Dr. Alexander Turk

1. Atemwegsinfekte in
der Praxis
Dr. med. Alexander Turk
Zürcher Höhenklinik Wald
alexander.turk@zhw.ch

2. Inhalt
1. Was sind Atemwegsinfekte
2. Abklärungsgang
1. Wann AB?
2. Resistenzproblematik
3. Prävention
4. Spezial Situationen (COPD, Pflegeheim)

3. Akute Atemwegsinfekte
Sinusitis
Rhinitis
Phayngitis/Tonsilitis
Otitis media
Bronchitis
Pneumonie

4. Für Kinder
www.pigs.ch

5. Akute Atemwegsinfekte
Häufigster Grund für eine Hausarztkonsultation !!
Anzahl Kosultationen (in Mio)
180 161
150
120
90 73
55
60
35
26
30
0
IMS America NDTI (National Disease Therapeutics Index). 2001.

6. Atemwegsinfekt
Prävention?
Wie
Wo behandeln?
behandeln?
Welche
Hospitalisation?
Abklärungen?
Aufnahme auf IPS? AB indiziert?
Welches AB?
Wie Ansprechen beurteilen?
Falls Versagen welche
Abklärungen?

7. Fall 1: Herr P. 48j
Anamnese:
Husten und verstopfte Nase seit 2d. Leichte
Temperatur Erhöhung? Schläft schlecht.
Wichtiger Termin in 2d.
„ich brauche unbedingt ein Antibiotikum“
Status:
Afebril, Af 15/min, Rachen o.B.
Nasenatmung behindert, Lunge frei.

8. Fall 1: Herr P. 48j
Nächster Schritt?
1. Sie erklären es ist ein viraler Infekt. Nasenabstrich
auf Viren, Beginn mit Oseltamivir
1. Sie erklären, es handelt sich um einen viralen Infekt.
Sie verschreiben Erkältungsmittel
(Paracetamol, Xylometazolin-Spray) und machen
eine Folgekonsultation in 2d ab.
2. Sie können es sich hier nicht erlauben kein AB
zugeben und verschreiben Amoxicillin/Clavulansäure

9. Akute Bronchitis
Antibiotika vs. symptomatische Behandlung
• Patientenerwartung
• Angst vor
Behandlungsfehler
• meist viral >90%
• Resistenzentwicklung
• NW der AB

10. Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in
Europa
18.11.2011

11. Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in
Europa

12. Antibiotikaresistenz nimmt weiterhin erheblich zu!
Hauptgrund: hoher Verbrauch im ambulanten Bereich

13. Antibiotika Gebrauch und Resistenzen in
Europa
Flurochinolone Makrolide
Flurochinolon resistente E.coli bis 40%! Makrolid resistente Pneumokokken
bis 35%!

14. Effekt von Azithromycin und Clarithromycin auf die pharyngeale Besiedelung
von Makrolid-resistenten Streptokokken bei gesunden Freiweiligen
7d Clarithro, 3d Azithro oder Placebo
Anstieg der Makrolidresistenz der
Streptokokken von 20% auf 80%
Nach 6 Monaten 50% noch resistent
!
Übertragung Resistenzgene von
Kommensalen auf Pathogene
Lancet 2007; 369:482-490

15. Resistent auf Carbapeneme!!
14d Mortalität 9/19 bei
Bakteriämie!
Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36

16. Vancomycin-resistente Enterokokken

17. Antibiotikaresistenz CH
• „SEARCH“
– Sentinel Surveillance of Antibiotic Resistance in
Switzerland
• SNF-Projekt
• Uni Bern
• Resistenzdaten aus 22 Mikrobiologielaboratorien

18. Resistenzen S. pneumoniae (Hospitalisierte)

19. Akuter Husten beim HA in Europa:
Antibiotika und Dauer der Symptome
Butler CC, BMJ 2009;338:b2242

20. Akuter Husten beim HA in Europa:
Antibiotika und Dauer der Symptome
Kein Unterschied
im Heilungsverlauf!!
Butler CC, BMJ 2009;338:b2242

21. Fall 1: Herr P. 48j
Verlauf:
Ist nach 2d nicht erschienen (keine Zeit). Kommt nun eine Woche
später. Husten und laufende Nase ist seit 10d immer noch
vorhanden.
Sie untersuchen ihn gründlich und finden keine neuen Befunde.
Was machen Sie?
1. Thorax-Röntgen
2. Bestimmung des Procalcitonin, falls erhöht Beginn mit AB
3. Beginn mit AB
4. Pat. beruhigen: erklären, dass es noch normal ist nach 10d zu
husten. Wenn man unnötigerweise AB verschreibt förtert man
Resistenzen.

