Anesthesia for COPD patients;notes and suggestions.1997-1998.

1. casistica
• 12 pazienti
• enfisema non bolloso con
iperinflazione severa
• tutti O2 per esercizio;5 anche a
riposo

2. The influence of lung volume reduction on ventilatory
mechanics in patients suffering from severe chronic
obstructive pulmonary disease.
• Tschernko et al,General Hospital of
Vienna,Austria
• Anesth.Analg.,1996;83,pag 996-1001.

3. Caso clinico
• E.G.,76 anni,73 kg:BPCO post tbc & lieve
ins..mitrale
• dopo 1 mese di
preparazione(Clenil,Ventolin,Aminomal)+
ginnastica→
• TV 348(-35%),ERV 0.70(-
21%),SG-70-75%…
• ECG:exs atriali,alteraz aspecifiche
ripolarizzazione
• EGA:pH 7.42,pCO2 38,pO2 77,bicarb 25.5

4. anestesia
• pd.tor T4-5
• propofol/fentanil
• tubo due lumi sn
• TV 8-10 ml
• RR 8-10
• lunghi tempi esp.
• Vecuronium 0.1 mg/kg
• isoflurano 0.3-1.2 in air

5. Interventi:
• LVR(Lung volume reduction)
• sternotomia
• lato + malato per primo
• obbiettivo di rimuovere 20-30% di volumi
di ciascun polmome

6. L’anestesia nel paziente con
insufficienz respiratoria
Con particolare riguardo all’outcome
By.Claudio Melloni,Ospedale di Lugo(RA)

7. Risveglio
• Estubz in S.Op se emodinamica,temp e
RR/TV e meccanica resp sufficiente.
(RR/TV lt>100……….:p .es.
• 30/0.5=60:non estubato!

8. Work of breathing
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
2,00
,y,kg,cm,min
preoperatorio
postoperatorio
day1
day7
1mese
3mesi
WOB

9. PEEP intrinsic
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
preoperatorio
postoperatorio
day1
day7
1mese
3mesi
Peepi

10. Dynamic compliance
0
10
20
30
40
50
60
preoperatorio
postoperatorio
day1
day7
1mese
3mesi
Cdyn

11. Mean airway resistance
0
5
10
15
20
25
30
preoperatorio
postoperatorio
day1
day7
1mese
3mesi
RWM

12. Davis et al.TEA reduces myocardial infarct size after
coronary artery occlusion in dogs.Anesthesia Analgesia.
1986;65:711-717.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
epicard endoc
% infarct size
control
LidoTEA

13. Commenti allo studio di Baron:
• analg. Posto.non standardizzata;37% dei
paz epid hanno ricevuto epid per posto.pain
vs analg nel 59% dei paz op in GA;
• perciò lo studio è valido solo per gli
effetti della tecnica anest intraop
sull’outcome postoperatorio…..

14. analgesia
• P.d.:Bupivacaina 0.125% 8 ml/h fino alla
rimossione dei drenaggi
• mobilizzazione aggressiva
• ibuprofen 600 mg*4/die

15. Chirurgia dell’arto superiore
• Blocco per via
ascellare>sopraclaviclare>interscalenico,:
– sia per completezza del blocco
– no KO(paresi frenico,pnx…..)
– tecnica con parestesie>senza o stimolatore
– mepivacaina>bupivacaina
– Schroeder et al,Anesthesia Analgesia,1996;83:747-
51.

16. Asthma;low risk but not no risk
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
asmatici non asmatici COPD
ASA closed claim study
Ko

17. Database della Mayo Clinic
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
3,50%
4,00%
4,50%
asma con sint asma senza sint
Ko

18. Tutte le altre regioni corporee:
• Regionale tutte le volte che si puç.
• Regionale + generale(blended)

19. Chirurgia nei COPD
• La dimuzione del rischio di Ko resp
dipende inversamente dalla distanza della
incisione dal diaframma:
• preferire gli accessi endo o
periferici;isterect vag> addominale,VLC>
open,ecc.

