6. ACEP baş ağrısı sınıflaması
Acil tanı ve tedavi SAK
gerektiren kritik Menenjit
sekonder nedenler ICP artışı olan tümör
Acil tanı ve tedavi ICP artışı olmayan tümör
gerektirmeyen kritik
sekonder nedenler
Benign ve geri dönüşlü
sekonder nedenler Sinüzit, HT, LP sonrası
Primer baş ağrısı Migren
sebepleri Gerilim tipi BA
Küme (cluster) tipi BA.
7. Baş ağrılı bir hastanın değerlendirilmesinde
dört önemli amaç;
Şüphelenilen sekonder başağrısı nedenlerinin
acil değerlendirme ve tedavisi için uygun hasta seçimini
yapmak
Benign ve düzelebilir sekonder başağrısı nedenlerini
tanımak ve etkin olarak tedavi etmek
Primer baş ağrısı sendromlarının etkin tedavisini sağlamak
Taburcu edilen tüm hastaların uygun izlemlerini sağlamak.
8. Hikaye AĞRININ PATERNİ
ilk ciddi baş ağrısı
şimdiye kadar ki en kötü baş ağrısı
birkaç gün önce başlayan ve giderek kötüleşen BA
süre - şiddet - eşlik eden semptomlar açısından
önceki baş ağrılarından önemli farklılıklar olması
BAŞLANGIÇ
özellikle egzersiz, öksürme-hapşırma-defekasyon
sırasında ANİ ve ŞİDDETLİ baş ağrısı
intrakraniyal patoloji göstergesi olabilir.
%25’i SAK ile ilişkilidir.
9. Hikaye LOKALİZASYON
Nonspesifiktir ve tanıda güvenilir değildir.
Migren genellikle tek taraflı
Gerilim tipi BA’ı genellikle çift taraflı
SAK baş ağrısı genellikle oksipotonukal yerleşimli
EŞLİK EDEN SEMPTOMLAR
senkop
bilinç değişikliği
konfüzyon
boyun ağrısı ve sertliği
devam eden görme bozuklukları
ateş
nöbet
10. Hikaye
AİLE HİKAYESİ
Aile öyküsünde migren ya da taşıt
tutması olanlarda migrene
yatkınlık (+)
1. veya 2. derece akrabalarda
rüptüre intrakraniyal anevrizma
hikayesi SAK açısından 4 kat
risk
11. Hikaye
DİĞER HİKAYE ÖZELİKLERİ
Medikasyonlar
Nitrogliserin
Kronik analjezik kullanımı
Monoaminooksidaz (MAO) inhibitörleri
Antikoagülan kullanımı
Geçmiş travma hikayesi
İntoksikasyonlar (örn: CO)
Önceki baş ağrısı hikayesi ve tetkikler
Malignensi, AIDS veya HIV gibi durumlar
Koagulopati
Hipertansiyon
12. Fizik Muayene
Genel görünüm ve vital bulgulardaki anormallikler ciddi BA
nedenleri açısından uyarıcı olmalıdır.
Ateş; enfeksiyon (menenjit-sinüzit)?
SAK?
Ciddi HT; hipertansif aciliyet (urgency)?
hipertansif acil ?
Nörolojik olmayan baş ağrısı sebeblerine yönelik:
Sinüs muayenesi
Temporal arter palpasyonu----hassasiyet ve pulsasyonda
Diş ve TME muayenesi----------hassasiyet
Göz muayenesi
Fundoskopi:
KİBAS---papil ödem veya venöz pulsasyon yokluğu
SAK---subhyaloid hemoraji---retina ve vitröz membran
arasında venöz kanama
13. Fizik Muayene
Dikkatli nörolojik değerlendirme;
Mental durum
Kraniyal sinirler
Motor ve his muayenesi
Refleksler
Yürüme testleri
Serebellar testler
Menengiyal irritasyon bulguları
14. Özel Durumlar
KADINLAR
Migren kadınlarda daha yaygın
Migren hormonal değişimlerden etkileniyor
Menstruasyon, menapoz, menarj, gebelik ve
oral kontraseptif kullanımı migreni etkileyebilir.
