Seguridad en el paciente

1. SEGURIDAD DEL PACIENTE
Dra Mónica Emmerich

2. PRIMUN NON
NOCERE Galeno de Pérgamo, médico
y filósofo de origen griego

3. Un poco de Historia…..
• Código de Hammurabi 2000 a. C: en Babilonia, regulaba la atención
médica y en el que incluía las multas que estos debían de pagar por los
malos resultados de sus cuidados.
• Papiro de Egipto 2000 a. C. algunos de los primeros estándares
• referidos a la práctica médica.
• En China: documentos que datan de 1000 a. C. se regulan las
competencias de los profesionales.
• Tratado de Hipócrates de Cos 500 a. C, primeras bases éticas y legales de
obligado cumplimiento para los médicos que aún hoy siguen vigentes.
• Tratado Galeno 200 d. C. Es un trabajo donde se estandariza el
conocimiento médico de la época.

4.  Era de la
infalibilidad
absoluta
 Erade la falibilidad
relativa
 Era de la
falibilidad expuesta

5. I N S T I T U T E OF M E D I C I N E
TO ERR IS HUMAN:
BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM
November 1999
•1999 primer reporte del
IOM.
• 44000 muertes al año por
errores médicos
prevenibles
•,Mas que por cáncer
mama, SIDA, accidentes
de tránsito.

6. DILEMA DEL 99 % DE SEGURIDAD
33.000
DOS ATERRIZAJES TRANSACCIONES
POCO SEGUROS ERRÓNEAS POR
POR DIA HORA
16000 CORREOS
PERDIDOS POR
HORA

7. Seguridad: ausencia de error tanto por
acción u omisión
Error: falla en acción planeada o en
plan de acción.
Costos en vidas humanas y económicos,
pérdida de la confianza en el sistema,
disminuye la satisfacción del paciente y el profesional.
 Paises en vias de desarrollo: más atención.
 Equipamiento, estructura, recurso humano.
 Mayor probabilidad de problemas.

8. Múltiples estudios y esfuerzos en todo el
mundo.
• No creemos que la gente vaya a trabajar para hacer
mal su labor, o para cometer errores, pero en ciertas
circunstancias cualquiera de nosotros puede
cometer un error.Debemos esforzarnos por no tratar
de encontrar en el pasado la respuesta fácil- fue
culpa de alguien-, y pasar a preguntarnos en equipo,
el porqué se cometió ese error.Pocas veces hay una
sóla razón, el entender las causas reales nos pone en
mejor posición para prevenir.
 Informe del Departamento de
Veteranos, EEUU

9. Organización Hospitalaria
• Conjunto coordinado de personas que
trabajan en establecimientos con capacidad
para atender pacientes, y su fin es atenderlos
para brindarles un tratamiento adecuado, y el
resultado ha de responder a lo planeado para
esa situación.

11. SEGURIDAD DEL PACIENTE
Conjunto de estructuras o
procesos organizacionales que
reducen la probabilidad de
eventos adversos resultantes de
la exposición al sistema de
atención médica, a lo largo de
enfermedades o procedimientos.
Agencia para la Calidad e
Investigación de la Salud (AHRQ)

12. Dimensiones Clave de la Calidad
• Seguridad
• Efectividad
• Servicio centrado en el paciente.
• Oportunidad
• Eficiencia
• Equidad
Avedis Donabedian

13. Asistencia médica de calidad es aquella que es
efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de
satisfacción de la población, con los recursos que
la sociedad y los individuos han elegido destinar a
ello« IOM, 1972.
ESTRUCTURA PROCESOS RESULTADOS
Avedis
Donabedian

14. CULTURA DE SEGURIDAD

15. • El error médico es definido como el
fracaso para alcanzar el objetivo
previsto (errores de ejecución) o el uso
de un plan erróneo o incorrecto para
alcanzar una meta, por ejemplo errores
de planeamiento
“Errar es humano”

16. ERROR
• Acto no intencionado ( acción u omisión)
que no logra alcanzar su objetivo, o un
acto que no logra el resultado esperado .
-- Lucian L. Leape
cirujano pediatra en 1984. Hizo una base
de datos de problemas de errores
medicos .
• “Fracaso” de una secuencia planificada
de actividades fisicas o mentales para
lograr un fin el cual no se pueda atribuir a
la suerte
-- James Reason

17. TIpos de Errores:
– Errores de diagnóstico /
tratamiento
– Efectos adversos
medicamentosos
– Errores de proceso
ERROR – Errores Administrativos
(Activo/ Razones para cometer errores:
Humano) – Inadecuado entrenamiento y/o
supervisión
– Fatiga, stress, sobrecarga
trabajo
– Poca comunicación
National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997

18. Calidad: máximo beneficio con el
menor riesgo posible. A. Donabedian
Todos
responsables

19. DEFINICIONES
Accidente: evento que involucra daño a un
sistema definido, rompe el seguimiento o futuro
resultado. IOM.
Evento adverso: incidente
desfavorable,lesión yatrogénica, asociada con
la prestación médica. National Center of
Patient Safety.

