6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
1. Infecciones respiratorias
en pacientes infectados
por el Virus de
Inmunodeficiencia
Humano
Dr. Luis Fernando Pérez García
Residente Medicina Interna
Programa Multicentrico ITESM-SSNL
3. Wallace JM, Hansen NI, Lavange L, et al. Respiratory disease trends in the Pulmonary
Complications of HIV Infection Study cohort. Pulmonary Complications of HIV Infection
Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:72.
Crans CA Jr, Boiselle PM. Imaging features of Pneumocystis carinii pneumonia. Crit Rev
Diagn Imaging 1999; 40:251.
Jasmer RM, Gotway MB, Creasman JM, et al. Clinical and radiographic predictors of the
etiology of computed tomography-diagnosed intrathoracic lymphadenopathy in HIV-
infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31:291.
Stover DE, Greeno RA, Gagliardi AJ. The use of a simple exercise test for the diagnosis
of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. Am Rev Respir Dis 1989;
139:1343.
Conde MB, Soares SL, Mello FC, et al. Comparison of sputum induction with fiberoptic
bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immune
deficiency syndrome reference center in Rio de Janeiro, Brazil. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 162:2238.
Narayanswami G, Salzman SH. Bronchoscopy in the human immunodeficiency virus-
infected patient. Semin Respir Infect 2003; 18:80.
4. eck JM, Rosen MJ, Peavy HH. Pulmonary complications of HIV
infec- tion: report of the fourth NHLBI workshop. Am J Respir
Crit Care Med 2001;164:2120–2126.
Sereti I, Lane HC. Immunopathogenesis of human
immunodeficiency virus: implications for immune-based
therapies. Clin Infect Dis 2001; 32:1738–1755.
Murray HW, Hillman JK, Rubin BY, Kelly CD, Jacobs JL, Tyler
LW,
Donelly DM, Carriero SM, Godbold JH, Roberts RB. Patients at
risk for AIDS-related opportunistic infections: clinical
manifestations and impaired gamma interferon production. N
Engl J Med 1985;313:1504– 1510.
6. Introducción
El Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se
mantiene como uno de los problemas de salud publica
globales mas importantes del siglo 21, a pesar de
avances en la terapia y sobrevivencia en los últimos 20
años.
Es estimado que mas de 30 millones de personas están
infectadas con el VIH y ha sido causa de muerte de mas
de 22 millones de personas en el mundo.
Centro de Prevencion y Control de Enfermedades (CDC). Epidemiologia
del VIH/SIDA en Estados Unidos, 1981 – 2005. MMWR 2006: 55:589
8. Introducción
La incidencia de infecciones oportunistas relacionadas
al VIH/SIDA ha disminuido dramáticamente en los
Estados Unidos y Europa posterior a la implementación
de la terapia antiretroviral altamente activa (HAART).
A pesar de estos avances terapéuticos, las
enfermedades pulmonares permanecen como la causa
principal de morbilidad y mortalidad en pacientes con
VIH/SIDA.
Beck JM, Rosen MJ, Peavy HH. Complicaciones pulmonares de la infeccion
por VIH. Reporte de la cuarta junta de trabajo del NHLBI. American
Journal Respiratory Critical Care. 2001; 164: 2120.
9. Introducción
El uso de la HAART ha resultado en:
Supresión virológica prolongada.
Reconstitución inmune.
Reducciones dramáticas en:
Infecciones oportunistas.
Hospitalizaciones.
Mortalidad relacionada con el SIDA.
Mark W. Hull, Peter Phillips, Julio S.G. Montaner. El cambio de la
epidemiologia global de las manifestaciones pulmonares del VIH/SIDA.
Chest 2008; 134; 1287-1998
10. Introducción
En los países desarrollados, las infecciones oportunistas
continúan disminuyendo en frecuencia, y cada vez
aumenta el reconocimiento de la importancia de
padecimientos pulmonares como el EPOC y las
neoplasias.
En contraste, en países en vías de desarrollo con acceso
limitado al HAART, las infecciones oportunistas
continúan siendo la complicación mas frecuente.
Mark W. Hull, Peter Phillips, Julio S.G. Montaner. El cambio de la
epidemiologia global de las manifestaciones pulmonares del VIH/SIDA.
