Update Kardiologie
für den Grundversorger
Prof. Dr. med. Franz R. Eberli
Chefarzt Kardiologie
Stadtspital Triemli Zürich
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
CVRF:
Diabetes mellitus (Type II), Hypercholesterinämie,
Adiposit...
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
•  Sind die Beschwerden durch eine koronare
Herzkrankheit verursa...
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
•  Welche Untersuchungen sind sinnvoll in der
Abklärung?
a) 
b) 
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Stabile Koronare Herzkrankheit
•  Diagnose
– 
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Symptome
EKG
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Ruhe-EKG bei koronarer
Herzkrankheit
•  Akute Ischämiezeichen
–  T-Wellen-Veränderungen
–  ST-Streckenveränderungen

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Apparative Diagnostik
•  Ruhe-EKG
•  Echokardiografie
•  Belastungstests
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Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK bei
symptomatischen Patienten nach Alter und Geschlecht
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58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Symptome:
Belastungsabhängige Schmerzen, die in die linke
Schulte...
Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE)
Angina Pectoris und Vorhandensein einer KHK
JACC 1999;33:1453-1461

Keine KHK
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58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Belastungstest (Fahradergometrie):
95 Watt bei einer maximalen HF...
Aussagekraft der nicht invasiven Tests
•  Sensitivität: Prozent erkrankter Personen
(positiver Test), die durch den Test e...
Sensitivität und Spezifität von Untersuchungen
in der Abklärung der KHK
ESC Guidelines 2013, Eur Heart J 2013
Initiale Abklärung bei Verdacht auf
KHK abhängig machen von
Vortestwahrscheinlichkeit

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Stress-Test bei Pat. mit
Vortestwahrscheinlichkeit 15-85%
VTW 15-65 % und
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Belastungs-EKG
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58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen und grenzwertig positiver
Fahrradergometrie
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Koronares CT
Dual-Source 64 Slice MSCT

P. de Feuyter 2006

• Two tubes (2 x 80 kV)
• Improved temporal
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Einige Grenzen des koronaren CT
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Strahlenbelastung kardialer Bildgebung
Circulation 2010;121:2509-2543
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Vom Bundesrat entsprechend dem KVG
eingesetztes Board zur Ausarbeitung von
Empfehlungen und Richtlinie...
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Boards Abklärung KHK

Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012
Empfehlungen des Swiss Medical
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Empfehlungen des Swiss Medical
Boards Abklärung KHK

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Garcia MJ et al. JAMA 2006;296:403-411

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Kardiales CT bei KHK
Empfehlungen der ESC

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Kardiales CT bei KHK
Empfehlungen der ESC
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KHK bei Patienten mit int...
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Ergebnis des kardialen CT:
Zusammenfassung Empfehlungen der ESC
zur Abklärung von vermuteten koronaren
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•  Abklärung abhängig von Vo...
58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen
Verlauf:
-  Behandlung mit Aspirin, Statin und
Betablocker
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58-jährige Frau mit belastungsabhängigen
Thoraxschmerzen

Koronarografie
LAD

D.R. 04.01.1948

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11.09.2006
Fortschritte in der invasiven Bildgebung
•  Angiografietechniken
–  Rotationsangiografie
–  Stent Boost

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Linke Kranzarterie
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Wie soll die antithrombotische Therapie nach
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Nachbehandlung nach PCI mit Stent
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Elektive PCI:
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Doppelte Plättchenhemmung nach
Stenteinlage
•  Wie gefährlich ist ein Absetzen der
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Plättchenhemmung und Stentthrombose
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Doppelte Plättchenhemmung nach
Stenteinlage
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KHK:
Antithrombotische Therapie
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54 jähriger Patient mit STEMI, schlechter
LV-Funktion, Vorhofflimmern und
medikamentös beschichteten Stents
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54 jähriger Patient mit STEMI, schlechter
LV-Funktion, Vorhofflimmern und
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Triple Therapie
•  Aspirin
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•  P2Y12 Inhibitor
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Bester antiischämischer Effekt mit Triple Therapie
zum Preis von höchsten Blutungskomplikationen
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WOEST Trial:

Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) nach
PCI mehr Blutungen und Tendenz zu mehr
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ESC-Guideline

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Elektive PCI:
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Blutungen mit neuen Antikoagulantien
in Kombination mit Plättchenhemmung
•  Neue Antikoagulantien (NOAC) wirken gleich gut...
Dabigatran ist sicherer als Warfarin in
Kombination mit Plättchenhemmer

