SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 90
Descargar para leer sin conexión
Infecciones respiratorias
 en pacientes infectados
          por el Virus de
      Inmunodeficiencia
                 Humano
              Dr. Luis Fernando Pérez García
                 Residente Medicina Interna
          Programa Multicentrico ITESM-SSNL
Abreviaciones
 VIH

 SIDA
   Wallace JM, Hansen NI, Lavange L, et al. Respiratory disease trends in the Pulmonary
    Complications of HIV Infection Study cohort. Pulmonary Complications of HIV Infection
    Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:72.

   Crans CA Jr, Boiselle PM. Imaging features of Pneumocystis carinii pneumonia. Crit Rev
    Diagn Imaging 1999; 40:251.

   Jasmer RM, Gotway MB, Creasman JM, et al. Clinical and radiographic predictors of the
    etiology of computed tomography-diagnosed intrathoracic lymphadenopathy in HIV-
    infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31:291.

   Stover DE, Greeno RA, Gagliardi AJ. The use of a simple exercise test for the diagnosis
    of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. Am Rev Respir Dis 1989;
    139:1343.

   Conde MB, Soares SL, Mello FC, et al. Comparison of sputum induction with fiberoptic
    bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immune
    deficiency syndrome reference center in Rio de Janeiro, Brazil. Am J Respir Crit Care
    Med 2000; 162:2238.

   Narayanswami G, Salzman SH. Bronchoscopy in the human immunodeficiency virus-
    infected patient. Semin Respir Infect 2003; 18:80.
 eck JM, Rosen MJ, Peavy HH. Pulmonary complications of HIV
  infec- tion: report of the fourth NHLBI workshop. Am J Respir
  Crit Care Med 2001;164:2120–2126.

 Sereti I, Lane HC. Immunopathogenesis of human
  immunodeficiency virus: implications for immune-based
  therapies. Clin Infect Dis 2001; 32:1738–1755.
  Murray HW, Hillman JK, Rubin BY, Kelly CD, Jacobs JL, Tyler
  LW,

 Donelly DM, Carriero SM, Godbold JH, Roberts RB. Patients at
  risk for AIDS-related opportunistic infections: clinical
  manifestations and impaired gamma interferon production. N
  Engl J Med 1985;313:1504– 1510.
Objetivos
Introducción
 El Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se
  mantiene como uno de los problemas de salud publica
  globales mas importantes del siglo 21, a pesar de
  avances en la terapia y sobrevivencia en los últimos 20
  años.

 Es estimado que mas de 30 millones de personas están
  infectadas con el VIH y ha sido causa de muerte de mas
  de 22 millones de personas en el mundo.




                     Centro de Prevencion y Control de Enfermedades (CDC). Epidemiologia
                          del VIH/SIDA en Estados Unidos, 1981 – 2005. MMWR 2006: 55:589
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Introducción
 La incidencia de infecciones oportunistas relacionadas
  al VIH/SIDA ha disminuido dramáticamente en los
  Estados Unidos y Europa posterior a la implementación
  de la terapia antiretroviral altamente activa (HAART).

 A pesar de estos avances terapéuticos, las
  enfermedades pulmonares permanecen como la causa
  principal de morbilidad y mortalidad en pacientes con
  VIH/SIDA.



                   Beck JM, Rosen MJ, Peavy HH. Complicaciones pulmonares de la infeccion
                         por VIH. Reporte de la cuarta junta de trabajo del NHLBI. American
                                          Journal Respiratory Critical Care. 2001; 164: 2120.
Introducción
 El uso de la HAART ha resultado en:
   Supresión virológica prolongada.
   Reconstitución inmune.
   Reducciones dramáticas en:
     Infecciones oportunistas.
     Hospitalizaciones.
     Mortalidad relacionada con el SIDA.




                                Mark W. Hull, Peter Phillips, Julio S.G. Montaner. El cambio de la
                           epidemiologia global de las manifestaciones pulmonares del VIH/SIDA.
                                                                       Chest 2008; 134; 1287-1998
Introducción
 En los países desarrollados, las infecciones oportunistas
  continúan disminuyendo en frecuencia, y cada vez
  aumenta el reconocimiento de la importancia de
  padecimientos pulmonares como el EPOC y las
  neoplasias.

 En contraste, en países en vías de desarrollo con acceso
  limitado al HAART, las infecciones oportunistas
  continúan siendo la complicación mas frecuente.




                            Mark W. Hull, Peter Phillips, Julio S.G. Montaner. El cambio de la
                       epidemiologia global de las manifestaciones pulmonares del VIH/SIDA.
                                                                   Chest 2008; 134; 1287-1998
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Fisiopatologia
 La amplia variedad de infecciones pulmonares
  encontradas en pacientes VIH + demuestra que el VIH
  afecta las defensas pulmonares significativamente.

 Muchas investigaciones se han hecho respecto a los
  mecanismos que afectan la inmunidad celular sistémica
  durante la infección por VIH.

 En los últimos años, se han reportado nuevos
  mecanismos inmunes pulmonares responsables de dichas
  complicaciones.


                        Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
                                                Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
VIH y el pulmón
 Una vez que los defectos inmunológicos pulmonares
  sean comprendidos, estrategias para corregir dichos
  defectos pueden ser desarrolladas para tratamiento y
  profilaxis de infecciones pulmonares.



 diagrama




                  Beck JM, Rosen MJ, Peavy HH. Complicaciones pulmonares en la infeccion
                                por VIH. El reporte de la 4ta reunion de trabajo del NHLBI.
                                            Am J Respir Crit Care Med 2001; 164;2120-2126
Mecanismos fisiopatológicos
 El VIH directamente infecta y mata células dirigidas contra
  patógenos, en consecuencia, quedan números reducidos de
  células disponibles para participar en la defensa del huésped.

 Induce defectos cualitativos en las funciones metabólicas y
  secretoras de las células efectoras.

 Las células infectadas pueden cambiar                   su     función;       de
  inmunoestimulantes a inmunosupresoras.

 Interferencia con la capacidad de los linfocitos, monocitos y
  neutrófilos circulantes para migrar a los pulmonares y ―limpiar‖
  patógenos de los espacios alveolares.

 La confección con un segundo patógeno puede contribuir a
  disminuir la cascada natural de las defensas del huésped.


                             Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
                                                     Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
 La molécula CD4, presente en linfocitos y
  monocitos/macrófagos, sirve como receptor celular
  primario para el VIH-1.

 En el pulmón, CD4 es el receptor primario en los
  macrófagos alveolares.

 Se necesitan correceptores para la entrada viral a la
  célula, y son estos correceptores quienes determinan el
  tropismo de las HIV strains.




                         Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
                                                 Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
                        Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
VIH y el pulmón
 Los macrófagos alveolares y las células dendríticas del
  pulmón son células blanco de la infección por VIH.

 La infección ocurre preferentemente por la via del
  correceptor CCR5.

 Los macrófagos alveolares se infectan mas conforme la
  infección por VIH progresa.
Fisiopatologia
 La ―isolation‖ de VIH de muestras de LBA en pacientes
  asintomáticos disminuye cuando la cuenta de CD4 es
  mayor a 200 cels/mm3, y cuando los pacientes reciben
  HAART.

 La resistencia a fármacos es diferente entre células
  pulmonares y periféricas.




                   Hogg RS, Heath KV, Yip B, et al. Mejoria en la sobrevida entre pacientes
                        VIH Infectados posterior al cominezo de la terapia antirretroviral.
                                                                   JAMA 1998; 279;450 - 454
Alteraciones celulares
 El radio CD4/CD8 en especímenes de LBA puede ser
  menor que el radio periférico.

 En la etapa tardía de la infección las cifras de CD8
  también bajan.

 Existe una producción celular disminuida mediada por
  muerte celular en células progenitoras mediada por la
  infección y destrucción del estroma hematopoyético.




                        Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
                                                Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
Alteraciones en la función celular
 Las células no proliferan en respuesta a mitógenos.

 Producción de IL-2 afectada.

 Estudios clínicos demuestran que la IL-2 aumenta el
  conteo CD4 en pacientes sin aumentar la replicación
  viral,   particularmente   cuando   se   administran
  intermitentemente.




                     Sereti I, Lane HC. Inmunopatogenesis del VIH; implicaciones de terapias
                                                                             inmuno-basadas.
                                                           Clin Infect Dis 2001;32;1738-1755
Alteraciones en la función celular
 Las células T infectadas no producen IFN-g normalmente
  en respuesta a mitogenos o antígenos.

 Esto se correlaciona con el carga viral y el conteo de
  CD4, y puede ser usado como factor predictivo en la
  progresión a SIDA.

 Estudios experimentales suguieren que la progresión de
  infección asintomática a SIDA esta acompañada de un
  cambio de respuestas Th1-like a Th2-like.

 En teoría, la prevención del cambio de tipo de
  respuesta puede prevenir la progresión a SIDA.
                    Sereti I, Lane HC. Inmunopatogenesis del VIH; implicaciones de terapias
                                                                            inmuno-basadas.
                                                          Clin Infect Dis 2001;32;1738-1755
Alteraciones de la función celular
 Células CD8 obtenidas de pulmones de pacientes
  infectados con VIH no lisan apropiadamente células
  blanco in vitro.

 Subpoblaciones de células T CD8, obtenidas de
  pacientes infectados con VIH, resultaron citotóxicas
  para macrófagos o células de la estirpe B que
  expresaban antígenos VIH.

 Alveolitis CD8 ????




                        Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
                                                Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
Otras alteraciones
 Los macrófagos alveolares tienen pobre capacidad para
  presentar antígenos a otras células.

 Niveles elevados de NTF.

 Neutrófilos con capacidad fagocitaria disminuida.




                          Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH.
                                                  Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
Abordaje del paciente VIH +
con síntomas respiratorios
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Interrogatorio
 Descartar:
     Usuarios drogas IV.
     Exposición TB.
     Zonas endémicas para infecciones micóticas.
     Zoonosis.
     Medicamentos, terapia antiretroviral.




                          Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, et al. Neumonia bacteriana en
                      personas infectadas con el VIH. Grupo de estudio de complicaciones en la
                                infeccion VIH. New England Journal of Medicine 1995; 333;845.
Exploración física
 La piel puede mostrar manifestaciones de enfermedades
  pulmonares bacterianas, fúngicas, virales o neoplásicas.

 La exploración de fondo de ojo puede sugerir la
  presencia de infecciones virales, fúngicas o por
  micobacterias.

 Adenomegalias       sugestivas             de         TB         o       procesos
  linfoproliferativos.

 La HAART se ha asociado a cambios en la distribución de
  grasa corporal y un metabolismo lipídico alterado;
  lipodistrofia asociada a VIH.
                     Wanke CA, Falutz JM, Shevitz A, et al. Evaluacion clinica y manejo de las
                         anormalidades metabolicas y morfologicas asociadas al VIH. Clinical
                                                             Infectious Diseases 2002; 34:248.
Cuenta CD4
 En pacientes con VIH, la presencia de infecciones
  especificas esta muy relacionada con el grado de
  afectación de las defensas del huésped.