Chest 2008; 134; 1287-1998
15. Fisiopatologia
La amplia variedad de infecciones pulmonares
encontradas en pacientes VIH + demuestra que el VIH
afecta las defensas pulmonares significativamente.
Muchas investigaciones se han hecho respecto a los
mecanismos que afectan la inmunidad celular sistémica
durante la infección por VIH.
En los últimos años, se han reportado nuevos
mecanismos inmunes pulmonares responsables de dichas
complicaciones.
Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
16. VIH y el pulmón
Una vez que los defectos inmunológicos pulmonares
sean comprendidos, estrategias para corregir dichos
defectos pueden ser desarrolladas para tratamiento y
profilaxis de infecciones pulmonares.
diagrama
Beck JM, Rosen MJ, Peavy HH. Complicaciones pulmonares en la infeccion
por VIH. El reporte de la 4ta reunion de trabajo del NHLBI.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 164;2120-2126
17. Mecanismos fisiopatológicos
El VIH directamente infecta y mata células dirigidas contra
patógenos, en consecuencia, quedan números reducidos de
células disponibles para participar en la defensa del huésped.
Induce defectos cualitativos en las funciones metabólicas y
secretoras de las células efectoras.
Las células infectadas pueden cambiar su función; de
inmunoestimulantes a inmunosupresoras.
Interferencia con la capacidad de los linfocitos, monocitos y
neutrófilos circulantes para migrar a los pulmonares y ―limpiar‖
patógenos de los espacios alveolares.
La confección con un segundo patógeno puede contribuir a
disminuir la cascada natural de las defensas del huésped.
Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
18. La molécula CD4, presente en linfocitos y
monocitos/macrófagos, sirve como receptor celular
primario para el VIH-1.
En el pulmón, CD4 es el receptor primario en los
macrófagos alveolares.
Se necesitan correceptores para la entrada viral a la
célula, y son estos correceptores quienes determinan el
tropismo de las HIV strains.
Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
19. Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
20. VIH y el pulmón
Los macrófagos alveolares y las células dendríticas del
pulmón son células blanco de la infección por VIH.
La infección ocurre preferentemente por la via del
correceptor CCR5.
Los macrófagos alveolares se infectan mas conforme la
infección por VIH progresa.
21. Fisiopatologia
La ―isolation‖ de VIH de muestras de LBA en pacientes
asintomáticos disminuye cuando la cuenta de CD4 es
mayor a 200 cels/mm3, y cuando los pacientes reciben
HAART.
La resistencia a fármacos es diferente entre células
pulmonares y periféricas.
Hogg RS, Heath KV, Yip B, et al. Mejoria en la sobrevida entre pacientes
VIH Infectados posterior al cominezo de la terapia antirretroviral.
JAMA 1998; 279;450 - 454
22. Alteraciones celulares
El radio CD4/CD8 en especímenes de LBA puede ser
menor que el radio periférico.
En la etapa tardía de la infección las cifras de CD8
también bajan.
Existe una producción celular disminuida mediada por
muerte celular en células progenitoras mediada por la
infección y destrucción del estroma hematopoyético.
Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
23. Alteraciones en la función celular
Las células no proliferan en respuesta a mitógenos.
Producción de IL-2 afectada.
Estudios clínicos demuestran que la IL-2 aumenta el
conteo CD4 en pacientes sin aumentar la replicación
viral, particularmente cuando se administran
intermitentemente.
Sereti I, Lane HC. Inmunopatogenesis del VIH; implicaciones de terapias
inmuno-basadas.
Clin Infect Dis 2001;32;1738-1755
24. Alteraciones en la función celular
Las células T infectadas no producen IFN-g normalmente
en respuesta a mitogenos o antígenos.
Esto se correlaciona con el carga viral y el conteo de
CD4, y puede ser usado como factor predictivo en la
progresión a SIDA.
Estudios experimentales suguieren que la progresión de
infección asintomática a SIDA esta acompañada de un
cambio de respuestas Th1-like a Th2-like.
En teoría, la prevención del cambio de tipo de
respuesta puede prevenir la progresión a SIDA.