22. Akute Bronchitis: die Erreger
• Influenza A und B Viren
• Parainfluenzaviren
• RSV
• Coronaviren
• Adenoviren 95%
• Rhinoviren
• Humanes Metapneumovirus
• Bordetella pertussis
• Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
5%
• Mycoplasma pneumoniae

23. Symptomdauer oft länger als
angenommen!
• Erkältung: 10d
• Akute Tonsillitis/Pharyngitis: 7d
• Akute Otitis media: 4d
• Akute Sinusitis: 2.5 Wochen
• Akute Bronchitis: bis 3 Wochen

24. Wann muss eine Pneumonie bei AWI
erwogen werden?
• Auskultationsbefund
• Dyspnoe
• Tachypnoe
• Puls >100/min
• Fieber >4d Thorax
indiziert
Cave ältere Patienten!
Alle Pulsoxymetriescreening!!

25. CRP bei Pneumonieverdacht
Risikostratifizierung mittels CRP
CRP <20mg/L (Symptome >24h) Pneumonie sehr
unwahrscheinlich
CRP >100mg/L Pneumonie
wahrscheinlich
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

26. Akute Bronchitis
Ausschluss einer Pneumonie
• Begleitumstände!
(COPD, Asthma, Immunsupp.
etc.)
• Vitalzeichen:
– Puls <100, Temp<37.8°C
• Thorax Untersuchung
– Palpation, Perkussion, Ausk
ultation

27. Evidenz bei akuter Bronchitis
Diagnose Evidenzlevel
keine Pneumonie wenn: keine
Begleiterkrankung, normale Vitalzeichen, A
unauffällige Th-Untersuchung
Eitriges Sputum kein Nutzen für AB A
Therapie
Geringer Nutzen der AB durch NW
A
aufgehoben
Betamimetika Nutzen unklar A
Antitussiva keinen Nutzen A
Dampfinhalationen D
Meiden von Husten Triggern (Rauch, etc) C

28. Fall 2: Herr C. 71j
Anamnese:
Seit 4 Tagen erkältet mit Schluckschmerzen, Husten und Fieber bis
38°C, Essigsocken helfen nichts mehr. Nicht nur Frau bemerkt, dass
seine Aussagen verwirrend sind.
PA:
Diabetes mellitus (OAD), Hypercholesterinämie
Status:
Leicht reduzierter AZ, 37.8°C, Puls 105/min, BD
138/95mmHg, SpO2 91%, Af 22/min, Rachen gerötet, keine
Stippchen, Lunge RG basal rechts

29. Fall 2: Herr C. 71j
Wie weiter?
1. Sputum auf Mikrobiologie, inkl. Tbc und Beginn mit
Amoxicillin/Clavulansäure
2. Unmittelbare Hospitalisation wegen hohem V.a.
Pneumonie, Blutkulturen und Beginn mit AB gegen
Pneumokokken innerhalb von 1h
3. Beginn mit Amoxicillin und Re-evaluation in 24h
4. Weiter mit Essigsocken, Frau soll Brust mit VapoRub einreiben
und Beginn mit Echinacea

30. Vopor Rub bei Kindern mit nächtlichem
Husten und Erkältung
Besserung
Kind schläft besser Elternteil schläft besser and N
Vapor Rub, Petrolatum,
a
Ian M. Paul, Jessica S. Beiler, T
C
Pediatrics 2010;126;1092 ;

31. Risikofaktoren für
Komplikationen bei UAWI
>65 Jahre
• COPD
• Diabetes
• Hospitalisation <1Jahr
• Steroide
• AB <1Monat
• Keine Obere AWI Symp.
• Verwirrtheit
• Puls
>100, T>38°, Af>30, BD<
90/60
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

32. Community Acquired Pneumonia
Risikostratifizierung
Pneumonia Severity Index (PSI)
Risikoklasse
I
Risikoklassen II-V
Clinical Infectious Diseases 2007;44 S27-72

