Anestesia ambulatoriale 1995

Anestesia ambulatoriale:con visite
preintervento
nella unità chir.ambulatoriale
nell’ambulatorio di anestesia
il mattino dell’intervento

Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi

Reinhart,K,DallingerStiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of
midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for
regional anesthesia.A randomized double blind
study.BJA,1985,57,294-299

Studio randomizzato,doppio cieco fra:
midazolam 0.1 mg/kg
diazepam 0.12 mg/kg
NaCl 2 ml
valutazione soggettiva e obbiettiva dopo
10-30-60-90-120 min
paz.candidati a chir.urologica in
anest.spinale.

study.BJA,1985,57,294-299

% di sonnolenza
11 non rispondono

100
80
%

15 non rispondono

60

midaz
diaz
NaCl

40
20
0

10

30

60

90

min


120

study.BJA,1985,57,294-299

% di assenza di ansia
100
80
%

60

midaz
diaz
NaCl

40
20
0

10

30

60
min


90

120

study.BJA,1985,57,294-299

% di agitazione
30
25
20
% 15
10
5
0

midaz
diaz
NaCl
10

30

60

90

min


120

Saint
Maurice,C,Meistelman,C.,Esteve,C.,DeLauture,D.,Oli
ve,G..The pharmacokinetics of rectal midazolam for
premedication in children.Ane,1986,65,536-538

stato dei piccoli dopo midazolam 0.3 mg/kg rettale
7
6
5
4
num.pazienti
3
2
1
0

agitato
sveglio
calmo
sonnolento
addormentato
0

10

20
min


30

Senza visita preintervento
questionario postale
questionario telefonico
questionario il mattino dell’intervento
questionario informatizzato


Vantaggi della chirurgia(&
anestesia)ambulatoriali
diminuita separazione da
casa/ambiente/lavoro..........
diminuzione delle infezioni ospedaliere
riduzione dei costi
maggiore flessibilità
diminuzione delle liste di attesa
???

screening laboratoristico

età:

<50 50-70 >70
CBC/HCT no
si
si
SMA6
no
no
si
HCG
CXR
no
no
si
ECG

no

si


si

<50 50-70 >70
si
si
si
no
no
si
(?)
no
no
si
no

si

si

Criteri di selezione per gli esami di
laboratorio:(JAMA,1994,271,319).I
<40 anni

uom o

donna

n u lla

HCG
H c t?


Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:II

4 0 -4 9 a n n i
uom o

donna

ECG

H C T
HCG


Criteri di selezione per gli esami di
laboratorio:III

5 0 -6 4 a n n i

uom o

donna

E C G

H B /H c t
EC G


Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:
IV
6 5 -7 4 a n n i
uom o

donna

H B /H c t
ECG
BUN
G lic e m ia

H B /H c t
ECG
B U N /G l ic e m ia

R X to ra c e

R X to ra c e


Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:
V
>75 anni

uom o o donna
H B /H C T
B U N / G L ic e m ia
E C G
R X to ra c e


Preparazione del paziente
riduzione dei rischi
rendere piacevole l’esperienza
chirurgica
riduzione degli effetti collaterali


n.p.o
riduzione del volume gastrico
riduzione della acidità gastrica
prevenzione della ipoglicemia
prevenzione della astinenza da caffeina
sensazione di sete
sensazione di fame


Volume succo gastrico e pH
alla induzione
80
70
60
50
40
30
20
10
0

da White e
ml
coll.,1994

inpat.
outpat
pH
vol pH
.ga ga
str str

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

inpat
outpat

% %vol>50
vol>25m ml
l%vol>5
0ml


fattori di rischio per
aspirazione
obesità patologica
disturbi della motilità esofagea
diabete mellito
ritardo svuotamento gastrico
gravidanza


fattori di rischio per PONV
fattori predisponenti:
giovani,
femmine,
gravidanza iniziale,
cinetosi,
prec. di ponv,
giorno del ciclo mestruale

dipendenti dal paziente
“
dall’aumento del volume
gastrico
“
dalla tecnica anestetica
“
dall’intervento
“
da fattori postop.