20. Effetti benefici della p.d sulla
coagulazione
• Con ANESTETICO LOCALE:
• Aumento afflusso arterioso e svuotamento
venoso
• aum.attività
fibrinolitica(prevenz.aum.postoperatorio inibitore
dell’attivatore dle plasminogeno)
• diminuzione diretta dell’aggregaz piastrinica
• riduz viscosità

21. Baron et al.(1991)
• Chir:aneurismect.addom
• gruppi studiati:TEA con ANESTETICO
LOCALE+GA e postoper. analg variata vs
GA con analg postoper.varia
• analgesia :non comparabile
• funz.polm e
KO:simili;atelettasia,polmonite,ARF

22. Benzon et al.(1992)
• Chir:toracotomia
• gruppi studiati:TEA fentanil vs morfina
PCA
• analgesia:↑↑ epid
• funz.polm e KO:=,postoperatorio FVC

23. Cuschieri (1985)
• Chir:colecistectomia lap.
• gruppi studiati:morfina intermitt vs morfina
cont vs TEA bupivacaina 12 h poi morf
• analgesia: epid ↑
• funz.polm e KO:↑nell’epi;paO2+,meno
pulm Ko,incluse infez

24. Hjiortso(1985)
• Chir:magg.addom.
• gruppi studiati:LEA bupivacaina/morfina
intermit vs intermitt morfina i.m.
• Analgesia: ↑ epid
• funz.polm e KO:=,postoper. pneumonia

25. Jayr(1988)
• Chir:incis addominali mediane
• gruppi studiati:TEA bupivacaina poi tea
morfina intermitt vs morfina s.c, on demand
• analgesia: ↑ epid
• funz.polm e KO:=,VC,FEV1,paO2,Ko clin
o radiol.

26. Jayr(1993)
• Chir:incis mediane o bisubcostale
• gruppi studiati:TEA bupivacaina/morfina +
paracetamol vs morfina s.c.+paracetamol
• analgesia:+ epid
• funz.polm e KO: ↑ epid VC e paO2;= pulm
o radiol Ko

27. Yeager(1987)
• Chir:toracica & addominale
• gruppi studiati:LEA_lowTEA con
LA/oppioidi vs morfina on demand
• analgesia:=
• funz.polm e KO: ↑ epid,con IPPV + breve e
meno infez polm.

28. Wheatley(1990)
• Chir:incis addome inf
• gruppi studiati:PCA diamorf vs diamorf
epid vs i.m diamorf.
• Analgesia: ↑ epid
• funz.polm e KO: peggio con epid,desauraz
+ freq.

29. Tuman(1991)
• Chir:magg.addom & chir vasc arti inf
• gruppi studiati: LEA o low TEA
Bupivacaina/fentanil infus vs paret o oral
opids
• analgesia:non appl
• funz.polm e KO: ↑ epid;

30. Salomaki (1993)
• Chir:toracotomia
• gruppi studiati:TEA inf fentanil vs
intravenous fentanil inf
• analgesia:=
• funz.polm e KO: ↑ epid,meno
ins.resp(paCO2>53)

31. Schulze(1988)
• Chir:colecistect lap
• gruppi studiati:TEA bupivacaina+morfina e
indometacin vs i.m.nicomorf +
acetaminofen
• analgesia:↑ epid
• funz.polm e KO: ↑ epid ,meno decrease in
peak flow,= stress parameters.

32. Jayr et al.Postoperative pulmonary
complications:epidural analgesia using bupivacaina and
opioids versus parenrteral opioids.Anesthesiology 1993,78,666-
676.
• 153 paz
• chir addom.maggiore elettiva
• GA(etom/fentanil/isoflurano/vecu)
+postoperatorio morfina sc(2.5 mg/h)
vs
• GA/epid(low TEA)
bupivacaina+postoper.epid
bupivacaina/morfina(10 ml 0.125%
+morfina 0.25 mg/h)

33. Jayr et al:postoper,analg by
VAS:rest vs cough.II
VAS a riposo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Do
D1
D
2
D3
D
4
D5paracetam
ol
s.c.
epidurale

