16. Küçük damar Vaskülitleri
• Wegener granülomatozisi
• Churge-Strauss sendromu
• Mikroskobik polianjiitis
• Jennette JC, et al. Nomenclature of systemic vasculitides: The
proposal of an international consensus conference. Arthritis
Rheum 37:187, 1994.
16
17. Etyoloji
• En sık iki neden
– Enfeksiyon
– İmmün aracılı enflamasyon
Ayrıca: radyasyon, travma, toksinler vs.
17
18. • İMMUN ARACILI MEKANİZMA
– İmmün kompleks birikimi
– Antinötrofil sitoplazmik antikorlar
– Doğrudan antikor aracılı
– Hücre aracılı
18
19. İmmün kompleksler
• Serumda ve damar duvarında
immünreaktanlar ve C’
• Vaskülitik deri lezyonlarının %10’undan
ilaca bağlı gelişen hipersensitivite sorumlu
• Bazı vaskülit hastalarının serumlarında
HbsAg-Anti HbsAg immunkompleksi ve C’
19
24. DEV HÜCRELİ ARTERİT
(temporal arterit, kranial arterit,
Horton hastalığı)
– En sık temporal, serebral, vertebral
ve oftalmik arteri tutar
– Bazan tüm vücuttaki arterleri,
bazan aortik arkusu tutar
– Akut veya kronik
– Genellikle 50 yaş sonrası
24
25. Klinik gidiş
• Ateş kırıklık, kilo kaybı
• Bazan tek taraflı olan yüz ve baş
ağrısı (temporal arter üzerinde)
• Diplopi, görme kaybı
• SSS semptomları
• Myokard iskemisi, GiS bozuklukları
25
26. Patogenez
• Tam olarak bilinmemekte
• Arteriel duvarın elastin gibi bir
komponentine karşı immünolojik bir
reaksiyon?
26
27. Mikroskobi
• Segmenter, nodüler kalınlaşmalar
• İnternal elastik membran merkezli,
dev hücreli, granülomatöz
inflamasyon
• Bazı vakalarda nonspesifik panarterit
• İyileşme döneminde skar oluşumu
27
29. TAKAYASU ARTERİTİ
• Kadınlarda
• 40 yaşından önce
• Asya ülkelerinde
• Klasik olarak aortik ark tutulumu
• 1/3 vakada aortun diğer kısımları ve
pulmoner arter
29
30. Klinik gidiş
• Üst ekstremite nabızlarında
zayıflama
• Görme bozukluğu
• Nörolojik defisitler
• Ht
– Ölüm en sık KKY ve MI nedeniyledir
30
31. Mikroskobi
• Erken dönemde vazovazorumda
perivasküler iltihabi hücre birikimi ve
adventisiada MNH infiltrasyonu
• Daha sonraki dönemde mediada
mononükleer infiltrasyon ve bazan
granülomatöz reaksiyon
31
37. POLİARTERİTİS
NODOSA
• PAN, küçük ve orta büyüklükteki arterlerin
transmural nekrotik iltihabı ile giden
sistemik bir vaskülit
• Özellikle muskuler arterlerin dallanma
noktalarını tutar
• Tutulum, fokal, dağınık ve epizodik
• Lezyonların yaşı değişken
• Genç erişkin hastalığı
37
38. Klinik Gidiş
• Akut, subakut veya kronik
• Sıklıkla tekrarlayıcı
• En sık böbrek tutulur, takiben kalp, kc, gis
• Ateş, kilo kaybı, ht, karın ağrısı, melena,
kas ağrıları, periferal nörit
• En sık ölüm nedeni böbrek tutulumudur
• 1/3 vakada serumda Hbs Ag +
• ANCA ilişkisi genellikle yok
38
39. Mikroskopi
• Lezyonlar keskin sınırlı ve segmentaldir
• Fibrinoid nekrozla birlikte lökositik
inflamasyon ve tromboz
• İnflamasyon nedeni ile duvarda zayıflama
ve anevrizmal dilatasyon
• Damarın beslediği dokularda infarktüs,
atrofi, hemoraji
39
45. KAWASAKİ SENDROMU
• Büyük, orta büyüklükte ve küçük
arterler
• Erken çocukluk ve infantlar
• Sebebi? İmmün regülasyon defekti?
