Résumé pour le concours de résidanat

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maître symptôme est la dyspareunie profonde
SYNDROME DE STEIN- LEVENTHAL Le
syndrome est le plus souvent secondaire à des
C’est le syndrome des ovaires polykystiques de type I qui Ce

traumatismes obstétricaux responsable de la désinsertion
associe une spanioménorrhée intense anovulatoire qui
ligamentaire (déchirure du feuillet postérieur du ligament
précède l’aménorrhée, s’accompagnant d’une
large, atteinte des ligaments utéro-sacrés, des ligaments
hyperandrogénie clinique (hirsutisme, acné), de surpoids et
ronds.)
parfois un acanthosis nigricans, la stérilité est fréquente. A
l’examen on retrouve de gros ovaires lisses.
 L’échographie endo-vaginale retrouve des gros ovaires
MÉNOPAUSE
polymicrokystiques avec formations kystiques en couronne parler de cessation définitive de règle, il faut au moins
Pour
et hypertrophie du stroma ovarien. un an sans règle. La ménopause est le moment l’arrêt
 Les androgènes plasmatiques sont élevés (4- définitif des règles. Le Dc se fait le plus souvent à posteriori
androstendione) avec diminution de la TeBg. La (climatère) : elle s’étend du début de la
Périménopause
concentration d’estradiol est typiquement normale en phase perturbation des cycles jusqu’à un an après l’arrêt des
folliculaire, mais acyclique, assurant une imprégnation règles. Commence par un raccourcissement de la phase
œstrogénique suffisante avec hyperœstrogénie relative. Les folliculaire. Dure 4 ans en moyenne
taux de gonadotrophine est dissocié : LH  ; FSH normal syndrome prémenstruel : (Préménopause) → algies
Le
ou bas. Le test à la GnRH montre une réponse explosive sur pelviennes prémenstruels ; mastodynies (dues à
la LH. Le test au progestatifs est le plus souvent positif l’insuffisance lutéale).
témoignant alors de la réalité de l’imprégnation thermo-vasomoteurs (bouffées de chaleur) →
Troubles
œstrogénique. Il semble que la cause première est une ménopause
hypersécrétion de GnRH en amplitude et en fréquence. Il
PHYSIOLOGIE
existe une hyperpulsatilité de la LH. L’hyperprolactinémie
est fréquente. lutéale ; hyperœstrogénie
Préménopause Insuffisance
 La coelioscopie (qui est inutile) visualise de gros ovaires relative
blancs nacrés avec albuginé épais et lisse ; de nombreux  ; LH = N ; progestérone  ; E2 > E1
FSH
follicules primordiaux ; hyperplasie de la thèque interne.
 La perte de poids constitue un bénéfique thérapeutique Ménopause oestrogénique ;
Carence
(insulinorésistance). Le traitement se fait selon le désir de  (> 20) ; LH ; E2, E1 ; P = 0
FSH
grossesse, si oui clomifène ou par FSH en cas d’échec, si pas
MÉNOPAUSE : disparition des follicules prémordiaux ; perte
de désir de grossesse freination par œstro-progestatifs 
de la capacité sécrétoire en 17-ß-estradiol (E2) ; l’estrone (E1)
B1 : toute hyperandrogénie sévère peut être responsable
N
est l’œstrogène principal (conversion périphérique des
d’une aménorrhée, un taux de testostérone > 1.5 ng/ml
androgènes).
impose la recherche d’une hyperthécose, de tumeur
ovarienne ou surrénalienne. Un déficit en 21-hydroxylase
CONTRACEPTION
surrénale peut être responsable d’une aménorrhée, la 17
est toujours l’éthinylestradiol (très forte
hydroxyprogestérone est alors élevée.
L’œstrogène
activité œstrogénique).
B2 : le syndrome des ovaires polykystiques de type II où
oestroprogestatifs bloque la décharge ovulatoire de LH
N
les ovaires sont le plus souvent macropolykystiques.
Les
et inhibent la sécrétion de la FSH ; modifient la glaire
cervicale (progestatifs) ; modification de l’endomètre.
œstroprogestatif se prescrit 21 j par cycle, suivis d’une
SYNDROME DE MASTER ET ALLEN Un
pause de 7 j
s’agit de lésions ligamentaires atteignant notamment les
contraceptive des microprogestatifs (administrés
Il
ligaments ronds et surtout les deux ligaments utéro-sacrés.
L’action
en continu) est assurée par les effets périphériques :
Du fait de la malposition utérine (rétroversion), il en résulte
ralentissement de la mobilité tubaire ; modification de la
la création de varices pelviennes douloureuses.
muqueuse endométriale ; modification de la glaire cervicale
caractérise cliniquement par des douleurs pelviennes
surtout. Bloque inconstamment l’ovulation (action sur FSH-
Se
chroniques accentuées par la station debout, la marche et la
LH).
fatigue, diminuée par le décubitus ventrale. Ces douleurs
progestatifs à forte dose (du 5e au 25e j du cycle)
s’associent à une dyspareunie profonde, balistique.
Les
inhibent l’ovulation par leur action anti-gonadotrope. Ils ne
L’examen retrouve une rétroversion utérine facilement
sont pas des contraceptifs mais ils peuvent être utilisés pour
réductible mais douloureuse avec un corps utérin
hypermobile.