34. Jayr et al:VAS cough.III
0
10
20
30
40
50
60
D1 D2 D3 D4 D5
epidurale
s.c.

35. Jayr et al:Ko polmonari
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Koclin anormRx atel,lamel atelsegm pleur.eff
epidurale
s.c

36. Jayr et al:Spirometria.V
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
d1 d2 d3 d4 d5
diff VC solo a D1
VC epidurale
Vc s.c.
FEV1epi
Fev1sc

37. Jayr et al;paO2 e paCO2
diff paO2 a D0 e paCO2 a d3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
d0 d1 d3 d5
paO2epi
paO2sc
paCO2epi
paCO2sc

38. Jayr.et al:Ko nei paz COPD
0
20
40
60
80
100
Koclin Rxanorm paO2RR PaCO2RR
non diff.stat.sign
nonOPDepi
NonCOPFsc
Copdepi
COPDsc

39. Conclusioni dello studio di Jayr:
• epid bupivacaina+ morfina ottiene:
• migliore pain relief
• minor decrermento PaO2 nella RR
• miglioramento del VC il I g.postoperatorio
• più precoce ritorno della funzione gastrointest.
• ...ma risulta in PA più basse durante la I notte
postoperatoria.
• Nessuna diff in KO resp!!

40. Guinard et al.A randomized comparison of intravenous vs
lumbar ant thoracic epid fentanyl for analgesia after
thoracotomy.Anesthesiology 1992;77:1108-1115.
• 50 paz elettivi sottoposti a chir polmonare
• funz resp>60% dei valori predetti
• epid t3-T4 vs epid L4-L5 vs intravenous
fentanil solo per postoperatorio relief per 48
h.
• fentanil bolo 1 µg/ml e poi 1 µg /kg/h con
infus adattata a VAS <= 30.

41. Guinard II
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
preoperatorio
FVC1
FVC6
FVC24
FVC48
FVC(lt)
EpiLumb
Epid.Tor
I.V.

42. Guinard III
0
0,5
1
1,5
2
2,5
preoperatorio
FEV1
EV6
FEV24
FEV48
FEV1(lt)
EpiLumb
Epid.Tor
I.V.

43. Guinard IV.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
preoperatorio
PEFR1
PEFR6
PEFR24
PEFR48
PEFR(lt/min)
EpiLumb
Epid.Tor
I.V.

44. Guinard V
0
2
4
6
8
10
12
14
16
ricov canal nausea depr resp
LEA
TEA
i.v.
gg
gg

45. Conclusioni di Guinard:I
• Una dose media di 1.2 µg/kg/h di fentanil è
efficace per analgesia a riposo per ciascuna
delle tre vie senza vantaggi fra epid L o T e
i.v.
• fentanil i.v. necessita di dosi più alte iniziali
e dà maggiori eff.coll.
• la via epid tor riduce le degenze e la
canalizzazione è più precoce.

46. Conclusioni di Guinard:II
• Toracotomia deprime severamente indici di
flusso e volume polmonari;
• ma le velocità di ripresa della funz polm
sono superiori con fentanil per via
epid tor.

47. Rawal et al.Comparison of intramuscular and epid
morphine for postoperative analgesia in the grossly
obese:influence on postoperative ambulation and
pulmonary function
.Anesthesia Analgesia. 1984;63:583-92.
• 30 paz obesi patologici
• per gastroplastica elettiva
• anest epid toracica T8 (T4-T12 livelli) con
mepivacaina 2%+ ANESTESIA
GENERALE
leggera(TIOPENTONE/fentanil/diazepam/
N2O/pancuronium)
• analg postoper in doppio cieco:morfina 0.1
mg/kg i.m vs morfina 4 mg p.d.