 La secuencia de infecciones pulmonares corre de
  manera paralela a la depleción de linfocitos CD4.

 Por lo tanto, la cuenta de CD4 puede dar información
  acerca de los padecimientos pulmonares a los que el
  paciente es susceptible.



                    Wallace JM, Hansen Nl, Lavange L, et al. Tendencias en padecimientos
                   respiratorios en las complicaciones pulmonares de la infeccion del VIH.
                                                   Am J Respir Criti Care Med 1997; 155;72
Conteo CD4
 Sinusitis y bronquitis pueden ocurrir con cualquier
  cuenta de CD4.

 Neumonías bacterianas y TB pueden ocurrir temprano
  en el curso de la infección por VIH, cuando la cuenta de
  CD4 esta >500 células/mm3 y antes de las
  enfermedades definitorias de SIDA o neoplasias.

 PCP, enfermedades fúngicas diseminadas y la infección
  por CMV casi siempre ocurren cuando las cuentas CD4
  están en niveles muy bajos, usualmente menor a 200
  células/mm3.
                      Wallace JM, Hansen Nl, Lavange L, et al. Tendencias en padecimientos
                     respiratorios en las complicaciones pulmonares de la infeccion del VIH.
                                                     Am J Respir Criti Care Med 1997; 155;72
Estudios de imagen
Radiografía de tórax
 Indicada como primer instancia en pacientes VIH + que
  se    presentan   con    síntomas    respiratorios  o
  constitucionales.

 Cualquier nueva anormalidad; opacidades focales o
  difusas, nódulos con o sin cavitación, derrame pleural,
  adenopatías, deben ser estudiadas para buscar un
  diagnostico definitivo.




                   Crans CA, Jr, Boiselle PM. Caracteristicas radiologicas de la neumonia por
                                 Pneumocystics carinni. Crit Rev Diagn Imaging 1999; 40;251
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Tomografía computada
 Estudio mas sensible que las radiografías de tórax para
  la detección de enfermedad intersticial pulmonar
  temprana, linfadenopatia y nódulos.




                         Jasmer RM, Gotway MB, Creasman JM, et al. Predictores clinicos y
                            radiologicos de la etiologia de las linfadenopatias intratoracicas
                    diagnosticadas por TC en pacietnes infectados con VIH. J Acquir Immine
                                                                     Defic Syndr 2002; 31;291.
Estudios fisiologicos
Gases arteriales
 Mediciones de GA y oximetría antes y después del
  ejercicio ha demostrado ser útil para identificar
  padecimientos pulmonares en pacientes VIH +
  sintomáticos con radiografías de tórax normales.

 En un estudio en pacientes VIH + con infección por PCP
  documentada, se demostró una falla en el decremento
  de la diferencia de oxigeno alveolar a arterial entre
  ejercicio y reposo.




                          Stover DE, Greeno RA, Gagliardi AJ. El uso de un simple examen de
                   ejercicio para el diagnostico de neumonia por PCP en pacientes con SIDA.
                                                          Am Rev Resoir Dis 1989; 139;1343.
Baciloscopia y cultivo de esputo
 El análisis de esputo expectorado espontáneamente es
  usado como estudio primario en el diagnostico de TB.

 Su valor diagnostico para                      otras         enfermedades
  respiratorias es desconocido.

 Valor diagnostico positivo para la infección por PCP.




                       Conde MB, Soares SL, Mello FC, et al. Comparativa de la induccion de
                    esputo con broncoscopia en el diagnostico de TB en pacientes VIH+. Am J
                                                       Respir Crit Care Med 2000; 162;2238.
Otros estudios
 Busqueda intencionada de antigenos y anticuerpos.

 PCR.

 LDH.

 Hemocultivos.

 Pruebas dérmicas.
Broncoscopía
 Por su alto sensibilidad y especificidad y la baja
  frecuencia de complicaciones, permanece como el
  procedimiento de elección para diagnosticar múltiples
  enfermedades pulmonares en pacientes VIH+.

 La frecuencia de infecciones pulmonares que requieren
  broncoscopía para el diagnostico definitivo ha declinado
  en un 60% entre 1990 y 2000.




                        Narayanswami G, Salzam SH. Broncoscopia en pacientes con VIH.
                                                       Semin Respir Infect 2003; 18:80
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
   onditions that define an AIDS diagnosis — Prior to the HAART era, the
    CDC reported 71,704 new cases in the 1997 fiscal year. The following was
    the rank order of first AIDS-defining conditions in the CDC
    Adult/Adolescent Spectrum of HIV Disease Sentinel Surveillance Project
    [53]:




   P. carinii pneumonia — 42.6 percent

   Esophageal candidiasis - 15.0 percent

   Wasting — 10.7 percent

   Kaposi's sarcoma — 10.7 percent

   Disseminated M. avium infection — 4.8 percent

   Tuberculosis — 4.5 percent

   Cytomegalovirus disease — 3.7 percent

   HIV-associated dementia — 3.6 percent
 HIV-associated dementia — 3.6 percent

 Recurrent bacterial pneumonia — 3.0 percent

 Toxoplasmosis — 2.6 percent

 Immunoblastic lymphoma - 1.9 percent

 Chronic cryptosporidiosis - 1.5 percent

 Burkitt lymphoma - 1.5 percent

 Disseminated histoplasmosis - 1.0 percent

 Invasive cervical cancer - 0.9 percent

 Chronic Herpes simplex — 0.5 p
Infecciones bacterianas
Introducción
 En países desarrollados, es la causa mas común de
  infecciones respiratorias en pacientes infectados por el
  VIH.

 Incidencia anual en pacientes infectados por VIH:
   5.5 – 29/100 vs 0.7-10/100 (seronegativos).




                             Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Neumonia bacteriana, terapia VIH y
                     progresion de la enfermedad en pacientes infectadas-VIH en un grupo de
                                  mujeres en el grupo de estudio de la epidemiologia del VIH.
                                                                    Clin Infect Dis 2006; 43:90
Factores de riesgo
 Conteo CD4 bajo.
   >500 cels/mm3 = 4.9 episodios/100 pacientes.
   200 – 500 cels/mm3 = 8.7 episodios/100 pacientes.
   <200 cels/mm3 = 17.9 episodios/100 pacientes

 Usuarios drogas IV.

 Fumadores.

 Habitantes en países en desarrollo.


                                Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Neumonia bacteriana, terapia VIH y
                        progresion de la enfermedad en pacientes infectadas-VIH en un grupo de
                                     mujeres en el grupo de estudio de la epidemiologia del VIH.
                                                                       Clin Infect Dis 2006; 43:90
Etiología
 Neumonía adquirida en la comunidad.
   Steptococcus pneumoniae.
   Haemophilus influenzae.
   Staphylococcus aureus.


 Neumonía nosocomial.
     Staphylococcus aureus.
     Pseudomonas aeruginosa.
     Klebsiella peumoniae.
     Enterobacter especies.
                              Heffernan RT, Barrett NL, Gallagher KM, et al. Disminucion de la
                      incidencia de infecciones por S. Pneumoniae en pacientes con SIDA en la
                                      era de terapia antiretroviral. J Infect Dis 2005; 191;2038
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Cuadro clínico
 Inicio abrupto:
     Fiebre.
     Escalofríos.
     Tos productiva.
     Disnea.
     Dolor pleurítico.

 Laboratorios:
   Leucocitosis.
   Bacteremia. (60% S. Pneumoneae)
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Imagen
 Radiografia de tórax:
   Consolidacion segmental o lobar.
   Infiltrado reticulonodular difuso.
   Infiltrado lobar en parches.


 TAC.
Tratamiento
 Ambulatorio.
     Levofloxacino 750 mg/día o Moxifloxacino 400mg/día.
     Amoxicilina 1 gr/8hrs + Claritromicina 250mg/12hrs.


   Por al menos 5 dias, valorando respuesta clínica.
Tratamiento
 Hospitalario.
   Pacientes no en UCIA:
     Levofloxacino 750 mg/día o Moxifloxacino 400mg/día.
     Amoxicilina 1 gr/8hrs + Claritromicina 250mg/12hrs.


   Pacientes en UCIA:
     Beta lactamico + Azitromicina.
     Beta lactamico + Fluoroquinolona.




                         Guias para la prevencion y tratamiento de infecciones oportunistas en
                      pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH. Recomendaciones
                                                                  de la CDS, NIH y la HIVMAIFA.
Prevención
 Vacunacion.
   Anti-neumococo.
   H. Influenzae.


 Antibioticoterapia profilactica.
   TMP/SMX ??
   Macrolidos ??


 Dejar de fumar.
Tuberculosis
   en pacientes infectados por el VIH.
Introducción
 A nivel mundial, la TB es la confección mas frecuente en
  pacientes infectados con el VIH-1.

 Mas de dos terceras partes de los 15 millones de casos
  de confección VIH/TB se encuentran en la África Sub-
  Sahariana.




                                               Toossi Z, Mayanja-Kizza H, Hirsch CS, et al.
                       Impacto de la TB en la actividad del VIH-1 en pacientes con ambas
                                             infecciones. Clin Exp Immunol 2001; 123;233
Introducción
 La epidemias de VIH y TB han producido un incremento
  dramático en la incidencia mundial de TB, resultando en
  incrementos notables en la morbilidad y mortalidad en
  algunas partes del mundo, especialmente en África que
  cuenta con una tercera parte de todos los casos de TB
  relacionados con VIH.




                     Chaisson RE, Martison NA. Tuberculosis en Africa, combatiendo una
                       crisis producida por la crisis el VIH. N Engl J Med 2008; 358:1089
 La OMS, en su sistema de estadificación, usado en la
  mayoría de los países desarrollados, separa la TB
  pulmonar (estadio 3) de la TB extrapulmonar (estadio 4
  o SIDA).




                    Organización Mundial de la Salud. Definiciones de la vigilancia del VIH y
                      los estadios clinicos y clasififacion inmunologica de las enfermedades
                    relacionadas al VIH en adultos y niños. Prensa de la OMS, Geneva, Suiza
                                                                                        2007.
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Cases diagnosed with advanced HIV infection (including AIDS) not previously reported should be
reported according to a standard case definition. Advanced HIV infection is diagnosed based on
clinical and/or immunological (CD4) criteria among people with confirmed HIV infection (Box 2).