Yüksek östrojen düzeyleri ile iyileşme
GEBELİK
Preeklempsivarlığı düşünülmelidir.
Migren semptomlarında %60-70 iyileşme olur.
15. Özel Durumlar
YAŞLILAR
50 yaş üstünde yeni başlayan baş ağrısı kötücül
sebebleri akla getirir.
Yine de primer baş ağrısı sendromları en yaygın…
HIV VE İMMÜNSUPRESYONUN DİĞER
NEDENLERİ
SSS lenfoması ve toksoplazma gibi yer kaplayan
lezyonlar görülebilir.
Yüksek risk kriterleri:
bilinç değişikliği
yeni başlayan nöbet
3 günden uzun süren baş ağrısı
16. Özel Durumlar
ÇOCUKLAR
Genellikle altta yatan bir ÜSYE veya travma
baş ağrısından sorumludur.
Migren görülebilir.
Diş sorunlarına,
CO intoksikasyonuna,
SSS enfeksiyonuna sekonder BA(+/-)
17. Tanı Yöntemleri
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)
Acildeğerlendirme non-kontrast CT ile başlar.
Genelikle acil müdahele gerektiren kritik lezyonları ve
kitle etkilerini dışlar.
Kanama--ödem--şift--büyük kitle......
Akut SAK da en iyi görüntüleme tekniği
Ancak (-) BT yalnız başına SAK’ı ekarte ettirmez.
Kontrast madde kullanmadan atlanabilecek küçük lezyon
şüphesi varsa; kontrastlı CT veya MRI gerekebilir.
18. Tanı Yöntemleri
LUMBAR PONKSİYON (LP)
Menejit şüphesinde,
Normal BT + SAK şüphesi durumunda kullanılır.
Kontrendikasyonu: KİBAS
Papil ödem yokluğu+normal bilinç düzeyi+normal
nörolojik muayene varlığı KİBAS’ı dışlayabilir.
Bu durumda; LP öncesi BT ile görüntülemeye gerek
kalmaz.
19. Tanı Yöntemleri
MANYETİK REZONANS (MRI)
Diffüzaksonal hasar,
Küçük parankimal kontüzyonlar,
İzodens subdural kanama ve
Çoğu tümörün incelemesinde BT’den daha sensitif.
Akut SAK’da kanamayı takiben ilk bir kaç gün için
BT’den daha sensitif değil.
20. Sonuç olarak:
Acil müdahele gerektiren
acil servis baş ağrılarının
büyük çoğunluğunu
açıklamak için;
kontrastsız BT ve LP
yeterlidir.
21. PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLARI
MİGREN:
Erken gençlik döneminde başlangıç
Erkeklerde %5 ve kadınlarda %15-17
40 yaş civarı en yüksek prevelans
Ağrı-ısı-duyu inputlarını düzenleyen beyin sapı yollarındaki
duyu aksonlarının disfonksiyonu sonucu (?)
Beyin dokusu; açlık, çikolata, peynir, ışık, alkol, mens,
kafein, uykusuzluk, nitrit içeren yiyeceklerle tetiklenen bir
primer yanıt oluşturur.
Çeşitli peptidler salınır ve ağrıya duyarlı yapılarda steril
nörojenik inflamasyon oluşurlokal vazodilatasyon
migren…
Kan damarlarının bozulmuş aktivitesine sekonder migren...
22. MİGREN:
AURA: beyin dokusunda nöronal hipoaktivitenin
yavaş yayılımlı dalgaları sonucu
ortaya çıkan nörolojik semptomlardır...
nöronal aktivitenin azaldığı bölgelerde eş
zamanlı kan akımı azalması (vazokonst.)
olduğu tespit edilmiştir.
23. MİGREN:
AURASIZ MİGREN:
Migren hastalarının %80’de aura yok.
Baş ağrısı yavaş başlangıç gösterir.
4-72 saat sürer.
