Presentación acerca de la exploración clínica de los Pares craneales.

1. NERVIOS CRANEANOS
JOSÉ LUIS RUIZ ROBLES
Propedéutica de la clínica

2. Nervios Craneales
 Se denominan como tal a los 12 troncos
nerviosos pares que aparentemente emergen
de la base cerebral.

3. Se agrupan en:
 Sensitivos o sensoriales: Olfatorio, óptico y
auditivo.
 Motores: Motor ocular común, patético, motor
ocular externo, espinal e hipogloso.
 Mixtos: Trigémino, facial, glosofaríngeo, vago.

4. I. Olfatorio
 Orígen real: Células
bipolares de la mucosa
olfatoria (cornetes sup. y
tabique nasal).
 Origen aparente: cara
inferior del bulbo olfatorio,
ubicado sobre la lamina
cribosa del etmoides, a cada
lado de la apófisis crista galli.

5. Estudio clínico
 Se utilizan sustancias aromáticas
colocadas en envases de boca
ancha, de preferencia esencias
puras y presumiblemente
familiares al paciente (lavanda,
naranja, café, limón, vainilla, etc.)
 El paciente es invitado a inhalar
profundamente y, para evitar
sesgos, generalmente se realiza
la prueba con los ojos cerrados.

6. Manifestaciones clínicas
Hiposmia
 Enfermedades nasales.
 Tabaquismo.
 Infección por virus del herpes simple.
 Radioterapia local.
 Congénita.
 Agentes tóxicos (solventes, polvos, cocaína,
corticoesteroides, etc.)
 Envejecimiento.

7. Manifestaciones clínicas
Parosmia: Percepción de olores que no son
reales, alucinación (confunde olores).
 Origen central.
 Depresión
 Esquizofrenia
 Sx. Abstinencia Alcohol.

8. Manifestaciones clínicas
Hiperosmia: Agudización excesiva del olfato,
generalmente es rara.
 Estadíos tempranos de hipertensión
intracraneal.
 Enfermedad de Basedow (hiper-producción de
la glándula tiroides).
 Fibrosis quística.
 Enfermedad de Addison.

9. II. Óptico
 Orígen real: Se
origina en las
células
ganglionares de la
retina.
 Orígen aparente:
Ángulo anterior del
quiasma óptico

10. Exploración clínica
La exploración del nervio óptico comprende
cuatro aspectos distintos:
 Exploración de los campos visuales.
 Exploración de la percepción de colores.
 Exploración de la agudeza visual.
 Exploración de fondo de ojo.

11. Exploración de los Campos
 Campimetría por
confrontación: Método
burdo. Comparación del
campo visual del
observador con el
paciente, o que se logra
colocándose frente a
frente sin desviar la vista
y separando el dedo del
explorador.

12. Exploración de los campos
 Campimetro: En el
caso de sospechar
alteraciones por medio
del método de
confrontación, el
campimetro es un
aparato sensible que
permite establecer con
toda claridad la
amplitud del campo
visual.

13. Exploración de la percepción de
colores
 Son utilizadas las
tablas
pseudoisocromáticas
de Nagels, Stillings e
Isihara.
 Los pacientes con
patologías tales como
Daltonismo y
acromatopsia serán
incapaces de
diferenciar los
números de las
cartas.

14. Exploración de la agudeza visual
 La agudeza visual es la capacidad
discriminatoria de la retina que permite
distinguir dos puntos luminosos separados por
un ángulo visual mínimo.
 El valor promedio normal para éste ángulo es
de un minuto.

15. Exploración de la agudeza
visual
 El exámen de esta función se
realiza con ayuda de las
Tablas de snellen, que
establecen el tamaño que
debe tener una figura para
ser percibida por un ángulo
visual a una determinada
distancia.
 Valores expresados en
fracciones, donde el
numerador indica la distancia
y el denominador indica la
hilera que pudo leer
correctamente.