Sereti I, Lane HC. Inmunopatogenesis del VIH; implicaciones de terapias
inmuno-basadas.
Clin Infect Dis 2001;32;1738-1755
25. Alteraciones de la función celular
Células CD8 obtenidas de pulmones de pacientes
infectados con VIH no lisan apropiadamente células
blanco in vitro.
Subpoblaciones de células T CD8, obtenidas de
pacientes infectados con VIH, resultaron citotóxicas
para macrófagos o células de la estirpe B que
expresaban antígenos VIH.
Alveolitis CD8 ????
Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
26. Otras alteraciones
Los macrófagos alveolares tienen pobre capacidad para
presentar antígenos a otras células.
Niveles elevados de NTF.
Neutrófilos con capacidad fagocitaria disminuida.
Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
29. Interrogatorio
Descartar:
Usuarios drogas IV.
Exposición TB.
Zonas endémicas para infecciones micóticas.
Zoonosis.
Medicamentos, terapia antiretroviral.
Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, et al. Neumonia bacteriana en
personas infectadas con el VIH. Grupo de estudio de complicaciones en la
infeccion VIH. New England Journal of Medicine 1995; 333;845.
30. Exploración física
La piel puede mostrar manifestaciones de enfermedades
pulmonares bacterianas, fúngicas, virales o neoplásicas.
La exploración de fondo de ojo puede sugerir la
presencia de infecciones virales, fúngicas o por
micobacterias.
Adenomegalias sugestivas de TB o procesos
linfoproliferativos.
La HAART se ha asociado a cambios en la distribución de
grasa corporal y un metabolismo lipídico alterado;
lipodistrofia asociada a VIH.
Wanke CA, Falutz JM, Shevitz A, et al. Evaluacion clinica y manejo de las
anormalidades metabolicas y morfologicas asociadas al VIH. Clinical
Infectious Diseases 2002; 34:248.
31. Cuenta CD4
En pacientes con VIH, la presencia de infecciones
especificas esta muy relacionada con el grado de
afectación de las defensas del huésped.
La secuencia de infecciones pulmonares corre de
manera paralela a la depleción de linfocitos CD4.
Por lo tanto, la cuenta de CD4 puede dar información
acerca de los padecimientos pulmonares a los que el
paciente es susceptible.
Wallace JM, Hansen Nl, Lavange L, et al. Tendencias en padecimientos
respiratorios en las complicaciones pulmonares de la infeccion del VIH.
Am J Respir Criti Care Med 1997; 155;72
32. Conteo CD4
Sinusitis y bronquitis pueden ocurrir con cualquier
cuenta de CD4.
Neumonías bacterianas y TB pueden ocurrir temprano
en el curso de la infección por VIH, cuando la cuenta de
CD4 esta >500 células/mm3 y antes de las
enfermedades definitorias de SIDA o neoplasias.
PCP, enfermedades fúngicas diseminadas y la infección
por CMV casi siempre ocurren cuando las cuentas CD4
están en niveles muy bajos, usualmente menor a 200
células/mm3.
Wallace JM, Hansen Nl, Lavange L, et al. Tendencias en padecimientos
respiratorios en las complicaciones pulmonares de la infeccion del VIH.
Am J Respir Criti Care Med 1997; 155;72
34. Radiografía de tórax
Indicada como primer instancia en pacientes VIH + que
se presentan con síntomas respiratorios o
constitucionales.
Cualquier nueva anormalidad; opacidades focales o
difusas, nódulos con o sin cavitación, derrame pleural,
adenopatías, deben ser estudiadas para buscar un
diagnostico definitivo.
Crans CA, Jr, Boiselle PM. Caracteristicas radiologicas de la neumonia por
Pneumocystics carinni. Crit Rev Diagn Imaging 1999; 40;251
36. Tomografía computada
Estudio mas sensible que las radiografías de tórax para
la detección de enfermedad intersticial pulmonar
temprana, linfadenopatia y nódulos.
Jasmer RM, Gotway MB, Creasman JM, et al. Predictores clinicos y
radiologicos de la etiologia de las linfadenopatias intratoracicas
diagnosticadas por TC en pacietnes infectados con VIH. J Acquir Immine
Defic Syndr 2002; 31;291.