Aumento del volume gastrico:
obesità
ansia eccessiva


tecnica anestetica:
anestesia inalatoria
N2O
etomidate
ketamina
neostigmina
naloxone
flumazenil

procedura chirurgica:
prolungata
ovum retrieval
laparoscopia
litotrissia
chir.dello strabismo
orchidopessi
chir.orecchio

fattori postoperatori:
dolore
movimento
ipotensione /ipertensione
eccesso di liquidi per os


da Monk et al,A.1992

Incidenza di PONVdopo antiemetici
50

nulla
metocl
ondans
ranit
metoc+ond
ran+ond
ran+metoc
ran+met+ond

40
30
20
10
0

nausea

vomito


criteri di dimissione I
precoci:
orientamento spazio-temporale,test
penna,carta,ecc.
intermedi: coordinazione,attenzione,test
tardivi:tempi di
reazione,coordinazione,simulazione di
guida,tests.....

criteri di dimissione II
capacità di stare seduto
capacità di assumere la posizione eretta
capacità di vestirsi
capacità di camminare
capacità di bere
capacità di urinare
altre...................

criteri di dimissione III
segni vitali stabili >30 min
assenza di nuovi sintomi postop.
assenza di sanguinamento o secrezioni dalla
incisione
no PONV( o minima...)
funzione neurocircolatoria normale alle estremità
dopo chirurgia degli arti
minimo capogiro in piedi
dolore sotto controllo con analgesici orali o altro...
minzione?(cistoscopia.....)
accompagnatore affidabile

Incidenza delle complicanze in
relazione alle patologie
da White,1994,Blckwell Sci.Pub.

1.40
1.26
1.12
0.57
0.43

%

0.28
ipertens

0.14
0.00

diabete

asma

COPD

mal.card


Incidenza delle complicanze in relazione
alla durata dell’anestesia
3
2,5
2

%

1,5
1
0,5
0

<1 h

1-2 h

2-3 h


>3h

Incidenza delle complicanze secondo
l’anestesia somministrata:
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0

da White,1994,Blackwell Sci.Pub.

loc solo reg.solo

LoR+
sed


A.G.

Quali procedure?
effettuabili in un tempo “ragionevole”
non accompagnate da perdite ematiche
o idro-elettrolitiche importanti
che non richiedono attrezzature
sofisticate o cure specializzate postop
seguite da dolore postop.che può
essere tenuto sotto controllo dal
paziente al proprio domicilio

quali pazienti?
sani solamente?ASA 1?
ASA>1,ma con patologie stabilizzate
collaboranti
accompagnati a casa da un adulto
responsabile...............
capaci di seguire le istruzioni pre e
postop.
problemi degli anziani

Criteri di selezione dei
pazienti
fisici
medici
chirurgici
sociali


laparo vs open
tempo operativo:+++
degenza osped:+
costo attrezz:+++
tempo apprendim:++
lavoro perduto:+
COSTI:??

+
+++
+
+
+++
??


dalla laparocolecistectomia & dalla
laparoscopia ginecologica ad altri interventi
chirurgici.............

erniolaparo....
appendicolaparo......colectomia.
chir. pelvica---isterectomie
laparoscopiche..........
ablazione endometriale vs TAH:LASER
microdiscectomia lombare
uretroplastica transcistoscopica

Strategie per il controllo del
volume e pH gastrici
60
R150=ranit 15o mg p.o.

50

R1.5=ranit 1.5 mg /kg e.v

40

B15

30

vol.gastr
pH gastr

B15M

20
10
0

R1.5

R15

C300


B30M

B30

Pazienti a rischio:
I
dopo RTD 1.5 mg e.v: 0 vs 36 controlli
dopo RTD 150 mg p.o.:tra 0-5 vs35-60
dopo RTD 150 mg p.o. con 150 ml di
H2O,caffè,succo:tra 0 e 8 vs 38-48
dopo CTD 300 mg p.o.:4 vs 48
dopo CTD 400 mg p.o.:12 vs 35


Pazienti a rischio:
II(Manchikanti,1985)
dopo Bictr 15 ml po +Metocl 10 mg
e.v.:4 vs 36
dopo Bictr 30 ml po +Metocl 10 mg
e.v.:8 vs 36
dopo Bictr 15 ml po:12 vs 36
dopo Bictr 30 ml p.o.:12 vs 36


Pazienti a rischio:

pH<2.5
volume gastrico > 25 ml


Complicanze maggiori nella casistica
ambulatoriale della Mayo Clinic (1994):
3220 casi
PAZIENTI CON I.M:
ETÀ,SE
X,ASA

INTERV FATTO
ENTO
RI DI
RISCHI
O

ANEST.