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leur effet contraceptif. Exp : acétate de cyprotérone
(Androcur) ; acétate de nomégestrol (Lutényl®).
: c’est la pilule abortive (mifépristone) ; ce
Antiprogestérone
n’est pas un moyen de contraception. FIBROME ET GROSSESSE
séquentiels : œstrogène seul pendant 7 à
–Le plus souvent, fibromes et grossesse se tolèrent
Estroprogestatifs
15j puis association estroprogestative.
réciproquement sans entraîner aucun trouble ; les
combinés : estrogène et progestatif à
Estroprogestatifs
complications sont nombreuses mais assez peu fréquentes.
doses identiques
–L’arrêt des règles n’est pas toujours franc ; des métrorragies
biphasiques : la quantité de progestatif
Estroprogestatifs
étant possibles dans ces cas
augmente en 2 partie de cycle.
e
–Influence de la grossesse sur le myome :
ESTROPROGESTA
ramollissement (inhibition
→
TIS Physiologiques
Complications Contre-indications gravidique) ;  de volume (proportionnel à celui de
l’utérus) ; aplatissement ; ascension (le Dc de fibrome
–Accidents thrombo- –Grossesse prævia ne doit pas être porté définitivement qu’à la fin de
grossesse).
emboliques –Affection emboligène :
→ nécrobiose aseptique (la plus fréquente
–Tendance à l’ de la TA cardiopathie ; alitement Pathologiques
et la plus caractéristique pendant la grossesse). Peut
–Effet diabétogène prolongé ; post-op…
survenir à toutes les périodes ; après l’accouchement elle
–Antécédents
–Hypertriglycéridémie
cesse d’être aseptique.
thromboemboliques
– HDL  ; LDL 
–Nécrobiose aseptique : l’évolution est le plus souvent
–HTA non contrôlée
–Hépato-adénome
favorable sous les effets d’un traitement simple (repos,
–Hyperlipidémie
–rétention hydro-sodée
sédatifs, glace). La surinfection est exceptionnelle pendant la
céphalée, –Diabète non
–Autres : grossesse.
insulinodépendant
métrorragie… –Influence des myomes sur la puerpéralité : Stérilité
–DID avec retentissement
(fréquente) ; la grossesse peut s’interrompre (avortement,
vasculaire
accouchement prématuré) ; anomalies de la nidation (GEU ;
–Cancer du sein ; Kc de
surtout placenta prævia) ; la présentation peut être
l’endomètre irrégulière (présentation de siège, P. défléchie primitive ; P.
–Autres : lupus ; oblique).
hépatopathies ; tabac –L’accouchement par voie basse est possible dans les
myomes corporéaux ; il peut être long, gêné par des troubles
Contre-indications relatives
de la contractilité
Obésité ; DID ; fibrome utérin ; mastopathie ; –L’accouchement par voie naturelle est impossible dans les
tabagisme modéré fibromes segmentaires (bas situés) ; l’obstacle prævia
empêche l’accommodation et favorise les présentations
PROGESTATI
vicieuses, la procidence du cordon et impose la césarienne.
FS
MINIDOSÉS MACRODOSÉS
Irrégularités Effet androgénique ;  HDL ; obésité ;
AMÉNORRHÉÉ SECONDAIRE
CPC menstruelle atrophie endométriale ; rétention hydro-
l’absence de menstruations durant plus de 3 mois
s sodée ; troubles glucidiques C’est
chez une femme antérieurement réglée.
CI Grossesse Grossesse ; ATCD thromboembolique ;
évoque une cause utérine devant la triade :
HTA majeur On
aménorrhée douloureuse ; courbe de T°C biphasique ; test
aux œstro-progestatifs négatif).
DIU
signes évocateurs d’une aménorrhée par insuffisance
Complications contre-indications Les
ovarienne primaire : bouffées de chaleur ; estradiol  ; FSH-
Infection ; Grossesse ; antécédent de salpingite
LH . Le traitement substitutif est impératif pour diminuer
grossesse ; GEU ; ou de GEU ; affections génitales ;
les risques osseux et cardio-vasculaires.
perforation ; anomalies de la cavité utérine ;
chromosomiques : femme jeune souvent mal
Anomalies
douleurs ; maladie de Wilson ; valvulopathie ;
réglée, ayant une hypoplasie utérine et ovarienne. Les
saignement BCI
ovaires sont en bandelettes ou en dragées. La découverte
d’un chromosome Y doit impérativement pratiquer une
 Autres contre-indications de DIU : post-partum ou post-
abortum ; nulliparité.