38. Gases arteriales
Mediciones de GA y oximetría antes y después del
ejercicio ha demostrado ser útil para identificar
padecimientos pulmonares en pacientes VIH +
sintomáticos con radiografías de tórax normales.
En un estudio en pacientes VIH + con infección por PCP
documentada, se demostró una falla en el decremento
de la diferencia de oxigeno alveolar a arterial entre
ejercicio y reposo.
Stover DE, Greeno RA, Gagliardi AJ. El uso de un simple examen de
ejercicio para el diagnostico de neumonia por PCP en pacientes con SIDA.
Am Rev Resoir Dis 1989; 139;1343.
39. Baciloscopia y cultivo de esputo
El análisis de esputo expectorado espontáneamente es
usado como estudio primario en el diagnostico de TB.
Su valor diagnostico para otras enfermedades
respiratorias es desconocido.
Valor diagnostico positivo para la infección por PCP.
Conde MB, Soares SL, Mello FC, et al. Comparativa de la induccion de
esputo con broncoscopia en el diagnostico de TB en pacientes VIH+. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 162;2238.
40. Otros estudios
Busqueda intencionada de antigenos y anticuerpos.
PCR.
LDH.
Hemocultivos.
Pruebas dérmicas.
41. Broncoscopía
Por su alto sensibilidad y especificidad y la baja
frecuencia de complicaciones, permanece como el
procedimiento de elección para diagnosticar múltiples
enfermedades pulmonares en pacientes VIH+.
La frecuencia de infecciones pulmonares que requieren
broncoscopía para el diagnostico definitivo ha declinado
en un 60% entre 1990 y 2000.
Narayanswami G, Salzam SH. Broncoscopia en pacientes con VIH.
Semin Respir Infect 2003; 18:80
43. onditions that define an AIDS diagnosis — Prior to the HAART era, the
CDC reported 71,704 new cases in the 1997 fiscal year. The following was
the rank order of first AIDS-defining conditions in the CDC
Adult/Adolescent Spectrum of HIV Disease Sentinel Surveillance Project
[53]:
P. carinii pneumonia — 42.6 percent
Esophageal candidiasis - 15.0 percent
Wasting — 10.7 percent
Kaposi's sarcoma — 10.7 percent
Disseminated M. avium infection — 4.8 percent
Tuberculosis — 4.5 percent
Cytomegalovirus disease — 3.7 percent
HIV-associated dementia — 3.6 percent
46. Introducción
En países desarrollados, es la causa mas común de
infecciones respiratorias en pacientes infectados por el
VIH.
Incidencia anual en pacientes infectados por VIH:
5.5 – 29/100 vs 0.7-10/100 (seronegativos).
Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Neumonia bacteriana, terapia VIH y
progresion de la enfermedad en pacientes infectadas-VIH en un grupo de
mujeres en el grupo de estudio de la epidemiologia del VIH.
Clin Infect Dis 2006; 43:90
47. Factores de riesgo
Conteo CD4 bajo.
>500 cels/mm3 = 4.9 episodios/100 pacientes.
200 – 500 cels/mm3 = 8.7 episodios/100 pacientes.
<200 cels/mm3 = 17.9 episodios/100 pacientes
Usuarios drogas IV.
Fumadores.
Habitantes en países en desarrollo.
Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Neumonia bacteriana, terapia VIH y
progresion de la enfermedad en pacientes infectadas-VIH en un grupo de
mujeres en el grupo de estudio de la epidemiologia del VIH.
Clin Infect Dis 2006; 43:90
48. Etiología
Neumonía adquirida en la comunidad.
Steptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae.
Staphylococcus aureus.
Neumonía nosocomial.
Staphylococcus aureus.
Pseudomonas aeruginosa.
Klebsiella peumoniae.
Enterobacter especies.
Heffernan RT, Barrett NL, Gallagher KM, et al. Disminucion de la
incidencia de infecciones por S. Pneumoniae en pacientes con SIDA en la
era de terapia antiretroviral. J Infect Dis 2005; 191;2038
52. Imagen
Radiografia de tórax:
Consolidacion segmental o lobar.