T.PRES SINTOM
ENTAZ. I

54,F,II

BIOPSIA
MAMM.
BIOPSIA
CORDE
CARPAL
TUNNEL
BUNIONECT
CISTOSCOPIA

IPERTENS

A.G.

INTRAOP

EPA

FUMO,CAD

A.G.

6 H.

IPOTENS

NO

REG

12 H

DOL.TOR.

OBESITÀ
COPD,IPERT

REG

A.G.

12 H
24 H

SINCOPE
DOL.TOR.

ARTROSCOPIA
GINOCCHIO
BIOPSIA
LINGUA
URETEROSCO
PIA
BIOPSIA
LGH.CERVIC
RILASC.TENDI
N.
RIDUZ
FRATT.NASO
LAPAROSCOPI
A
ERNIORRAFIA
INGUIN.

NO

A.G.

36 H

DOL.TOR.

FUMO,CAD

MAC

36 H

DOL.TOR.

DIABETE

A.G.

42 H

SINCOPE

MALIGNITÀ

A.G.

48 H

DOL.TOR.

NO

REG

3 GG.

SINCOPE

NO

A.G.

4 GG

DOL TOR.

ARITMIA,CA

A.G.

7 GG.

SINCOPE

A.G.

8 GG

DOL.TOR.

62,M,II
78,M,III
73,F,II
63,F,III
58,M.I
74,M,III
85,M,III
48,F,II
66,M.I
83,F,II
61,F,III
70,M,II

DF
IPERTENS

6PAZEINTI COLONSC NO
MAC
11 GG
Pdi Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
OPIA
Ist.Anest.Rian.Università

NAUSEA

Complicanze maggiori nella casistica
ambulatoriale della Mayo Clinic (1994):
9018 casi
Frequenza

0,03
0,025
0,02
%

0,015
0,01
0,005
0

MI

def.CNS

Emb.polm


Ins.Resp

Deficit neurologici dopo
anest.amb.in 6441 paz
età,se interv
x,ASA
79,f,III

lapar.

61,m,II
72,m,I
60,f,II
71,m,II

graft cut.
ernior.
cisto
biops.
prost.
biops.
lgh.cervic

74,m,II

cofatt. anest. tempo sintom
.
A.G.
mal.carot,i A.G.
pertens
diab.
reg
no
A.G.
mal.carot. A.G.
mal.carot. MAC

intrao
12 h

67,f,II
afasia

12 h
24 h.
48 h
7 gg

confus.
def.vista
emipl
afasia

aritm.

18 gg

perdita
memoria

A.G.


aritm.

Complicanze emboliche polmonari dopo
anest.ambulat. su 9018 pazienti
età, inte cof ane tem sint
sex rv att. st. po om.
,AS
A
45,f,II D&C

fumo

56,m,I ureter malig
I
osc. n.
63,f,I imp.d no
ent.
48,m,I biops. malig
II
axill. n.
38,f,III biops. mal.n
musc. eurom
usxc.

A.G.

24h.

A.G.

24h

A.G.

7 gg

A.G.

13 g

MAC

22gg


dispn
ea
dispn
ea
emoft
oe
dispn
ea
dispn
ea

Complicanze respiratorie su 9018
anest.ambulat.
età,se interv cofatt. anest
x.ASA

occorr sintom
.

21,f,I

intrao

41,f,II
68,m,II
82,f,III
71,m,II

tonsillec
t.
biops.m
amm.
polipect.
nas.
lapar.

no

A.G.

ipertens A.G.

10 h

fumo

A.G.

48 h

CAD

A.G.

4 gg.

reg

5 gg

rip.tend obes.
on


asp.pol
m
asp.pol
m
tosse,fe
bbre
asp
polm.
tosse,fe
bbre

Relazione fra ASA,morbidità e
mortalità
da Warner,JAMA,1994
% o num
50
40
30

31 eventi patol,magg.