Tipik olarak tek taraflı, pulsatil, fizik aktivite ile kötüleşen,
Bulantı, kusma ve foto-/fonobinin eşlik ettiği BA.
Migren tanısı olan ancak daha önceki ağrılarından daha
farklı bir ağrı ile başvuran hastalarda farklı etyolojileri akla
getirmek gerekir.
24. MİGREN:
AURALI MİGREN
Ağrı
öncesinde dakikalar içinde gelişen,
Genellikle 60 dk süren reversibl semptomlar içerir.
En yaygın visüel auralar
Skotomlar, yanıp sönen ışıklar...
Diğer tipik auralar:
Hemiparezi, hemipareztezi, afazi ve diğer konuşma bozuklukları
Nadir auralı migrenler:
Basiler migren
Uzamış auralı migren (60 dk’dan uzun süren)
Eşlik eden baş ağrısı olmayan auralı migren
Auralar migren prodromlarından ayırt edilmeli:
Baş ağrısından saatler önce gelişmeleri gibi..
Letarji, hiperaktivite, depresyon, esneme, yemek arama, poliüri,
nadiren sıvı retansiyonunu içerebilmeleri gibi..
25. MİGREN:
Oftalmoplejik migren
Kraniyal sinir II, IV ve VI parezisi
Retinal migren
Monoküler skotom veya körlük
Komplike migren( migrenöz enfarkt)
7 günden uzun süren aura veya
Serebral enfarktın görüntülenmesi
26. MİGREN TEDAVİSİ:
Dihidroergotamin (serotonin res. agonisti):
1 mg IV 3 dak. içinde , 1 saat sonra tekrar
Sumatriptan (selektif serotonin agonisti):
6 mg SC , 1 saat sonra tekrar
Metoklopramid: 10 mg IV
Proklorperazin: 5-10 mg IV
Ketorolak : 30 mg IV veya 60 mg IM
27. MİGREN TEDAVİSİ:
Droperidol 2.5 mg IV yavaş ya da 2.5 mg IM
Magnezyum Sulfat 2 g IV , 30 dk. üzerinde
Metilprednizolon 125 mg IV / IM---Kurtarıcı Tedavi
Son iki ilaç çok güncel tedaviler olmamakla
birlikte yararlı olabilen
tedavilerdir.
28. Gebelikte Migren
Özellikle ilk trimesterden sonra migrende iyileşme görülür.
Öncelikle istirahat ve buz kullanılır.
Ağrı, bulantı, kusma fazla ise ilaç uygulanır.
Asetaminofen ve Metoklopramid sınıf B, ancak kullanılabilir.
NSAID sınıf B, kullanılabilir. Ancak NSAID 3. trimesterde
KULLANILMAMALI.
Proklorperazin sınıf C, zararlı
Dihidroergotamin ve Sumatriptan’ın kullanımı ise KE.
29. PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLARI
GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISI
Migren ile aynı patofizyolojide ama klinik
spektrumun farklı uçları.
Bilateral, pulsatil olmayan ağrı
Ağrı egzersizle artmaz.
Bulantı-kusma eşlik etmez.
Hafif olgularda basit analjezikler ve NSAID ile, ağır
olgularda migren gibi tedavi edilirler.
30. PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLARI
KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI
Erkeklerde ve 20 yaş sonrasında sık.
Migren ile ortak mekanizma
Trigeminal sinir disfonksiyonu oluşur.
15-180 dk süren
unilateral orbital/ supraorbital / temporal yerleşimli
Aynı tarafta en az biri eşlik etmeli:
konjuktival enjeksiyon, lakrimasyon, nazal
konjesyon, rinore, yüzde şişlik, miyosis, pitosis
Haftalar boyu her gün yüzün aynı tarafında tekrarlayabilir
daha sonra haftalar-yıllar boyu remisyonda kalır.
Yüksek akım oksijen; %70 etkili
Dihidroergotamin,sumatriptan
Oral ajanlar akut atakta etkili değil ama NSAID sıklığı
ve şiddeti azaltmada faydalı olabilir.