48. Rawal II
0
10
20
30
40
50
60
70
num.rifror dose tot ketobemid
numero medio rifornimenti,dose tot di morfina e di
rescue ketobemidone nei due gruppi
i.m morfina
epid morfina

49. Rawal III
0
500
1000
1500
2000
2500
sed.con
aiuto
sed.senza
aiuto
inpiedi
aiuto
inpiedi
senza
cammino
aiuto
cammino
senza
Ripresa della mibilizzazione
i.m
epid

50. Rawal IIII
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ospedalizzaz flatus feci
ospedalizzazione e motilità GI
i.m.
epid
gg
h
h
h

51. Rawal V
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100% VC
PEF1
PEF2
PEF3
PEF4
PEF5
PEF6
PEF7
KOresp
i.m.
epid

52. Conclusioni di Rawal
• Morfina epid offre più precoce ripresa e
migliore funz resp che i.m morfina,a parità
di analgesia.

53. Harald et al.High TEA does not alter airway resistance
and attenuates the response to an inhalational
provocation test in patients with bronchial
hypereactivity.Anesthesiology.81,868-74,1994.
• 20 paz asmatici per chir addome superiore
• ipereattività bronchiale testata con
challenge di Ach prima e dopo TEA(T4-T5)
o i.v bupi

54. Harald et al.High TEA , airway resistance and response to
an inhalational provocation test in patients with bronchial
hypereactivityII.
• Total resp resist,FEV1 e FRC
invariate→non c’è stato aumento delle
resistenze bronchiali
• VC ridotta
• soglia di iperreattività bronchiale per ACH
aumentata con bupivacaina epid o
intravenous da 3 a 5 volte.

55. Sakura et al.The effects of epidural anesthesia on
ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in
elderly patients.Anesthesia Analgesia.,1996;82:306-11.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
VE
Vt
DveDPetCO2
DvE/DSpO2
Valori pre e post epidurale
lumbar
thoracic

56. Sakura II
0
5
10
15
20
25
30
VE55 Ve90
Valori pre e post epidurale
lumbar
thoracic

57. Sakura conclusioni:
• Nell’anziano:
– La risposta ventilatoria all’ipercapnia o
all’ipossiemia non viene alterata dalla
peridurale per se;
– la peridurale toracica riduce lievemente la
ventilazione a riposo ed in risposta agli stimoli
ipercapnici/ipossici

58. Case reports di attacco asmatico durante anestesia
epidurale toracica:
• Eldor,J.Asthma26,15-16
• McCough.J.Clin.Anesth.2,35-36
• Wang.Anaesthesia 48,514-15

59. Le KO resp:
• Costituiscono il 75%(post.OR)
– “” 90%(post PACU) delle ammissioni non
previste alla CCU(Toronto St.Michael’s
Hosp,Canadian Journal of Anesthesia
1996,43:333-40)
• fattori predittivi per i ricoveri non
programmati;PaO2<90% preoperatorio e
HIV+ e tachicardia intraop.
• ( da Keith,RD.Planned and unplanned postoperative admissions to
critical care for mecnaical ventilation.Canadian Journal of
Anesthesia ,1996;43:333-40)

60. COPD come fattore di rischio
• Anesthesiology 1992:multicenter Study of
general anesthesia:predictors…(Forrest et
al,17201 paz,studio prospettico);COPD è
un fattore di rischio per se(3 volte) solo per
any severe respiratory outcome(ASRO),con
fattori associati come il sesso(1.77)
maschile ed il fumo(1.75) e valido solo nel
contesto dell’ANESTESIA
GENERALE(enfl,isofl,haloth,fentanil)

61. Forrest et al.
• ASRO:6 predittori:
• storia di CHF
• storia di COPD
• obesità
• chir addominale
• Fumo
• sesso masch.

62. Wong et al.Factors associated with postoperative
pulmonary complications in patients with severe
COPD.Anesthesia Analgesia 1995,80:
• Long Beach Veterans Administrations
Center April 1986-May 1990;
• COPD definita da FEV1<1.2 lt &
FEV/FVC<75%
• per chir non cardiotoracica

63. Wong et al.Factors associated with postoperative
pulmonary complications in patients with severe
COPD.Anesthesia Analgesia 1995,80:
• Ko resp :37%;broncospasmo refrattario
40% e prolongata ricovero in ICU 60%:
• mortalità 6.8%
• penumonia:7/105
• 8/105 intub postop
• sopravvivenza a 2 anni:53%!