Box 2.        Criteria for diagnosis of advanced HIV (including AIDSa)
              for reporting


    Clinical criteria for diagnosis of advanced HIV in adults and children
      with confirmed HIV infection:
      presumptive or definitive diagnosis of any stage 3 or stage 4 conditionb.
    and/or;
    Immunological criteria for diagnosing advanced HIV in adults and
      children five years or older with confirmed HIV infection:
      CD4 count less than 350 per mm 3 of blood in an HIV-infected adult or child.
    and/or;
    Immunological criteria for diagnosing advanced HIV in a child younger
      than five years of age with confirmed HIV infection:
      %CD4+ < 30 among those younger than 12 months;

      %CD4+ < 25 among those aged 12–35 months;

      %CD4+ < 20 among those aged 36–59 months.


a   AIDS in adults and children is defined as; clinical diagnosis (presumptive or definitive ) of any stage 4 condition (defined in Annex
    1) with confirmed HIV infection: OR immunological diagnosis in adults and children with confirmed HIV infection and > 5 years of
    age; first-ever documented CD4 count less than 200 per mm 3 or %CD4+ < 15: OR among children with confirmed HIV infection
    aged 12–35 months first ever documented %CD4 < 20: OR among children with confirmed HIV infection and less than 12 months
    of age first ever documented %CD4 < 25.
b   Annex 1 provides criteria for presumptive or definitive diagnosis of all conditions.


AIDS case reporting for surveillance is no longer required if HIV infection or advanced HIV
infection is reported.
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Efecto del VIH en TB
 El riesgo de TB aumenta posterior a la seroconversión
  por VIH, aumentando al doble durante el primer año.

 Esto como consecuencia de la depleción rápida de
  células T cooperadoras especificas para TB, que ocurre
  rápidamente posterior a la infección por VIH.

 El riesgo de TB aumenta progresivamente con el
  descenso de la inmunidad.




                     Geldmacher C, Shuetz A, Ngwenyama N, et al. Deplecion temprana de
                       celulas T cooperadoras 1 especificas de Mycobacterium tuberculosis
                              posterior a infeccion por el VIH-1. j Infect Dis 2008; 198:1590
Mecanismo de transmisión
 Reactivación – infección latente.

 Exposición – infección aguda.
 Los pacientes infectados con el VIH, tienen mayor riesgo
  de desarrollar TB activa secundaria a reactivación de
  infección latente.
Efecto de la TB en VIH
 Aumenta el riesgo de progresión a SIDA o muerte.

 La aceleración de los padecimientos relacionados con
  VIH por la TB, se puede explicar por los siguientes
  mecanismos:
   La infección por TB esta asociada con un aumento
    significativo de la viremia por VIH.
   La activación generalizada inmune, secundaria a la
    infección por TB, puede aumentar la proporción de células
    CD4 que son células blancas del VIH.
   Aumenta la expresión de correceptores CCR5 y CXCR4.

                                                Toossi Z, Mayanja-Kizza H, Hirsch CS, et al.
                        Impacto de la TB en la actividad del VIH-1 en pacientes con ambas
                                              infecciones. Clin Exp Immunol 2001; 123;233
Terapia antiretroviral y TB
 Múltiples estudios han demostrado que la administración
  de terapia antiretroviral disminuye el riesgo de
  desarrollar TB, aunque aun permanece alta la incidencia
  en comparación con la población general.
Cuadro clínico
 El cuadro clínico de la TB en pacientes infectados por el
  VIH, esta fuertemente correlacionado con el grado de
  inmunosupresión del paciente.




                    Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE Jr. Tuberculosis en pacientes
                      con infeccion por el virus de inmunodeficiencia humana. N Engl J Med
                                                                              1991; 324;1644
Cuadro clínico
Tuberculosis pulmonar

 Cuadro muy similar               al       presente             en       pacientes
  seronegativos.
    Fiebre.
    Tos.
    Perdida de peso.
    Diaforesis nocturna.
    Malestar general.




                      Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE Jr. Tuberculosis en pacientes
                        con infeccion por el virus de inmunodeficiencia humana. N Engl J Med
                                                                                1991; 324;1644
Cuadro clínico
Tuberculosis extrapulmonar

 Afecta cualquier área del cuerpo, principalmente:
   Ganglios linfáticos.
   Pleura.




                       Yang Z, Kong Y, Wilson F, et al. Identificacion de factores de riesgo para
                                       tuberculosis extrapulmonar. Clin Infect Dis 2004; 38;199
Radiografia
Radiografía
 Estudio en Nueva York, que evaluó 133 pacientes con SIDA y
  TB.
 Patrones típicos de TB primaria en 36%.
 Patrones compatibles con TB reactivada en 29%.
  Consolidación apical/posterior de los lóbulos superiores.
 Patrón miliar en 4%.
 Anormalidades atípicas para TB, como infiltrados difusos
  sugestivos de PCP.
 Cambios mínimos en 5%.
 Radiografías normales en 14%.
                         Greenberg SD, Frager D, Suster B, et al, Tuberculosis pulmonar activa en
                         pacientes con SIDA, espectro de hallazgos radiologicos, Radiologia 1994;
                                                                                         193;115
Radiografía
 En la mayoría de los pacientes con cuentas CD4 mayores
  a 200 células/mm3 mostraban patrones post-primarios
  (55%).

 Los pacientes con menos de 200 células/mm3 mostraron
  radiografías normales en mismo porcentaje que
  radiografías con patrones post primarios (21% vs 23%).




                        Perlman DC, el Sadr WM, Nelson ET et al. Variacion de patrones de
                               radiografias de torax en tberculosis pulmonar por grado de
                    inmunosupresion relacionada con el VIH. The AIDS Clinical Trials Group.
                                                             Clinic Infect Dis 1997;25;242
TAC de tórax
 TAC de tórax: Indicado en
  pacientes con sospecha de
  TB       pulmonar     con
  radiografía    de   tórax
  normal         o      con
  anormalidades
  inespecíficas. Se pueden
  evidenciar lesiones no
  visibles en la radiografía
  convencional y es muy
  sensible para detectar
  linfadenopatia.
                          Pastores SM, Naidcih DP, Aranda CP, et al. Adenopatia intratoracica
                            asociada a la TB pulmonar en pacientes con la infeccion del VIH.
                                                                        Chest 2003; 103;1433
Diagnostico
 Bacioloscopias seriadas.
 Cultivo y frotis de muestras de esputo.
 Aspiración de ganglio linfático.
 Tele de tórax.
 Si sospecha de presentacion extrapulmonar:
   Muestras de LCR, Ganglios linfáticos, liquido pleural o
    pericárdico.
   Hemocultivos.
   Cultivos de orina.
Diagnostico
 PPD.
   Negativo, no descarta TB.
   Positivo, altamente sugestivo, correlacionar con epidemiologia
    local.

 Broncoscopia.
   Sensibilidad de cultivos de 100%.
   Gran riesgo para el personal medico.

 Toracocentesis.
   Exudado linfocitico.

 Biopsia pleural.
   Granulomas en 88%.

                       Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relacion de manifestaciones de
                                          TB y la cuenta de celulas CD4 en pacientes con VIH.
                                                             Am Rev Respir Dis 1993; 148;1292
Tratamiento
 1. Administración de un régimen quimioterapéutico
  combinado múltiple. Inicialmente empírico, con
  seguimiento estrecho del perfil de resistencia.

 2. Ofrecer terapia antiretroviral.

 3. Monitoreo estrecho de la respuesta al tratamiento y
  del síndrome de reconstitución inmune inflamatorio.




                      Onyebujoh PC, Ribeiro I, Whalen CC. Opciones de tratamiento para la
                                                             Tuberculosis asociada al VIH.
                                                        J Infect Dis 2007; 196 Suppl 1:s35
Tratamiento empírico
2 meses
iniciales
                                         4 meses (2 ciclo)
Isoniazida
                                         Isoniazida
Rifampicina
                                         Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
                Suplementos
7/sem – 5/sem   Piridoxina
3/sem




                     Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. Sociedad Americana
                Toracica/Centro de control y prevencion de enfermedades. Tratamiento
                            de la tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603
Resistencia farmacológica
2 meses
iniciales
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Moxifloxacina
Capreomicina
   The term "immune reconstitution inflammatory syndrome" (IRIS) describes a paradoxical worsening of a
    preexisting infectious process following ART-associated immune recovery. This inflammatory reaction is
    usually self-limited, although significant morbidity and mortality may occur [49,50]. Functional
    restoration of CD4+ T cells can lead to a wide spectrum of clinical manifestations depending on the
    underlying infection. (See "Immune reconstitution inflammatory syndrome".)

   Clinical manifestations in the HIV-infected patient with TB can include new or expanding lymph nodes,
    enlarging intracranial tuberculomas, persistent pyrexia, worsening pulmonary infiltrates, and new
    serositis [49]. (See "Immune reconstitution inflammatory syndrome".)

   The risk of IRIS appears to depend on the baseline CD4 cell count and the timing of ART initiation
    relative to TB medications (ie, less than eight weeks) [5]. In one retrospective study of 160 patients in
    South Africa initiating TB medications, 19 patients developed either clinical worsening of their
    pulmonary status or new onset of symptoms in another organ system (eg, increasing intraabdominal
    lymphadenopathy) consistent with IRIS and two persons with disseminated disease died of
    complications related to this syndrome [50]. The risk of IRIS was highest among those with CD4 counts
    <50 cells/mm3.

   The observed morbidity related to IRIS led to concerns about optimum management of HIV-infected
    patients with TB and whether interventions for both therapies should overlap. However, a delay in ART
    initiation until after TB therapy is completed is associated with increased overall morbidity and
    mortality, as discussed below.
Inicio de antiretrovirales
 2 estrategias actuales:
   Art integrada: Iniciar ART durante tratamiento antifimico.
   ART secuencial: Inicio ART posterior a completar
    tratamiento antifímico.