• Bir toksin veya viral ajan
“süperantijen” olarak rol almış olabilir
• Japonya’da epidemik
45
46. Klinik gidiş
• Ateş
• Ağızda eritem, erezyon
• El ve ayaklarda şişme
• Avuç içi ve ayak tabanlarında eritem,
deskuamasyon
• Servikal lenfadenopati
• %20 vakada kardiovasküler sekel
• MI, ani ölüm olabilir
46
48. Mikroskobi
• PAN-benzeri vaskülit
• Koroner veya diğer arterlerin
mediasında reaktif proliferatif
değişiklikler
• Panarterit
• Anevrizmal dilatasyon
48
49. Buerger Hastalığı
Tromboanjiitis Obliterans
• Orta büyüklükte ve küçük arterlerin
segmental, trombozan inflamasyonu
• Tibial ve radial arterler
• Sigara içen erkekler
• 20-35 yaş
• Ven ve sinirler de sekonder olarak
tutulur
49
51. Klinik Gidiş
• Yüzeyel nodüler flebit
• Ellerde Reynaud tipinde soğuk
hassasiyeti
• Egzersizle artan ayak ağrısı
• Ayak ve parmaklarda kronik
ülserasyonlar
51
52. Mikroskobi
• Tromboz ile birlikte panarterit
• Karakteristik olarak trombüs içinde,
mikroabseler
• Trombüs organizasyonu ve
rekanalizasyonu
52
55. MİKROSKOBİK
POLİANJİİTİS
• Mikroskobik PAN
• Arteriol, kapiller, venül
• PAN ın aksine lezyonlar aynı yaşta olmaya
meyillidir
• %60 vakada p-ANCA +
• Hipersensitivite reaksiyonu
• Bazı hastalarda otoantikorlar
• Deri, müköz membranlar, akciğer, beyin, kalp, GİS,
böbrek, kas
55
56. PAN’dan ayrımı:
• Hızlı gelisen GN
• Pulmoner tutulum
• P-ANCA
• Normal visseral anjiografi
• HB antijenemisi ile birliktelik yok
56
57. En sık görülen 5 klinik
tutulum
• Böbrek tutulumu (%80)
• Kilo kaybI (>%70)
• Deri lezyonlarI (>%60)
• Periferik sinir tutulumu (%60)
• Ateş (%55)
57
62. WEGENER
GRANÜLOMATOZİSİ
Üç temel TRİAD:
1- Üst ve/veya alt solunum yollarının
akut nekrotizan granülomu
2- Küçük ve orta büyüklükteki damarları
etkileyen nekrotizan ve granülomatöz
vaskülit
3- Fokal, nekrotizan, kresentik GN
62
63. Wegener granülomatozisi
• Erkeklerde daha sık
• 4-5. dekad
• c- ANCA %90 +
• C-ANCA serum seviyesi hastalık
aktivitesi ile yakın ilişkili
63
64. Patogenez
• Hipersensitivitenin bazı tipleri ile ilişkili
• Bazı hastalarda glomerüller ve damar
duvarında immün kompleksler
• Granülomların varlığı ve immünsüpresif
tedaviye dramatik cevap immünolojik
mekanizmaya destek
64
65. Klinik Gidiş
• Bilateral nodüler ve kaviter lezyonlarla
karakterize pnömonitis (%95)
• Kronik sinüzit (%90)
• Nazofarinkste ülserasyonlar (%75)
• Böbrek tutulumu bulguları (%80)
• Deri döküntüsü, kas ağrısı, polinörit vs.
