Résumé pour la préparation du concours de résidanat.

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PREMIÈRE CONSULTATION
Le signe clinique le plus important est l’aménorrhée, SA pour un diagnostic prénatal. Une
la courbe ménothermique est en faveur d’une supplémentation en acide folique est intéressante
grossesse si le plateau thermique dépasse 20j. A chez les femmes ayant déjà eu un enfant présentant
l’examen clinique, les seins sont tendus, sensibles une anomalie de la fermeture du tube neural.
avec hyperpigmentation des aréoles. Au spéculum le L’échographie morphologique est réalisée à la 20e (ou
col est mou violacé avec glaire assez abondante. Le 22e) SA.
col est long (3 cm), fermé, tonique, postérieur et
violacé ; L’utérus est gros, rond, antéfléchi ; le 4 E ,5 E ,6 E ,7 E ,8 E
CONSULTATIONS DE
MOIS
comblement des CDS vaginaux par l’utérus gravide
On commence a percevoir les mouvements actifs
constitue le signe de Noble ; l’isthme de l’utérus est
fœtaux à la 21e SA (4 mois et ½), plus tôt chez la
particulièrement ramolli (signe de Hégar).
multipare (18e SA). La prise de poids doit être
Le taux de ß-hCG (taux de Prolan) s’élève dés le 10
e
régulière (1 kg/mois), la prise de poids idéale totale
jour, il double toutes les 48 heures et ½ jusqu’à la 7e
est de 8 à 12 kg. La TA ne doit pas atteindre 140/90
SA et il est maximale à la 10e SA, il descend ensuite
mmHg. La consistance de l’utérus est molle. La
vers la 20e SA pour marqué un plateau à 5000 UI/ml.
hauteur utérine (HU) est mesurée à partir du 5e mois,
transpariétale objective un sac
L’échographie
il faut multiplier le nombre de mois par 4 pour
gestationnel et la vésicule vitelline dés la 5e SA et ½,
obtenir la HU en cm (la HU augmente de 4 cm par
l’embryon apparaît à la 6e SA, l’activité cardiaque à la
mois), à partir de 8e mois, il faut ajouter 2 cm par
7e SA et les mouvements actifs au 8e SA ; Elle
mois, elle est de 32 cm à terme. Le segment inférieur
(échographie) permet de préciser la biométrie fœtale
correspond à l’ampliation de l’isthme utérin et
précoce : longueur crânio-caudal (jusqu’à 12 SA) et le
apparaît au 7e mois.
diamètre bipariétale (BIP : périmètre crânien) à partir
recherche d’albuminurie et de glycosurie à
de la 10e SA. Une étude morphologique est possible La
chaque consultation est obligatoire.
dés la 12e SA et elle permet de dépister une anomalie
La sérologie de la toxoplasmose est faite une fois par
chromosomique par la mesure de la zone claire rétro-
mois en cas de séronégativité. La recherche d’une
nuquale qui ne doit pas dépasser 3 mm.
bactériurie asymptomatique est souhaitable à la 5e
L’auscultation cardiaque se fait par un détecteur à
mois. La recherche d’anticorps irréguliers (Coombs
effet doppler qui permet de dépister les bruits du
indirect) doit être réalisé chaque mois chez la femme
cœur dés la 10e SA.
rhésus négatif.
Les examens biologiques obligatoires sont : la FNS,
dépistage du diabète gestationnel est
la sérologie rubéole, toxoplasmose, syphilis. Le
recommandé par la réalisation du test de O’Sullivan
entre la 24e et la 28e SA. La recherche d’Ag HBs est
- La nidation se fait à
j+7 après la fécondation
systématiquement fait au 6e mois
- La LCC permet d’évaluer l’âge gestationnel à plus ou
moins 3j La FNS doit être systématiquement faite au 6 mois
e
- Pour déterminer le terme théorique on ajoute au de la grossesse.. Un bilan de coagulation est
DDR 9 mois et 10j. obligatoire et demandé au 8e mois.