                                                  Abdool Karim SS,Naidoo K, Grobler A, et al.
                            Inicio de la terapia antiretroviral durante la terapia tuberculosa.
                                                                    N Engl J Med 2010; 362;697
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Resultados
 Este estudio concluyo que el inicio de la terapia
  antiretroviral durante la terapia antifimica en pacientes
  con confección por VIH y TB, reduce la mortalidad en
  56% (95% IC, 21 vs 75)




                                               Abdool Karim SS,Naidoo K, Grobler A, et al.
                         Inicio de la terapia antiretroviral durante la terapia tuberculosa.
                                                                 N Engl J Med 2010; 362;697
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH
cONCLUSIONES
 HART
  Muy distinta epidem entre quines si y quienes no

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Covid19 enfermedades cardiovasculares
Covid19  enfermedades cardiovascularesCovid19  enfermedades cardiovasculares
Covid19 enfermedades cardiovascularesDanielAndreeMB
 
Linfomas y VIH, a proposito de un caso...
Linfomas y VIH, a proposito de un caso...Linfomas y VIH, a proposito de un caso...
Linfomas y VIH, a proposito de un caso...Marcela Alejandra Casas
 
Virus SARS-CoV-2 (Covid19)
Virus SARS-CoV-2 (Covid19)Virus SARS-CoV-2 (Covid19)
Virus SARS-CoV-2 (Covid19)MartnCasasCasas
 
Infecciones pulmonares en pacientes VIH - MEDICINA HUMANA - UANCV - 2020
Infecciones pulmonares en pacientes VIH - MEDICINA HUMANA - UANCV - 2020Infecciones pulmonares en pacientes VIH - MEDICINA HUMANA - UANCV - 2020
Infecciones pulmonares en pacientes VIH - MEDICINA HUMANA - UANCV - 2020AngieTorres100
 
Neumonia adquirida en comunidad e intrahospitalaria.
Neumonia adquirida en comunidad e intrahospitalaria.Neumonia adquirida en comunidad e intrahospitalaria.
Neumonia adquirida en comunidad e intrahospitalaria.xof gonzalez
 
Covid 19 ELIMINA LA CARGA NEGATIVA DE CELULAS Y TEJIDOS
Covid  19 ELIMINA LA CARGA NEGATIVA DE CELULAS Y TEJIDOSCovid  19 ELIMINA LA CARGA NEGATIVA DE CELULAS Y TEJIDOS
Covid 19 ELIMINA LA CARGA NEGATIVA DE CELULAS Y TEJIDOSNapoleon Zuniga
 

La actualidad más candente (20)

Covid19 enfermedades cardiovasculares
Covid19  enfermedades cardiovascularesCovid19  enfermedades cardiovasculares
Covid19 enfermedades cardiovasculares
 
Linfomas y VIH, a proposito de un caso...
Linfomas y VIH, a proposito de un caso...Linfomas y VIH, a proposito de un caso...
Linfomas y VIH, a proposito de un caso...
 
Asma y COVID19 DR. Casanova.
Asma y COVID19 DR. Casanova. Asma y COVID19 DR. Casanova.
Asma y COVID19 DR. Casanova.
 
Los virus y el clima en el asma Dr. Casanova
Los virus y el clima en el  asma Dr. CasanovaLos virus y el clima en el  asma Dr. Casanova
Los virus y el clima en el asma Dr. Casanova
 
Covid 19
Covid  19Covid  19
Covid 19
 
Coronavirus 2020 - Prof. Dr. Juan Rodriguez-Tafur
Coronavirus 2020 - Prof. Dr. Juan Rodriguez-TafurCoronavirus 2020 - Prof. Dr. Juan Rodriguez-Tafur
Coronavirus 2020 - Prof. Dr. Juan Rodriguez-Tafur
 
covid 19
covid 19covid 19
covid 19
 
Secuelas pulmonar post covid
Secuelas pulmonar post covidSecuelas pulmonar post covid
Secuelas pulmonar post covid
 
Corticoides en covid19 dr. casanova
Corticoides en covid19 dr. casanovaCorticoides en covid19 dr. casanova
Corticoides en covid19 dr. casanova
 
Conferencia Dr Ortega Martell - Respuesta inmunológica al SARS-CoV-2 en la pa...
Conferencia Dr Ortega Martell - Respuesta inmunológica al SARS-CoV-2 en la pa...Conferencia Dr Ortega Martell - Respuesta inmunológica al SARS-CoV-2 en la pa...
Conferencia Dr Ortega Martell - Respuesta inmunológica al SARS-CoV-2 en la pa...
 
Inmunidad y autoinmunidad en Covid-19
Inmunidad y autoinmunidad en Covid-19Inmunidad y autoinmunidad en Covid-19
Inmunidad y autoinmunidad en Covid-19
 
Meningitis viral
Meningitis  viralMeningitis  viral
Meningitis viral
 
Neumonitis por hipersensibilidad
Neumonitis por hipersensibilidadNeumonitis por hipersensibilidad
Neumonitis por hipersensibilidad
 
EPOC por biomasas Dr. Casanova.
EPOC por biomasas Dr. Casanova.EPOC por biomasas Dr. Casanova.
EPOC por biomasas Dr. Casanova.
 
Virus SARS-CoV-2 (Covid19)
Virus SARS-CoV-2 (Covid19)Virus SARS-CoV-2 (Covid19)
Virus SARS-CoV-2 (Covid19)
 
Infecciones pulmonares en pacientes VIH - MEDICINA HUMANA - UANCV - 2020
Infecciones pulmonares en pacientes VIH - MEDICINA HUMANA - UANCV - 2020Infecciones pulmonares en pacientes VIH - MEDICINA HUMANA - UANCV - 2020
Infecciones pulmonares en pacientes VIH - MEDICINA HUMANA - UANCV - 2020
 
Neumonia adquirida en comunidad e intrahospitalaria.
Neumonia adquirida en comunidad e intrahospitalaria.Neumonia adquirida en comunidad e intrahospitalaria.
Neumonia adquirida en comunidad e intrahospitalaria.
 
Covid 19 ELIMINA LA CARGA NEGATIVA DE CELULAS Y TEJIDOS
Covid  19 ELIMINA LA CARGA NEGATIVA DE CELULAS Y TEJIDOSCovid  19 ELIMINA LA CARGA NEGATIVA DE CELULAS Y TEJIDOS
Covid 19 ELIMINA LA CARGA NEGATIVA DE CELULAS Y TEJIDOS
 
Inmunodeficiencias secundarias
Inmunodeficiencias secundariasInmunodeficiencias secundarias
Inmunodeficiencias secundarias
 
Enferdad De Hodgkin
Enferdad De HodgkinEnferdad De Hodgkin
Enferdad De Hodgkin
 

Destacado

Articulo levosimendan
Articulo levosimendanArticulo levosimendan
Articulo levosimendanmedinternatec
 
Infecciones y afecciones vasculares renales en Imagenología
Infecciones y afecciones vasculares renales en ImagenologíaInfecciones y afecciones vasculares renales en Imagenología
Infecciones y afecciones vasculares renales en ImagenologíaNery Josué Perdomo
 
Bibliograficas effects of bcaa supplementation in patients with cirrhosis n e...
Bibliograficas effects of bcaa supplementation in patients with cirrhosis n e...Bibliograficas effects of bcaa supplementation in patients with cirrhosis n e...
Bibliograficas effects of bcaa supplementation in patients with cirrhosis n e...medinternatec
 
Poster del CIR sindrome de mounier-kuhn presentacion de caso
Poster del CIR sindrome de mounier-kuhn presentacion de casoPoster del CIR sindrome de mounier-kuhn presentacion de caso
Poster del CIR sindrome de mounier-kuhn presentacion de casoNery Josué Perdomo
 
Pentoxifilina vs prednisolona en hepatitis alcoholica severa
Pentoxifilina vs prednisolona en hepatitis alcoholica severaPentoxifilina vs prednisolona en hepatitis alcoholica severa
Pentoxifilina vs prednisolona en hepatitis alcoholica severamedinternatec
 
Magistral - Infecciones respiratorias en px con VIH/SIDA
Magistral - Infecciones respiratorias en px con VIH/SIDAMagistral - Infecciones respiratorias en px con VIH/SIDA
Magistral - Infecciones respiratorias en px con VIH/SIDAmedinternatec
 
Principales causas de realce meníngeo
Principales causas de realce meníngeoPrincipales causas de realce meníngeo
Principales causas de realce meníngeoNery Josué Perdomo
 
Articulos jueves le cutaneo
Articulos jueves le cutaneoArticulos jueves le cutaneo
Articulos jueves le cutaneomedinternatec
 
Correlación clínico quirúrgica y sonográfica de la apendicitis Aguda.
Correlación clínico quirúrgica y sonográfica de la apendicitis Aguda.Correlación clínico quirúrgica y sonográfica de la apendicitis Aguda.
Correlación clínico quirúrgica y sonográfica de la apendicitis Aguda.Nery Josué Perdomo
 
Lesiones bilaterales de los ganglios de la base y el tálamo
Lesiones bilaterales de los ganglios de la base y el tálamoLesiones bilaterales de los ganglios de la base y el tálamo
Lesiones bilaterales de los ganglios de la base y el tálamoNery Josué Perdomo
 
La imagenologia y el método clínico
La imagenologia y el método clínicoLa imagenologia y el método clínico
La imagenologia y el método clínicoNery Josué Perdomo
 
Linfoma del tracto gastroIntestinal Clínico radiológica
Linfoma del tracto gastroIntestinal Clínico radiológicaLinfoma del tracto gastroIntestinal Clínico radiológica
Linfoma del tracto gastroIntestinal Clínico radiológicaNery Josué Perdomo
 
Casos interesantes en radiología pediátrica
Casos interesantes en radiología pediátricaCasos interesantes en radiología pediátrica
Casos interesantes en radiología pediátricaNery Josué Perdomo
 
TESIS CARACTERIZACIÓN DE LOS CASOS DE CÁNCER EN EL MUNICIPIO PALMIRA. 2004-2012
TESIS CARACTERIZACIÓN DE LOS CASOS DE CÁNCER EN EL MUNICIPIO PALMIRA. 2004-2012TESIS CARACTERIZACIÓN DE LOS CASOS DE CÁNCER EN EL MUNICIPIO PALMIRA. 2004-2012
TESIS CARACTERIZACIÓN DE LOS CASOS DE CÁNCER EN EL MUNICIPIO PALMIRA. 2004-2012Nery Josué Perdomo
 
Patologías adquiridas de la aorta Diagnóstico Imagenológico
Patologías adquiridas de la aorta Diagnóstico ImagenológicoPatologías adquiridas de la aorta Diagnóstico Imagenológico
Patologías adquiridas de la aorta Diagnóstico ImagenológicoNery Josué Perdomo
 
Tumores abdominales en el niño en Imagenología
Tumores abdominales en el niño en ImagenologíaTumores abdominales en el niño en Imagenología
Tumores abdominales en el niño en ImagenologíaNery Josué Perdomo
 
Generalidades de la Tomografía Axial Computarizada
Generalidades de la Tomografía Axial ComputarizadaGeneralidades de la Tomografía Axial Computarizada
Generalidades de la Tomografía Axial ComputarizadaNery Josué Perdomo
 

Destacado (20)

Articulo levosimendan
Articulo levosimendanArticulo levosimendan
Articulo levosimendan
 
Infecciones y afecciones vasculares renales en Imagenología
Infecciones y afecciones vasculares renales en ImagenologíaInfecciones y afecciones vasculares renales en Imagenología
Infecciones y afecciones vasculares renales en Imagenología
 
Bibliograficas effects of bcaa supplementation in patients with cirrhosis n e...
Bibliograficas effects of bcaa supplementation in patients with cirrhosis n e...Bibliograficas effects of bcaa supplementation in patients with cirrhosis n e...
Bibliograficas effects of bcaa supplementation in patients with cirrhosis n e...
 
