1. Lupus Erythémateux Disséminé Fait par : Dr BOULBENE . H http://www.medespace.net Share what you know and learn what you don't

6. Épidémiologie 2 : ⇨ REIN: La néphropathie survient chez 30 à 75%des patients lupiques . Dans une analyse rétrospective: 1- NL+++ les populations asiatiques (70 %) que hispaniques et noires (40–50 %) ou caucasiennes (20 %). 2- l’âge < 33 ans, le sexe masculin et l’origine ethnique non-Caucasienne sont des facteurs de risque de l’atteinte rénale précoce. ⇨ La prédisposition à développer une NL au cours d’un lupus semble influencée par de multiples facteurs génétiques ou immunologiques (présence d’anticorps anti-ADN, anti-C1q), mais il est très difficile, sur le plan individuel de prévoir l’atteinte rénale.

7. PATHOGÉNIE 1: -Mécanismes lésionnels: un dérèglement du fonctionnement du système immunitaire. qui n'est pas réprimée par les circuits habituels d'immunorégulation, ⇨ hyperactivité du système immunitaire humoral et cell (LTet B) : ⇨ une cascade d’événements inflammatoires à l’origine de la production de différents ACs(en particulier AC anti NUC et d‘ac anti-ADN ) et de diverses lésions tissulaires. ➔ différents mécanismes : ⇨ dépôts de complexes immuns circulants dans certains organes prédisposés (rein, peau, tissu synovial). ⇨ formation « locale » de dépôts de complexe immuns intratissulaires, dirigés contre des autoantigènes tissulaires spécifiques de certains organes (rein, peau, etc…). *** pathogénie fait intervenir en premier lieu l' action des anticorps anti-ADN contre les structures cellulaires ou membranaires . Les ACs anti-SSA ont un rôle important dans le lupus néonatal, les APL dans les complications thrombotiques

8. PATHOGÉNIE 2: Rupture de la tolérance vis avis du ( nucléosome ) = auto immunisation Apoptose ➔nucléosome à la surface des cel apoptotiques relargués ds le milieu ext ⇨ survenue d’une agression brutale . Cel apoptotiques et nucléosomes phagocytés par les macrophages / production des IL6, IL10 Stimulation des LTCD4+ qui vont coopérer avec les LB reconnaissant par leur AC de surface des ag tel que l’ADN entourant le nucléosome (AC anti DNA) Résultats: dépôts ds les glom des cxe immuns AC anti Ag et inflammation IIre. Lyse cellule par le C ou lyse médiee par des cellules . SSA nucleosome Cellule apoptotique

9. histones ADN Nucléosomes macrophage LTCD4+ LTCD4 h2 LB IL6, IL10 prolifération AC anti DNA proliferation

10. PATHOGÉNIE 4: Facteurs étiologiques: 1-Facteurs génétiques : cas familiaux dans 2 à 5 % des cas ( jumeaux monozygotes, une concordance de l’ordre de 30 %). dans certaines familles, si pas d’authentique lupus, plusieurs autres membres de la famille sont atteints d’autres maladies auto-immunes : PR, syndrome de Gougerot-Sjögren, thyroïdite⇨ pas de gène totalement spécifique d’une maladie auto-immune. Différents facteurs génétiques décrits dans le lupus, en particulier les gènes des (C1Q, C2, C4), HLA A1, B8, DR3. Il existe vraisemblablement d’autres gènes intervenant dans la réaction immunitaire dont certains sont portés par le chromosome 1.