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Vergleich Blutungskomplikationen
Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban,
Warfarin
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2.71 %
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Intrakranielle Blutungen unter Dabigatran,
Rivaroxaban, Apixaban, Warfarin
Rate/Jahr

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Hämorrhagische Schlaganfälle in
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Reddy V. TCT 2013
76 j. Patient
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Hypertonie
St.n. CVI 2008, vollständig erholt
Chronisches normokardes Vorhoflimmern
Unter OAK m...
76 j. Patient mit HTN, St.n. CVI und
intrazerebraler Blutung unter OAK
•  Wie weiter:
a)  Keine OAK mehr, keine antithromb...
Ort der Thrombusbildung bei VHFli
Manning et al. JACC 1995

•  230 Patienten mit Vorhofflimmern
•  Alle Patienten transöso...
Vorhofohrverschluss:
2 Devices verfügbar
Amplatzer Cardiac Plug
Watchman
Watchman Device

Reddy V. TCT 2013
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Frage: Kann der Verschluss des Vorhofsohrs die orale
Antikoagulation ...
PROTECT-AF: Komplikationen der Intervention
vermindern Wert des Verschlusses mit
WATCHMAN Occluder
Holmes Dr et al. Lancet...
PROTECT-AF:
Reduktion der thromboembolischen Ereignisse
gegenüber OAK bei Vorhofflimmern im
Langzeitverlauf

Reddy V. TCT ...
PROTECT-AF: Vorhofsohrverschluss
reduziert die Mortalität gegenüber OAK
bei Vorhofflimmern im Langzeitverlauf

Reddy V. TC...
PREVAIL Studie: Niedrige Rate an
Perikardtamponade
D. Holmes, ACC 2013
Vorhofsohrverschluss
Praktisches Vorgehen
•  Vorabklärung:
–  TEE zum Ausschluss eines vorbestehenden
Thrombus im Vorhofso...
Vorhofsohrverschluss:
Zusammenfassung
•  LAA Verschluss äquivalent zur OAK.
•  Im Langzeitverlauf Hinweis auf Reduktion vo...
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Eberli