64. Fattori di rischio associati a KO
resp (Wong et al):
• Intervento di emergenza
• ASA >=4
• incisione addominale
• FEV<0.60
• ANESTESIA GENERALE
• fumo(>75 pacch/anno)
• età>65
• Shapiro score>5 e FEV 1(<0.60)

65. Wong:conclusioni:
• Evitare ANESTESIA GENERALE riduce
l’incidenza di broncospasmo
• ANESTESIA GENERALE e chirurgia < 2
h
• evitare incisioni addominali riduce il rischio
di ricovero in ICU

66. Gold et al.COPD and respiratory
complications.Anesthesia Analgesia 1983;62:975-81.
• 148 COPD
• randomizzati ANESTESIA GENERALE
con halot vs isofl
• osservazione per 5 gg.
• Anest:premed glicopirr/idrossizina,poi
TIOPENTONE/Scc/INTUBAZIONE
volatile con N2O 50%

67. Gold et al.COPD and respiratory
complications.II
• KO resp:26%,di cui:
– atelettasia:16-21%
– versamento 11%
– pneumonia 12%
– broncospasmo 5%
– embolia 1%
–no diff fra haloth e isoflurano

68. Caso clinico II
• Neopl gastrica:8/4 gastrect.subtot con
omentectomia parz.e
anastom.gastrodigiunale su ansa alla Roux
transmesocolica:3.5 hr.
• ANESTESIA
GENERALE.Propofol/remifentanil inf
cont,O2/aria e isofl da 1 a 0.5% et per
severo broncospasmo all’intubazione
• miorisol con pancuronium

69. Caso clinico III
• Trasportato intubato in Rian;analg con
fentanil prima e poi morfina + diazepam inf
cont,IPPV.
• Albumina,NUTRIZIONE PARENTERALE
• il mattino successivo OK,estubato(9/4)
• SaO2 95-96% con 0.30 FiO2
• paz lucido,collaborante,espettorazione
valida

70. Caso clinico 4
• 10/4;torna in reparto CH.I
• 11/4:emorragia gastrica:;Hb10.4,Hct
30,agitato e dispnoico
• 12/4 torna in
Rianimaz;IRT,VAM,sedazione e analgesia
• 13/4 febbre
• 17/4 lap espl per emoperitoneo:drenaggi e
colecistotomia,epistassi,…….

71. Caso clinico V
• Lento e graduale peggioramento:exitus il
26/4.

72. Premedicazione
• Atropina perché:
• diminuuisce le resist.delle vie aeree
• diminuisce le secrezioni:↓reattività delle
vie aeree
• prevenzione broncospasmo e bradicardia da
riflesso vagale dopo intub
•

73. Sedativi-antistaminici
• Difenidramina(Allergan,Allergina,Benadryl):blocca i
recettori H1--inibizione della
broncocostrizione istaminomediata
• sedazione
• droperidol; ↓ resist vie aeree(α-adr.
Block.).
• Gli effetti sedativi di droperidol e diphenhydramine
possono prevenire il broncospasmo indotto dallo stress
psicologico.
• Idrossizina (Atarax,Neocalma)per effetti

74. Altra terapia in premed
• Steroidi inalat o per via sistemica per asma
moderato-severo,per diminuire l’incidenza
degli attacchi
• i β-2 agonisi,cromolyn o steroidi devono
essere continuati fino all’intervento
• bromuro d’ipratropium

75. In caso di attacco asmatico
severo all’induzione:
• Trattare il paziente e posporre l’intervento
se elettivo:
• trattare e procedere se intervento urgente

76. Scopo dell’induzione anestetica:
• Diminuire la reflessività
• rilasciare la muscolatura liscia delle vie
aeree
• inibire la liberazione di mediatori

77. Farmaci dell’induzione
• Propofol
• ketamina
• methohexital(Curry,Hirschman)
• alotano/etrano/isoflurano fino ad una
profondità sufficiente per intubazione con
• succinilcolina
• lidocaina spray o i.v---,ma attenzione alla
profondità anestetica….