Angina estable
Angina estableAngina estable
Angina estable
 
Poster del CIR sindrome de mounier-kuhn presentacion de caso
Poster del CIR sindrome de mounier-kuhn presentacion de casoPoster del CIR sindrome de mounier-kuhn presentacion de caso
Poster del CIR sindrome de mounier-kuhn presentacion de caso
 
Pentoxifilina vs prednisolona en hepatitis alcoholica severa
Pentoxifilina vs prednisolona en hepatitis alcoholica severaPentoxifilina vs prednisolona en hepatitis alcoholica severa
Pentoxifilina vs prednisolona en hepatitis alcoholica severa
 
Magistral - Infecciones respiratorias en px con VIH/SIDA
Magistral - Infecciones respiratorias en px con VIH/SIDAMagistral - Infecciones respiratorias en px con VIH/SIDA
Magistral - Infecciones respiratorias en px con VIH/SIDA
 
Principales causas de realce meníngeo
Principales causas de realce meníngeoPrincipales causas de realce meníngeo
Principales causas de realce meníngeo
 
Articulos jueves le cutaneo
Articulos jueves le cutaneoArticulos jueves le cutaneo
Articulos jueves le cutaneo
 
Correlación clínico quirúrgica y sonográfica de la apendicitis Aguda.
Correlación clínico quirúrgica y sonográfica de la apendicitis Aguda.Correlación clínico quirúrgica y sonográfica de la apendicitis Aguda.
Correlación clínico quirúrgica y sonográfica de la apendicitis Aguda.
 
Lesiones bilaterales de los ganglios de la base y el tálamo
Lesiones bilaterales de los ganglios de la base y el tálamoLesiones bilaterales de los ganglios de la base y el tálamo
Lesiones bilaterales de los ganglios de la base y el tálamo
 
La imagenologia y el método clínico
La imagenologia y el método clínicoLa imagenologia y el método clínico
La imagenologia y el método clínico
 
Linfoma del tracto gastroIntestinal Clínico radiológica
Linfoma del tracto gastroIntestinal Clínico radiológicaLinfoma del tracto gastroIntestinal Clínico radiológica
Linfoma del tracto gastroIntestinal Clínico radiológica
 
Casos interesantes en radiología pediátrica
Casos interesantes en radiología pediátricaCasos interesantes en radiología pediátrica
Casos interesantes en radiología pediátrica
 
TESIS CARACTERIZACIÓN DE LOS CASOS DE CÁNCER EN EL MUNICIPIO PALMIRA. 2004-2012
TESIS CARACTERIZACIÓN DE LOS CASOS DE CÁNCER EN EL MUNICIPIO PALMIRA. 2004-2012TESIS CARACTERIZACIÓN DE LOS CASOS DE CÁNCER EN EL MUNICIPIO PALMIRA. 2004-2012
TESIS CARACTERIZACIÓN DE LOS CASOS DE CÁNCER EN EL MUNICIPIO PALMIRA. 2004-2012
 
Patologías adquiridas de la aorta Diagnóstico Imagenológico
Patologías adquiridas de la aorta Diagnóstico ImagenológicoPatologías adquiridas de la aorta Diagnóstico Imagenológico
Patologías adquiridas de la aorta Diagnóstico Imagenológico
 
Amiloidosis
AmiloidosisAmiloidosis
Amiloidosis
 
Tumores abdominales en el niño en Imagenología
Tumores abdominales en el niño en ImagenologíaTumores abdominales en el niño en Imagenología
Tumores abdominales en el niño en Imagenología
 
Síndrome de Mounier Kuhn
Síndrome de Mounier KuhnSíndrome de Mounier Kuhn
Síndrome de Mounier Kuhn
 
Generalidades de la Tomografía Axial Computarizada
Generalidades de la Tomografía Axial ComputarizadaGeneralidades de la Tomografía Axial Computarizada
Generalidades de la Tomografía Axial Computarizada
 

Similar a Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH

COINFECCION VIH - TUBERCULOSIS
COINFECCION VIH -  TUBERCULOSISCOINFECCION VIH -  TUBERCULOSIS
COINFECCION VIH - TUBERCULOSISLeonardo Jurado
 
Infecciones Pulmonares en Huéspedes Inmunocomprometidos
Infecciones Pulmonares en Huéspedes InmunocomprometidosInfecciones Pulmonares en Huéspedes Inmunocomprometidos
Infecciones Pulmonares en Huéspedes InmunocomprometidosCFUK 22
 
SÍNDROME DE GOOD
SÍNDROME DE GOODSÍNDROME DE GOOD
SÍNDROME DE GOODpchavez3897
 
INFECCIONES OPORTUNISTAS VIH EN APARATO RESPIRATORIO
INFECCIONES OPORTUNISTAS VIH EN APARATO RESPIRATORIOINFECCIONES OPORTUNISTAS VIH EN APARATO RESPIRATORIO
INFECCIONES OPORTUNISTAS VIH EN APARATO RESPIRATORIOSol Burgos Herrera
 
Hepatitis B presentación.pptx
Hepatitis B presentación.pptxHepatitis B presentación.pptx
Hepatitis B presentación.pptxFluvia12
 
Manifestaciones pulmonares de las idp
Manifestaciones pulmonares de las idpManifestaciones pulmonares de las idp
Manifestaciones pulmonares de las idpRoman Angulo Vigo
 
Pandemia de Covid-19: Características clínicas y su impacto en los sistemas d...
Pandemia de Covid-19: Características clínicas y su impacto en los sistemas d...Pandemia de Covid-19: Características clínicas y su impacto en los sistemas d...
Pandemia de Covid-19: Características clínicas y su impacto en los sistemas d...MaraCorts25
 
Síndrome de reconstitución inmune
Síndrome de reconstitución inmuneSíndrome de reconstitución inmune
Síndrome de reconstitución inmuneMaterialUaihr
 
Caracteristicas Clínicas y Epidemilógicas de IDP Almenara
Caracteristicas Clínicas y Epidemilógicas de IDP AlmenaraCaracteristicas Clínicas y Epidemilógicas de IDP Almenara
Caracteristicas Clínicas y Epidemilógicas de IDP Almenarawilmer cordova
 

Similar a Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH (20)

Micosis
MicosisMicosis
Micosis
 
Citomegalovirus
CitomegalovirusCitomegalovirus
Citomegalovirus
 
Compromiso pulmonar en VIH SIDA
Compromiso pulmonar en VIH SIDACompromiso pulmonar en VIH SIDA
Compromiso pulmonar en VIH SIDA
 
COINFECCION VIH - TUBERCULOSIS
COINFECCION VIH -  TUBERCULOSISCOINFECCION VIH -  TUBERCULOSIS
COINFECCION VIH - TUBERCULOSIS
 
Discusion neumopatia hiv
Discusion neumopatia hivDiscusion neumopatia hiv
Discusion neumopatia hiv
 
Lepra y HiV
Lepra y HiVLepra y HiV
Lepra y HiV
 
Neumonitis por hipersensibilidad
Neumonitis por hipersensibilidadNeumonitis por hipersensibilidad
Neumonitis por hipersensibilidad
 
Infecciones Pulmonares en Huéspedes Inmunocomprometidos
Infecciones Pulmonares en Huéspedes InmunocomprometidosInfecciones Pulmonares en Huéspedes Inmunocomprometidos
Infecciones Pulmonares en Huéspedes Inmunocomprometidos
 
SÍNDROME DE GOOD
SÍNDROME DE GOODSÍNDROME DE GOOD
SÍNDROME DE GOOD
 
INFECCIONES OPORTUNISTAS VIH EN APARATO RESPIRATORIO
INFECCIONES OPORTUNISTAS VIH EN APARATO RESPIRATORIOINFECCIONES OPORTUNISTAS VIH EN APARATO RESPIRATORIO
INFECCIONES OPORTUNISTAS VIH EN APARATO RESPIRATORIO
 
Datos vih 2014
Datos vih 2014Datos vih 2014
Datos vih 2014
 
Sida
SidaSida
Sida
 
Hepatitis B presentación.pptx
Hepatitis B presentación.pptxHepatitis B presentación.pptx
Hepatitis B presentación.pptx
 
PRIMER CASO CLÌNICO (1).pptx
PRIMER CASO CLÌNICO (1).pptxPRIMER CASO CLÌNICO (1).pptx
PRIMER CASO CLÌNICO (1).pptx
 
Manifestaciones pulmonares de las idp
Manifestaciones pulmonares de las idpManifestaciones pulmonares de las idp
Manifestaciones pulmonares de las idp
 
Pandemia de Covid-19: Características clínicas y su impacto en los sistemas d...
Pandemia de Covid-19: Características clínicas y su impacto en los sistemas d...Pandemia de Covid-19: Características clínicas y su impacto en los sistemas d...
Pandemia de Covid-19: Características clínicas y su impacto en los sistemas d...
 
VIH/SIDA
VIH/SIDA VIH/SIDA
VIH/SIDA
 
Síndrome de reconstitución inmune
Síndrome de reconstitución inmuneSíndrome de reconstitución inmune
Síndrome de reconstitución inmune
 
Caracteristicas Clínicas y Epidemilógicas de IDP Almenara
Caracteristicas Clínicas y Epidemilógicas de IDP AlmenaraCaracteristicas Clínicas y Epidemilógicas de IDP Almenara
Caracteristicas Clínicas y Epidemilógicas de IDP Almenara
 
Tbc and aids. rervisió chile
Tbc and aids. rervisió chileTbc and aids. rervisió chile
Tbc and aids. rervisió chile
 

Último

Seminario del virus zika, cadena epidemiológica
Seminario del virus zika, cadena epidemiológicaSeminario del virus zika, cadena epidemiológica
Seminario del virus zika, cadena epidemiológicaGladysMendez20
 
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdfFlashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdfAllexitta
 
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfBANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfcindyramirez86
 
Qi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalización
Qi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalizaciónQi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalización
Qi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalizaciónNelson B
 
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsxLas 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsxSalvadorAntonioGarca
 
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022JessaNoemi
 
Tiempos quirúrgicos de la medicina y salud
Tiempos quirúrgicos de la medicina y saludTiempos quirúrgicos de la medicina y salud
Tiempos quirúrgicos de la medicina y saludEnriqueSlzer
 
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfSistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfAloneUs
 
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOCETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOEnriqueJavierFernand1
 
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...carlosfracturas
 
Proyecto Final Sánchez Gómez Perla Yaneth.pptx
Proyecto Final Sánchez Gómez Perla Yaneth.pptxProyecto Final Sánchez Gómez Perla Yaneth.pptx
Proyecto Final Sánchez Gómez Perla Yaneth.pptxPERLAYANETHSANCHEZGO
 
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAInsuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAJaveriana Cali
 
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONESSepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONESEdgarSantamaria7
 
Caso clínico estomatología geriátrica .pdf
Caso clínico estomatología geriátrica .pdfCaso clínico estomatología geriátrica .pdf
Caso clínico estomatología geriátrica .pdflcd184622ma
 
Películas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades rarasPelículas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades rarasJavierGonzalezdeDios
 