31. PRİMER BAŞ AĞRISI SENDROMLU
HASTADA TABURCULUK
Tedaviye zayıf yanıt sekonder neden açısından
uyarıcı olmalıdır.
Ancak öngörülen tedaviye yanıt alınması da
sekonder sebebi ekarte ettirmez.
Acil servis tedavisine iyi cevap vermiş hastaların
taburculuk sonrası izlemleri düzenlenmelidir.
Dirençli migren, daha agresif ağrı kontrolü için
yatırılmalıdır.
32. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ
SUBARAKNOİD KANAMA (SAK)
Ani ve şiddetli başlangıçlı BA + Normal nörolojik muayene ile
başvuranların %12’si SAK.
Ortalama yaş 50y.
Hastaların %50 si ilk 6 ay içinde ölür.
Başvuru esnasında; %50 normal nörolojik muayene
Çoğunlukla şiddetli ve ani başlangıçlı ancak sinsi ve atipik
seyirli de görülebilir.
Ağrının gerilemesi tanıyı ekarte ettirmez. !
Servikal bölge boyunca ağrının aşağıya doğru yayılımı
spinal kanaldan aşağıya doğru yol alan subaraknoid kan
nedeniyledir.
33. SUBARAKNOİD KANAMA
Semptomların başlangıcından sonra ki ilk 24
saat içinde SAK tanısında yeni jenerasyon
BT’lerin sensitivitesi %93 ün üstünde...
Hatta ilk 12 saat içinde daha yüksek...
BT’nin tek başına SAK ekarte ettirdiğini gösteren
bir çalışma yok.
BT sensitivitesi 24. saatten sonra %80’lerde...
34. SUBARAKNOİD KANAMA
SAK şüphesinde, (-) BT sonrasında LP ???
Kimi otörler takiben LP yapılmasını söyler.
Kimileri de LP’i düşük olasılıklı hastalara ( izole şiddetli
baş ağrısı+normal nörolojik bulgular) yapmamak
gerektiğini söylerler.
Tintinalli ; düşük olasılıklı hastalarda %12’e
varan oranda SAK görülebilmektedir ve bunların
BT görüntülemeleri de daha az sensitiftir. Bu
nedenle (-) BT’li ancak SAK şüphesi olan her
hastaya LP yapmak gerekir.
35. SUBARAKNOİD KANAMA
Altın standart : KSANTOKROMA
Baş ağrısının başlangıcından 12 saat ya da daha uzun
süre sonra LP yapılmış ve BOS incelemesi için
spektrofotometre kullanılmışsa; ksantokroma
kanamayı takiben 2 haftaya kadar %100 sensitif
Çıplak göz ile %50 false negative...
Eğer hasta 12.saatten önce acile başvurmuşsa ne
yapalım??
Hemen yapalım????
Optimize değerlendirme için bekleyelim
12. saatte yapalım???
Travmatik LP ve kan hücreleri varlığı nedeniyle
36. Zamanlamaya
bakılmaksızın;
rengi açılmayan, sürekli
kanlı BOS veya
ksantokrom varlığı
SSS vasküler
görüntülemeyi =Anjiyo
zorunlu kılar.
37. SUBARAKNOİD KANAMA
Nimodipine: 60 mg PO 6 saatte bir
İskemiye neden olan vasospasm sıklığını
ve şiddetini azaltır.
Profilaktik Fenitoin Yüklemesi: Artmış KİBAS’a
sekonder gelişebilecek nöbetlerden kaçınmak
için önerilmiştir.
Antiemetikler: Bulantı- kusma için.
NRŞ konsultasyonu.
38. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ
SUBDURAL KANAMA (SDK)
Geçirilmiş kafa travması hikayesi olan baş ağrılı
hastalarda subakut / kronik SDK ???