20. DEFINICIONES
Evento centinela: Actividad que
ocasiona una muerte inesperada,
herida física o psicológica grave, o que
conlleva el riesgo de causarlas.
Quasi falla o quasi error:
acontecimiento que pudo haber
causado un accidente, pero no lo tuvo
por una casualidad o intervención
oportuna National Center for
Patient Safety

21. Modelo del “queso suizo” como las defensa, barreras, y
cuidados pueden ser penetrados por la trayectoria de un
accidente
Julian cama 20, Ambos deben recibir transfusiones
Rafael cama 21
El
segundo
paqute se
lo dan a
Julian tiene Julian
reaccion negativa
Rafael se salva
de un problema

22. Safe Practices for Better Healthcare:
Summary
A Consensus Report
National Quality Forum

23. 1. Crear cultura de seguridad
2. Equiparar necesidad de atención con capacidad
de ofrecerla.
3. Facilitar transferencia de información y claridad
en la comunicación.
4. Adoptar buenas practicas en entornos específicos
y para procesos de atención específicos.
5. Incrementar el uso seguro de la medicación.

24. Indicadores de seguridad del
Paciente
Grupo de
mediciones que se
obtienen de los
registros de
atención, con el fin
de evaluar la
seguridad y prevenir
daños

25. Indicadores
• INFECCIONES NOSOCOMIALES:
1.Infección del sitio quirúrgico.
2.Neumonía asociada al respirador.
3.Infección causada por el tratamiento médico.

26. INDICADORES
• COMPLICACIONES QUIRURGICAS:
1.Embolia de pulmón.
2.Sepsis posoperatoria.
3.Dificultad técnica.
4.Complicaciones de la anestesia

27. INDICADORES
• EVENTOS CENTINELA.
1.Tipo de sangre erróneo.
2.Reacción provocada por la transfusión.
3.Errores de medicación.

28. INDICADORES
• EVENTOS ADVERSOS EN OBSTETRICIA:
1.Problemas en el parto.
2.Neonato traumatizado en el parto.
• OTROS:
1.Caídas de pacientes.

29. Recolección de datos
• Reingresos de pacientes dentro de los 30 días
del alta.
• Reoperaciones.
• Traslado a UTI u otro Hospital.
• Histerectomía luego de evento obstétrico.
• Complicaciones ( TEP, TVP, IRA).
• Muerte inesperada,
• deterioro neurológico.

30. Soluciones para la seguridad del paciente
• Medicamentos de aspecto o nombre
parecidos
• Identificación de pacientes
• Comunicación durante el traspaso de
pacientes
• Realización del procedimiento correcto en el
lugar de lcuerpo correcto.

31. Soluciones para la seguridad del paciente
• Control de las soluciones concentradas de
electrólitos
• Asegurar la precisión de la medicación en las
transiciones asistenciales.
• Evitar los errores de conexión de catéteres y
tubos
• Usar una sola vez los dispositivos de inyección
• Mejorar la higiene de las manos para prevenir
las infecciones asociadas a la atención a la
salud

32. La Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente fue
puesta en marcha por el
Director General de la
Organización Mundial de
la Salud en octubre de
2004.
Objetivo: de coordinar,
difundir y acelerar las
mejoras en materia de
seguridad del paciente en
todo el mundo.

33. Es necesario investigar en
muchas áreas para mejorar la
seguridad de la atención y
prevenir así dichos daños.
El objetivo del programa de
investigación de la Alianza
Mundial para la Seguridad
del Paciente es fomentar
proyectos de investigación
cualitativa y cuantitativa,
así como la colaboración en
la aplicación de los resultados
de la investigación

34. El problema de la seguridad de
la cirugía está ampliamente
reconocido en todo
el mundo. Estudios realizados
en países desarrollados
confirman la magnitud y
omnipresencia del problema.
La iniciativa La cirugía segura salva
vidas pretende modificar esta situación
subiendo el listón de calidad y seguridad
que los pacientes pueden esperar
dondequiera.»
Dr. Atul Gawande

36. ACCIONES PARA MEJORAR SEGURIDAD
DEL PACIENTE
1. IDENTIFICACION: identificación correcta, no
utilizar número de cama ni horario de
atención.
2. MANEJO DE MEDICAMENTOS:
No dejar lugar a dudas en la indicación.
Paciente, medicamento, dosis, via, infusión:
CORRECTOS

37. ACCIONES PARA MEJORAR SEGURIDAD
DEL PACIENTE
3. COMUNICACIÓN CLARA Y PRECISA. :
Ser conciso, claro. Repetir orden, asegurarse la
comprensión, verificar.
4. USO DE PROTOCOLOS Y GUIAS:
Siempre es más seguro seguir protocolos y guías
diagnósticas y terapéuticas.
Revisión periódica.

38. ACCIONES PARA MEJORAR SEGURIDAD
DEL PACIENTE
5. LAS 4 C EN CIRUGIAS Y PROCEDIMIENTOS.
•Antes de iniciar una cirugía repasar todo.
1.Paciente correcto
2.Cirugía correcta.
3.Sitio quirúrgico correcto.
4.Momento correcto.

39. ACCIONES PARA MEJORAR SEGURIDAD
DEL PACIENTE
6. CAIDAS DE PACIENTES.
Identificar pacientes con alto riesgo de caer.
Informar al paciente, familiares y al resto del
equipo. Medidas adecuadas de prevención.
7. INFECCIONES NOSOCOMIALES.
Riesgo natural, control y
prevención.

40. ACCIONES PARA MEJORAR SEGURIDAD
DEL PACIENTE
8. FACTOR HUMANO.
•Generar confianza para pedir ayuda. Espíritu de
equipo, solidaridad.
9. CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE EN SU
CUIDADO.
10. CLIMA DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE.
En el largo plazo, la propia calidad es la mejor
recompensa.

41. Factores que
contribuyeron
Características
Detección del paciente y del
incidente
Factores Evolución del
mitigantes paciente.
Características de la
organización