78. Lidocaina
• Lidocaina e.v. 1 mg/kg,immediatamente
prima della intub :prevenzione del
broncospasmo riflesso
• attenzione allo spray et :può provocare
broncocostrizione riflessa in presenza di
anest inadeguata
• Lidocaina inf.cont 1 to 2 mg/kg/h in
pazienti a rischio per anest delle vie aeree>
alla tolleranza cardiovascolare.

79. Induzione del paziente COPD
con stomaco pieno:
• L’anest. leggera può precipitare severo
broncospasmo
• Ketamine, 2 mg/kg,:↑ catecolamine con
broncodilatazione secondaria
• fentanyl non libera istamina e sopprime la
reflessività delle vie aeree e previene tachic
e ipertens causate dalla intub( (5 mcg/kg) 2
to 3 min.prima di methohexital (1.5 mg/kg)
o propofol

80. Mantenimento
• Anestetici volatili
• halothane o enflurane o isoflurane +
N2O /O2.
• Sono tuti potenti broncodilatatori diretti
• Enflurane e isoflurane>> halothane
( sensibilizza il miocardio agli effetti
aritmici delle catecolamine circolanti).

81. Meccanismi della
broncodilatazione da alogenati
• Beta 2 adrenergic stimulation----mecc
intracell-------aum cAMP intracell-----
legame Ca libero al mioplasma bronchiale
-rilasc con negative-feedback
• elevatoi livelli di cAMP impediscono
produz ensimatica da reaz antig/antic e
liberaz Istamina
• depress dei riflessi delle vie aeree

82. Effetti alogenati sui bronchi
d e p r e s s d ir e t t a
b lo c c o e n z im i e is t a m in a
in ib iz r e a z a n t ig a n t ic
r ila s c b r o n c h
a u m c A M P
s t im o la z b e t a 2

83. Qual i farmaci?
• halothane, enflurane, e isoflurane hanno effetto
broncodilatatore diretto e dose relato;
• Ket:effetto indiretto,non dose relato e impredicibile
• morfina:pericolo di broncocostrzione per
aum.tono vagale centrale e liberazione di istamina
• Droperidol :effetto alfa bloccante……
• Meperidina: spasmolitico nell’uomo ma non
nell’animale da esperimento:
• Fentanyl :non ha effetti significativi sul tono
bronchiale
• inibitori delle colinesterasi;possono indurre

84. Anest regionale vs generale
• Argomento controverso
– protez dal broncospasmo indotto dal ETT
– ma Ko 83% in chir intraperitoneale in spinale
alta …….
– Spinale bassa,perid bassa,caudale:meno Ko in
chir extraperit ,addome inf,arti inf,proctol e
perineo.
– No diff Ko fra epid alta T2-T4 e inalat. Ket +
isoflurane.
– ETT controlla airway FiO2

85. Quale miorilassante?
• Quelli che liberano meno istamina:
• pancuronium>vecuronium=cisatrac
•

86. In caso di broncospasmo
intraanestetico
• Approfondire anest e aum FiO2
• monitorizzare BP
• aum.concentraz alogenato
• somministraz ketam.
• Aspira secrez,controlla cuffia,poisz tubo,ecc.
• Ferma temporanemente la chir.
• Terapia medica se quanto sopra non basta. inhalation of
beta-2 agonists (albuterol)>aminofillina> steroidi
• porta un ventilatore ICU:endovenoso vs inalat,Servo 900
D....

87. Altri simpatomimetici?
• Isoproterenolo
– pericolo di arimie ventric con alotano
• danno miocardico diretto
∀β2 agonistis :albuterol, carbuterol(Bronsecur),
terbutaline(Terbasmin),
fenoterol(Dosberotec),metaproterenol(Alupent,Dosal
upent)pirbuterol,salbutamol(Broncovales,Ventolin)
via metered dose inhaler (MDI)
adattatori,nebulizzatori jet

88. aminofillina
• I.v. dose carico :5.6 mg/kg ,lenta + inf
cont. 0.9 mg/kg/h per fumatori , 0.6
mg/kg/h per non fumatori: 0.3 mg/kg/h per
criticamente ammalati;
• livelli terapeutici:10-20 µg/ml.
• TOX:nervosismo, nausea, vomito, anorexia
cefalea,aritmie cardiache,convulsioni
• aum.rischio aritmico con alotano,ma non
isoflurano(Anesthesia Analgesia 1981;60 517 &