  1. 1. Update Kardiologie für den Grundversorger Prof. Dr. med. Franz R. Eberli Chefarzt Kardiologie Stadtspital Triemli Zürich
  2. 2. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen CVRF: Diabetes mellitus (Type II), Hypercholesterinämie, Adipositas (BMI 32 kg/m2) Symptome: Belastungsabhängige Schmerzen, die in die linke Schulter ausstrahlen Belastungsabhängige Dyspnoe Symptome verschwinden in Ruhe Begleiterkrankung: Oesophagealer Reflux
  3. 3. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen •  Sind die Beschwerden durch eine koronare Herzkrankheit verursacht? •  Was ist ihr Risiko, die Wahrscheinlichkeit eine koronare Herzkrankheit zu haben?
  4. 4. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen •  Welche Untersuchungen sind sinnvoll in der Abklärung? a)  b)  c)  d)  e)  Ruhe EKG Fahrradergometrie Koronares CT Koronarangiografie Alle in dieser Reihenfolge
  5. 5. Stabile Koronare Herzkrankheit •  Diagnose –  –  –  –  Symptome EKG Belastungstests Bildgebende Verfahren
  6. 6. Ruhe-EKG bei koronarer Herzkrankheit •  Akute Ischämiezeichen –  T-Wellen-Veränderungen –  ST-Streckenveränderungen •  Zeichen eines durchgemachten Myokardinfarktes als Ausdruck einer koronaren Herzkrankheit •  Ruhe-EKG: Häufig normal!!
  7. 7. Apparative Diagnostik •  Ruhe-EKG •  Echokardiografie •  Belastungstests –  –  –  –  –  –  Fahrradergometrie Laufbandergometrie Myokardszintigrafie (Thallium, MIBI-Szinti) Positronen-Emissions-Tomografie (PET) MRI des Herzens Stressechokardiografie •  Koronare Computertomografie (MSCT) •  Koronarografie, LV-Angiografie Bildgebende Verfahren für Ischämienachweis
  8. 8. Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK bei symptomatischen Patienten nach Alter und Geschlecht ESC Guidelines Eur Heart J 2013
  9. 9. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Symptome: Belastungsabhängige Schmerzen, die in die linke Schulter ausstrahlen, belastungsabhängige Dyspnoe, Bessern in Ruhe Vortestwahrscheinlichkeit nach ESC: 47% Wie verlässlich sind die Symptome zum Abschätzen der Vortestwahrscheinlichkeit bei den Frauen?
  10. 10. Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Angina Pectoris und Vorhandensein einer KHK JACC 1999;33:1453-1461 Keine KHK n=345 KHK n=127 Retrosternale Schmerzen 62% 71% Belastungs A.P. 50% 63% Besserung in Ruhe / nach NTG 72% 80%
  11. 11. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Belastungstest (Fahradergometrie): 95 Watt bei einer maximalen HF von 148 Doppelprodukt = 2.8 Klinisch: negativ EKG: 1 mm ST-Senkung
  12. 12. Aussagekraft der nicht invasiven Tests •  Sensitivität: Prozent erkrankter Personen (positiver Test), die durch den Test erkannt werden. •  Spezifität: Prozent gesunder Personen (= negatives Testresultat), die durch den Test als gesund erkannt werden.
  13. 13. Sensitivität und Spezifität von Untersuchungen in der Abklärung der KHK ESC Guidelines 2013, Eur Heart J 2013
  14. 14. Initiale Abklärung bei Verdacht auf KHK abhängig machen von Vortestwahrscheinlichkeit <15 % 15-85 % >85 % Andere Ursachen suchen Nicht-invasive Tests Diagnose etabliert Therapiebeginn und invasive Abklärung ESC Guidelines Eur Heart J 2013
  15. 15. Stress-Test bei Pat. mit Vortestwahrscheinlichkeit 15-85% VTW 15-65 % und LVEF ≥50 % Belastungs-EKG Bildgebender Stresstest* wenn möglich VTW 66-85 % und LVEF <50 % auch ohne A.P. Bildgebender Stresstest* Belastungs-EKG, nur wenn keine andere Ressourcen VTW 15-50 % Kardiales CT - Bei geeigneten Kandidaten - Bei lokaler Expertise *Stress-Echo, Szinti, kardiales MRI, PET adaptiert von ESC Guidelines Eur Heart J 2013
  16. 16. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen und grenzwertig positiver Fahrradergometrie Vortestwahrscheinlichkeit: 47% Soll ein koronares CT durchgeführt werden? a)  Ja b)  Nein