14609
%

10867
%

%

20
n

10
0

4 morti

19614

ASA 1

ASA 2

n
ASA 3


%tot
morbil(n)
mortalità

Anestesia ambulatoriale
pediatrica
età >15 gg,perchè:
PDA si chiude
PVR diminuisce
FRC aumenta
GFR aumenta
ittero fisiol scompare

L’ex prematuro
Pericolo di apnea!!
Soluzioni:
> 60 settimane(Kurt,Anesthesiology,1987)
>46 settimane(Liu,Anesthesiology 1983 & Welborn
Anesthesiology 1986)

>44 settimane(Malviya,Anesthesiology 1993)


Il piccolo con secrezioni nasali
solite o diverse?
se rinite vasomotoria,rischio non
aumentato(Tait,Anesthesiology 1987 & De
Soto,Anesthesiology 1988)

ma monitorizzare SaO2 e somm.O2!


piccolo asmatico
A S M A
lie v e
s o tto c o n tr o llo

s e v e ro

c o n tin u a
te r a p ia
b e ta a g o n is ta
te o filin a

te r a p ia
in te r m itte n te
b e ta a g o n is ta
te o fillin a

te r a p ia c o n tin u a

s e s in to m i s e r i

c o n s i d e r a s e m p r e p o s s ib il it à r ic o v e r o


in a la to r e
p r im a d e lla c h ir .

r im a n d a r e ! !

s e s o tto c o n tr o llo


p ro c e d e re
c o n s i d e r a s e m p r e p o s s ib ilità r ic o v e r o


quali esami di laboratorio nei
piccoli?

Q u a li e s a m i n e i p ic c o li?
sani
n u lla

a m m a la ti

r is c h io d i d r e p a n o c ito s i

<1 anno

H B ,H C T

H b ,H C T


b a m b in e > 1 2 a n n i

o r d in a c iò c h e n e c e s s ita

te s t d i g r a v id a n z a ?
a n a m n e s i in p r iv a t o ,d o t t . s s a o in fe r m i e r a p r o f.

Sicurezza della A&T
40000
35000
30000

attenzione ai sintomi ostruttivi

25000

casi
morte
sanguin

20000
15000
10000
5000
0

0
Chiang

0
Maniglia


npo nei bambini
riduzione ansia
riduzione potenziale per :
ipovolemia
ipoglicemia
irritabilità


prescrizione per npo
dopo mezzanotte:no cibi solidi
no chewing gum o
caramelle
liquidi zuccherati,succhi di frutta o latte
materno fino a 4 ore preop.


preparazione del bambino
v is ita p r e a n e s t
film
pupazzi
fa m ilia r iz z a z io n e

m a n c a t a fa m i li a r iz z a z io n e :
a p p r e n s io n e + +
d is tu r b o e m o tiv o

in d u z io n e

p r e m e d ic a z io n e

p r e m e d i.m .

m id a z o la m p .o s

k e t p .o s 6 m g /k g

O T F C 1 5 - 2 0 m ic r o g r/k g


M o rf,
K E T

preanestesia/preinduzione/in
duzione

P r e in d u z io n e

k e t 2 - 3 m g i.m

m id a z in tra n a s

m id a z + s u fe n t
in tr a n a s


E M LA

induzione pediatrica

In d u z io n e
In a la to r ia
H A LO TH

S e v o f lu r a n o

e .v .
is o flu r a n o

T IV A

is o fl


r e tta le
In a la to r ia

i.m .

mantenimento anestesia
pediatrica
maschera
LMA
ETT


Criteri di scelta della tecnica
anestetica
condizioni intraoperatorie ottimali
rapido ritorno di coscienza
effetti sedativi residui minimi
minimo disturbo delle condizioni
cognitive postop
assenza di effetti collaterali durante il I
periodo di ripresa;PONV minimi per
precoce deambulazione e dimissione

criteri di scelta della tecnica di
anestesia ambulatoriale II

s c e lta s e c o n d o :
tip o d i c h ir u r g ia

s ta to d e l p a z ie n te

p r e fe r e n z e d e l p a z ie n te


p r e fe r e n z e d e l l'a n e s t e s is ta

Shafer et
al,Anesthesiology,71,495,1989
% effetti coll.e resp con varie premed e
N2O+metoexital infus cont.
40
35
30
25
20
15
10
5
0