Infiltrado reticulonodular difuso.
Infiltrado lobar en parches.
TAC.
53. Tratamiento
Ambulatorio.
Levofloxacino 750 mg/día o Moxifloxacino 400mg/día.
Amoxicilina 1 gr/8hrs + Claritromicina 250mg/12hrs.
Por al menos 5 dias, valorando respuesta clínica.
54. Tratamiento
Hospitalario.
Pacientes no en UCIA:
Levofloxacino 750 mg/día o Moxifloxacino 400mg/día.
Amoxicilina 1 gr/8hrs + Claritromicina 250mg/12hrs.
Pacientes en UCIA:
Beta lactamico + Azitromicina.
Beta lactamico + Fluoroquinolona.
Guias para la prevencion y tratamiento de infecciones oportunistas en
pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH. Recomendaciones
de la CDS, NIH y la HIVMAIFA.
56. Tuberculosis
en pacientes infectados por el VIH.
57. Introducción
A nivel mundial, la TB es la confección mas frecuente en
pacientes infectados con el VIH-1.
Mas de dos terceras partes de los 15 millones de casos
de confección VIH/TB se encuentran en la África Sub-
Sahariana.
Toossi Z, Mayanja-Kizza H, Hirsch CS, et al.
Impacto de la TB en la actividad del VIH-1 en pacientes con ambas
infecciones. Clin Exp Immunol 2001; 123;233
58. Introducción
La epidemias de VIH y TB han producido un incremento
dramático en la incidencia mundial de TB, resultando en
incrementos notables en la morbilidad y mortalidad en
algunas partes del mundo, especialmente en África que
cuenta con una tercera parte de todos los casos de TB
relacionados con VIH.
Chaisson RE, Martison NA. Tuberculosis en Africa, combatiendo una
crisis producida por la crisis el VIH. N Engl J Med 2008; 358:1089
59. La OMS, en su sistema de estadificación, usado en la
mayoría de los países desarrollados, separa la TB
pulmonar (estadio 3) de la TB extrapulmonar (estadio 4
o SIDA).
Organización Mundial de la Salud. Definiciones de la vigilancia del VIH y
los estadios clinicos y clasififacion inmunologica de las enfermedades
relacionadas al VIH en adultos y niños. Prensa de la OMS, Geneva, Suiza
2007.
61. Cases diagnosed with advanced HIV infection (including AIDS) not previously reported should be
reported according to a standard case definition. Advanced HIV infection is diagnosed based on
clinical and/or immunological (CD4) criteria among people with confirmed HIV infection (Box 2).
Box 2. Criteria for diagnosis of advanced HIV (including AIDSa)
for reporting
Clinical criteria for diagnosis of advanced HIV in adults and children
with confirmed HIV infection:
presumptive or definitive diagnosis of any stage 3 or stage 4 conditionb.
and/or;
Immunological criteria for diagnosing advanced HIV in adults and
children five years or older with confirmed HIV infection:
CD4 count less than 350 per mm 3 of blood in an HIV-infected adult or child.
and/or;
Immunological criteria for diagnosing advanced HIV in a child younger
than five years of age with confirmed HIV infection:
%CD4+ < 30 among those younger than 12 months;
%CD4+ < 25 among those aged 12–35 months;
%CD4+ < 20 among those aged 36–59 months.
a AIDS in adults and children is defined as; clinical diagnosis (presumptive or definitive ) of any stage 4 condition (defined in Annex
1) with confirmed HIV infection: OR immunological diagnosis in adults and children with confirmed HIV infection and > 5 years of
age; first-ever documented CD4 count less than 200 per mm 3 or %CD4+ < 15: OR among children with confirmed HIV infection
aged 12–35 months first ever documented %CD4 < 20: OR among children with confirmed HIV infection and less than 12 months
of age first ever documented %CD4 < 25.
b Annex 1 provides criteria for presumptive or definitive diagnosis of all conditions.
AIDS case reporting for surveillance is no longer required if HIV infection or advanced HIV
infection is reported.
66. Efecto del VIH en TB
El riesgo de TB aumenta posterior a la seroconversión
por VIH, aumentando al doble durante el primer año.
