Weitere ähnliche Inhalte Kürzlich hochgeladen (16) 2. PROGETTO MONDIALE ASMA: © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Linee Guida Italiane Aggiornamento 2010 Modena, 4-7 marzo 2010 G IN A lobal itiative for sthma 3. Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2010 G.Liccardi, G.D’Amato, A. Corsico, R. Pistelli, L. Antonicelli, L:Macchia, G. Salzillo G.Pelaia, A. Celi, E. Carpagnano, ME Conte, N.Scichilone, Calabrese A.Foresi, D. Aronne, R. Pellegrino, Ponticiello, C. Bucca, A.Vatrella MP.Foschino, B. Beghè, A. Infantino, M. Manfredi, PL.Paggiaro, A.Potena B. Beghè, M. Contoli A. Barbato, E. Baraldi, FM. Capristo, F DeBenedictis, S. LaGrutta, G. Piacentini FL. Dente, M. Bresciani, R. Polosa, L. Zucchi M. Neri, S. Frateiacci, A. Infantino, F. Lavorini A. Chetta, M. Contoli, R.Duranti, E. Madonini, A.Pietra P.Paggiaro, A. Infantino, M. Manfredi, Berardi, F. Novelletto, Franzoso, Melosini, Metrucci, Schettino, Soverino, Tozzoli Coordinatore: P.L. Paggiaro Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA: Educazione del paziente e Somministrazione delle cure Epidemiologia e fattori di rischio Fisiopatologia e Anatomia Patologica Diagnosi, controllo, eterogeneità Trattamento farmacologico Asma in Pediatria Asma grave © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Riacutizzazioni Applicazioni alla Medicina Generale Comorbilità e casi particolari Nuovi Trattamenti 7. Forza dell’evidenza delle raccomandazioni del Documento GINA Italia © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Giudizio di un gruppo di esperti D Studi non randomizzati Studi osservazionali C Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) B Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) A Fonti di evidenza Categoria di evidenza 16. Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni) ECRHS – Eur Respir J 1996 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 17. Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervalli di confidenza (95%) de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 ISAYA 1998/00 Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea) SUBCONTINENTALE 3.3 (3,0-3,6) MEDITERRANEA 4.2 (3.7-4.8) * p<0.001 0 1 2 3 4 5 6 7 FE PV SAS TO UD VR PI SS SR Prevalenza (95%CI) 18. Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani 6 - 7 anni 13 - 14 anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999 0 5 10 15 20 25 30 Sibili nella vita Asma nella vita Sibili nella vita Asma nella vita Maschi Femmine % © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Studio SIDRIA (1994-95) 20. Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Eder et al, NEJM 2006 21. MAPPA MONDIALE DELLA PREVALENZA DELL’ASMA DIAGNOSTICATA CLINICAMENTE © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Anandan Allergy 2010 ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO 1990-2008 22. Trend temporale della prevalenza dell’asma nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma) Ronchetti et al, Eur Respir J 2001 20 Bambini di 10-13 anni Bambini di 6-9 anni 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1974 1992 1998 1974 1992 1998 Anno dello studio Asma % © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 23. Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) Verlato et al, JACI 2003 Attacchi asmatici Trattamento antiasmatico 1992-1993 1998-2000 0 1 2 3 4 5 Prevalenza (95% CI) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it ECRHS 1992/93 1998/2000 26. Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Fonte: ISAYA, ….. Ospedalizazione 8% Visite in PS 2% Farmaci 21% Perdita di gg lavoro 39% Esami 8% Perdita attività 22% 27. L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II; 1999-2002) 13.2% Light burden No burden no productivity losses no use of hospital services Light burden up to 12 lost working days or up to 3 days per months limited no use of hospital services Heavy burden > 12 lost working days or > 3 days per months limited or use of hospital services Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 14% Heavy burden 72.8% No burden 31. Prevalenza dell’asma non controllato in Europa (ECRHS II; 1999-2002) Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Overall prevalence Belgium Germany Spain France Italy UK Iceland Norway Sweden Switzerland 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % 32. Distribuzione del controllo dell’asma in Europa (ECRHS II; 1999-2002) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 15% 36% 49% Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007 Controlled Partially controlled Uncontrolled 468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi 33. Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Il costo socio-economico dell’asma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave. Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma. Antonicelli, ERJ 2004 34. Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona) Del Negro et al, Resp Med 2007 50,1 72,0 8,0 14,0 10,3 6,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Visits to GP NHS specialist visits Private specialist visits Use of Emergency Care Admissions Day Hospital Percentage of patients © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 35. I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 38. Asma = Malattia genetica complessa © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it GENOTIPO AMBIENTE FENOTIPO = + ? ? ? ? ? IgE specifiche + prove cutanee Iperreattività bronchiale Sintomi IgE totali Inquinanti atmosferici Esercizio fisico Infezioni Allergeni Eosinofili Funzione respiratoria Obesità e fattori alimentari 47. Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Stimolazione allergenica nasale Riflesso naso-bronchi Allergene Gocciolamento retronasale Citochine Perdita della funzione filtrante Infezione virale Midollo osseo Precursori 51. Asma: dalla fisiopatologia alla clinica infiammazione rimodellamento Piccole e grandi vie aeree © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it sintomi 52. Fisiopatologia dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44 Mastocita Allergene Neutrofilo Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Attivazionre dei nervi sensori Riflesso colinergico Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Sottomucosa Muscolo liscio delle vie aeree Vasodilatazione Angiogenesi Edema Iperplasia Ipersecrezione di muco Desquamazione epiteliale Fibroblasto Eosinofilo Macrofago/ Cellula dendritica Tappo mucoso Attivazione nervosa 54. Interazione tra immunità innata e immunità Th2 nell’infiammazione bronchiale dell’asma Barrett NA, Austen KF. Immunity 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 55. Meccanismi che intervengono nello sviluppo dell’asma ad insorgenza precoce © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Holgate ST and Davies DE. Immunity 2009 56. Cause di iperreattività bronchiale Sintomi ed ostruzione delle vie aeree Genetiche Ambientali Infiammatorie Strutturali Predisposizione genetica Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Infiammazione cellulare Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Induttori (Allergeni, virus) Stimoli (Esercizio, aria fredda) Iperreattività transitoria Iperreattività permanente Variazioni strutturali Modificata da Chest 2003 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 62. LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELL’ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 66. Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria TEST DI REVERSIBILITA’ OSTRUZIONE PRESENTE SPIROMETRIA OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 67. Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05). L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani. Potenzialmente sottodiagnosticati Limite inferiore della normalit á Potenzialmente sovradiagnosticati 69. Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive 71. IPERREATTIVIT À BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose ( µg di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 Δ FEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg PD 20 FEV 1 = 49 µg PD 30 FEV 1 = 92 µg 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose ( µg di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 Δ FEV 1 % 72. Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no sì sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma no no © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 80. Un indice semplice di variazione del PEF © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it PEF (L/min) Giorni 7 0 14 PEF pi ú basso alla mattina (570) PEF pi ú alto (670) Mattina PEF Sera PEF PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85% (From Reddel , H.K. et al. 1995) 300 400 500 600 700 800 85. LA VALUTAZIONE DI GRAVIT À E IL CONTROLLO DELL’ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 86. Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese £ 2 volte al mese FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVIT À Caratteristiche cliniche in assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 91. Il controllo dell’asma e il rischio futuro © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi settimana $ 1 o più per anno * Nessuna Riacutizzazioni <80% del predetto o del personal best (se noto) Normale Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) § >2/settimana Nessuna (<2/settimana) Necessità di farmaco al bisogno Qualche Nessuno Sintomi notturni / risvegli Qualche Nessuna Limitazione delle attività 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato >2/settimana Nessuno (<2/settimana) Sintomi giornalieri NON CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO CONTROLLATO CARATTERISTICHE LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA GINA ‘06 Valutazione del Rischio Futuro (rischio di riacutizzazioni,instabilità, rapido declino funzionalità polmonare, effetti collaterali) Pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche sono a rischio di eventi avversi in futuro: Scarso Controllo clinico, frequenti riacutizzazioni nell’anno passato**, frequenti ricoveri presso l’unità di terapia intensiva a causa dell’asma, basso FEV1, esposizione al fumo di sigaretta, alte dosi di farmaci. 93. Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma Woolcock. ERS 2000 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 100 Anni Miglioramento (%) Giorni Settimane Mesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattività Assenza di uso di farmaco al bisogno 106. Terapia farmacologica $ confronto basato sui dati di efficacia Fluticasone Propionato Flunisolide Budesonide Beclometasone Dipropionato HFA Beclometasone dipropionato CFC ADULTI $ FARMACO DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA Ciclesonide 80-160 160-320 320-1280 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it >500 – 1000 >2000 >800 – 1600 >400 – 800 >1000 – 2000 Dose Alta >250 – 500 >1000 – 2000 >400 – 800 >200 – 400 >500 – 1000 Dose intermedia 100 – 250 500 – 1000 200 – 400 100 – 200 200 – 500 Dose bassa 108. CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità Programma personalizzato di educazione β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali Anti-leucotrieni Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta Anti-leucotrieni * Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Aggiungere 1 o più: CSI a media dose + LABA Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA Scegliere uno: CSI a bassa dose β 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 5 STEP 4 STEP 3 STEP 2 STEP 1 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 122. Nuovi farmaci anti-asmatici Asma grave persistente: il golimumab (anti-TNFalfa) Nei pazienti con asma grave persistente, il trattamento con l’anticorpo monoclonale, golimumab, NON è indicato in quanto è associato ad un aumentato rischio di comparsa di tumore Wenzel SE et al. AJRCCM 2009; 179:549-58 Asma grave persistente: il mepolizumab (anti-IL5) Nei pazienti con asma grave persistente con un’infiammazione eosinofila e frequenti riacutizzazioni, due studi suggeriscono che il trattamento con l’anticorpo monoclonale anti-interleuchina-5 (IL5), mepolizumab, riduce il numero di riacutizzazioni e permette di ridurre l’uso dello steroide sistemico Haldar P. et al. NEJM 2009;360:973-84 Nair P. et al. NEJM 2009;360:985-93 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 130. Indicazioni all’immunoterapia specifica nell’asma L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione. L’ITS non trova indicazione dell’asma severa persistente, in cui il ruolo dell’allergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi può favorire l’insorgenza di effetti indesiderati. L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi. Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) ma l’entità dell’effetto clinico nell’asma bronchiale e la capacità di indurre modificazioni nella storia naturale della allergopatia respiratoria sono, al momento, meno consistenti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 140. Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale 143. Il trattamento delle riacutizzazioni gravi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Ricovero in Pneumologia UTIR o Unità di Terapia Intensiva 2 Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Trattamento iniziale Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Dimissione Cattiva risposta Ricovero Valutazione funzionale Buona risposta per almeno 1 ora Osservazione Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Insufficienza respiratoria 148. Fenotipi epidemiologici di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza Martinez: Pediatrics 2002;109:362 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it <3 anni 3-6 anni >6 anni Prevalenza di wheezing Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici Wheezer / asma IgE-associati Et á ( anni ) 149. WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE Fenotipi basati sul pattern dei sintomi Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi Fattori scatenanti: virus Wheezing presente anche nei periodi intercritici Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico Wheezing episodico virale Wheezing da fattori multipli Possibile passaggio da un fenotipo all’altro Brand Eur Resp J 2008 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 155. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it controllato parzialmente controllato non controllato riacutizzazione LIVELLO DI CONTROLLO trovare e mantenere il più basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo mantenere lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione TRATTAMENTO D’AZIONE STEP DI TRATTAMENTO RIDUZIONE AUMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 RIDUZIONE AUMENTO 156. Bambini >12 anni RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno Scegliere uno Bassa dose di CSI* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di CSI *glucocorticosteroidi inalatori © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di CSI* Media o alta dose di CSI più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosteriodi orali Antileucotrienico Antileucotrienico Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di CSI più antileucotrienico Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di CSI più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo 157. Bambini <12 anni RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 *glucocorticosteroidi inalatori ** nei bambini 6-12 anni Media o alta dose di CSI Scegliere uno Scegliere uno © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Bassa dose di CSI+LABA° ° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di CSI* Media o alta dose di CSI più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosteriodi orali antileucotrienico antileucotrienico Trattamento con anti Ig-E ** Bassa dose di ICS più antileucotrienico Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo 158. Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio Hinweis der Redaktion Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può notare che il lume è completamente ostruito da muco e detriti cellulari. La parete del bronchiolo presenta un aumento dell’area occupata dal muscolo liscio, ectasia dei vasi ed un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili. Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può osservare che il calibro della via aerea è notevolmente ridotto per contrazione del muscolo liscio bronchiale. La parete del bronchiolo presenta un aumento dell’area occupata dal muscolo liscio, ectasia dei vasi ed un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili. Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può notare che il lume è completamente ostruito da muco e detriti cellulari e che la parete del bronchiolo presenta un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili. Allergometriche > allergologiche o allergiche Allergometriche > allergologiche o allergiche * E’ necessario sospendere i broncodilatatori prima del test (a breve durata per > 4 ore e lunga durata >12 ore) a meno che si voglia valutare un effetto additivo. Con altri farmaci variano le dosi e il tempo di attesa della risposta. Allergometriche > allergologiche o allergiche Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti ( follow-up ): Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento Allergometriche > allergologiche o allergiche Woolcock looked at the proportional improvement over time of various aspects of asthma. However, we still needed to consider the treatment effects during the second, maintenance phase. As Professor Woolcock indicated, improvement of one of the very essential ingredients of disease, airway hyper-responsiveness takes a long time to achieve. So what we may be seeing with the sustained maintenance therapy is that it is more likely to modify these elements of the disease, and one of the outcomes of this may be the reduction in risk of having asthma exacerbations. It is important to remember that the components of asthma are sensitive to both the dose and the time of treatment. Therefore, aspects of asthma such as night-time symptoms are readily responsive at lower doses for shorter periods of time, but components such as the intrinsic abnormality of airway hyper-responsiveness may require prolonged and sustained treatment to modify this, before we can achieve the benefits that we are aiming for. Notes. AJRCCM 2009; 180:59-99 Clin Exp Allergy 2009; 39:193-202 Frase 2: Lancet ’02 Frase 3: BMJ ’02 (sinergismo), Lancet ’03 (infezioni virali che determinano la gravità di riacutizzazioni) Frase 2: Lancet ’02 Frase 3: BMJ ’02 (sinergismo), Lancet ’03 (infezioni virali che determinano la gravità di riacutizzazioni) Summary of the 2008 BTS/SIGN British Guideline on the management of asthma. Levy ML, Thomas M, Small I, Pearce L, Pinnock H, Stephenson P. Prim Care Respir J . 2009 Jan;18 Suppl 1:S1-16 Non è chiaro il riquadro “Valutazione funzionale”. Se è relativo al follow-up, penso possa essere eliminato, in quanto il punto è esplicitato nella diapositiva successiva, laddove si sottolinea la necessità di un follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi. Omalizumab: Clin Exp Allergy 2009; 39:193-202 “ Educazione dei pazienti” da sostituire con “ Programma educazionale personalizzato” Calo ponderale in caso di obesità: Respiratory Medicine (2009) 103, 274-283. Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi: JACI 2009;124:S35-42 Allergometriche > allergologiche o allergiche