# 24 LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
# 24  LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf# 24  LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
# 24 LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdfKelvinDorianSilesPer
 
Programación semana santa power point.pptx
Programación semana santa power point.pptxProgramación semana santa power point.pptx
Programación semana santa power point.pptxdoriamrochavergara
 
GESTION INTEGRAL DE RIESGOS HURACANES.pptx
GESTION INTEGRAL DE RIESGOS HURACANES.pptxGESTION INTEGRAL DE RIESGOS HURACANES.pptx
GESTION INTEGRAL DE RIESGOS HURACANES.pptxEdgarAbelMoralesBaut
 
Unidad 1 Tarea 2 - Semiología Grupo 5.docx
Unidad 1 Tarea 2 - Semiología Grupo 5.docxUnidad 1 Tarea 2 - Semiología Grupo 5.docx
Unidad 1 Tarea 2 - Semiología Grupo 5.docxisabellajimenez33
 
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptxPamR5
 

Último (20)

Seminario del virus zika, cadena epidemiológica
Seminario del virus zika, cadena epidemiológicaSeminario del virus zika, cadena epidemiológica
Seminario del virus zika, cadena epidemiológica
 
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdfFlashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
 
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdfBANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
BANQUEO DE GINECOLOGIA USA MEDIC NIVEL II .pdf
 
Qi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalización
Qi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalizaciónQi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalización
Qi Gong para la salud, movimiento, respiración y focalización
 
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsxLas 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
Las 5 mejores fragancias para mujer.ppsx
 
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 2022
 
Tiempos quirúrgicos de la medicina y salud
Tiempos quirúrgicos de la medicina y saludTiempos quirúrgicos de la medicina y salud
Tiempos quirúrgicos de la medicina y salud
 
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfSistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
 
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICOCETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS DIABETICA,ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
 
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
 
Proyecto Final Sánchez Gómez Perla Yaneth.pptx
Proyecto Final Sánchez Gómez Perla Yaneth.pptxProyecto Final Sánchez Gómez Perla Yaneth.pptx
Proyecto Final Sánchez Gómez Perla Yaneth.pptx
 
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADAInsuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
Insuficiencia Cardíaca - 2021 AL 2024 MEDICINA ESPECIALIZADA
 
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONESSepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
Sepsis en el paciente pediátrico. ACTUALIZACIONES
 
Caso clínico estomatología geriátrica .pdf
Caso clínico estomatología geriátrica .pdfCaso clínico estomatología geriátrica .pdf
Caso clínico estomatología geriátrica .pdf
 
Películas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades rarasPelículas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades raras
 
# 24 LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
# 24  LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf# 24  LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
# 24 LA DESNUTRICION EN 10 PASOS (1).pdf
 
Programación semana santa power point.pptx
Programación semana santa power point.pptxProgramación semana santa power point.pptx
Programación semana santa power point.pptx
 
GESTION INTEGRAL DE RIESGOS HURACANES.pptx
GESTION INTEGRAL DE RIESGOS HURACANES.pptxGESTION INTEGRAL DE RIESGOS HURACANES.pptx
GESTION INTEGRAL DE RIESGOS HURACANES.pptx
 
Unidad 1 Tarea 2 - Semiología Grupo 5.docx
Unidad 1 Tarea 2 - Semiología Grupo 5.docxUnidad 1 Tarea 2 - Semiología Grupo 5.docx
Unidad 1 Tarea 2 - Semiología Grupo 5.docx
 
