Atemwegsinfekte in    der Praxis  Dr. med. Alexander Turk  Zürcher Höhenklinik Wald   alexander.turk@zhw.ch
Inhalt1. Was sind Atemwegsinfekte2. Abklärungsgang  1. Wann AB?  2. Resistenzproblematik3. Prävention4. Spezial Situatione...
Akute Atemwegsinfekte      Sinusitis             Rhinitis Phayngitis/Tonsilitis      Otitis mediaBronchitis             Pn...
Für Kinderwww.pigs.ch
Akute AtemwegsinfekteHäufigster Grund für eine Hausarztkonsultation !!                        Anzahl Kosultationen (in Mio...
Atemwegsinfekt                                                            Prävention?                                     ...
Fall 1: Herr P. 48jAnamnese:Husten und verstopfte Nase seit 2d. LeichteTemperatur Erhöhung? Schläft schlecht.Wichtiger Ter...
Fall 1: Herr P. 48jNächster Schritt?1. Sie erklären es ist ein viraler Infekt. Nasenabstrich   auf Viren, Beginn mit Oselt...
Akute BronchitisAntibiotika vs. symptomatische Behandlung                      • Patientenerwartung                      •...
Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in                Europa               18.11.2011
Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in                Europa
Antibiotikaresistenz nimmt weiterhin erheblich zu!   Hauptgrund: hoher Verbrauch im ambulanten Bereich
Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in                                Europa         Flurochinolone                      ...
Effekt von Azithromycin und Clarithromycin auf die pharyngeale Besiedelung     von Makrolid-resistenten Streptokokken bei ...
Resistent auf Carbapeneme!!14d Mortalität 9/19 beiBakteriämie!            Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36
Vancomycin-resistente Enterokokken
Antibiotikaresistenz CH• „SEARCH“  – Sentinel Surveillance of Antibiotic Resistance in    Switzerland• SNF-Projekt• Uni Be...
Resistenzen S. pneumoniae (Hospitalisierte)
Akuter Husten beim HA in Europa:Antibiotika und Dauer der Symptome                            Butler CC, BMJ 2009;338:b2242
Akuter Husten beim HA in Europa:Antibiotika und Dauer der Symptome                      Kein Unterschied                  ...
Fall 1: Herr P. 48jVerlauf:Ist nach 2d nicht erschienen (keine Zeit). Kommt nun eine Wochespäter. Husten und laufende Nase...
Akute Bronchitis: die Erreger•   Influenza A und B Viren•   Parainfluenzaviren•   RSV•   Coronaviren•   Adenoviren        ...
Symptomdauer oft länger als          angenommen!•   Erkältung: 10d•   Akute Tonsillitis/Pharyngitis: 7d•   Akute Otitis me...
Wann muss eine Pneumonie bei AWI       erwogen werden?•   Auskultationsbefund•   Dyspnoe•   Tachypnoe•   Puls >100/min•   ...
CRP bei PneumonieverdachtRisikostratifizierung mittels CRPCRP <20mg/L (Symptome >24h)                             Pneumoni...
Akute BronchitisAusschluss einer Pneumonie              • Begleitumstände!                (COPD, Asthma, Immunsupp.       ...
Evidenz bei akuter BronchitisDiagnose                                   Evidenzlevelkeine Pneumonie wenn: keineBegleiterkr...
Fall 2: Herr C. 71jAnamnese:Seit 4 Tagen erkältet mit Schluckschmerzen, Husten und Fieber bis38°C, Essigsocken helfen nich...
Fall 2: Herr C. 71jWie weiter?1. Sputum auf Mikrobiologie, inkl. Tbc und Beginn mit   Amoxicillin/Clavulansäure2. Unmittel...
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Risikofaktoren für     Komplikationen bei UAWI>65 Jahre• COPD• Diabetes• Hospitalisation <1Jahr• Steroide• AB <1Monat• Kei...
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Pneumonia Severity Index                 30 Tage Mortalität
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Pneumonie im Pflegeheim                     Kanada:                  Reduktion der                 Hospitalisationen      ...