89. Tobias et al.Aminophylline dose not attenuate histamine
induced airway constriction during haloithane
anesthesia.Anesthesiology.1989;71:723-29.
• Cani BG sottoposti a challenge di istamina
• reaz broncostrittiva dose relata
• durante anest
TIOPENTONE/fentanil,aminofillina aum
le catecolamine plasmatiche e attenua la
broncocostriz;
• haloth anest:aminofillina non incrementa le
catecolamine plasmatiche e non
attenua(ulteriormente) la broncocostriz.

90. Cause di sibili e aumento di
pressione delle vie aeree:
• ETT piegato
• secrezioni solidificate e/ o sangue
• EPA
• PNX ipertensivo
• polmonite da aspiraz
• embolia polm.
• Intubaz endobronchiale
• tosse e contrasto con il ventilat.

91. Cause di ipoventilazione
postoper..
• Cause centrali:
– Depress centri resp da anest
inalatori,oppioidi,iperventilaz
• cause periferiche:
– miorilassanti

92. Se il paziente non può essere estubato al
termine dell’intervento o nella RR:
• Previeni la broncostrizione indotta dal ETT
con broncodilatatori o aminofillina o
lidocaina in inf cont.

93. Analgesia postop?
• Blocchi(paravertebrale.intercost,epid….)
• FANS
• meperidina>morfina:fentanil?
• Titolazione analgesica e non depress.resp.
• FANS

94. ossigenoterapia
• FiO2 adeguata a paO2 e SaO2 senza
aumento della paCO2:
• 0.24-0.27-0.30...

95. Bulut,Y et al.Prevention of lidocaine aerosl induced
bronchocostriction with intravenous
lidocaine.Anesthesiology,1996;85:853-9.
• Cani(Basenji-Greyhound)
• HRCT(bronchioli< 1 mm)
• I:dosi di lidocaina(endovenoso &
aerosol)capaci di prevenire la
broncocostrizione indotta da istamina
• II:effetti di quella dose endovenoso o aerosol
sul tono basale
• III:pretrattamento con lidocaina e v nella
prevenzione della broncostrizione causata
dall’aerosol di lido

96. La lidocaina previene la
broncostrizione
-35%
-30%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
airway %
change
area vie aeree
ist aero
ist e lidocaina aero
ist e lidocaina
endovenoso

97. Lidocaina previene la
broncostrizione
-30%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
15%
20%
airway %
change
area vie aeree
lidocaina aero
lidocaina e.v.
lidocaina aero+pret
lidocaina i.v

98. Warner et al-Perioperative respiratory complications
in patients with asthma.Anesthesiology 1996;85:460-67.
• Residenti di Rochester(minn.) seguiti per 20
anni;1547 asmatici di cui 1036 operati
• cartelle cliniche esaminate
• con ricerca complicazioni
• secondo uno stretto protocollo

99. Warner et al-Perioperative respiratory complications
in patients with asthma.:Risultati
• Broncospasmo:12 paz, 1.7%;1/3 durante anestesia ed 1
persistente
• laringospasmo 2 paz
• 1 sola KO con insufficiente resp acuta in II giornata(ma
RAAA…)
• le 2 Ko si accompagnavano a :
– ASA +
– ,antiasmatici recenti
– ,sintomi di asma recente
– e terapia in ambiente medico per i sintomi
– ..sesso,fumo,chir urgenza,URI al momento della chir

100. Warner et al-Perioperative respiratory complications
in patients with asthma.:Risultati II
• Incid di Ko non diff fra ANESTESIA
GENERALE e regionale;
• Ko + freq negli intubati 12/462 vs 0/166
• paz con KO + vecchi
• insomma
• incidenza bassa e senza
reliquati…ma 50% se presenti
sintomi di asma!