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
 

Magistral-InfeccionesrespiratoriasenVIH

  • 1. Infecciones respiratorias en pacientes infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humano Dr. Luis Fernando Pérez García Residente Medicina Interna Programa Multicentrico ITESM-SSNL
  • 3. Wallace JM, Hansen NI, Lavange L, et al. Respiratory disease trends in the Pulmonary Complications of HIV Infection Study cohort. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:72.  Crans CA Jr, Boiselle PM. Imaging features of Pneumocystis carinii pneumonia. Crit Rev Diagn Imaging 1999; 40:251.  Jasmer RM, Gotway MB, Creasman JM, et al. Clinical and radiographic predictors of the etiology of computed tomography-diagnosed intrathoracic lymphadenopathy in HIV- infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31:291.  Stover DE, Greeno RA, Gagliardi AJ. The use of a simple exercise test for the diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1343.  Conde MB, Soares SL, Mello FC, et al. Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immune deficiency syndrome reference center in Rio de Janeiro, Brazil. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2238.  Narayanswami G, Salzman SH. Bronchoscopy in the human immunodeficiency virus- infected patient. Semin Respir Infect 2003; 18:80.
  • 4.  eck JM, Rosen MJ, Peavy HH. Pulmonary complications of HIV infec- tion: report of the fourth NHLBI workshop. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:2120–2126.  Sereti I, Lane HC. Immunopathogenesis of human immunodeficiency virus: implications for immune-based therapies. Clin Infect Dis 2001; 32:1738–1755. Murray HW, Hillman JK, Rubin BY, Kelly CD, Jacobs JL, Tyler LW,  Donelly DM, Carriero SM, Godbold JH, Roberts RB. Patients at risk for AIDS-related opportunistic infections: clinical manifestations and impaired gamma interferon production. N Engl J Med 1985;313:1504– 1510.
  • 6. Introducción  El Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se mantiene como uno de los problemas de salud publica globales mas importantes del siglo 21, a pesar de avances en la terapia y sobrevivencia en los últimos 20 años.  Es estimado que mas de 30 millones de personas están infectadas con el VIH y ha sido causa de muerte de mas de 22 millones de personas en el mundo. Centro de Prevencion y Control de Enfermedades (CDC). Epidemiologia del VIH/SIDA en Estados Unidos, 1981 – 2005. MMWR 2006: 55:589
  • 8. Introducción  La incidencia de infecciones oportunistas relacionadas al VIH/SIDA ha disminuido dramáticamente en los Estados Unidos y Europa posterior a la implementación de la terapia antiretroviral altamente activa (HAART).  A pesar de estos avances terapéuticos, las enfermedades pulmonares permanecen como la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes con VIH/SIDA. Beck JM, Rosen MJ, Peavy HH. Complicaciones pulmonares de la infeccion por VIH. Reporte de la cuarta junta de trabajo del NHLBI. American Journal Respiratory Critical Care. 2001; 164: 2120.
  • 9. Introducción  El uso de la HAART ha resultado en:  Supresión virológica prolongada.  Reconstitución inmune.  Reducciones dramáticas en:  Infecciones oportunistas.  Hospitalizaciones.  Mortalidad relacionada con el SIDA. Mark W. Hull, Peter Phillips, Julio S.G. Montaner. El cambio de la epidemiologia global de las manifestaciones pulmonares del VIH/SIDA. Chest 2008; 134; 1287-1998
  • 10. Introducción  En los países desarrollados, las infecciones oportunistas continúan disminuyendo en frecuencia, y cada vez aumenta el reconocimiento de la importancia de padecimientos pulmonares como el EPOC y las neoplasias.  En contraste, en países en vías de desarrollo con acceso limitado al HAART, las infecciones oportunistas continúan siendo la complicación mas frecuente. Mark W. Hull, Peter Phillips, Julio S.G. Montaner. El cambio de la epidemiologia global de las manifestaciones pulmonares del VIH/SIDA. Chest 2008; 134; 1287-1998
  • 15. Fisiopatologia  La amplia variedad de infecciones pulmonares encontradas en pacientes VIH + demuestra que el VIH afecta las defensas pulmonares significativamente.  Muchas investigaciones se han hecho respecto a los mecanismos que afectan la inmunidad celular sistémica durante la infección por VIH.  En los últimos años, se han reportado nuevos mecanismos inmunes pulmonares responsables de dichas complicaciones. Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
  • 16. VIH y el pulmón  Una vez que los defectos inmunológicos pulmonares sean comprendidos, estrategias para corregir dichos defectos pueden ser desarrolladas para tratamiento y profilaxis de infecciones pulmonares.  diagrama Beck JM, Rosen MJ, Peavy HH. Complicaciones pulmonares en la infeccion por VIH. El reporte de la 4ta reunion de trabajo del NHLBI. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164;2120-2126
  • 17. Mecanismos fisiopatológicos  El VIH directamente infecta y mata células dirigidas contra patógenos, en consecuencia, quedan números reducidos de células disponibles para participar en la defensa del huésped.  Induce defectos cualitativos en las funciones metabólicas y secretoras de las células efectoras.  Las células infectadas pueden cambiar su función; de inmunoestimulantes a inmunosupresoras.  Interferencia con la capacidad de los linfocitos, monocitos y neutrófilos circulantes para migrar a los pulmonares y ―limpiar‖ patógenos de los espacios alveolares.  La confección con un segundo patógeno puede contribuir a disminuir la cascada natural de las defensas del huésped. Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
  • 18.  La molécula CD4, presente en linfocitos y monocitos/macrófagos, sirve como receptor celular primario para el VIH-1.  En el pulmón, CD4 es el receptor primario en los macrófagos alveolares.  Se necesitan correceptores para la entrada viral a la célula, y son estos correceptores quienes determinan el tropismo de las HIV strains. Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
  • 19. Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
  • 20. VIH y el pulmón  Los macrófagos alveolares y las células dendríticas del pulmón son células blanco de la infección por VIH.  La infección ocurre preferentemente por la via del correceptor CCR5.  Los macrófagos alveolares se infectan mas conforme la infección por VIH progresa.
  • 21. Fisiopatologia  La ―isolation‖ de VIH de muestras de LBA en pacientes asintomáticos disminuye cuando la cuenta de CD4 es mayor a 200 cels/mm3, y cuando los pacientes reciben HAART.  La resistencia a fármacos es diferente entre células pulmonares y periféricas. Hogg RS, Heath KV, Yip B, et al. Mejoria en la sobrevida entre pacientes VIH Infectados posterior al cominezo de la terapia antirretroviral. JAMA 1998; 279;450 - 454
  • 22. Alteraciones celulares  El radio CD4/CD8 en especímenes de LBA puede ser menor que el radio periférico.  En la etapa tardía de la infección las cifras de CD8 también bajan.  Existe una producción celular disminuida mediada por muerte celular en células progenitoras mediada por la infección y destrucción del estroma hematopoyético. Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
  • 23. Alteraciones en la función celular  Las células no proliferan en respuesta a mitógenos.  Producción de IL-2 afectada.  Estudios clínicos demuestran que la IL-2 aumenta el conteo CD4 en pacientes sin aumentar la replicación viral, particularmente cuando se administran intermitentemente. Sereti I, Lane HC. Inmunopatogenesis del VIH; implicaciones de terapias inmuno-basadas. Clin Infect Dis 2001;32;1738-1755
  • 24. Alteraciones en la función celular  Las células T infectadas no producen IFN-g normalmente en respuesta a mitogenos o antígenos.  Esto se correlaciona con el carga viral y el conteo de CD4, y puede ser usado como factor predictivo en la progresión a SIDA.  Estudios experimentales suguieren que la progresión de infección asintomática a SIDA esta acompañada de un cambio de respuestas Th1-like a Th2-like.  En teoría, la prevención del cambio de tipo de respuesta puede prevenir la progresión a SIDA. Sereti I, Lane HC. Inmunopatogenesis del VIH; implicaciones de terapias inmuno-basadas. Clin Infect Dis 2001;32;1738-1755
  • 25. Alteraciones de la función celular  Células CD8 obtenidas de pulmones de pacientes infectados con VIH no lisan apropiadamente células blanco in vitro.  Subpoblaciones de células T CD8, obtenidas de pacientes infectados con VIH, resultaron citotóxicas para macrófagos o células de la estirpe B que expresaban antígenos VIH.  Alveolitis CD8 ???? Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
  • 26. Otras alteraciones  Los macrófagos alveolares tienen pobre capacidad para presentar antígenos a otras células.  Niveles elevados de NTF.  Neutrófilos con capacidad fagocitaria disminuida. Beck JM. El huesped inmunocomprometido: Infeccion por VIH. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:423-427
  • 27. Abordaje del paciente VIH + con síntomas respiratorios
  • 29. Interrogatorio  Descartar:  Usuarios drogas IV.  Exposición TB.  Zonas endémicas para infecciones micóticas.  Zoonosis.  Medicamentos, terapia antiretroviral. Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, et al. Neumonia bacteriana en personas infectadas con el VIH. Grupo de estudio de complicaciones en la infeccion VIH. New England Journal of Medicine 1995; 333;845.
  • 30. Exploración física  La piel puede mostrar manifestaciones de enfermedades pulmonares bacterianas, fúngicas, virales o neoplásicas.  La exploración de fondo de ojo puede sugerir la presencia de infecciones virales, fúngicas o por micobacterias.  Adenomegalias sugestivas de TB o procesos linfoproliferativos.  La HAART se ha asociado a cambios en la distribución de grasa corporal y un metabolismo lipídico alterado; lipodistrofia asociada a VIH. Wanke CA, Falutz JM, Shevitz A, et al. Evaluacion clinica y manejo de las anormalidades metabolicas y morfologicas asociadas al VIH. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:248.
  • 31. Cuenta CD4  En pacientes con VIH, la presencia de infecciones especificas esta muy relacionada con el grado de afectación de las defensas del huésped.  La secuencia de infecciones pulmonares corre de manera paralela a la depleción de linfocitos CD4.  Por lo tanto, la cuenta de CD4 puede dar información acerca de los padecimientos pulmonares a los que el paciente es susceptible. Wallace JM, Hansen Nl, Lavange L, et al. Tendencias en padecimientos respiratorios en las complicaciones pulmonares de la infeccion del VIH. Am J Respir Criti Care Med 1997; 155;72
  • 32. Conteo CD4  Sinusitis y bronquitis pueden ocurrir con cualquier cuenta de CD4.  Neumonías bacterianas y TB pueden ocurrir temprano en el curso de la infección por VIH, cuando la cuenta de CD4 esta >500 células/mm3 y antes de las enfermedades definitorias de SIDA o neoplasias.  PCP, enfermedades fúngicas diseminadas y la infección por CMV casi siempre ocurren cuando las cuentas CD4 están en niveles muy bajos, usualmente menor a 200 células/mm3. Wallace JM, Hansen Nl, Lavange L, et al. Tendencias en padecimientos respiratorios en las complicaciones pulmonares de la infeccion del VIH. Am J Respir Criti Care Med 1997; 155;72
  • 34. Radiografía de tórax  Indicada como primer instancia en pacientes VIH + que se presentan con síntomas respiratorios o constitucionales.  Cualquier nueva anormalidad; opacidades focales o difusas, nódulos con o sin cavitación, derrame pleural, adenopatías, deben ser estudiadas para buscar un diagnostico definitivo. Crans CA, Jr, Boiselle PM. Caracteristicas radiologicas de la neumonia por Pneumocystics carinni. Crit Rev Diagn Imaging 1999; 40;251
  • 36. Tomografía computada  Estudio mas sensible que las radiografías de tórax para la detección de enfermedad intersticial pulmonar temprana, linfadenopatia y nódulos. Jasmer RM, Gotway MB, Creasman JM, et al. Predictores clinicos y radiologicos de la etiologia de las linfadenopatias intratoracicas diagnosticadas por TC en pacietnes infectados con VIH. J Acquir Immine Defic Syndr 2002; 31;291.
  • 38. Gases arteriales  Mediciones de GA y oximetría antes y después del ejercicio ha demostrado ser útil para identificar padecimientos pulmonares en pacientes VIH + sintomáticos con radiografías de tórax normales.  En un estudio en pacientes VIH + con infección por PCP documentada, se demostró una falla en el decremento de la diferencia de oxigeno alveolar a arterial entre ejercicio y reposo. Stover DE, Greeno RA, Gagliardi AJ. El uso de un simple examen de ejercicio para el diagnostico de neumonia por PCP en pacientes con SIDA. Am Rev Resoir Dis 1989; 139;1343.
  • 39. Baciloscopia y cultivo de esputo  El análisis de esputo expectorado espontáneamente es usado como estudio primario en el diagnostico de TB.  Su valor diagnostico para otras enfermedades respiratorias es desconocido.  Valor diagnostico positivo para la infección por PCP. Conde MB, Soares SL, Mello FC, et al. Comparativa de la induccion de esputo con broncoscopia en el diagnostico de TB en pacientes VIH+. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162;2238.
  • 40. Otros estudios  Busqueda intencionada de antigenos y anticuerpos.  PCR.  LDH.  Hemocultivos.  Pruebas dérmicas.
  • 41. Broncoscopía  Por su alto sensibilidad y especificidad y la baja frecuencia de complicaciones, permanece como el procedimiento de elección para diagnosticar múltiples enfermedades pulmonares en pacientes VIH+.  La frecuencia de infecciones pulmonares que requieren broncoscopía para el diagnostico definitivo ha declinado en un 60% entre 1990 y 2000. Narayanswami G, Salzam SH. Broncoscopia en pacientes con VIH. Semin Respir Infect 2003; 18:80
  • 43. onditions that define an AIDS diagnosis — Prior to the HAART era, the CDC reported 71,704 new cases in the 1997 fiscal year. The following was the rank order of first AIDS-defining conditions in the CDC Adult/Adolescent Spectrum of HIV Disease Sentinel Surveillance Project [53]:  P. carinii pneumonia — 42.6 percent  Esophageal candidiasis - 15.0 percent  Wasting — 10.7 percent  Kaposi's sarcoma — 10.7 percent  Disseminated M. avium infection — 4.8 percent  Tuberculosis — 4.5 percent  Cytomegalovirus disease — 3.7 percent  HIV-associated dementia — 3.6 percent