• Tedavi edilmezse hızlı gidiş, fatal*
• Siklofosfamid ve kortikosteroid ile remisyon,
ancak %50 relaps
65
67. CHURGE-STRAUSS
SENDROMU
• Alerjik rinit, astm ve eozinofili ile sıkı birliktelik
• Damar lezyonları histolojik olarak PAN ve
mikroskobik polianjiit ile benzer
• Akciğer, kalp, dalak, periferik sinirler ve deri
damarları
• İntra ve ekstravasküler granülomlar, yoğun
eozinofil
• Ciddi renal tutulum nadir
• %70 p-ANCA +
67
68. • SIK ETKILENEN ORGANLAR
– Burun
– Akcigerler
– Deri
– Bobrek
– GIS
– Kalp
– sinir
68
69. MPA WG PAN
BLOOD VESSEL SIZE Small to Medium Small to Medium Medium
BLOOD VESSEL TYPE Arterioles to venules, And sometimes Arterioles to venules, And sometimes Muscular
Arteries and veins Arteries and veins Arteries
GRANULOMATOUS NO YES NO
INFLAMMATION
LUNG SYMPTOMS YES1 YES1 NO
GLOMERULONEPHRITIS YES YES NO
RENAL HYPERTENSION NO NO YES
MONONEURITIS COMMON OCCASIONAL COMMON
MULTIPLEX
SKIN LESIONS YES2 YES2 YES2
GI SYMPTOMS NO NO YES3
EYE SYMPTOMS YES4 YES4 NO
ANCA-POSITIVITY 75% 65-90% NO
CONSTITUTIONALSYMP YES5 YES5 YES5
TOMS
NECROTIZING TISSUE YES YES YES
MICROANEURYSMS RARELY RARELY TYPICAL
69
70. Diğer hastalıklarla ilişkili
vaskülitler
• Romatoid artrit
– Romatoid vaskülit-küçük-orta büyüklükte arterleri etkiler, visseral
infarkt, aortit
• SLE
• Kanser
• Sistemik hastalıklar (mikst cryoglobulinemia,
antiphospholipid antibody syndrome, and Henoch-Schönlein
purpura)
– Altta yatan patolojiyi belirlemek önemli, Ör. klasik immune kompleks
lupus vasküliti and antiphospholipid antibody syndrome morfolojik
olarak benzer olmasına rağmen tedavileri çok farklıdır
70
71. HENOCH-SCHÖNLEİN
PURPURASI
• Küçük damarlarda IgA dominant
immün birikim ile karakterize
• Çocuklarda (5y da pik)
• Deri-barsak-glomerül birlikte artrit
71
72. Patogenez
• Öncesinde enfeksiyöz hastalık, üsye*
• Normalden fazla mukozal IgA yapımı
ve lökosit reaktivitesi
• Vasküler immünkompleksler
72
73. Klinik Gidiş
• Ateş
• Artralji
• Purpura
• Kolik tarzı karın ağrısı
• Kanlı gaita
• Hematüri-proteinüri
73
74. Mikroskobi
• Postkapiller venül, kapiller ve
arteriolleri etkileyen lökositoklastik
vaskülit
• Dermis ve barsak duvarında bu lezyon
sık
• Böbrekte proliferatif glomerulonefrit
74
77. KRİYOGLOBULİNEMİK
VASKÜLİT
• Kriyoglobulinler anormal serum
proteinleridir, 4℃ de çöker ve 37 ℃ de
erirler
• Üç tipi var: tip I tek bir monoklonal Igden
oluşur ve çoğunlukla MM gibi hematolojik
malignitelerle ilişkilidir, tip II en az iki Ig
den oluşur (biri monoklonal), tip III te her
iki Ig komponent de poliklonal
77
78. • Mikst kriyoglobulinler (tip II ve III):
– Bazı lenfoproliferatif hastalıklar
– Kronik enfeksiyonlar
– Kr kc hast.
– Otoimmün hastalıklar (SLE gibi) ile
ilişkili
– %30 vakada idiopatik kriyoglobulinemi
78
80. Mikroskobi
• Diffüz proliferatif GN
• Akut vakalarda birikim trombüs
görünümü verir
• Etkilenen tüm dokularda vaskülit
temel lezyon
80
81. Behçet Hastalığı
• 1930 yılında Hulusi Behçet
tanımlamış:
– Aftöz oral ülserler
– Genital ülserler
– Tekrarlayan göz enfeksiyonları
81
82. epidemiyoloji
• Orta Dogu ve Akdeniz
• Japonya’da körlüğun önemli bir nedeni
• Tuttugu organlar: göz, ağız, deri, ac,
eklem, beyin, genital, GIS
82
Regional specializations of the vasculature. Although the basic organization of the vasculature is constant, the thickness and composition of the various layers differ according to hemodynamic forces and tissue requirements.