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ovariectomie du fait du risque de dégénérescence l’utérus. Syndrome de Morris (testicule féminisant).
gonadique. Syndrome de Turner ; syndrome de Morsier (+ anosmie)…
précoce : transmission autosomique
Ménopause
dominante ; femme de 25 à 35 ans
FIBROME S UTÉRINS
: elle entraîne une  de la dopamine
Hyperprolactinémie
de l’hyper-œstrogénie relative (obésité ;
centrale ⇒ hypopulsatilité de la Gn-RH. Syndrome
Rôle
Périménopause)
aménorrhée–galactorrhée ; hyperandrogénie fréquente.
générales : thrombophlébite
Tableaux : Quelques causes d’hyperprolactinémie
Complications
 FIBROMES SOUS-SÉREUX :
–Sous péritonéaux ; souvent asymptomatiques ; se révélant
MÉDICAMENTS MALADIES GÉNÉRALES
pas une complication mécanique (torsion….)
: –Peuvent être trompeurs et donner une image
Hypotenseurs
Méthyldopa hystérographique normale (intérêt de l’échographie)
Hypothyroïdie
périphérique  FIBROMES INTERSTITIELS :
Antidépresseurs
tricycliques –Les plus fréquents ; utérus globalement  de volume à
rénale
Insuffisance
et l’examen clinique
chronique
Benzodiazépine
carbamates –L’échographie est intéressante
mentale
Anorexie
ovarienne FIBROMES SOUS-MUQUEUX :
Neuroleptiques
Dystrophie 
(Dogmatil ; Haldol) –Les plus hémorragiques à développement endocavitaire
à fortes doses
–A part les fibromes sous-muqueux pédiculé (polype
Œstrogènes
; dompéridone
Cimétidine
fibreux)
–Intérêt de la hystérographie
Le syndrome des ovaires polykystiques de type I est Les fibromes inclus dans le ligament large : souvent
 
toujours fonctionnel ; responsables de dilatations unilatérales des cavités
pyélocalicielles. Intérêt de l’UIV pré-op.
SYNDROME DE STEIN-LEVENTHAL  TRAITEMENT
ue Cliniq
–Abstention thérapeutique en cas de fibrome
–Aménorrhée indolore par anovulation précédée de asymptomatique ; surveillance
spanioménorrhée –Traitement médical (progestatifs ; analogues de la LH-RH)
–Obésité (typiquement androïde)
en cas de fibromes peu volumineux et non compliqués ( la
–Hirsutisme (acné, séborrhée) sans signe de virilisation ménorragie)
–au TV : gros ovaires lisses indolents –La myomectomie par voie basse concerne les fibromes
intracavitaires et en particulier sous muqueux
eBiologi
–Les indications du traitement chirurgical : formes
–Hyper-œstrogénie relative compliquées (compression, torsion) ; fibrome hémorragique
–Hyperandrogénie d’origine ovarienne résistant au traitement médical ; fibrome utérin
volumineux ; fibromes utérin responsables de d’avortement
–FSH normale et LH augmentée (LH/FSH > 2)
à répétition, de stérilité, de complications obstétricales.
–Hyperinsulinisme fréquent
Fibrome dans le ligament large.
–Hystérectomie si multiparité ; âge avancé
Aménorrhée du post-partum : (normalement les règles