ETCO2
* *

difficoltà tutte

singh

*
*
*

*
tosse

spasmo

*
RR


placebo
p+oxymo
p+fent
p+midaz
mid+oxy
mid+fent

Shafer et
incid di eff.coll nella R.R.
80
70
60
50
40
30
20
10
0

*

*
nau

plac/mida
p+o/m+o
p+f/m+f

*
vom

diz


dol

Shafer et
incid.eff.coll.a casa
70
60

%

50

*

40
30

%

20
10
0

nau

vom

diz


dol

p/p+mid
p+ox/m+ox
p+f/m+f

Le tecniche di sedazione
da sole
in associazione a:
anestesia locale:infiltrazione
tissutale,della
cicatrice,topica(EMLA,spray,gel,pasta...)
anestesia di nervi e/o plesso
anestesia regionale e.v.
A.R.spinale o peridurale

obbiettivi della sedazione
concetto di MAC
ansiolisi
sedazione
analgesia
(amnesia)


interventi possibili sotto MAC
sedazione +/-anestesia topica
endoscopia GI,bronco,...
ESWLT
TVOC,IVFT
radiologia diagnostica-terapeutica


sedazione +/-anestesia locale o
blocchi regionali
angiografia,pacemaker,caterizzazione vascolare protratta,filtri venosi....
cure dentarie estrattive-conservative
chirurgia oculare
escissione di lesioni superficiali
chirurgia dei seni e polipectomia
artroscopia,tunnel carpale,chir .ortop.minore...
septorinoplastica,chir.cosmetica
vasectomia,orchidopessia
D&C,chir perineale,procto inclusa

con sedazione e anestesia
regionale
cistoscopia,TURP,TURV...
artroscopia e chir ortop...
D&C,isterectomia vaginale,chir perineale,plastiche vaginali...
erniorrafia,emorroidectomia...


definizione di MAC(ASA)
“circostanza in cui l’anestesista è chiamato per
fornire un servizio anestetico specifico ad un
paziente sottoposto a procedura di elezione
durante la quale il paz.riceve o no anestesia
locale .In tale caso l’anestesista offre un servizio
specifico al paziente e controlla i suoi segni vitali
ed è disponibile a somministrare anestetici o altre
cure mediche come indicato”


definizione di MAC(ASA)
DEVE:
essere stata effettuata una visita con valutazione preop;
essere stata prescritta l’ assistenza anestetica necessaria;
esservi una partecipazione personale o la direzione medica di
tutto il piano assistenziale;
esservi la presenza fisica continua dell’anestesista o dello
specializzando o della infermiera sotto direzione medica
esistere la vicinanza o nel caso della supervisione la disponibilità
dell’anestesista per la diagnosi o il trattamento delle emergenze


per la MAC:
monitoraggio usuale noninvasivo
cardiovascolare e respiratorio
somministrazione di O2 se indicata
somministrazione di terapia
farmacologica(sedativi,tranquillanti,antie
metici,narcotici,analgesici,betabloccanti,
vasopressori,broncodilatatori,antiiperten
sivi)indicata.

Il propofol
dose starter seguita da infus cont.
infus cont decrescente
PCA con analgesici
solo o in associaz.ad analgesici


Propofol
esempi:
bolo 0.5-0.7 mg/kg,poi 3 mg/kg/h per
sedazione cosciente
bolo 1 mg/kg poi 6 mg/kg/h per
sedazione profonda


Strategie per ridurre gli effetti
collaterali del Propofol
prevenzione ipotensione:iniezione
lenta;titolare anzichè dose pro kg!
attenuazione depressione resp;ut supra
attenuazione dolore iniezione:miscela
con lidocaina,vene di largo
calibro,riduzione del recall........
bradicardia??

propof vs midaz(White &
Negus,J.Clin.Anesth.1991)

Punteggio di sedazione dopo chirurgia in
locale o regionale
80
70
60
50
40
30
20
10
0

midaz
propof

PACU

30'

60'

90'


120'


Punteggio di sonnolenza dopo chirurgia
condotta in locale o regionale
80
70
60
50
40
30
20
10
0

midaz
propof

PACU

30'

60'

90'


120'


Punteggio di confusione mentale dopo
anestesia locale o regionale
70
60

midaz

50
40
30
20

propof

10
0

PACU

30'

60'

90'


120'

ketamina
da sola

insieme con:
diazepam
midazolam
propofol
............??...........

ket+ midaz
premed con midaz
ket 0.25-0.75 mg/kg


Dosi tipiche di sedativi-ipnotici-ansiolitici ed
analgesici presentati in questa rassegna
Analgesici:

BDZ:
midazolam
mg solo

2.5-7.5
»

diazepam

1-2 mg
con propofol
5-10 mg

Anestetici e.v.:
propofol
1-2 mg/kg/h
ketamina

0.3-0.5 mg/kg,poi
20-40 mg

fentanile
microgr
sufentanile
microgr
alfentanil
mg
remifentanil
0.15 microgr/kg/min
ketorolac

25-100
5-15
0.25-1
0.0530 mg

Antagonisti:


» flumazenil
0.5-1 mg
» naloxone
0.1-0.2 mg

Punteggi di sedazione:
Ramsey
sveglio:
1)ansioso e agitato o irrequieto
2)cooperante,orientato e tranquillo
3)risponde solo a comando

Addormentato(risponde solo alla percuss.glabellare o a
stimoli uditivi forti)
4)risposta brusca
5)risposta lenta
6)no risposta


Cambridge sedation score
1)agitato
2)sveglio
3)risvegliato dalla voce
4)risvegliato dalla aspirazione tracheale
5)non risvegliabile
6)paralizzato
7)addormentato

% di pazienti amnesici al passaggio del
gastroscopio
70
60

Whitwam,BJA,55,773,1983

50
40
30
20
10
0

mid.0.07

diaz 0.15


MAC nella ESWL
25
20
15

movim
dolore
desatO2

*

10
5
0

fent/prop

mid/alfen


Confronto fra 2 tecniche sedative in
ESWL(Monk et al.,AA,1991,72,616)
fent 1.5 microgr+1.5+prop.0.5 mg/kg e 50
microgr/kg/min vs mid 0.05+0.05+alf 10
microgr + inf cont 1 microgr/kg/min
100
80
60
40
20
0

*
fent/pro
p

*
mid/alfe
n


recall
prurito
comfort
accettab

Comparison of intravenous sedativeanalgesic techniques for outpatient
immersion lithotripsy.Monk et al,AA,1991,72,616.
durata anest:60+/-20 min
durata ESWL:35+/-15 min
Pacu:50 min
dimissione a 145 min.


Infusione continua vs.intermittente
evita i picchi
evita le valli
necessità di
titrazione


arte e scienza della infusione
continua
capacità di produrre piccoli incrementi
della concentrazione del farmaco al sito
effettore per prevenire o combattere una
risposta;
titolazione aggressiva,ma metodica,
verso il basso della velocità di infusione
durante il corso dell’intervento.

confronto fra infusione continua e
somministrazione inalatoria
somministrazione
continua
titolazione
pompa infusionale
accesso e.v. + trasporto
e.v.
dose di carico
analgesico o ipnotico
basale
controlli pre ed intraop.

idem
idem
vaporizzatore
intubazione/circuito
resp.
“overpressure”
N2O basale/agenti
potenti titrati
idem


fattori che influenzano il risveglio
anest.inalatoria:
coeff.solubilità
ventilazione alveolare

anest.e.v.
dose somministrata
funzione renale
funzione epatica
buiotrasformazionbe

bloccanti n.m.
farmaco
dose somministrata
funzione epatica e renale

decorso nella PACU:
dati da Hines(18473 inpat) e Duncan(6914
outpat)(AA e CAJA1992)
100
80
60

outpat
inpat

40
20
0

PONV

Airway CarVasc

SNC


% Ko tot

Intraoperative PCA:an alternative to physician
administration during outpatient monitored
anesthesia care.AA.,1992,75,41-4.

outpatient VOPU(vaginal ovum pickup)
randomized
prospective
comparative: physician adm vs PCA(3
min lockout) alfentanil
midazolam premed 0.02 mg/kg +
alfentanil loading dose 10 microgr/kg

Intraoperative PCA:an alternative to physician
administration during outpatient monitored
anesthesia care.AA.,1992,75,41-4.

intraop comfort=
intraop alfentanil consumption=
incidence of PONV=(8%)
pain score (in PACU)=
high patient acceptance of both
techniques
no diff in AP,HR,SaO2,ETCO2

Patsky et al,AA,1988,67,S163
Nausea & Vomiting following
ambulatory surgery...

G.A.
%
60
50
40
30

kneeartr

laparosc

N&V

20
10
0

Dent

D&C


Ovum

Patient controlled sedation during epidural
anesthesia.Park & Watkins,AA.,1991,72,304.

midazolam + fentanyl by
anesthesiologist vs PCA
epidural anesthesia for lower
limbs(vascular/orthop) or urologic
surgery.