16. Exploración de fondo de ojo
 Se realiza por medio
del oftalmoscopio,
explorando los ojos
en concordancia con
el del explorador.
 Este debe incluir
estudio de las la
papila óptica y las
arterias y venas
retinianas, poniendo
atención en posibles
inclusiones extrañas

17. Fondo de ojo normal

18. Papiledema
 Es el engrosamiento pasivo del nervio
óptico.
 Secundario a hipertensión intracraneal,
casi siempre bilateral.
 Sin pérdida de agudeza visual y con
reflejos pupilares normales.

19. a) Incipiente.
b) Desarrollado
.
c) Crónico.
d) Grave.

20. Manifestaciones clínicas

21. Manifestaciones clínicas
Daltonismo:
 Defecto genético hereditario de herencia recesiva ligada a X.
 Acromático: El daltonismo acromático es aquel en el que el individuo no
tiene ninguno de los tres tipos de conos o estos son afuncionales. Se
presenta unicamente un caso por cada 100.000 personas.
 Monocromático: Se presenta cuando únicamente existe uno de los tres
pigmentos de los conos y la visión de la luz y el color queda reducida a una
dimensión.7
 Dicromático: El dicromatismo es un defecto moderadamente grave en el
cual falta o padece una disfunción uno de los tres mecanismos básicos del
color.
 La protanopia consiste en la ausencia total de los fotorreceptores
retinianos del rojo
 La deuteranopia se debe a la ausencia de los fotorreceptores retinianos del
verde.
 La tritanopia una condicion muy poco frecuente en la que estan ausentes
los fotorreceptores de la retina para el color azul.

22.  Miopía: El punto focal se
forma delante de la retina
cuando el ojo se
encuentra en reposo.
 Hipermetropía: los
rayos de luz que inciden
en el ojo se enfocan en
un punto situado detrás
de la retina.

23. Manifestaciones clínicas
 Astigmatismo: la curvatura de
la córnea lo que impide el enfoque
claro de los objetos cercanos, sufre
un achatamiento en sus polos, lo cual
produce distintos radios de curvatura
en el eje del ojo.

24. III. Motor Ocular común
 Orígen real:
 Núcleo somatomotor: situado en los
pedúnculos cerebrales, a nivel de
los tuberculos cuadrigéminos
anteriores y por delante del
acueducto de silvio.
 Núcleo parasimpático motor: es el
núcleo de Edinger-Westphal o
núcleo pupilar, que esta situado por
detrás y por dentro del presente.
Este es un núcleo foto motor y
fotoacomodador.
 Orígen aparente: Cara interna del
pedúnculo cerebral correspondiente.

25. Inervación
 Recto Interno ó
medial
 Recto inferior
 Recto superior
 Oblicuo inferior

26. IV. Nervio patético o troclear
Él único músculo que inerva es el
Oblicuo mayo
 Orígen real: Núcleo situado en
el pedúnculo cerebral por
debajo del núcleo somatomotor
del nervio motor ocular común.
Las fibras se decusan antes de
aparecer en la superficie.
 Orígen aparente: Emerge en
la cara posterior de los
pedúnculos cerebrales, a cada
lado del frenillo de válvula de
Vieussens.

27. VI. Motor ocular externo
Inerva al músculo recto lateral
o externo.
 Orígen real: núcleo
protuberancial, ubicado por
debajo del piso del cuarto
ventrículo y que hace
prominencia en el piso
ventricular dando origen a
la eminencia teres.
 Orígen aparente: emerge
del surco
bulboprotuberancial, a
ambos lados del agujero
ciego.

28. Exploración clínica
 La exploración motora es sencilla, pidiendo
al paciente que siga los movimientos del
explorador en modo horizontal, vertical y
diagonal.

29. Exploración clínica
 Reflejo de Convergencia.

30. Exploración clínica
 La anormalidad de algún movimiento ayuda a
inferir lesiones específicas.

31. Exploración clínica
 La inervación
parasimpática
mediada por el tercer
par se orienta a los
movimientos
pupilares de
acomodación.
 Se realiza pidiendo al
paciente que fije su
mirada en un punto
lejano imaginario e
incidiendo luz
directamente al ojo
que se pretende
explorar.