  17. 17. Koronares CT Dual-Source 64 Slice MSCT P. de Feuyter 2006 • Two tubes (2 x 80 kV) • Improved temporal resolution (83 ms) • High tube output
  18. 18. Einige Grenzen des koronaren CT Atmungsartefakte Unschärfe Eur Heart J 2012;33:1007 Vorhofflimmerartefakte Kalkartefakte P. de Feuyter 2006
  19. 19. Strahlenbelastung kardialer Bildgebung Circulation 2010;121:2509-2543
  20. 20. Swiss Medical Board Vom Bundesrat entsprechend dem KVG eingesetztes Board zur Ausarbeitung von Empfehlungen und Richtlinien im Gesundheitswesen Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012
  21. 21. Empfehlungen des Swiss Medical Boards Abklärung KHK Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012
  22. 22. Empfehlungen des Swiss Medical Boards Abklärung KHK Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012 IKA = invasive Koronarangiografie
  23. 23. Empfehlungen des Swiss Medical Boards Abklärung KHK Swiss Medical Board Bericht 31. Dez. 2012
  24. 24. CATSCAN-Study: Exclusion Criteria Garcia MJ et al. JAMA 2006;296:403-411 •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  Previous artery bypass graft surgery Rhythm other than sinus rhythm Pacer / Defibrillator Acute myocardial infarction <30 days Contraindication to betablockers Renal insufficiency (creatine level >133 µmol/l) Diabetes requiring therapy Inability to sustain a breath hold for 25 seconds Obesity (BMI >40) Decompensated heart failure Heart rate >100 bpm Heart rate >75 if pulse rate interval >200 msec
  25. 25. Kardiales CT bei KHK Empfehlungen der ESC ESC Guidelines Eur Heart J 2013
  26. 26. Kardiales CT bei KHK Empfehlungen der ESC -  Als Alternative zum Stresstest zum Ausschluss einer KHK bei Patienten mit intermediärem Risiko und bei erwarteter guter Bildqualität. -  Bei unklarem Befund nach Stresstest, um invasive Abklärungen zu verhindern. -  Koronares CT ist nicht empfohlen •  nach vorausgegangener koronarer Revaskularisation •  als Screeningtest ESC Guidelines Eur Heart J 2013
  27. 27. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Ergebnis des kardialen CT:
  28. 28. Zusammenfassung Empfehlungen der ESC zur Abklärung von vermuteten koronaren Thoraxbeschwerden •  Abklärung abhängig von Vortestwahrscheinlichkeit •  Belastungs-EKG (Fahrrad- oder Laufbandergometrie) hat tiefe Sensitivität und Spezifität. Hat aber weiterhin Stellenwert als Screeningmethode. •  Bildgebendende Verfahren sind aussagekräftiger und werden vermehrt empfohlen. •  Szintigrafien und koronare CT-Untersuchungen bringen grosse Strahlenbelastung. •  Koronares CT ist geeignet zum Ausschluss einer KHK, überschätzt aber in der Regel die Stenosen. •  Entgegen dem Swiss Medical Board wird das koronare CT von der ESC nur bedingt empfohlen.
  29. 29. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Verlauf: -  Behandlung mit Aspirin, Statin und Betablocker -  Weiterhin typische belastungsabhängige Thoraxschmerzen -  Hausarzt veranlasst Koronarografie
  30. 30. 58-jährige Frau mit belastungsabhängigen Thoraxschmerzen Koronarografie LAD D.R. 04.01.1948 RCA 11.09.2006
  31. 31. Fortschritte in der invasiven Bildgebung •  Angiografietechniken –  Rotationsangiografie –  Stent Boost •  Intravaskuläre Bildgebung –  Intravaskulärer Ultraschall –  Optical Coherence Tomography •  Physiologische Messungen –  Fraktionierte Flussreserve
  32. 32. Rotationsangiografie Linke Kranzarterie
  33. 33. Rotationsangiografie Rechte Kranzarterie
  34. 34. RADI Pressure Wire Volcano Wave Wire Drucksensor im koronaren Führungsdraht Courtesey Dr. Pjils
  35. 35. Fractional Flow Reserve in Clinical Practice REST HYPEREMIA 150 112 100 58 50 Crossing the lesion 0 Distal to the lesion FFR=58/112=0.52 Courtesey Dr. Pjils
