattamento + i 30 giorni
di follow up senza terapia la differenza di mortalità fra i 2 gruppidi follow up senza terapia, la differenza di mortalità fra i 2 gruppi
(11%) non era statisticamente significativa
• Sulla base dei risultati dello l'autorità regolatoria Europea (EMEA) e
I li (AIFA) h l ll h d i d l i i lItaliana (AIFA) hanno segnalato nella scheda tecnica del tiotropio la
riduzione del rischio di morte del 16%
Appendice 1: studio UPLIFT

BPCO stabile:
Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti
long acting
• In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllatop p
condotto su oltre 6000 pazienti, l’associazione salmeterolo/fluticasone
ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%,
riduzione ai limiti della significatività statistica.
• A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello
stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli
componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato
di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in
pazienti con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di
frequenti riacutizzazionifrequenti riacutizzazioni.
• I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità
i i i i lli i di i d ll li idspirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida
precedenti, (VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione è
stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana
(AIFA)(AIFA)
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
Appendice 2: studio TORCH

BPCO stabile:
Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti
long acting
• Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici
i t di l d li f i l h t t h il t tt t i l t iin studio sul declino funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio
continuativo rallenta significativamente il declino funzionale (VEMS) di
16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione salmeterolo/fluticasone e di
13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo
• Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei
pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego del
fluticasone. Questo incremento, non confermato radiograficamente, non haQ , g ,
determinato un aumento nel numero dei decessi. Un'analisi post hoc dello
studio ha rilevato che pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, sono i
soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea più basso
(<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma grave della malattia (FEV1<50%
d l i ) ( )del teorico) (3).
• La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità
rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attualirispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali
linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO.
• Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata d’azione salmeterolo
non ha mostrato eventi avversi maggiori
C l l PMA l NEJM 61. Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
2. Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8
3. Crim C, Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):641-7
Appendice 2: studio TORCH

BPCO stabilizzata
Corticosteroidi Inalatori
• Uno studio recente ha evidenziato che il trattamento con il
corticosteroide inalatorio fluticasone (FP) riduce significativamente
il grado di infiamma ione bronchiale A sostegno dell’ tilità degliil grado di infiammazione bronchiale . A sostegno dell’utilità degli
steroidi per contro, la sospensione di FP ha determinato un
significativo peggioramento della flogosi bronchiale. (1)
• Il trattamento cronico con ICS è associata ad un significativo
aumento di polmoniti (2). I pazienti a maggiore rischio di sviluppare
polmonite, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massap , gg p , q
corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma
grave della malattia (FEV1<50% del teorico) (3).
• Da una recente metanalisi questo rischio non emerge con l’uso della• Da una recente metanalisi questo rischio non emerge con l uso della
budesonide nei pazienti con BPCO (4).
1. Lapperre TS. Ann Intern Med 2009
2. Calverley NEJM 2006
3. Crim C, Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):641-7
4. Sin DD Lancet 2009
Appendice 3: steroidi inalatori

Terapia inalatoria nella BPCO:
La scelta dell’inalatore
•La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:
• L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.p p
• La preferenza espressa dal paziente
• Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare
inalatore e per monitorarne il corretto impiego
• La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i
farmaci necessari al trattamento
L di à d l i d ll f i li d ll ff di i i i di• La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di
tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la
manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
• Il costo della terapia.

BPCO stabile
Altri trattamenti di seconda scelta
• Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei
soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori, tuttavia non
i è s fficiente e iden a per raccomandarne l’ so (B)vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso (B).
• Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza diG u o odu a t posso o du e a eque a d
riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per
raccomandarne l’uso.
• Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.)
l’evidenza di efficacia è scarsa e controversa e non vi è quindi
sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.

Nuovi trattamenti della BPCO
• Sono stati sperimentati nuovi farmaci per il trattamento della BPCO
in fase di stabilizzazione clinica, che hanno superato la fase III di
sperimenta ionesperimentazione.
• Appartengono a 3 diverse classi: β2-agonisti a lunghissima duratappa te go o a 3 d ve se c ass : β ago st a u g ss a du ata
d’azione (indacaterolo), antagonisti dei recettori muscarinici a lunga
durata d’azione (aclidinio bromuro) ed inibitori della fosfodiesterasi
IV (roflumilast)IV (roflumilast).

Nuovi trattamenti per la BPCO
Indacaterolo e roflumilast
• Indacaterolo è il primo LABA a durata d’azione di 24 ore approvatoIndacaterolo è il primo LABA a durata d azione di 24 ore approvato
dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nel dicembre 2009, con
l’indicazione per l terapia broncodilatatrice di mantenimento
nell’ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti connell ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti con
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
• Il roflumilast è il primo inibitore della fosfodiesterasi 4 approvato
dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nell’ aprile 2010 per
pazienti con COPD grave associata a bronchite cronica e rischio dip g b
riacutizzazioni.
Al ( il ) è i d l è fl il i• Al momento (aprile 2010) nè indacaterolo nè roflumilast sono in
commercio in Italia.
Barnes PJ, Pocock SJ et al. Integrating indacaterol dose selection in a clinical study in COPD using
an adaptive seamless design. Pulm Pharmacol Ther. 2010 Jan 18

Trattamento della BPCO con comorbidità:
β-bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco
• L’incidenza e la mortalità per BPCO come quella per le malattie
cardiovascolari aumenta con l’età.
• L’età media dei pazienti affetti da queste patologie da sole o in
combinazione è in continuo aumento per effetto di trattamenti
farmacologici e non.g
• E’ sempre più frequente la possibilità di trovare pazienti con coesistenza
delle due patologie.delle due patologie.
• La presenza di BPCO non è una controindicazione all’uso di beta-
bloccanti e l’uso contemporaneo di beta 2 stimolantibloccanti e l uso contemporaneo di beta 2 stimolanti.
• Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano l’uso di beta-bloccanti
selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronicoselettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico.

BPCO stabile
Ossigenoterapia a lungo termine
• L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con
insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace
nell’a mentare la sopra i en a (A)nell’aumentare la sopravvivenza (A).
• Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).S sugge sce u ut o p ù v c o poss b e a e 4 o e/d e ( ).
• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente
( d f ) è(notturna, da sforzo) non è provata.
• L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni diL ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di
ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il
numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.

i hirischio
stabilizzata:stabilizzata:
– educazionale

BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
• Riabilitazione
• Ventilazione meccanica a lungo termine
Terapia chirurgica• Terapia chirurgica

Linee guida Bpco

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Andere mochten auch

Andere mochten auch (19)

Ähnlich wie Linee guida Bpco

Ähnlich wie Linee guida Bpco (20)

Mehr von Merqurio

Mehr von Merqurio (20)

Linee guida Bpco