- il est possible de dépister les femme à risque de
La biométrie (à l’échographie) mesure 3 paramètre :
trisomie 21 foetale par le dosage des 3 facteurs
le diamètre bipariétal, le diamètre abdominal
suivants : alpha-fœtoprotéine, hCG total et estriol.
transverse, la longueur fémorale. La radiographie du
contenue utérin est indiquée en cas de présentation
cerclage préventif du col utérin doit être fait
de siège (recherche d’une déflexion primitive de la
Un
entre 13 et 16 SA en cas de béance cervico-isthmique
tête), suspicion d’ostéochondrodysplasie, recherche
anatomique certaine ou probable. En cas d’âge
des points d’ossification.
maternel élevé (> 38 ans) le risque d’anomalie
chromosomique (trisomie 21 surtout) est élevé,
l’amniocentèse est alors préférable à partir de la 14e

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pathologique, il faut affiner le pronostic par un
SOUFFRANCE FŒTALE CHRONIQUE Doppler cérébral.
est lente et variable. Elle peut être
L’évolution
favorable et l’enfant naîtra sans troubles ; mais elle
: Dans le retard de croissance conséquence
Biométrie
peut durer longtemps et aboutir à la naissance d’un
de la souffrance fœtale chronique, le poids est le
enfant hypotrophe ou macrosome. Elle peut aboutir
premier à être modifié, viennent ensuite la taille et en
aussi à la mort in utero.
dernier le périmètre crânien. Ainsi le diamètre
transversal de l’abdomen est le premier à être
SOUFFRANCE FŒTALE AIGUË
diminué car est représentatif du poids.
Amnioscopie : peut être pratiqué dés la 36 , elle a
e
s’observe presque toujours au cours du travail,
Elle
pour but de rechercher si le liquide amniotique est exceptionnellement au cours de la grossesse ; elle est
teinté par la présence du méconium plus fréquente à l’ouverture de l’œuf et plus encore
Amniocentèse (prélèvement du LA) : peut apprécier au cours de la période d’expulsion. Elle relève
la maturité pulmonaire par le dosage de souvent d’une acidose métabolique conséquence de la
phospholipides : un rapport lécithine/sphingomyéline seule hypoxie. L’hypoxie dans le territoire
> 2 témoigne d’une maturation pulmonaire splanchnique détermine une exagération des
satisfaisante. Un taux élevé d’α-fœtoprotéine mouvements du péristaltisme intestinal et si elle est
s’observe dans les malformations du tube neural importante un relâchement du sphincter ana, ce qui
(anencéphalie, spina bifida). Son indication est utile entraîne une expulsion de méconium. Le prématuré, à
quand l’extraction fœtale est nécessaire loin du terme. cause de sont la prématurité nerveuse, n’expulse pas
L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) : toujours du méconium dans les même circonstances.
le RCF reste normal. Lorsque l’hypoxie devient Le fœtus peut épuiser ces réserve d’énergie (glycolyse
menaçante pour le fœtus, 2 modifications important en anaérobie car moins de gain
apparaissent : la courbe du rythme s’aplatie, à un énergétique : 2 ATP en anaérobiose au lieu de 38 en
degré de plus des ralentissement tardifs surviennent aérobiose) entraînant une hypoglycémie. La
au moment des contractions utérines spontanées. souffrance fœtale aiguë du travail relève avant tout
Quand au rythme sinusoïdal, il n’est retrouvé qu’à la de cause tenant à l’accouchement lui-même ou à des
phase terminale de certaines souffrances chroniques anomalies funiculaires.
(incompatibilité fœto-maternelle). Le rythme
cardiaque doit être enregistré une première fois avant Etiologies
32 semaines puis toutes les 2 semaines de 32 à 37 SA, effets de la contraction utérine sont la principale
●Les
ensuite toutes les semaines cause de la souffrance fœtale au cours du travail ; par
Comportement foetal : par analyse échographique contractilité anormale par hypercinésie ou
détaillé des mouvements (respiratoires, du corps, des d’hypertonie ou même normale si le fœtus est fragile.
membres), du tonus et de la quantité de liquide L’usage mal contrôlé des ocytociques entraîne une
amniotique, associé à la réactivité cardiaque fœtale au hypercinésie et aboutit à l’hypertonie utérine
moment des mouvement actifs (RCF réactif). Ces (fréquente si injection par IM aujourd’hui proscrite).
paramètres constituent le score de Manning. Le risque ●Toutes les formes de dystocie (en particulier la
d’hypoxie chronique est élevé lorsque le score est de 0 dystocie dynamique) qui entraîne une prolongation
ou 2 ; il est modéré pour les valeurs de 4 ou 6. anormale du travail
Vélocimétrie Doppler : des vélocimétrie utérines et ● Les médicaments antispasmodiques ou analgésiques
ombilicales pathologiques évoquent l’origine peuvent être nocifs lorsqu’ils sont injectés à la fin du
vasculaire d’un retard de croissance. Un examen travail parce qu’ils dépriment les centres respiratoires
Doppler ombilical pathologique mais utérin normal du fœtus.