32. Exploración clínica
 La exploración directa de la luz sobre el
tamaño pupilar puede ayudarse tambien del
reflejo consensual

33. Manifestaciones clínicas
Parálisis Del III Par.
 Estrabismo
 Diplopía
 Ptosis
 Desviación del ojo hacia abajo y
afuera
 Dilatación pupilar
 Pérdida de los reflejos a la luz y
la acomodación.

34. Manifestaciones clínicas
Parálisis del IV par
Ojo desviado hacia adentro y arriba.
(Signo de Bielschowsky)

35. Parálisis del VI par
Ojo desviado hacia adentro
Diplopía al hacer mirar al paciente hacia afuera

36. V. Trigémino
Orígen real
 Motor:
Núcleo principal o masticador: Esta
situado en la calota de la
protuberancia anular
Núcleo accesorio: Esta situado por
encima del precedente, en el
mesencéfalo (pedúnculos
cerebrales).
 Sensitivo:
Ganglio de Gasser, ubicado en el
vértice de la cara anterosuperior del
peñasco del temporal.

37.  el nervio oftálmico
, que sale por la
Fisura Esfenoidal
 el nervio maxilar,
que sale por el
Agujero Redondo
Mayor
 el nervio
mandibular, que
sale por el Agujero
Oval

38. Exploración cínica
 Palpación de
músculos
 Reflejo mentoniano

39. Exploración clínica
 Reflejo corneal.
(contracción
orbicular)
 Sensibilidad del tipo
frío/caliente,
pica/toca.

40. Manifestaciones clínicas:
Neuralgia trigeminal
 Síndrome doloroso en la cara.
 Etiología desconocida
 Lesiones traumáticas, fractura de cráneo,
enfermedades Inflamatorias e infecciosas
(herpes zoster).
 + frecuente mujeres 3:2, ancianos.
 Edad de iniciación 52 a 58 años.

41.  Paroxismos de dolor pulsátil intenso
 Distribución rama maxilar inferior y superior.
 Duración segundos o un minuto o dos.
 Sin predominio de horario.
 Zonas desencadenantes ( estimular áreas de
cara, labios, o encías).
Ej: cepillarse los dientes, bostezar, hablar,
masticar, etc.

42. VII. Facial
Orígen real:
Núcleo somatomotor: esta situado en
la calota protuberancial, en el limite
con el bulbo raquídeo.
Núcleo sensitivo-sensorial: ubicado
en el interior del peñasco del hueso
temporal.
Orígen aparente:
Emergen del surco bulbo
protuberancial en la fosasupraolivar,
por fuera del VI par y por delante del
nervio auditivo.

43. Función
 Motora: Movimientos faciales, incluyendo los
de la expresión facial, cierre del ojo y la boca.
 Sensitiva: gusto de sustancia saladas, dulces,
ácidas y amargas en los dos tercios anteriores
de la lengua.

44. Exploración clínica:
Porción motora
 Se pide al
paciente que
gesticule; que
frunza el ceño,
eleve las cejas,
arrugue la nariz,
estire los labios
para enseñar los
dientes, haga la
mueca de siblar,
infle los carrillos,
tense el platisma.

45. Exploración clínica:
Porción sensitiva
Función Sensitiva:
 Tener preparado
frascos o sobres con
azúcar, sal, y jugo de
limón.

46. Manifestación clínica:
Parálisis de Bell

47. Manifestación clínica:
Diagnóstico topográfico

48. VIII. Auditivo
Orígen real:
a) Rama vestibular: los cuerpos de
las neuronas de origen se hallan
en el ganglio de Scarpa
b) Rama coclear: ganglio de Corti o
ganglio Espiral, situado en el
interior del caracol membranoso.
Orígen aparente:
Es el surco bulboprotuverancial, por
fuera del nervio facial y del
intermediario de Wrisberg.