12. PATHOGÉNIE 6: 2. Physiopathologie renale: les lésions élémentaires de la néphropathie lupique sont extrêmement polymorphes. on reconnaît aujourd’hui trois types de mécanismes possibles : 1- les dépôts intrarénaux (essentiellement glomérulaires), de complexes immuns circulants ; 2-l’attaque rénale par des autoanticorps reconnaissant des antigènes rénaux ou des antigènes circulants qui se sont fixés sur les parois glomérulaires ou vasculaires ; 3-les microthromboses vasculaires résultant de la présence d’APL. L’inflammation intrarénale est provoquée par le recrutement des protéines du complément ainsi que de cellules inflammatoires. La caractérisation des cibles antigéniques des autoanticorps impliqués dans la néphropathie lupique a permis de mettre en évidence des autoanticorps pathogènes ayant une réactivité croisée avec des constituants glomérulaires tels la laminine ou les héparanes sulfates ou reconnaissant des nucléosomes fixés sur la membrane glomérulaire.

14. Clinique 2 : -lupus subaigu : lésions annulaires ou psoriasiformes,; atteintes viscérales rares. - lupus discoïde: placard érythémateux papulo-squameux évoluant vers l’atrophie; siège surtout sur le visage, le cuir chevelu, les avant-bras observé surtout dans les formes purement cutanées. - lésions muqueuses : ulcérations des muqueuses buccale et nasale. ⇨ Lésions non spécifiques: lésions de vascularite: livedo, purpura infiltré, érythème des paumes, télangiectasies, nécrose parcellaire de la pulpe des doigts, ulcérations nécrotiques sur thrombose. troubles de la pigmentation (hypo- ou hyperpigmentation) localisés ou diffus en général en peau découverte. atteinte des phanères: alopécie diffuse ou en aires, lors des poussées et régressives sous traitement. lésions vésiculo-bulleuses (lupus bulleux)

15. Fig. Lupus aigu : érythème œdémateux en vespertilio. Fig. Lupus aigu du dos des mains avec respect des articulations inter-phalangiennes

16. . Lupus aigu : érosions buccales. . Lupus discoïde : lésions érythémateuses, squameuses et atrophiques.

17. Lupus subaigu : lésions annulaires. livedo

18. Clinique 3 : 3-Manifestations rhumatologiques : arthralgies arthrites – aiguës (peu récidivantes). – subaiguës (raideurs, nodules). – tenosnovites (fléchisseurs). – chroniques, non destructrices. – Jaccoud. manifestations plus rares: ·ténosynovites des fléchisseurs, avec compression du nerf médian dans le canal carpien; ·ostéonécroses aseptiques favorisées par la corticothérapie; ·manifestations musculaires (myalgies, réelle myosite)

20. Clinique 5: Indications de la PBR dans le LED : - En cas de premières manifestations rénales. - Puis systématique 6 mois après le début du traitement (selon les équipes) - Ou en cas d'évolution de la néphropathie : * Protéinurie persistante malgré l'amélioration clinique. * Syndrome néphrotique persistant ou récidivant * Détérioration de la fonction rénale * Nouvelles manifestations rénales, afin de distinguer entre une atteinte proliférative (nécessitant un traitement immunosuppresseur) et des lésions cicatricielles (traitement IEC et néphroprotecteur)

21. Classification 2004 des néphropathies lupiques: La classification de l’OMS des glomérulonéphrites du lupus érythémateux systémique révisée 2004 de l’international sociéty of nephrolgy (ISN) devise ces atteintes glomérulaires en 6 grandes classes : I. GNL mésangiale minime : Glomérules optiquement normaux, mais dépôts immuns en IF. II. GNL mésangioproliférative : Hypercellularité mésangiale avec présence de dépôts immuns mésangiaux en IF. III .GNL focale Glomérulonéphrite : avec prolifération endo ou extracapillaire intéressant <50 % des glomérules, avec dépôts immuns mésangiaux. IV. GNL diffuse : Glomérulonéphrite avec prolifération endo ou extracapillaire intéressant 50 % des glomérules, avec dépôts immuns On distingue les atteintes diffuse segmentaires (IV-S) ou globales (IV-G) quand respectivement 50 % des glomérules atteints ont des lésions touchant un segment (S) ou la globalité (G) du floculus glomérulaire