Community Acquired Pneumonia              ErregerOutpatient                        S. pneumoniae           > 60%          ...
Empirische Therapie der CAP führt in 90% zur Heilung
Sir William Osler, 1849-1919Pneumonie als„Fährmann des Menschenzum Tode“The principles and practice of medicine; 4. Auflag...
Pneumonien Epidemiologie CH• 10-50`000 Fälle/y in CH• 2000-5000 Hospitalisationen   – davon ca. 10% IPS• 5. häufigste Tode...
Pneumonien Epidemiologie CH• Letalität stark altersabhängig   – Zuwachs von 2-3%/Lebensdekade ab dem 30. LJ   – Bei 20-30y...
Invasive Pneumokokkenerkrankung               CH• Inzidenz Pneumokokkenpneumonie  – 25/100`000 bei Jüngeren  – 280/100`000...
Risikofaktoren für invasive Pneumokokken •Asplenie x600 • HIV            x200 • Alter <2y, >65y • Chronische Erkrankungen ...
Pneumokokken-Impfung: Führt zu weniger                   BakteriämienUnkonjugiert, 23-valent, seit 1983       Konjugierter...
Community Acquired Pneumonia        TherapiedauerMetaanalyse 7 vs >7 Tage (15 Studien)                           Risiko (9...
Stopp der i.v.-Antibiotika nach 3 Tagen vs. 8                       Tage3 Tage Amoxicillin i.v. dann Plazebo oder Amoxicil...
Procalcitonin und untere AWI                    JAMA. 2009;302(10):1059-1066
Fall 3: Herr T. 36jAnamnese:Fieber, Husten und Auswurf seit 2 Wochen. Fühlt sich schlecht,schwitzt in der Nacht.PA:BlandSo...
Fall 3: Herr T. 36j             19.4.2011
Fall 3: Herr T. 36jBeginn mit Avalox (Moxifloxacin für 7d)Initilale BesserungNach 14d meldet er sich wieder, mit ähnlichen...
COPD Exazerbation   Antibiotika?             Lancet 2007; 370: 786–96
COPD Exazerbation Antibiotika?Leichte/Mittelschwere ExazerbationAntibiotics for mild/moderate exacerbationsElmes 1957     ...
Schweregrad der COPD           ExazerbationenDrei Kategorien:1. mild: Zunahme der Symptome, welche vom   Patienten noch ko...
Anthonisen’s Einteilung der     ExazerbationenAlle 3 Kardinalsymptome                 Typ 1 (ANTIBIOTIKA)2 der 3 Kardinals...
400-1000 Grippetodesfälle/y in CH
Influenza und PneumonieDynamik der Progression bis zum Tod• Schlechte Prognose• Foudroyanter Verlauf• 1/5 der Todesfälle v...
Grippe-Impfung empfohlen bei• >65y                    • Bewohner in Alters-• Chron. Erkrankungen       und Pflegeheimen  –...
Schweiz1-1,5 Mio Erkrankte564 Hospitalisierte      111 IPS       16 -
Grippe
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Prevention of Upper RespiratoryTract Infections by Gargling                         Am J Prev Med 2005;29(4)
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  1. 1. Atemwegsinfekte in der Praxis Dr. med. Alexander Turk Zürcher Höhenklinik Wald alexander.turk@zhw.ch
  2. 2. Inhalt1. Was sind Atemwegsinfekte2. Abklärungsgang 1. Wann AB? 2. Resistenzproblematik3. Prävention4. Spezial Situationen (COPD, Pflegeheim)
  3. 3. Akute Atemwegsinfekte Sinusitis Rhinitis Phayngitis/Tonsilitis Otitis mediaBronchitis Pneumonie
  4. 4. Für Kinderwww.pigs.ch
  5. 5. Akute AtemwegsinfekteHäufigster Grund für eine Hausarztkonsultation !! Anzahl Kosultationen (in Mio) 180 161 150 120 90 73 55 60 35 26 30 0 IMS America NDTI (National Disease Therapeutics Index). 2001.