Yüksek risk grubu:
Antikoagulan kullanımı
Kronik alkolikler
Yaşlılar, kesin travma hikayesi olmadan
(-) BT ancak şüphe (+) kontrastlı BT
MRI
39. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ
BEYİN TÜMÖRÜ
Tanı anında %70 baş ağrısı mevcut
ancak yalnız %8 de anormal nörolojik bulgular
tek taraflı / çift taraflı, aralıklı / sürekli olabilir
Beyin tm’nün klasik baş ağrısı çok azında mevcut.
Sabah kötüleşen,
Pozisyon ile ilişkili,
Bulantı ve kusmanın eşlik ettiği BA.
Beyin tm’e bağlı BA’dan şüpheleniliyorsa;
24 saatlik izlemine güvenilebilirse,
Papil ödem yokluğu dahil tüm nörolojik muayenesi
normal olan hastalar ayaktan takibe yönlendirilmeli.
40. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ
MENENJİT
Viral ve bakteriyel menenjitlerde hızlı başlangıçlı ve şiddetli
baş ağrısı görülebilir.
Genellikle ateş ve meningismus bulguları eşlik eder.
Menejit şüphesinde LP gereklidir.
Nörolojik muayenesi normal, bilinci normal ve papil ödemi
olmayan hastada önceden BT çekilmesine gerek
kalmadan LP yapılabilir.
LP herhangi bir nedenle gecikecekse ve bakteriyel
menenjitten şüpheleniliyorsa; Antibiyoterapi gecikilmeden
başlanmalıdır
41. HAYATI TEHDİT EDEN SEKONDER BA NEDENLERİ
İNTRAPARANKİMAL KANAMA (İPK)
VE SEREBRAL İSKEMİ
İPK’ lı hastaların %55’de BA
İskemik inmelerin %17’de BA
TİA’lı hastaların %6’da BA
42. DİĞER SEKONDER BA NEDENLERİ
Temporal Arterit
50 yaş üzerinde görülür.
Patofizyolojisinde panarterit yer alır.
Frontotemporal bölgede, zonklayıcı, yeni başlangıçlı baş
ağrısı hastaların %60-90’da görülür.
Temporal arterde nabız alınamaz / az alınır, hassasiyet(+)
Eritrosit sedimentasyonu: 50 mm/h
Anormal arteriyel biopsi bulguları
En ciddi komplikasyonu; iskemik optik nörite bağlı görme
kaybıdır.
Klinik şüphe varlığında HEMEN 40-60 mg /gün prednizon
uygulanır.
43. DİĞER SEKONDER BA NEDENLERİ
Benign İntrakraniyal Hipertansiyon
(Psödotümör Serebri)
Genç, obez hastalar
Uzun süreli baş ağrısı olur.
Bulantı-kusma, görme bozuklukları bulunabilir.
Oral kont., Tiroid hastalıkları, Vit A, Tetrasiklin sorumlu
tutulmuştur.
Bilinç düzeyi (N), BT (N), papil ödemi (+) ve
LP’de BOS basınç artışı (+) vardır.
Tedavide; asetozolamid, steroid ve LP
44. DİĞER SEKONDER BA NEDENLERİ
Lomber Ponksiyon Sonrası Baş Ağrısı
LP yapılanların % 10-36’sında görülür
24-48 saat içinde görülür
İnce iğneler kullanılarak olasılık azaltılmalıdır.
BA; basit analjezikler, IV sıvı ve IV kaffein ile tedavi
edilebilir.
Duradaki ısrarlı sızıntıyı durdurmak için epidural
enjeksiyonla LP hizasına otolog kan enjekte edilerek
kan yaması yapılabilir.
45. DİĞER SEKONDER BA NEDENLERİ
İNTERNAL ARTER VE VERTEBRAL ARTER DİSEKSİYONU
İnternal Karotid Arter Disseksiyonu
Unilateral boyun ve göz çevresi ağrısı veya frontal BA
Nörolojik bulgular
TİA
İnme
Horner sendromu
Geçici monokular körlük
Kraniyal sinir felçleri
Vertebral Arter Disseksiyonu:
Belirgin oksipital ya da posterior boyun ağrısı
Eşlik eden beyin sapı TİA veya inme bulguları
TANI: Angiografi