33. Pneumonia Severity Index
30 Tage Mortalität

34. Community Acquired Pneumonia
Risikostratifizierung
CURB-65 Score oder CRB-65
• Confusion
• Urea >7mmol/l
• Respir.rate >30/min
• Blutdruck
– Syst. <90mmHg oder
– Diast. <60mmHg
• >65 Jahre

35. Pneumonie im Pflegeheim
Kanada:
Reduktion der
Hospitalisationen
um 50%!!
JAMA. 2006;295:2503-2510

36. Community Acquired Pneumonia
Erreger
Outpatient S. pneumoniae > 60%
M. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
Respiratory viruses 15%
Inpatient (non-ICU) S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionella species
Aspiration
Respiratory viruses
Inpatient (ICU) S. pneumoniae
Staphylococcus aureus
Legionella species
Gram-negative bacilli
H. influenzae

37. Empirische Therapie der CAP führt in 90% zur Heilung

38. Sir William Osler, 1849-1919
Pneumonie als
„Fährmann des Menschen
zum Tode“
The principles and practice of medicine; 4. Auflage Appleton and Co, New York, 1901:108

39. Pneumonien Epidemiologie CH
• 10-50`000 Fälle/y in CH
• 2000-5000 Hospitalisationen
– davon ca. 10% IPS
• 5. häufigste Todesursache in CH
• Häufigste infektbedingte Todursache
• Sentinella: 5-10 Pneumonien pro Allgemeinpraktiker pro
Jahr

40. Pneumonien Epidemiologie CH
• Letalität stark altersabhängig
– Zuwachs von 2-3%/Lebensdekade ab dem 30. LJ
– Bei 20-30y 5/100`000
– Bei >80y 2000/100`000
• Letalität bei Hospitalisierten 5-10%
– Wenn auf IPS bis 50%
– > 85y bis 20%
Mortalität in industrialisierten Ländern bis Mitte letztes JH
von >170 auf 30/100`000 abgenommen....
seither stagnierend !

41. Invasive Pneumokokkenerkrankung
CH
• Inzidenz Pneumokokkenpneumonie
– 25/100`000 bei Jüngeren
– 280/100`000 bei >70y
• Letalität der Pneumokokken-Sepsis
– 15-20%, bzw. 40% bei Älteren

42. Risikofaktoren für invasive Pneumokokken
•Asplenie x600
• HIV x200
• Alter <2y, >65y
• Chronische Erkrankungen
– COPD, Bronchiektasen, Herzinsuffizienz, NI,
D.m.
• Immunsuppression
• Influenzainfektion, Zigarettenrauchen,
Malignome, Kachexie, Alkoholismus,
Hämodialyse

43. Pneumokokken-Impfung: Führt zu weniger
Bakteriämien
Unkonjugiert, 23-valent, seit 1983 Konjugierter, PCV 7 (Prevenar®)
(Pneumovax®) • Kinder
(Unkonj. Vakz. keine T-Zellantwort) • Erzeugt ein immunologisches
• 90% aller Serotypen Gedächtnis
• Schutzwirkung 50-80% gegen • Reduziert
bakteriämische Pneumonie und Schleimhautbesiedelung mit
Sepsis den enhalteten Serotypen
• Keine Reduktion der • Kann hierdurch Herdimmunität
Pneumonierate erzielen
• Unklar
– Impfantwort beim Älteren Konjugierter, PCV 13 (2010)
– Effektivität der • Für Erwachsene in klinischer
Wiederholungsimpfung Prüfung
• Würde altersübegreifend 80%
der IPE abdecken (auch 19 A)

44. Community Acquired Pneumonia
Therapiedauer
Metaanalyse 7 vs >7 Tage (15 Studien)
Risiko (95%-CI)
Therapieversagen 0.89 (0.78-1.02)
Mortalität 0.81 (0.46-1.43)
Eradikation 1.11 (0.76-1.62)
Kein Unterschied: 7 Tage genügen
Am J Med 2007 Sep;120(9):783-90

45. Stopp der i.v.-Antibiotika nach 3 Tagen vs. 8
Tage
3 Tage Amoxicillin i.v. dann Plazebo oder Amoxicillin p.o.
Heilungsrate identisch:
93% nach 10 Tage
90-88% nach 28 Tage
BMJ 2006;332;1355