  6. 6. Atemwegsinfekt Prävention? Wie Wo behandeln? behandeln? Welche Hospitalisation? Abklärungen?Aufnahme auf IPS? AB indiziert? Welches AB? Wie Ansprechen beurteilen? Falls Versagen welche Abklärungen?
  7. 7. Fall 1: Herr P. 48jAnamnese:Husten und verstopfte Nase seit 2d. LeichteTemperatur Erhöhung? Schläft schlecht.Wichtiger Termin in 2d.„ich brauche unbedingt ein Antibiotikum“Status:Afebril, Af 15/min, Rachen o.B.Nasenatmung behindert, Lunge frei.
  8. 8. Fall 1: Herr P. 48jNächster Schritt?1. Sie erklären es ist ein viraler Infekt. Nasenabstrich auf Viren, Beginn mit Oseltamivir1. Sie erklären, es handelt sich um einen viralen Infekt. Sie verschreiben Erkältungsmittel (Paracetamol, Xylometazolin-Spray) und machen eine Folgekonsultation in 2d ab.2. Sie können es sich hier nicht erlauben kein AB zugeben und verschreiben Amoxicillin/Clavulansäure
  9. 9. Akute BronchitisAntibiotika vs. symptomatische Behandlung • Patientenerwartung • Angst vor Behandlungsfehler • meist viral >90% • Resistenzentwicklung • NW der AB
  10. 10. Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in Europa 18.11.2011
  11. 11. Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in Europa
  12. 12. Antibiotikaresistenz nimmt weiterhin erheblich zu! Hauptgrund: hoher Verbrauch im ambulanten Bereich
  13. 13. Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in Europa Flurochinolone MakrolideFlurochinolon resistente E.coli bis 40%! Makrolid resistente Pneumokokken bis 35%!
  14. 14. Effekt von Azithromycin und Clarithromycin auf die pharyngeale Besiedelung von Makrolid-resistenten Streptokokken bei gesunden Freiweiligen 7d Clarithro, 3d Azithro oder Placebo Anstieg der Makrolidresistenz der Streptokokken von 20% auf 80% Nach 6 Monaten 50% noch resistent ! Übertragung Resistenzgene von Kommensalen auf Pathogene Lancet 2007; 369:482-490
  15. 15. Resistent auf Carbapeneme!!14d Mortalität 9/19 beiBakteriämie! Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36
  16. 16. Vancomycin-resistente Enterokokken
  17. 17. Antibiotikaresistenz CH• „SEARCH“ – Sentinel Surveillance of Antibiotic Resistance in Switzerland• SNF-Projekt• Uni Bern• Resistenzdaten aus 22 Mikrobiologielaboratorien
  18. 18. Resistenzen S. pneumoniae (Hospitalisierte)
  19. 19. Akuter Husten beim HA in Europa:Antibiotika und Dauer der Symptome Butler CC, BMJ 2009;338:b2242
  20. 20. Akuter Husten beim HA in Europa:Antibiotika und Dauer der Symptome Kein Unterschied im Heilungsverlauf!! Butler CC, BMJ 2009;338:b2242
  21. 21. Fall 1: Herr P. 48jVerlauf:Ist nach 2d nicht erschienen (keine Zeit). Kommt nun eine Wochespäter. Husten und laufende Nase ist seit 10d immer nochvorhanden.Sie untersuchen ihn gründlich und finden keine neuen Befunde.Was machen Sie?1. Thorax-Röntgen2. Bestimmung des Procalcitonin, falls erhöht Beginn mit AB3. Beginn mit AB4. Pat. beruhigen: erklären, dass es noch normal ist nach 10d zu husten. Wenn man unnötigerweise AB verschreibt förtert man Resistenzen.