49. Exploración clínica:
rama coclear
 Agudeza auditiva:
Acercando un
instrumento
discretamente sonoro,
como es un reloj o un
diapasón vibrando,
calculando la distancia
a la cual resulta audible

50. Exploración clínica:
rama coclear
Prueba de Rinne.
 Descartar transtornos
de obstrucción
mediante la
transmisión ósea del
sonido.
 Diapasón vibrando en
apófisis mastoides y
alejándolo.

51. Exploración clínica:
rama coclear
Prueba de Weber.
 Colocación del diapasón
vibrando en el vértex de la
calota, debiendo ser
percibido por igual en ambos
oídos.
 Cuando hay un proceso de
condensación (otitis media)
el sonido será mayormente
percibido en el lado
afectado.

52. Interpretación de las pruebas de la
rama coclear

53. Exploración clínica:
Rama vestibular
Prueba de Romberg.
 Colocar al paciente con los pies
juntos, brazos a los costados y
los ojos cerrados.
 La base de sustentación del
cuerpo es mínima; la oscilación
del paciente y pérdida del
equilibrio determina un romberg
positivo.

54. Exploración clínica:
Rama vestibular
 Maniobra de
Hallpike:
Observación de
nistagmus.

55. IX. Glosofaríngeo
Orígen real:
a) Origen motor: parte superior del
núcleo ambiguo. Los segmentos
medios e inferiores de este núcleo
corresponden al origen motor del
neumogástrico y espinal
respectivamente.
b) Origen sensitivo-sensorial: se
localiza en dos ganglios; de Andersch
y de Ehrenritter.
Orígen aparente:
 El nervio glosofaríngeo emerge del
surco colateral posterior del bulbo
raquídeo, por encima del neumogástrico
y del espinal.

56. Exploración clínica
 Búsqueda del reflejo náusesoso

57. X. Vago
Orígen real:
a) Origen somatomayor: corresponde a la parte media del núcleo
ambiguo, por debajo del origen motor del glosofaríngeo.
b) Origen somatosentitivo: se halla en dos ganglios situados en el
trayecto del nervio: Yugular y plexiforme.
c) Origen vegetativo: las fibras vegetativas se originas en dos
núcleos situados bajo del piso del cuarto ventrículo en el ala
gris.
 Núcleo visceromotor: es el núcleo dorsal del vago llamado
también núcleo cardioneumogastroentérico.
 Núcleo viscerosensitivo: está situado en la parte externa del
núcleo dorsal del vago.

58. Exploración clínica
 Examen Velo del paladar
blando y úvula
“aaaa”
 Disfonía.
 Asimetría del velo del
paladar.
 Úvula desviada hacia
lado sano.
 Parálisis de cuerda vocal
(laringocospia)
 No reflejo nauseoso lado
afectado.

59. XI. Espinal
Inerva porción superior del trapecio y el
esternocleidomastoideo.
Orígen real:
a) Núcleo bulbar: ubicado en las células de la porción
inferior del núcleo ambiguo.
b) Núcleo medular: esta situado en la parte externa del asta
anterior de la porción superior de la medula cervical.
Orígen aparente:
 Las raíces bulbares emergen del surco colateral posterior
del bulbo raquíeo por debajo del neumogástrico, en tanto
que las raíces medulares lo hacen del surco colateral
posterior de la medula.

60. Exploración clínica
 Inspección:
asimetría.
 Palpación: tono o
flacidez.
 Fuerza muscular

61. XII. Hipogloso
Inerva los músculos intrínsecos linguales,
infrahioideos y el geniohioideo.
Orígen real:
 Núcleo somatomotor ubicado en el bulbo
raquídeo y que corresponde al ala blanca
interna del piso del cuarto ventrículo.
Origen aparente:
 El hipogloso emerge por diez u once filetes
del surco preolivar del bulbo raquídeo.

62. Exploración clínica
 Pedir al paciente que
realice movimientos
linguales.
 En caso de parálisis
traumática unilateral,
la lengua se desvía
hacia el lado sano y
al protruirla se desvía
al lado enfermo.