  • 44.  HIV-associated dementia — 3.6 percent  Recurrent bacterial pneumonia — 3.0 percent  Toxoplasmosis — 2.6 percent  Immunoblastic lymphoma - 1.9 percent  Chronic cryptosporidiosis - 1.5 percent  Burkitt lymphoma - 1.5 percent  Disseminated histoplasmosis - 1.0 percent  Invasive cervical cancer - 0.9 percent  Chronic Herpes simplex — 0.5 p
  • 46. Introducción  En países desarrollados, es la causa mas común de infecciones respiratorias en pacientes infectados por el VIH.  Incidencia anual en pacientes infectados por VIH:  5.5 – 29/100 vs 0.7-10/100 (seronegativos). Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Neumonia bacteriana, terapia VIH y progresion de la enfermedad en pacientes infectadas-VIH en un grupo de mujeres en el grupo de estudio de la epidemiologia del VIH. Clin Infect Dis 2006; 43:90
  • 47. Factores de riesgo  Conteo CD4 bajo.  >500 cels/mm3 = 4.9 episodios/100 pacientes.  200 – 500 cels/mm3 = 8.7 episodios/100 pacientes.  <200 cels/mm3 = 17.9 episodios/100 pacientes  Usuarios drogas IV.  Fumadores.  Habitantes en países en desarrollo. Kohli R, Lo Y, Homel P, et al. Neumonia bacteriana, terapia VIH y progresion de la enfermedad en pacientes infectadas-VIH en un grupo de mujeres en el grupo de estudio de la epidemiologia del VIH. Clin Infect Dis 2006; 43:90
  • 48. Etiología  Neumonía adquirida en la comunidad.  Steptococcus pneumoniae.  Haemophilus influenzae.  Staphylococcus aureus.  Neumonía nosocomial.  Staphylococcus aureus.  Pseudomonas aeruginosa.  Klebsiella peumoniae.  Enterobacter especies. Heffernan RT, Barrett NL, Gallagher KM, et al. Disminucion de la incidencia de infecciones por S. Pneumoniae en pacientes con SIDA en la era de terapia antiretroviral. J Infect Dis 2005; 191;2038
  • 50. Cuadro clínico  Inicio abrupto:  Fiebre.  Escalofríos.  Tos productiva.  Disnea.  Dolor pleurítico.  Laboratorios:  Leucocitosis.  Bacteremia. (60% S. Pneumoneae)
  • 52. Imagen  Radiografia de tórax:  Consolidacion segmental o lobar.  Infiltrado reticulonodular difuso.  Infiltrado lobar en parches.  TAC.
  • 53. Tratamiento  Ambulatorio.  Levofloxacino 750 mg/día o Moxifloxacino 400mg/día.  Amoxicilina 1 gr/8hrs + Claritromicina 250mg/12hrs.  Por al menos 5 dias, valorando respuesta clínica.
  • 54. Tratamiento  Hospitalario.  Pacientes no en UCIA:  Levofloxacino 750 mg/día o Moxifloxacino 400mg/día.  Amoxicilina 1 gr/8hrs + Claritromicina 250mg/12hrs.  Pacientes en UCIA:  Beta lactamico + Azitromicina.  Beta lactamico + Fluoroquinolona. Guias para la prevencion y tratamiento de infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH. Recomendaciones de la CDS, NIH y la HIVMAIFA.
  • 55. Prevención  Vacunacion.  Anti-neumococo.  H. Influenzae.  Antibioticoterapia profilactica.  TMP/SMX ??  Macrolidos ??  Dejar de fumar.
  • 56. Tuberculosis en pacientes infectados por el VIH.
  • 57. Introducción  A nivel mundial, la TB es la confección mas frecuente en pacientes infectados con el VIH-1.  Mas de dos terceras partes de los 15 millones de casos de confección VIH/TB se encuentran en la África Sub- Sahariana. Toossi Z, Mayanja-Kizza H, Hirsch CS, et al. Impacto de la TB en la actividad del VIH-1 en pacientes con ambas infecciones. Clin Exp Immunol 2001; 123;233
  • 58. Introducción  La epidemias de VIH y TB han producido un incremento dramático en la incidencia mundial de TB, resultando en incrementos notables en la morbilidad y mortalidad en algunas partes del mundo, especialmente en África que cuenta con una tercera parte de todos los casos de TB relacionados con VIH. Chaisson RE, Martison NA. Tuberculosis en Africa, combatiendo una crisis producida por la crisis el VIH. N Engl J Med 2008; 358:1089
  • 59.  La OMS, en su sistema de estadificación, usado en la mayoría de los países desarrollados, separa la TB pulmonar (estadio 3) de la TB extrapulmonar (estadio 4 o SIDA). Organización Mundial de la Salud. Definiciones de la vigilancia del VIH y los estadios clinicos y clasififacion inmunologica de las enfermedades relacionadas al VIH en adultos y niños. Prensa de la OMS, Geneva, Suiza 2007.
  • 61. Cases diagnosed with advanced HIV infection (including AIDS) not previously reported should be reported according to a standard case definition. Advanced HIV infection is diagnosed based on clinical and/or immunological (CD4) criteria among people with confirmed HIV infection (Box 2). Box 2. Criteria for diagnosis of advanced HIV (including AIDSa) for reporting Clinical criteria for diagnosis of advanced HIV in adults and children with confirmed HIV infection: presumptive or definitive diagnosis of any stage 3 or stage 4 conditionb. and/or; Immunological criteria for diagnosing advanced HIV in adults and children five years or older with confirmed HIV infection: CD4 count less than 350 per mm 3 of blood in an HIV-infected adult or child. and/or; Immunological criteria for diagnosing advanced HIV in a child younger than five years of age with confirmed HIV infection: %CD4+ < 30 among those younger than 12 months; %CD4+ < 25 among those aged 12–35 months; %CD4+ < 20 among those aged 36–59 months. a AIDS in adults and children is defined as; clinical diagnosis (presumptive or definitive ) of any stage 4 condition (defined in Annex 1) with confirmed HIV infection: OR immunological diagnosis in adults and children with confirmed HIV infection and > 5 years of age; first-ever documented CD4 count less than 200 per mm 3 or %CD4+ < 15: OR among children with confirmed HIV infection aged 12–35 months first ever documented %CD4 < 20: OR among children with confirmed HIV infection and less than 12 months of age first ever documented %CD4 < 25. b Annex 1 provides criteria for presumptive or definitive diagnosis of all conditions. AIDS case reporting for surveillance is no longer required if HIV infection or advanced HIV infection is reported.
  • 66. Efecto del VIH en TB  El riesgo de TB aumenta posterior a la seroconversión por VIH, aumentando al doble durante el primer año.  Esto como consecuencia de la depleción rápida de células T cooperadoras especificas para TB, que ocurre rápidamente posterior a la infección por VIH.  El riesgo de TB aumenta progresivamente con el descenso de la inmunidad. Geldmacher C, Shuetz A, Ngwenyama N, et al. Deplecion temprana de celulas T cooperadoras 1 especificas de Mycobacterium tuberculosis posterior a infeccion por el VIH-1. j Infect Dis 2008; 198:1590
  • 67. Mecanismo de transmisión  Reactivación – infección latente.  Exposición – infección aguda.
  • 68.  Los pacientes infectados con el VIH, tienen mayor riesgo de desarrollar TB activa secundaria a reactivación de infección latente.
  • 69. Efecto de la TB en VIH  Aumenta el riesgo de progresión a SIDA o muerte.  La aceleración de los padecimientos relacionados con VIH por la TB, se puede explicar por los siguientes mecanismos:  La infección por TB esta asociada con un aumento significativo de la viremia por VIH.  La activación generalizada inmune, secundaria a la infección por TB, puede aumentar la proporción de células CD4 que son células blancas del VIH.  Aumenta la expresión de correceptores CCR5 y CXCR4. Toossi Z, Mayanja-Kizza H, Hirsch CS, et al. Impacto de la TB en la actividad del VIH-1 en pacientes con ambas infecciones. Clin Exp Immunol 2001; 123;233
  • 70. Terapia antiretroviral y TB  Múltiples estudios han demostrado que la administración de terapia antiretroviral disminuye el riesgo de desarrollar TB, aunque aun permanece alta la incidencia en comparación con la población general.
  • 71. Cuadro clínico  El cuadro clínico de la TB en pacientes infectados por el VIH, esta fuertemente correlacionado con el grado de inmunosupresión del paciente. Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE Jr. Tuberculosis en pacientes con infeccion por el virus de inmunodeficiencia humana. N Engl J Med 1991; 324;1644
  • 72. Cuadro clínico Tuberculosis pulmonar  Cuadro muy similar al presente en pacientes seronegativos.  Fiebre.  Tos.  Perdida de peso.  Diaforesis nocturna.  Malestar general. Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE Jr. Tuberculosis en pacientes con infeccion por el virus de inmunodeficiencia humana. N Engl J Med 1991; 324;1644
  • 73. Cuadro clínico Tuberculosis extrapulmonar  Afecta cualquier área del cuerpo, principalmente:  Ganglios linfáticos.  Pleura. Yang Z, Kong Y, Wilson F, et al. Identificacion de factores de riesgo para tuberculosis extrapulmonar. Clin Infect Dis 2004; 38;199
  • 75. Radiografía  Estudio en Nueva York, que evaluó 133 pacientes con SIDA y TB.  Patrones típicos de TB primaria en 36%.  Patrones compatibles con TB reactivada en 29%. Consolidación apical/posterior de los lóbulos superiores.  Patrón miliar en 4%.  Anormalidades atípicas para TB, como infiltrados difusos sugestivos de PCP.  Cambios mínimos en 5%.  Radiografías normales en 14%. Greenberg SD, Frager D, Suster B, et al, Tuberculosis pulmonar activa en pacientes con SIDA, espectro de hallazgos radiologicos, Radiologia 1994; 193;115
  • 76. Radiografía  En la mayoría de los pacientes con cuentas CD4 mayores a 200 células/mm3 mostraban patrones post-primarios (55%).  Los pacientes con menos de 200 células/mm3 mostraron radiografías normales en mismo porcentaje que radiografías con patrones post primarios (21% vs 23%). Perlman DC, el Sadr WM, Nelson ET et al. Variacion de patrones de radiografias de torax en tberculosis pulmonar por grado de inmunosupresion relacionada con el VIH. The AIDS Clinical Trials Group. Clinic Infect Dis 1997;25;242
  • 77. TAC de tórax  TAC de tórax: Indicado en pacientes con sospecha de TB pulmonar con radiografía de tórax normal o con anormalidades inespecíficas. Se pueden evidenciar lesiones no visibles en la radiografía convencional y es muy sensible para detectar linfadenopatia. Pastores SM, Naidcih DP, Aranda CP, et al. Adenopatia intratoracica asociada a la TB pulmonar en pacientes con la infeccion del VIH. Chest 2003; 103;1433
  • 78. Diagnostico  Bacioloscopias seriadas.  Cultivo y frotis de muestras de esputo.  Aspiración de ganglio linfático.  Tele de tórax.  Si sospecha de presentacion extrapulmonar:  Muestras de LCR, Ganglios linfáticos, liquido pleural o pericárdico.  Hemocultivos.  Cultivos de orina.
  • 79. Diagnostico  PPD.  Negativo, no descarta TB.  Positivo, altamente sugestivo, correlacionar con epidemiologia local.  Broncoscopia.  Sensibilidad de cultivos de 100%.  Gran riesgo para el personal medico.  Toracocentesis.  Exudado linfocitico.  Biopsia pleural.  Granulomas en 88%. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relacion de manifestaciones de TB y la cuenta de celulas CD4 en pacientes con VIH. Am Rev Respir Dis 1993; 148;1292
  • 80. Tratamiento  1. Administración de un régimen quimioterapéutico combinado múltiple. Inicialmente empírico, con seguimiento estrecho del perfil de resistencia.  2. Ofrecer terapia antiretroviral.  3. Monitoreo estrecho de la respuesta al tratamiento y del síndrome de reconstitución inmune inflamatorio. Onyebujoh PC, Ribeiro I, Whalen CC. Opciones de tratamiento para la Tuberculosis asociada al VIH. J Infect Dis 2007; 196 Suppl 1:s35
  • 81. Tratamiento empírico 2 meses iniciales 4 meses (2 ciclo) Isoniazida Isoniazida Rifampicina Rifampicina Pirazinamida Etambutol Suplementos 7/sem – 5/sem Piridoxina 3/sem Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. Sociedad Americana Toracica/Centro de control y prevencion de enfermedades. Tratamiento de la tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603
  • 83. The term "immune reconstitution inflammatory syndrome" (IRIS) describes a paradoxical worsening of a preexisting infectious process following ART-associated immune recovery. This inflammatory reaction is usually self-limited, although significant morbidity and mortality may occur [49,50]. Functional restoration of CD4+ T cells can lead to a wide spectrum of clinical manifestations depending on the underlying infection. (See "Immune reconstitution inflammatory syndrome".)  Clinical manifestations in the HIV-infected patient with TB can include new or expanding lymph nodes, enlarging intracranial tuberculomas, persistent pyrexia, worsening pulmonary infiltrates, and new serositis [49]. (See "Immune reconstitution inflammatory syndrome".)  The risk of IRIS appears to depend on the baseline CD4 cell count and the timing of ART initiation relative to TB medications (ie, less than eight weeks) [5]. In one retrospective study of 160 patients in South Africa initiating TB medications, 19 patients developed either clinical worsening of their pulmonary status or new onset of symptoms in another organ system (eg, increasing intraabdominal lymphadenopathy) consistent with IRIS and two persons with disseminated disease died of complications related to this syndrome [50]. The risk of IRIS was highest among those with CD4 counts <50 cells/mm3.  The observed morbidity related to IRIS led to concerns about optimum management of HIV-infected patients with TB and whether interventions for both therapies should overlap. However, a delay in ART initiation until after TB therapy is completed is associated with increased overall morbidity and mortality, as discussed below.
  • 84. Inicio de antiretrovirales  2 estrategias actuales:  Art integrada: Iniciar ART durante tratamiento antifimico.  ART secuencial: Inicio ART posterior a completar tratamiento antifímico. Abdool Karim SS,Naidoo K, Grobler A, et al. Inicio de la terapia antiretroviral durante la terapia tuberculosa. N Engl J Med 2010; 362;697
  • 86. Resultados  Este estudio concluyo que el inicio de la terapia antiretroviral durante la terapia antifimica en pacientes con confección por VIH y TB, reduce la mortalidad en 56% (95% IC, 21 vs 75) Abdool Karim SS,Naidoo K, Grobler A, et al. Inicio de la terapia antiretroviral durante la terapia tuberculosa. N Engl J Med 2010; 362;697
  • 90. cONCLUSIONES  HART  Muy distinta epidem entre quines si y quienes no