  22. 22. Akute Bronchitis: die Erreger• Influenza A und B Viren• Parainfluenzaviren• RSV• Coronaviren• Adenoviren 95%• Rhinoviren• Humanes Metapneumovirus• Bordetella pertussis• Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae 5%• Mycoplasma pneumoniae
  23. 23. Symptomdauer oft länger als angenommen!• Erkältung: 10d• Akute Tonsillitis/Pharyngitis: 7d• Akute Otitis media: 4d• Akute Sinusitis: 2.5 Wochen• Akute Bronchitis: bis 3 Wochen
  24. 24. Wann muss eine Pneumonie bei AWI erwogen werden?• Auskultationsbefund• Dyspnoe• Tachypnoe• Puls >100/min• Fieber >4d Thorax indiziertCave ältere Patienten! Alle Pulsoxymetriescreening!!
  25. 25. CRP bei PneumonieverdachtRisikostratifizierung mittels CRPCRP <20mg/L (Symptome >24h) Pneumonie sehr unwahrscheinlichCRP >100mg/L Pneumonie wahrscheinlich Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
  26. 26. Akute BronchitisAusschluss einer Pneumonie • Begleitumstände! (COPD, Asthma, Immunsupp. etc.) • Vitalzeichen: – Puls <100, Temp<37.8°C • Thorax Untersuchung – Palpation, Perkussion, Ausk ultation
  27. 27. Evidenz bei akuter BronchitisDiagnose Evidenzlevelkeine Pneumonie wenn: keineBegleiterkrankung, normale Vitalzeichen, Aunauffällige Th-UntersuchungEitriges Sputum kein Nutzen für AB ATherapieGeringer Nutzen der AB durch NW AaufgehobenBetamimetika Nutzen unklar AAntitussiva keinen Nutzen ADampfinhalationen DMeiden von Husten Triggern (Rauch, etc) C
  28. 28. Fall 2: Herr C. 71jAnamnese:Seit 4 Tagen erkältet mit Schluckschmerzen, Husten und Fieber bis38°C, Essigsocken helfen nichts mehr. Nicht nur Frau bemerkt, dassseine Aussagen verwirrend sind.PA:Diabetes mellitus (OAD), HypercholesterinämieStatus:Leicht reduzierter AZ, 37.8°C, Puls 105/min, BD138/95mmHg, SpO2 91%, Af 22/min, Rachen gerötet, keineStippchen, Lunge RG basal rechts
  29. 29. Fall 2: Herr C. 71jWie weiter?1. Sputum auf Mikrobiologie, inkl. Tbc und Beginn mit Amoxicillin/Clavulansäure2. Unmittelbare Hospitalisation wegen hohem V.a. Pneumonie, Blutkulturen und Beginn mit AB gegen Pneumokokken innerhalb von 1h3. Beginn mit Amoxicillin und Re-evaluation in 24h4. Weiter mit Essigsocken, Frau soll Brust mit VapoRub einreiben und Beginn mit Echinacea
  30. 30. Vopor Rub bei Kindern mit nächtlichem Husten und ErkältungBesserung Kind schläft besser Elternteil schläft besser and N Vapor Rub, Petrolatum, a Ian M. Paul, Jessica S. Beiler, T C Pediatrics 2010;126;1092 ;
  31. 31. Risikofaktoren für Komplikationen bei UAWI>65 Jahre• COPD• Diabetes• Hospitalisation <1Jahr• Steroide• AB <1Monat• Keine Obere AWI Symp.• Verwirrtheit• Puls >100, T>38°, Af>30, BD< 90/60 Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
  32. 32. Community Acquired Pneumonia RisikostratifizierungPneumonia Severity Index (PSI) Risikoklasse I Risikoklassen II-V Clinical Infectious Diseases 2007;44 S27-72
  33. 33. Pneumonia Severity Index 30 Tage Mortalität
  34. 34. Community Acquired Pneumonia RisikostratifizierungCURB-65 Score oder CRB-65• Confusion• Urea >7mmol/l• Respir.rate >30/min• Blutdruck – Syst. <90mmHg oder – Diast. <60mmHg• >65 Jahre
  35. 35. Pneumonie im Pflegeheim Kanada: Reduktion der Hospitalisationen um 50%!! JAMA. 2006;295:2503-2510