oriente vers une malformation fœtale ou une infection ●Les anomalies funiculaires sont fréquemment en
materno-fœtale. Les risques d’accidents aigus sont à cause. Compression, étirement, procidence ou
redouter en cas de flux diastolique nul ou inversé. En brièveté du cordon.
cas d’examen Doppler ombilical et utérin

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altérations placentaires se rencontrent dans les NB : l’aide médical à la procréation est souvent en
●Les
syndromes vasculo-rénaux (infarctus, hématome cause (inducteur de l’ovulation, fécondation in vitro)
rétroplacentaire), dans les placentas prævia, dans les
placenta amincis et étalés, implantés sur un
endomètre altéré par une endométrite ancienne ou ANATOMIE DES ŒUFS GÉMELLAIRE
des curetages antérieurs ; dans certaines grossesses ●Dizygotisme : chaque œuf à son propre placenta et
prolongée… son sac membraneux complet composé de l’amnios et
●L’infection amniotique peut venir compliquer un du chorion. Le gémellaire dizygote est donc toujours
travail long et pénible, après rupture prématuré ou di-choriale et di-amniotique. La cloison de séparation
précoce des membranes. est constituée de 4 membranes.
●Les fœtus hypotrophique, prématuré ou porteurs de ●Monozygotisme : 3 formes anatomopathologiques :
malformations diverses sont plus exposés que les -Uni-ovulaire monochoriale di-amniotique : c’est la plus
autres. De même les fœtus de la grossesse prolongée, fréquente. Ces jumeaux restent soudés par leur
les fœtus d’une mère diabétique, celles atteints de circulation, ce sont des fœtus angiopage avec risque
maladie hémolytique, d’infection et certains jumeaux de désaccord circulatoire (transfuseur-transfusé)
monozygotes. -Uniovulaire monochoriale monoamniotique : le placenta
est unique. Le sac membranaire est entièrement
SFA peut être suspectée sur deux signes cliniques commun, aucune cloison ne sépare le fœtus ; les
La
- liquide amniotique teinté de méconium fœtus peuvent être soudés (frères siamois), plus
- les modifications des bruits du cœur fœtal souvent autosites (chacun à son viscère complet)
La couleur jaune du LA signifie une souffrance -Uniovulaire di-choriale di-amniotique : tous les jumeaux
ancienne, alors que la que la couleur vert foncé dizygotes naissent dans des poches di-choriales, mais
traduit une souffrance récente surtout si des tous les jumeaux développés dans 2 poches di-
particules entières de méconium sont visibles. Dans la choriales ne sont pas dizygotes. Donc la monochorie
présentation du siège, le liquide teinté n’a de est un critère sûr de monozygotisme mais la dichorie
signification qu’avant le début du travail ou lorsque n’en est pas un du dizygotisme.
le siège est encore élevé.
Mais bien souvent la SFA ne se manifeste que par EVOLUTION
des signes paracliniques. L’amnioscopie précise la L’avortement n’est pas rare ; arrêt l’un des deux
coloration du LA avant la rupture des membranes. grossesses suivie de lyse d’embryon ; accouchement
L’enregistrement du RCF…. La mesure du pH prématuré (33%) ; insertion du placenta sur le
sanguin capillaire du cuir chevelu du fœtus segment inférieur (relativement fréquent) ; toxémie
gravidique relativement fréquente ; le retard de
croissance s’observe 10 fois plus souvent (il s’installe
GROSSESSE GÉMELLAIRE
à partir de la 30e semaine)
Elle doit être considérée comme une grossesse à
risque élevé. Elle se divise en 2 groupes :
- Grossesse gémellaire bi-ovulaire (ou dizygote) : 2
ovules sont fécondés chacun par une spermatozoïde
distinct. Chaque fœtus à un patrimoine héréditaire
indépendant.
- Grossesse uni-ovulaire (ou monozygote) : un seul
ovule est fécondé par un seul spermatozoïde. Une
évolution pathologique de la grossesse est fréquente,
elle est la conséquence des anastomoses vasculaires
entre les circulations des 2 fœtus et du déséquilibre
circulatoire : hydramnios, mort in utero,
disproportion pondérale à la naissance.