  36. 36. Die medikamentöse Therapie hat sich als effizient in der Behandlung der KHK erwiesen. Braucht es überhaupt eine invasive Abklärung? •  Bei schwerer KHK (Dreigefässerkrankung, Hauptstammstenose, Zweigefässerkrankung mit proximaler RIVA-stenose) muss aus prognostischen Gründen eine Revaskularisation durchgeführt werden •  Die Symptome decken sich nicht mit dem Schweregrad der Ischämie. •  Ein Viertel der KHK Patienten verspürt nie Angina pectoris. •  Nicht-invasive Tests sind schlecht im Abschätzen der Grösse des Ischämiegebietes. •  Medikamentöse Therapie bringt eine Symptomverbesserung. Bezüglich Prognose keine Studien.
  37. 37. Befunde der Koronaranatomie Altersabhängige Zunahme der KHK Age < 70 y (n=15'392) Age 70-79 y (n=5'198) Age ! 80 y (n=983) Minimal CAD, % 22.2 12.7 9.7 1-2-Vessel disease, % 25.8 19.5 15.0 2 Vessels+proximal LAD, % 3-Vessel disease, % 15.9 14.9 14.2 18.1 22.9 24.3 3 Vessels+proximal LAD, % Left main, % 11.7 18.6 22.9 6.3 11.3 13.9 APPROACH Registry Graham MM et al. Circulation 2002;105:2378-2384
  38. 38. Wie soll die Patientin revaskularisiert werden? a) PCI? b) CABG?
  39. 39. ESC Guidelines Eur Heart J 2013
  40. 40. Wie soll die Patientin revaskularisiert werden? Wenn PCI, dann: a)  Beschichteter Stent (DES) b)  Unbeschichteter Stent (BMS)
  41. 41. DES vs. BMS = Restenosis vs. Stent Thrombosis? Gefürchtete Komplikation: Späte Stentthrombose mit DES. Curfman et al. NEJM 2007;356:1059
  42. 42. Abheilen nach Stentimplantation ist mit neuen Generation DES verbessert BMS Stefanini NEJM 2013 1. Generation DES Neue Generation DES
  43. 43. Safety and Efficacy of DES vs BMS in Women Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88 Target Lesion Revascularization 18.6% Overall P<0.001 Early vs newer DES P<0.005 7.8% 6.3%
  44. 44. Safety and Efficacy of DES vs BMS in Women Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88 Definite/Probable ST by Stent Type Overall P<0.01 Early vs newer DES P<0.002 2.1% 1.3% 1.1%
  45. 45. Safety and Efficacy of DES vs BMS in Women Stefanini G et al. Lancet 2013;382:1879-88 Death or MI by Stent Type 12.8% 10.9% 9.2% Overall P<0.001 Early vs newer DES P<0.01
  46. 46. Wie soll die antithrombotische Therapie nach Stenteinlage geführt werden?
  47. 47. Nachbehandlung nach PCI mit Stent Empfehlungen der ESC Elektive PCI: • Nicht beschichtete Stent (BMS) –  Aspirin 100 mg fortgesetzt –  Plus Clopidogrel 75 mg/d für 1 Monat • Beschichtete und absorbierbare Stents (DES und BVS) –  Aspirin 100 mg fortgesetzt –  Plus Clopidogrel 75 mg/d für 6-12 Monate Nach ACS: –  Aspirin 100 mg fortgesetzt –  Plus P2Y12- Blocker (Ticagrelor/Prasugrel) für 12 Monate • PPI bei allen Hochrisikopatienten während DAPT Eur Heart J 2010 und Eur Heart J 2011, Eur Heart 2013
  48. 48. Doppelte Plättchenhemmung nach Stenteinlage •  Wie gefährlich ist ein Absetzen der doppelten Plättchenhemmung vor der empfohlenen Zeit? •  Wie gefährlich ein Unterbruch?
  49. 49. Unterbruch der doppelten Plättchenhemmung und Stentthrombose PARIS Study: Prospective observational study in 5031 patients with PCI/Stent Mehran Lancet 2013: 382:1714
  50. 50. Doppelte Plättchenhemmung nach Stenteinlage •  Doppelte Plättchenhemmung (DAPT) in den ersten 30 Tagen essentiell. •  Neue Generation DES hat kein erhöhtes Risiko für späte Stentthrombose mehr. •  Optimale Dauer der DAPT nach DES wird zur Zeit in mehreren Studien untersucht. Dauer wird sicher verkürzt werden. •  DAPT mehr als 12 Monate bringt keinen Vorteil.
  51. 51. KHK: Antithrombotische Therapie und Antikoagulation
  52. 52. 54 jähriger Patient mit STEMI, schlechter LV-Funktion, Vorhofflimmern und medikamentös beschichteten Stents •  Antithrombotische Therapie mit Aspirin und Clopidogrel •  Antikoagulation mit Marcoumar •  Vorhofflimmern konnte nicht konvertiert werden E.H. 14.8.1958 14.07.2012
  53. 53. 54 jähriger Patient mit STEMI, schlechter LV-Funktion, Vorhofflimmern und medikamentös beschichteten Stents •  Wie weiter mit der a)  antithrombotischen Therapie? b)  Antikoagulation? c)  Triple Therapie? E.H. 14.8.1958 14.07.2012