Patient controlled sedation during epidural
anesthesia.Park & Watkins,AA.,1991,72,304.

tutti i parametri eguali(sedazione
media,consumo di midaz e fent(3.5-0.15
mg rispettiv.) eccetto per il valore medio
di comfort intraop lievemente superiore
nei PCA!
effetto psicologico positivo?


Interazioni del midazolam con altri
farmaci:titolazione fino a mancata risposta ai comandi
verbali

FRAZ DELLA
ED50

SOMMA DELLE

INDIVIDUALE

REF:

ED50

FRAZIONI DELLE

midazolam

0.23-0.36

tps

0.24

0.61

metoex

0.27

0.48

propofol

0.36

0.72

fent

0.25

0.48

alfent

0.21

0.54


Tverskoy,AA,1
988,67,342
Tverskoy,BJA,
1989,63,109
Short,BJA,199
1,67,539.
BenShlomo,BJA,1
990,64,45
Vinik,AA,1989,
69,213

Studio di confronto in
chirurgia oculare
Pazienti candidati a chirurgia oculare
prolungata in anestesia locale
induzione con midaz 2 mg,fentanil 100
microgr e propofol 1 mg/kg
mantenimento in:propofol 6 mg/kg/h
+N2O vs midaz 2 mg/30 min e propofol
3 mg/kg/h

Studio di confronto fra propofol da solo e
coinduzione propofol/midazolam in
oftalmochirurgia .
Prop+midaz

Prop+N2O

midaz(mg):9
propofol mg/min:7.8
durata
perfusione(min):102
risposta ordini
semplici(min):8.1
data di
nascita(min):11.5

2
10.4
87
9.7
15.2


Interesse dell’associazione
midazolam-propofol
effetto

midazola propofol
m
amnesia +++
+

Midaz+pr
opof
+++++

ipnosi

+

+++

+++++

ansiolisi

+++

+

+++++

+

++

++

-+

antiemeti 0
co
costo
+


coinduzione e
comantenimento
Riduzione dei dosaggi necessari per
l’induzione
riduzione dei dosaggi necessari per il
mantenimento
ansiolisi
riduzione della memorizzazione della
ripresa di coscienza intraop….
amnesia

Caratteristiche favorevoli delle
BDZ
Amnesia anterograda ma non retrograda
minima depressione cardiovascolare e
respiratoria
anticonvulsivanti(sito di azione specifico)
relativa sicurezza in caso di sovradosaggio
basso potenziale di abuso o di dipendenza
disponibilità di un antidoto specifico
idrosolubilità..midazolam

White et al…Benzodiazepine antagonism does
not provoke a stress
response.Anesthesiology,1989,70,636.
Norepinefrina plasmatica
500
400
300

fisiologica
flumazenil

200
100
0

bas

5

15

60


120

White et al…Benzodiazepine antagonism does
not provoke a stress
response.Anesthesiology,1989,70,636.
epinefrina plasmatica
160
140
120
100
80
60
40
20
0

fisiol
flumazenil

0

5

15

60


120

vasopressina plsmatica
7
6
5
4

fisiol
flumazenil

3
2
1
0

bas

5

15


60

120

The role of cytochrome P450 3A4 in
alfentanil clearance.Anesthesiology
1997;87:36-50
Tenfold interindividual variability in
alfentanil systemic clearance
9 volontari sani:
disegno crossover a 3
vie;randomizzazione per quadrati latini
manipolazione dell ‘isoforma del
citocromo P450 3A4;indotto da rifampin
o inibito da trioleandomicina

Intubation without muscle
relaxant
midaz 0.03 mg/kg e alfent 40 microgr/kg
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

eto 0.3
eto 0.3 + lido
prop 2 mg
prop + lido
tps 4 mg
tps + lido
dtc/tps/scc
open

midline

closed


Intubation without muscle
relaxant
midaz 0.03 mg/kg + alfentanil 40 microgr/kg
16
14
12
10
8
6
4
2
0

no movem

2 coughs

cough + or
mov+


eto 0.3
eto 0.3 + lido
prop 2 mg
prop + lido
tps 4
tps + lido
dtc/tps/scc

Anestesia ambulatoriale 1995

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