Esto como consecuencia de la depleción rápida de
células T cooperadoras especificas para TB, que ocurre
rápidamente posterior a la infección por VIH.
El riesgo de TB aumenta progresivamente con el
descenso de la inmunidad.
Geldmacher C, Shuetz A, Ngwenyama N, et al. Deplecion temprana de
celulas T cooperadoras 1 especificas de Mycobacterium tuberculosis
posterior a infeccion por el VIH-1. j Infect Dis 2008; 198:1590
68. Los pacientes infectados con el VIH, tienen mayor riesgo
de desarrollar TB activa secundaria a reactivación de
infección latente.
69. Efecto de la TB en VIH
Aumenta el riesgo de progresión a SIDA o muerte.
La aceleración de los padecimientos relacionados con
VIH por la TB, se puede explicar por los siguientes
mecanismos:
La infección por TB esta asociada con un aumento
significativo de la viremia por VIH.
La activación generalizada inmune, secundaria a la
infección por TB, puede aumentar la proporción de células
CD4 que son células blancas del VIH.
Aumenta la expresión de correceptores CCR5 y CXCR4.
Toossi Z, Mayanja-Kizza H, Hirsch CS, et al.
Impacto de la TB en la actividad del VIH-1 en pacientes con ambas
infecciones. Clin Exp Immunol 2001; 123;233
70. Terapia antiretroviral y TB
Múltiples estudios han demostrado que la administración
de terapia antiretroviral disminuye el riesgo de
desarrollar TB, aunque aun permanece alta la incidencia
en comparación con la población general.
71. Cuadro clínico
El cuadro clínico de la TB en pacientes infectados por el
VIH, esta fuertemente correlacionado con el grado de
inmunosupresión del paciente.
Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE Jr. Tuberculosis en pacientes
con infeccion por el virus de inmunodeficiencia humana. N Engl J Med
1991; 324;1644
72. Cuadro clínico
Tuberculosis pulmonar
Cuadro muy similar al presente en pacientes
seronegativos.
Fiebre.
Tos.
Perdida de peso.
Diaforesis nocturna.
Malestar general.
Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE Jr. Tuberculosis en pacientes
con infeccion por el virus de inmunodeficiencia humana. N Engl J Med
1991; 324;1644
73. Cuadro clínico
Tuberculosis extrapulmonar
Afecta cualquier área del cuerpo, principalmente:
Ganglios linfáticos.
Pleura.
Yang Z, Kong Y, Wilson F, et al. Identificacion de factores de riesgo para
tuberculosis extrapulmonar. Clin Infect Dis 2004; 38;199
75. Radiografía
Estudio en Nueva York, que evaluó 133 pacientes con SIDA y
TB.
Patrones típicos de TB primaria en 36%.
Patrones compatibles con TB reactivada en 29%.
Consolidación apical/posterior de los lóbulos superiores.
Patrón miliar en 4%.
Anormalidades atípicas para TB, como infiltrados difusos
sugestivos de PCP.
Cambios mínimos en 5%.
Radiografías normales en 14%.
Greenberg SD, Frager D, Suster B, et al, Tuberculosis pulmonar activa en
pacientes con SIDA, espectro de hallazgos radiologicos, Radiologia 1994;
193;115
76. Radiografía
En la mayoría de los pacientes con cuentas CD4 mayores
a 200 células/mm3 mostraban patrones post-primarios
(55%).
Los pacientes con menos de 200 células/mm3 mostraron
radiografías normales en mismo porcentaje que
radiografías con patrones post primarios (21% vs 23%).
Perlman DC, el Sadr WM, Nelson ET et al. Variacion de patrones de
radiografias de torax en tberculosis pulmonar por grado de
inmunosupresion relacionada con el VIH. The AIDS Clinical Trials Group.
Clinic Infect Dis 1997;25;242
77. TAC de tórax
TAC de tórax: Indicado en
pacientes con sospecha de
TB pulmonar con
radiografía de tórax
normal o con
anormalidades
inespecíficas. Se pueden
evidenciar lesiones no
visibles en la radiografía
convencional y es muy
sensible para detectar
linfadenopatia.