  54. 54. Triple Therapie •  Aspirin plus •  P2Y12 Inhibitor –  Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor plus •  Antikoagulation –  Vit K Antagonisten (Marcoumar) –  NOAC (Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban)
  55. 55. Nachbehandlung nach ACS oder Stentimplantation bei Pat. unter Antikoagulation •  „Triple therapy“: Indikationen •  Koronarstent + –  Mechanische Herzklappe –  Ventrikelthrombus –  venöse Thromboembolien, HIT-2 –  Vorhofflimmern (CHADS2Vasc >1 (?>2)
  56. 56. Triple Therapie •  Wie gross ist das Blutungsrisiko/Jahr unter Triple Therapie? a)  b)  c)  d)  2,6% 3,7% 5,1% 12%
  57. 57. Blutungsrisiko bei antithrombotischer Therapie und Antikoagulation nach Myokardinfarkt Sorensen R et al. Lancet 2009;374:1967-74 - Dänisches Infarktregister mit fast 41000 Patient - 2000-2005 - Follow up15 Mt; 4.6% (1891pts) wurden wegen einer Blutung erneut hospitalisiert Drug/combination Bleeding-Incidence/year Aspirin 2.6% Clopidogrel 4.6% OAK 4.3% Aspirin/Clopidogrel 3.7% Aspirin/OAK 5.1% Clopidogrel/OAK 12.3% Clopidogrel/Aspirin/OAK 12.0%
  58. 58. Bester antiischämischer Effekt mit Triple Therapie zum Preis von höchsten Blutungskomplikationen Efficacy and Safety of Antithrombotic Regiments in AF Patients Following MI and PCI Triple Aspirin Lamberts M et al. Circulation 2012;126:1185-1193
  59. 59. WOEST Trial: Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) nach PCI mehr Blutungen und Tendenz zu mehr MACCE als Zweiertherapie (Clopidogrel + OAK) Blutungen MACCE Triple therapy n=284, Double therapy n=279 Dewide W for WOEST Investigators: ESC-Kongress 2012, München
  60. 60. ESC-Guideline Lip GY et al Consensus Document of the ESC. Eur Heart J 2010;1311-18
  61. 61. Thrombozytenaggregationshemmung nach PCI bei Patienten unter oraler Antikoagulation Elektive PCI: -  Nicht beschichtete Stents (BMS) •  1 Monat Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) -  Medikamentös beschichtete Stents (DES) •  3-6 Monate Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) •  dann bis 12 Monate Zweiertherapie (Clopidogrel oder ASA + OAK) Nach akutem Koronarsyndrom (ACS): -  BMS oder DES •  6 Monate Dreiertherapie (ASA + Clopidogrel + OAK) •  dann bis 12 Monate Zweiertherapie (Clopidogrel oder ASA + OAK) Bei hohem Blutungsrisiko: -  Halbieren der Dauer der Dreiertherapie Langzeitbehandlung: -  Orale OAK alleine Adaptiert nach Lip et al. Consensus Document of the ESC. Eur Heart J 2010;1311-18
  62. 62. Blutungen mit neuen Antikoagulantien in Kombination mit Plättchenhemmung •  Neue Antikoagulantien (NOAC) wirken gleich gut wie Vit K abhängige OAK, verursachen aber weniger Blutungskomplikationen •  Gilt dies auch in Kombination mit Plättchenhemmer? •  Rivaroxaban: In Studien Einsatz von Plättchenhemmer ein Ausschlusskriterium. •  Dabigatran: Plättchenhemmer erlaubt
  63. 63. Dabigatran ist sicherer als Warfarin in Kombination mit Plättchenhemmer Dans AL. Circulation 2013;127:634-40
  64. 64. Triple Therapie mit den NOAK •  Die Kombination doppelte Plättchenhemmung plus Vit K abhängige Antikoagulantien (VKA) oder NOAKs erhöht die Blutrungsrate.1) •  Es gibt keine Vergleichsstudie um zu sagen, ob die VKA oder die NOAKs sicherer sind in Kombination mit doppelter Plättchenhemmung. •  Bei Kombination Senken der NOAK-Dosis empfohlen. •  Bei einer Kombination DAPT und NOAK ist die Wirkung aller Substanzen gesichert, da es keine Interaktionen dieser Medikamente gibt.1, 2) 1) Dans AL. Circulation 2013;127:634-40 2) Heidbuchel H. Eur Heart J 2013;15:625-51
  65. 65. Blutungen unter Antikoagulation
  66. 66. Wie gross ist die Blutungsrate unter OAK oder NOAC pro Jahr? •  Blutungen a)  2-3,5% b)  3-3,5% •  Intrakranielle Blutungen a)  0,1-0,26% b)  0,38-0,46%
