2. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) - редкое,
приобретенное нарушение гемопоэза, вызванное мутацией гена
PIG-A, кодирующего синтез гликофосфатидилинозитола (ГФИ),
манифестирующее с симптомов гемоглобинурии, цитопении и
венозного тромбоза.* **
частота встречаемости 12-15 случаев на 1 млн. чел.**
5-ти летняя смертность – 35%**
чаще болеют люди до 30 лет**
М:Ж – 1,2:1**
* Moyo V.M. et al. British Journal of Haematology 2004;126:133–138.
** Borowitz M.J. et al Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal noc
hemoglobinuria and related disorders by flow cytometry. Cytometry Part B 2010; 78B:
230.
nal
3. История вопроса
в 1866 году сэр William Gull описал больного кожевника из
Лондона с клиникой анемии и гематурии в утренние часы [1]
тем не менее, как самостоятельный синдром, ПНГ, была
впервые описана в 1882 году немецким врачом Paul Strubing [2]
позднее, случай опубликованный Маркиафавой и Микели дал
основу, для названия заболевания в честь этих ученых [2]
1. Gull W.W.A case of intermittent haematinuria. Guys Hosp Rep 1866;12:381.
2. Strubing P. Paroxysmale Haemoglobinurie. Dtsch Med Wochenschr1882;8:1–17.
4. Больной Д., 33-х лет
Предъявляет жалобы на:
приступообразную лихорадку до 39-40ºС,
сопровождающуюся ознобами и потливостью,
желтушностью кожных покровов и слизистых,
потемнением мочи.
Одышку при умеренной физической нагрузке,
сердцебиение,
периодическую головную боль и носовые
кровотечения на фоне повышения АД до 180/110 мм.
рт.ст.
5. впервые отметил вышеописанные
приступы длительностью 2-3 дня
приступы повторялись 1 раз в 2-3
месяца с тенденцией к учащению
выявлена нормохромная
анемия
АТ к малярийному плазмодию
не обнаружены
Анемия неясного генеза
6. ОЧЕРЕДНОЙ
ПРИСТУП
КИБ №3
посевы крови на стерильность - отрицательные
анализ крови на АТ к боррелиям, хламидиям, микоплазме,
- отрицательные
иерсиниям
исследовании кала на яйца глист и простейшие – отрицательные
по данным Эхо-КГ: вегетации не обнаружены, изолированный
клапанный стеноз ЛА с постстенотическим расширением ствола
по данным ЭГДС: поверхностный гастрит
по данным колоноскопии: катаральный колит
в анализе крови – нормохромная анемия (гемоглобин – 60 г/л),
повышение СОЭ до 72мм/ч, гипербилирубинемия
от проведения стернальной пункции и продолжения лечения больной
отказался, выписан по собственному настоянию с диагнозом:
«Хроническая анемия тяжелого течения»
7. ANAMNESIS VITAE
наследственные заболевания – отрицает
аллергоанамнез – не отягощен
хронические заболевания:
врожденный порок сердца - стеноз
(ЛА)
легочной артерии
около 2-х лет артериальная гипертензия с
максимальным повышением АД до 180/110 мм. рт. ст.,
адаптирован к 120/80 мм. рт. ст.
8. При осмотре:
общее состояние удовлетворительное
кожные покровы бледные, чистые, субиктеричность склер
периферические лимфоузлы не увеличены
в легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-18 в мин
тоны сердца приглушены, ритм правильный. Над всеми точками
аускультации - грубый систолический шум, с максимум во втором
межреберье слева, проводится на сосуды шеи
ЧСС – 67 уд./мин, АД - 140/80 мм рт. ст.
живот мягкий, безболезненный
печень - у края реберной дуги
селезенка не увеличена
симптом поколачивания отрицательный с обеих
стул и диурез в норме
сторон
12. Цитогенетическое исследование костного
мозга (КМ)
Кариотип: 46, ХУ [20]
Трепанобиопсия КМ
определяются участки аплазии и гипоплазии.
в клеточном составе определяются элементы трех
ростков гемопоэза с очаговым преобладанием
эритрокариоцитов
среди клеток гранулоцитопоэза преобладают зрелые и
вызревающие
снижено
формы. Количество мегакариоцитов
заключение: анемический синдром
13. Анализ пунктата костного мозга
индекс созревания нейтрофилов 0,24 (0,62-0,78)
лейко-эритробластическое отношение 2:1 (N=3:1;
выявлены:
4:1)
единичные мегакариоциты
повышение нормобластов до 19,2%
снижение миелоцитов до 2,8% и метамиелоцитов до
7,6%
14. Майера через 24 ч.
Тест Хартмана – 37,0% (N до
Тест Хема – 13,0% (N до 5,0%)
Тест Хенглина-
– положительный
4,0%)
Проба Кросби -
положительная
15. Эритроциты:
I (нормальная экспрессия CD59) – 58,7%
II (частичный дефицит CD59) – 12,9%
III (полный дефицит CD59) – 28,4%
Моноциты :
Тип
Тип
Тип
с дефицитом FLAER/CD14 – 89,3%
Гранулоциты:
с дефицитом FLAER/CD24 – 85,4%
Заключение: наличие клона клеток среди эритроцитов,
гранулоцитов и моноцитов, характерных для ПНГ.
16. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
(болезнь Маркиафавы-Микели) с
внутрисосудистым гемолизом.
Врожденный порок сердца: изолированный
клапанный стеноз легочной артерии.
Артериальная гипертензия 3 степени, III стадии,
риск 4.
ХСН 2A стадии, II ФК.
17. Лечение
Экулизумаб (СОЛИРИС):
Новый биологический препарат в лечении ПНГ!
Является антителом к белку С5 системы комплемента
Механизм действия:
Присоединяясь к С5, препятствует его распаду
компоненты СК
Тормозит образование
мембраноатакующего комплекса
на С5а и С5б
Препятствует
гемолизу!
18. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ:
состояние больного удовлетворительное
приступы лихорадки не повторялись
уровень гемоглобина и эритроцитов
нормализовался
направлен на консультацию к кардиохирургу для
решения вопроса о хирургической коррекции
порока сердца