  36. 36. Community Acquired Pneumonia ErregerOutpatient S. pneumoniae > 60% M. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae Respiratory viruses 15%Inpatient (non-ICU) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella species Aspiration Respiratory virusesInpatient (ICU) S. pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella species Gram-negative bacilli H. influenzae
  37. 37. Empirische Therapie der CAP führt in 90% zur Heilung
  38. 38. Sir William Osler, 1849-1919Pneumonie als„Fährmann des Menschenzum Tode“The principles and practice of medicine; 4. Auflage Appleton and Co, New York, 1901:108
  39. 39. Pneumonien Epidemiologie CH• 10-50`000 Fälle/y in CH• 2000-5000 Hospitalisationen – davon ca. 10% IPS• 5. häufigste Todesursache in CH• Häufigste infektbedingte Todursache• Sentinella: 5-10 Pneumonien pro Allgemeinpraktiker pro Jahr
  40. 40. Pneumonien Epidemiologie CH• Letalität stark altersabhängig – Zuwachs von 2-3%/Lebensdekade ab dem 30. LJ – Bei 20-30y 5/100`000 – Bei >80y 2000/100`000• Letalität bei Hospitalisierten 5-10% – Wenn auf IPS bis 50% – > 85y bis 20%Mortalität in industrialisierten Ländern bis Mitte letztes JHvon >170 auf 30/100`000 abgenommen.... seither stagnierend !
  41. 41. Invasive Pneumokokkenerkrankung CH• Inzidenz Pneumokokkenpneumonie – 25/100`000 bei Jüngeren – 280/100`000 bei >70y• Letalität der Pneumokokken-Sepsis – 15-20%, bzw. 40% bei Älteren
  42. 42. Risikofaktoren für invasive Pneumokokken •Asplenie x600 • HIV x200 • Alter <2y, >65y • Chronische Erkrankungen – COPD, Bronchiektasen, Herzinsuffizienz, NI, D.m. • Immunsuppression • Influenzainfektion, Zigarettenrauchen, Malignome, Kachexie, Alkoholismus, Hämodialyse
  43. 43. Pneumokokken-Impfung: Führt zu weniger BakteriämienUnkonjugiert, 23-valent, seit 1983 Konjugierter, PCV 7 (Prevenar®)(Pneumovax®) • Kinder (Unkonj. Vakz. keine T-Zellantwort) • Erzeugt ein immunologisches• 90% aller Serotypen Gedächtnis• Schutzwirkung 50-80% gegen • Reduziert bakteriämische Pneumonie und Schleimhautbesiedelung mit Sepsis den enhalteten Serotypen• Keine Reduktion der • Kann hierdurch Herdimmunität Pneumonierate erzielen• Unklar – Impfantwort beim Älteren Konjugierter, PCV 13 (2010) – Effektivität der • Für Erwachsene in klinischer Wiederholungsimpfung Prüfung • Würde altersübegreifend 80% der IPE abdecken (auch 19 A)
  44. 44. Community Acquired Pneumonia TherapiedauerMetaanalyse 7 vs >7 Tage (15 Studien) Risiko (95%-CI)Therapieversagen 0.89 (0.78-1.02)Mortalität 0.81 (0.46-1.43)Eradikation 1.11 (0.76-1.62)Kein Unterschied: 7 Tage genügen Am J Med 2007 Sep;120(9):783-90
  45. 45. Stopp der i.v.-Antibiotika nach 3 Tagen vs. 8 Tage3 Tage Amoxicillin i.v. dann Plazebo oder Amoxicillin p.o.Heilungsrate identisch:93% nach 10 Tage90-88% nach 28 Tage BMJ 2006;332;1355
  46. 46. Procalcitonin und untere AWI JAMA. 2009;302(10):1059-1066
  47. 47. Fall 3: Herr T. 36jAnamnese:Fieber, Husten und Auswurf seit 2 Wochen. Fühlt sich schlecht,schwitzt in der Nacht.PA:BlandSoz.A: Gipser, Schweizer, verheiratetReiseanamnese: vor 2 Jahren in Thailand in FerienStatus:reduzierter AZ, afebril, Puls 85/min, BD 145/90mmHg, SpO2 94%, Af15/min, Lunge RG rechts
  48. 48. Fall 3: Herr T. 36j 19.4.2011
  49. 49. Fall 3: Herr T. 36jBeginn mit Avalox (Moxifloxacin für 7d)Initilale BesserungNach 14d meldet er sich wieder, mit ähnlichen Symptomen Wieder Beginn mit Avalox, wieder Besserung...