Pastores SM, Naidcih DP, Aranda CP, et al. Adenopatia intratoracica
asociada a la TB pulmonar en pacientes con la infeccion del VIH.
Chest 2003; 103;1433
78. Diagnostico
Bacioloscopias seriadas.
Cultivo y frotis de muestras de esputo.
Aspiración de ganglio linfático.
Tele de tórax.
Si sospecha de presentacion extrapulmonar:
Muestras de LCR, Ganglios linfáticos, liquido pleural o
pericárdico.
Hemocultivos.
Cultivos de orina.
79. Diagnostico
PPD.
Negativo, no descarta TB.
Positivo, altamente sugestivo, correlacionar con epidemiologia
local.
Broncoscopia.
Sensibilidad de cultivos de 100%.
Gran riesgo para el personal medico.
Toracocentesis.
Exudado linfocitico.
Biopsia pleural.
Granulomas en 88%.
Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relacion de manifestaciones de
TB y la cuenta de celulas CD4 en pacientes con VIH.
Am Rev Respir Dis 1993; 148;1292
80. Tratamiento
1. Administración de un régimen quimioterapéutico
combinado múltiple. Inicialmente empírico, con
seguimiento estrecho del perfil de resistencia.
2. Ofrecer terapia antiretroviral.
3. Monitoreo estrecho de la respuesta al tratamiento y
del síndrome de reconstitución inmune inflamatorio.
Onyebujoh PC, Ribeiro I, Whalen CC. Opciones de tratamiento para la
Tuberculosis asociada al VIH.
J Infect Dis 2007; 196 Suppl 1:s35
81. Tratamiento empírico
2 meses
iniciales
4 meses (2 ciclo)
Isoniazida
Isoniazida
Rifampicina
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Suplementos
7/sem – 5/sem Piridoxina
3/sem
Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. Sociedad Americana
Toracica/Centro de control y prevencion de enfermedades. Tratamiento
de la tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603
83. The term "immune reconstitution inflammatory syndrome" (IRIS) describes a paradoxical worsening of a
preexisting infectious process following ART-associated immune recovery. This inflammatory reaction is
usually self-limited, although significant morbidity and mortality may occur [49,50]. Functional
restoration of CD4+ T cells can lead to a wide spectrum of clinical manifestations depending on the
underlying infection. (See "Immune reconstitution inflammatory syndrome".)
Clinical manifestations in the HIV-infected patient with TB can include new or expanding lymph nodes,
enlarging intracranial tuberculomas, persistent pyrexia, worsening pulmonary infiltrates, and new
serositis [49]. (See "Immune reconstitution inflammatory syndrome".)
The risk of IRIS appears to depend on the baseline CD4 cell count and the timing of ART initiation
relative to TB medications (ie, less than eight weeks) [5]. In one retrospective study of 160 patients in
South Africa initiating TB medications, 19 patients developed either clinical worsening of their
pulmonary status or new onset of symptoms in another organ system (eg, increasing intraabdominal
lymphadenopathy) consistent with IRIS and two persons with disseminated disease died of
complications related to this syndrome [50]. The risk of IRIS was highest among those with CD4 counts
<50 cells/mm3.
The observed morbidity related to IRIS led to concerns about optimum management of HIV-infected
patients with TB and whether interventions for both therapies should overlap. However, a delay in ART
initiation until after TB therapy is completed is associated with increased overall morbidity and
mortality, as discussed below.
84. Inicio de antiretrovirales
2 estrategias actuales:
Art integrada: Iniciar ART durante tratamiento antifimico.
ART secuencial: Inicio ART posterior a completar
tratamiento antifímico.
Abdool Karim SS,Naidoo K, Grobler A, et al.
Inicio de la terapia antiretroviral durante la terapia tuberculosa.
N Engl J Med 2010; 362;697
86. Resultados
Este estudio concluyo que el inicio de la terapia
antiretroviral durante la terapia antifimica en pacientes
con confección por VIH y TB, reduce la mortalidad en
56% (95% IC, 21 vs 75)
Abdool Karim SS,Naidoo K, Grobler A, et al.
Inicio de la terapia antiretroviral durante la terapia tuberculosa.
N Engl J Med 2010; 362;697