101. Incidenza di Ko periop nei paz
asmatici
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Ko%
Shnider
Gold
Vener

102. Incidenza di Ko:asmatici vs non
asmatici
0,00%
0,20%
0,40%
0,60%
0,80%
1,00%
1,20%
1,40%
1,60%
1,80%
Olsson Multicenter
asmatici
non asma

103. Cheney:closed claim study---
• 40 casi di broncospasmo:88% brain damage
o morte;solo la metà di questi presentavano
una storia di asma:
• 32% di KO con storia di asma
• 11% COPD

104. Bishop-Cheney
• Anesthesia for patients with
asthma:low risk,but not no risk.
• Anesthesiology 1996;85:455-6
• Editorial views

105. Pizov et al:Induzione in pazienti asmaticiPizov et
al.Wheezing during induction of general anesthesia in
patients with and without
asthma.Anesthesiology,1995;82:1111-6
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
wheezing
propofol
thiop
oxybarb

106. Eames;resist resp.dopo iotEames et al.Comparsion of the
effects of etomidate,propofol and thiopental on
respiraytory rtesistance after tracheal
intubation.Anesthesiology,1996;84:1307-11.
t
0
2
4
6
8
10
12
14
RespRes wheezing
propofol
tiopentone
etomidate
• Fentanil 2 µg/kg,poi
• Propofol 2.5 mg/kg
• tiopentone 5 mg/kg
• etomidate 0.4 mg/kg
• scc 1.5 mg/kg
• intubazione
• dopo 2’ misurazioni

107. Eames:induction agents and resp
resistance
0
2
4
6
8
10
12
14
propofol tiopentone etomid
non fuma
fumat

108. Anestesia epidurale e resistenza
delle vie aeree
• Riduzione del ERV con spinale o epid alte;
• minor incidenza di attacchi asmatici:
– Ramanathan Anesthesia Analgesia
1990;70,S317
– Groeben.Anesthesiology 1983;58:170-7
– Tanaka.Anesthesiology 1992;77:A1090
– ma perché allora i idisastri dell’ASA closed
claim study?:anestesia regionale fallite e
successiva ANESTESIA GENERALE
leggera?

109. Analisi di una crisi
broncospastica:I
• Sale la pressione di picco delle vie aeree;
• autopeep…aumento del tempo di espiraz;
• aum dela press intratoracica
• disturbo emodinamico..SaO2 in
diminuzione…(airway
closure,secrez,spasmo,ipoventilaz di alveoli
perfusi.mismatching V/Q

110. Analisi di una crisi
broncospastica:II
• PaCO2 su,PetCO2 giù
• aum DS
• aum mismatch
• diminuz del VA

111. Kolker et al.Use of epid anesth. And spontaneous
ventilation during transabdominal colon and rectal
procedures in selected high risk patient groups.Dis.Colon
Rectum 1997;40:339.
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
pulm morbid card.morb mort dur.ricov
epid
an.Gen
gg

112. Monitoraggio periop.del paz COPD
• ECG,NIBP,SaO2…
• PaCO2,non etCO2…
• taratura FiO2/ paO2 e SaO2…:EGA
• catet.rad
• TV,RR,Paw,
• auscultare spesso
• mantenere PaCO2& paO2 ai valori del
paz

113. Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey
PB:Prevention of postoperative pulmonary
complications with CPAP,incentive spirometry
and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157)
• 65 paz
• chir addominale alta
• AG inalatoria o con fentanile,IOT,panc
• 3 trattamenti:
– conservativo:coughing+deep breathing(CDB)
vs
– incentive spirometry(IS) vs
– Continuous positive airway presure(CPAP)in
maschera facciale

114. FRC e % delle atelettasie post
chir addominale alta(Stock
MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative
pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative
therapy.Chest 1985;87:151-157)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 FRC4h
FRC
24H
FRC48h
FRC72h
atelett
24h
ateletett
72h
CDB
IS
CPAP

115. atelettasie post chir addominale
alta(Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of
postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and
conservative therapy.Chest 1985;87:151-157)
0
2
4
6
8
10
12
atelett 24 h ateletett 72h
CDB
IS
CPAP