  50. 50. COPD Exazerbation Antibiotika? Lancet 2007; 370: 786–96
  51. 51. COPD Exazerbation Antibiotika?Leichte/Mittelschwere ExazerbationAntibiotics for mild/moderate exacerbationsElmes 1957 0.97 (0.23-4.18) 0.97 (0.23-4.18), p=0.97Berry 1960 0.08 (0.00-1.47) 0.61 (0.16-2.24), p=0.44Anthonisen 1987 1.81 (0.85-3.83) 1.38 (0.72-2.64), p=0.34Jorgensen 1992 0.27 (0.07-1.04) 1.16 (0.78-1.72), p=0.47Sachs 1995 1.06 (0.18-6.30) 1.15 (0.78-1.70), p=0.47 0.1 1 10 Favours antibiotic Favours placeboSchwere ExazerbationAntibiotics for severe exacerbationsPines 1968 0.13 (0.02-0.66) 0.13 (0.02-0.66), p=0.01Pines 1972 0.31 (0.18-0.52) 0.28 (0.17-0.47), p<0.01Martinez 1992 1.05 (0.64-1.72) 0.28 (0.17-0.45), p<0.01Nouira 2001 0.13 (0.03-0.48) 0.26 (0.16-0.40 ), p<0.01 0.1 1 10 Favours antibiotic Favours placebo Puhan M Respir research 2007; 8: 30
  52. 52. Schweregrad der COPD ExazerbationenDrei Kategorien:1. mild: Zunahme der Symptome, welche vom Patienten noch kontrolliert werden können, durch Steigerung der Basismedikation2. moderat: benötigt Therapie mit systemischen Steroiden und/oder Antibiotika3. schwer: Eine Exazerbation welche zu einer Hospitalisation führt Cazzola M et al. ERJ 2008 ;31:416-69
  53. 53. Anthonisen’s Einteilung der ExazerbationenAlle 3 Kardinalsymptome Typ 1 (ANTIBIOTIKA)2 der 3 Kardinalsymptome Typ 2 (Antibiotika evt)1 der 3 Kardinalsymptome Typ 3 (keine Antibiotika) Anthonisen N et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204
  54. 54. 400-1000 Grippetodesfälle/y in CH
  55. 55. Influenza und PneumonieDynamik der Progression bis zum Tod• Schlechte Prognose• Foudroyanter Verlauf• 1/5 der Todesfälle vor Hospitalisation• 1/3 der Todesfälle <48h Hospitalisation• Tod im Median 6 Tage nach Hospitalisation• Sterblichkeit unverändert in letzten 60 Jahre
  56. 56. Grippe-Impfung empfohlen bei• >65y • Bewohner in Alters-• Chron. Erkrankungen und Pflegeheimen – COPD • Medizinal- und – Asthma Pflegepersonal – Herzinsuffizienz • Enger Kontakt mit – CF Risikopersonen – Diabetes mellitus • Neu: Schwangere ab – Immunschwäche 2. trimester und – NI postpartal
  57. 57. Schweiz1-1,5 Mio Erkrankte564 Hospitalisierte 111 IPS 16 -
  58. 58. Grippe
  59. 59. Grippe
  60. 60. Prevention of Upper RespiratoryTract Infections by Gargling Am J Prev Med 2005;29(4)
  61. 61. Vielen dank für die Aufmerksamkeit

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