46. Procalcitonin und untere AWI
JAMA. 2009;302(10):1059-1066

47. Fall 3: Herr T. 36j
Anamnese:
Fieber, Husten und Auswurf seit 2 Wochen. Fühlt sich schlecht,
schwitzt in der Nacht.
PA:
Bland
Soz.A: Gipser, Schweizer, verheiratet
Reiseanamnese: vor 2 Jahren in Thailand in Ferien
Status:
reduzierter AZ, afebril, Puls 85/min, BD 145/90mmHg, SpO2 94%, Af
15/min, Lunge RG rechts

48. Fall 3: Herr T. 36j
19.4.2011

49. Fall 3: Herr T. 36j
Beginn mit Avalox (Moxifloxacin für 7d)
Initilale Besserung
Nach 14d meldet er sich wieder, mit ähnlichen Symptomen
Wieder Beginn mit Avalox, wieder Besserung...

51. COPD Exazerbation
Antibiotika?
Lancet 2007; 370: 786–96

52. COPD Exazerbation Antibiotika?
Leichte/Mittelschwere Exazerbation
Antibiotics for mild/moderate exacerbations
Elmes 1957 0.97 (0.23-4.18) 0.97 (0.23-4.18), p=0.97
Berry 1960 0.08 (0.00-1.47) 0.61 (0.16-2.24), p=0.44
Anthonisen 1987 1.81 (0.85-3.83) 1.38 (0.72-2.64), p=0.34
Jorgensen 1992 0.27 (0.07-1.04) 1.16 (0.78-1.72), p=0.47
Sachs 1995 1.06 (0.18-6.30) 1.15 (0.78-1.70), p=0.47
0.1 1 10
Favours antibiotic Favours placebo
Schwere Exazerbation
Antibiotics for severe exacerbations
Pines 1968 0.13 (0.02-0.66) 0.13 (0.02-0.66), p=0.01
Pines 1972 0.31 (0.18-0.52) 0.28 (0.17-0.47), p<0.01
Martinez 1992 1.05 (0.64-1.72) 0.28 (0.17-0.45), p<0.01
Nouira 2001 0.13 (0.03-0.48) 0.26 (0.16-0.40 ), p<0.01
0.1 1 10
Favours antibiotic Favours placebo
Puhan M Respir research 2007; 8: 30

53. Schweregrad der COPD
Exazerbationen
Drei Kategorien:
1. mild: Zunahme der Symptome, welche vom
Patienten noch kontrolliert werden können,
durch Steigerung der Basismedikation
2. moderat: benötigt Therapie mit
systemischen Steroiden und/oder Antibiotika
3. schwer: Eine Exazerbation welche zu einer
Hospitalisation führt
Cazzola M et al. ERJ 2008 ;31:416-69

54. Anthonisen’s Einteilung der
Exazerbationen
Alle 3 Kardinalsymptome Typ 1 (ANTIBIOTIKA)
2 der 3 Kardinalsymptome Typ 2 (Antibiotika evt)
1 der 3 Kardinalsymptome Typ 3 (keine Antibiotika)
Anthonisen N et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204

57. 400-1000 Grippetodesfälle/y in CH

58. Influenza und Pneumonie
Dynamik der Progression bis zum Tod
• Schlechte Prognose
• Foudroyanter Verlauf
• 1/5 der Todesfälle vor Hospitalisation
• 1/3 der Todesfälle <48h Hospitalisation
• Tod im Median 6 Tage nach
Hospitalisation
• Sterblichkeit unverändert in letzten 60
Jahre

59. Grippe-Impfung empfohlen bei
• >65y • Bewohner in Alters-
• Chron. Erkrankungen und Pflegeheimen
– COPD • Medizinal- und
– Asthma Pflegepersonal
– Herzinsuffizienz • Enger Kontakt mit
– CF Risikopersonen
– Diabetes mellitus • Neu: Schwangere ab
– Immunschwäche 2. trimester und
– NI postpartal

61. Schweiz
1-1,5 Mio Erkrankte
564 Hospitalisierte
111 IPS
16 -

62. Grippe

63. Grippe

64. Prevention of Upper Respiratory
Tract Infections by Gargling
Am J Prev Med 2005;29(4)

65. Vielen dank für die
Aufmerksamkeit