  67. 67. Vergleich Blutungskomplikationen Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Warfarin Rate/Jahr HR ITT p-value 2.71 % 3.1 % 3.36 % 0.8 0.93 0.003 0.31 3.6 % 3.45 % 0.92 0.58 2.13 % 3.09 % 0.69 0.001 RE-LY1) Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin ROCKET-AF2) Rivaroxaban 20 mg Warfarin ARISTOTLE3) Apixaban 5 mg Warfarin 1)Conolly SJ et al. NEJM 2009;361:1139-1151. 2)Patel MR. NEJM 2011;365:883-891. C et al. NEJM 2011;365:981-992. 3)Granger
  68. 68. Intrakranielle Blutungen unter Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Warfarin Rate/Jahr HR ITT p-value 0.12 % 0.10 % 0.38 % 0.3 0.26 <0.001 <0.001 0.26 % 0.44 % 0.59 0.012 0.24 % 0.47 % 0.51 <0.001 RE-LY1) Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin ROCKET-AF2) Rivaroxaban 20 mg Warfarin ARISTOTLE3) Apixaban 5 mg Warfarin 1)Conolly SJ et al. NEJM 2009;361:1139-1151. 2)Patel MR. NEJM 2011;365:883-891. 3)Granger C et al. NEJM 2011;365:981-992.
  69. 69. Hämorrhagische Schlaganfälle in verschiedenen Vorhoflimmerstudien Reddy V. TCT 2013
  70. 70. 76 j. Patient •  •  •  •  Hypertonie St.n. CVI 2008, vollständig erholt Chronisches normokardes Vorhoflimmern Unter OAK mit Marcoumar •  JL: –  Erneuter CVI mit leichter residueller Parese des linken Arms –  MRI zeigt intrazerebrale Blutung
  71. 71. 76 j. Patient mit HTN, St.n. CVI und intrazerebraler Blutung unter OAK •  Wie weiter: a)  Keine OAK mehr, keine antithrombotische Therapie b)  OAK Stopp, neu Aspirin 100 mg/Tag c)  Wechsel auf neues Antikoagulantium (Xarelto, Eliquis oder Pradaxa) d)  Vorhofsohrverschluss
  72. 72. Ort der Thrombusbildung bei VHFli Manning et al. JACC 1995 •  230 Patienten mit Vorhofflimmern •  Alle Patienten transösophageales Echo •  34 Patienten hatten Thrombus •  33/34 (97%) Thromben in Kontakt mit linkem oder rechtem Vorhofsohr
  73. 73. Vorhofohrverschluss: 2 Devices verfügbar Amplatzer Cardiac Plug Watchman
  74. 74. Watchman Device Reddy V. TCT 2013
  75. 75. PROTECT-AF-Studie: Watchman vs orale Antikoagulation Frage: Kann der Verschluss des Vorhofsohrs die orale Antikoagulation ersetzen? Randomisation: 2:1 n=463:244 Wirksamkeitsendpunkt: Schlaganfall, kardiovaskulärer/unklarer Tod, systemische Embolie Sicherheitsendpunkt: Interventionskomplikationen: Perikarderguss, Implantatembolisation, Schlaganfall. Blutungen
  76. 76. PROTECT-AF: Komplikationen der Intervention vermindern Wert des Verschlusses mit WATCHMAN Occluder Holmes Dr et al. Lancet 2009;374:534-542 Primärer Sicherheitsendpunkt: Grosse Blutungen, Perikarderguss, Embolisation des Verschlusssystems Intervention Group: 27/49 Safety events on day of intervention
  77. 77. PROTECT-AF: Reduktion der thromboembolischen Ereignisse gegenüber OAK bei Vorhofflimmern im Langzeitverlauf Reddy V. TCT 2013
  78. 78. PROTECT-AF: Vorhofsohrverschluss reduziert die Mortalität gegenüber OAK bei Vorhofflimmern im Langzeitverlauf Reddy V. TCT 2013
  79. 79. PREVAIL Studie: Niedrige Rate an Perikardtamponade D. Holmes, ACC 2013
  80. 80. Vorhofsohrverschluss Praktisches Vorgehen •  Vorabklärung: –  TEE zum Ausschluss eines vorbestehenden Thrombus im Vorhofsohr (meist am Vortag des Eingriffs). •  Nachbehandlung: –  Drei Monate Plavix und Aspirin, gefolgt von Aspirin für weitere drei Monate. –  Kann individuell angepasst werden.
  81. 81. Vorhofsohrverschluss: Zusammenfassung •  LAA Verschluss äquivalent zur OAK. •  Im Langzeitverlauf Hinweis auf Reduktion von Gesamtmortalität und thromboembolischen Ereignissen. •  Interventionsrisiko muss gegen Langzeitrisiko abgewogen werden. •  Einsatz soll erwogen werden bei Patienten, die –  Blutung unter OAK hatten, –  nicht einstellbar sind. •  Wert des Verschlusses gegenüber den neuen Antikoagulantien noch nicht untersucht.

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