surviennent 2 mois après un accouchement). Syndrome de
Sheehan (absence de montée laiteuse) ; syndrome de Chiari- SALPINGITE AIGUË
: douleurs hypogastriques (uni ou bilatérales) ;
Fromel (galactorrhée persistante). Clinique
fièvre élevée ; l’état général est conservé au début ;
d’Aschermann : synéchie utérine après curetage
Syndrome
leucorrhées parfois purulentes. Métrorragies
 Les aménorrhées psychogène sont les causes les plus
salpingites sans fièvre et pauci-symptomatiques sont
fréquentes ; hypoestrogénie par insuffisance gonadotrope Les
l’apanage des lésions à Chlamydia.
(FSH-LH  ⇒ estradiol ).
germes les plus souvent en causes sont : Chlamydia
 Les hyperandrogénies : syndrome des OPK I ; hyperplasie Les
trachmatis et gonocoque (MST). Parfois mycoplasme ;
congénitale des surrénales (17-hydroxy-progestérone) ;
streptocoque ; staphylocoque ; BGN….
syndrome de Cushing…
coelioscopie est l’examen clé dans les infections
 Diagnostic différentiel (aménorrhée primaire) : Le La
iatrogènes ou secondaires aux MST. L’indication est
syndrome de Rokitanski Küster est responsable d’une
aménorrhée primaire par aplasie vaginale + aplasie totale de

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formelle chez les patientes nulligestes afin de préserver la
fécondité ultérieure.
de Fitz-Hugh-Curtis : Périhépatite avec
Syndrome
adhérence hépato-périétales en corde de violon (à la
coelioscopie).
dosage des ß-HCG est systématique devant un
Le
cafouillage des règles afin d’écarter le diagnostic de GEU.
et l’hystéroscopie sont formellement
L’hystérographie
contre-indiquées.
séquelles à long terme se font vers : la stérilité ; le
Les
risque de GEU ; les algies pelviennes chroniques.
crainte d’infection à Chlamydia ou à Mycoplasma
La
conduit à prolonger la durée de l’antibiothérapie à 3
semaines (cyclines, macrolides, fluoroquinolones).
LEUCORRHÉE
favorisants l’infection génitales basses : grossesse
Causes
(hyperacidité → candidose) ; pilule à climat œstrogénique
(→ mycose) ; pilule à climat progestatif ; carence hormonal
(ménopause ; petite fille).
effectue deux frottis dans le cul-de-sac vaginal : un avec
On
du sérum physiologique (trichomonas ; PNN) ; l’autre avec
une goutte de potasse (levure).
à la potasse (sniff-test) → dégagement d’une odeur de
Test
poisson pourri qui témoigne d’une vaginite non spécifique.
physiologique : pH acide < 4,5 ; test à la potasse
Leucorrhée
négatif ; frottis propre (absence de PNN) ; B de Döderlein
(flore lactique)
: écoulement fluide, abondant, verdâtre,
Trichomonas
neuséabond, spumeux
: leucorrhée filante, glaireuse, transparente,
Gardenrella
d’odeur alliacée ; présence de « clue cells » sur le frottis.
onocoque : il réalise une infection uro-génitale : brûlures
G
mictionnelles ; écoulement de pus par les orifices des
glandes de Skene ; leucorrhée jaunâtres, abondantes et
nauséabondes. Le col est rouge avec pus venant de l’endocol
(cervicite +++).
eucorrhées de la femme enceinte : elles sont fréquentes
L
liées à la desquamation excessive des cellules épithéliales du
vagin et les leucorrhées mycosiques dues à l’hyperacidité du
vagin