O documento descreve um estudo sobre o acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes hipertensos de alto risco cardiovascular. O estudo avaliou 29 pacientes e identificou uma média de 1,62 problemas relacionados à medicação por paciente. Após intervenções como conversas com os pacientes, houve uma leve redução na pressão arterial dos participantes ao longo de 6 meses.
Artigo acompanhamento farmacoterapêutico em pacientes
1. ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO EM PACIENTES HIPERTENSOS DE MUITO
ALTO RISCO
artigos acompanhamento farmacoterapêutico em pacientes hipertensos...
PHARMACEUTICAL CARE IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH VERY HIGH CARDIOVASCULAR RISK
DANIELE DE PAULA FARIA 1 , PAULA ROSSIGNOLI 2, CASSYANO J CORRER 3, RODRIGO A.P.SOUZA 4
1
Farmacêutica da Farmácia Escola – Universidade Positivo, Farmacêutica pela
Universidade Positivo.
2
Professora do Curso de Farmácia – Universidade Positivo, Mestre em Ciências
Farmacêuticas – UFPR.
3
Mestre em Ciências Farmacêuticas – UFPR, Professor do Curso de Farmácia – UFPR.
4
Mestre em Ciências Farmacêuticas – UFPR, Farmacêutico da Farmácia Escola –
Universidade Positivo.
RESUMO
Pacientes hipertensos de muito alto risco cardiovascular necessitam de um controle
rigoroso da pressão arterial. O acompanhamento farmacoterapêutico vem colaborar na busca
de efetividade e segurança do tratamento. O presente trabalho teve por objetivo avaliar o efeito
do acompanhamento farmacoterapêutico em pacientes hipertensos de muito alto risco cardio-
vascular. O estudo foi do tipo prospectivo com análise antes e depois do acompanhamento
farmacoterapêutico. Participaram da pesquisa 29 pacientes da Unidade de Saúde Jardim Ga-
bineto classificados como hipertensos de muito alto risco cardiovascular, durante um período
de 6 meses. A obesidade estava presente em 39,3% dos pacientes e diabetes em 31%. Foi
encontrada uma média de 1,62 Problema Relacionado com Medicamento, por paciente, sendo
que os PRM de efetividade corresponderam a 75,9% dos casos. Das intervenções realizadas, 31
77,5% foram verbais ao paciente. Os valores de pressão arterial apresentaram ligeira diminui-
ção ao longo dos 6 meses. O acompanhamento farmacoterapêutico em hipertensos de muito
alto risco mostrou-se eficiente na detecção e resolução de PRM, porém o tempo de 6 meses
foi insuficiente para obtenção de dados conclusivos a respeito dos valores de pressão arterial.
Palavras-chave: Hipertensão arterial; Acompanhamento farmacoterapêutico; PRM.
1 INTRODUÇÃO
complicações como as doenças cérebro-
A Hipertensão Arterial Sistêmica vascular, arterial coronariana e vascular de
(HAS) compreende uma entidade clínica extremidades, além de insuficiência cardíaca
multifatorial que se caracteriza pela presença e de insuficiência renal crônica.(1)
de valores iguais ou superiores a 140 mmHg As doenças cardiovasculares cons-
para pressão sistólica e 90 mmHg para pres- tituem a principal causa de morte no Brasil,
são diastólica, e que existe num contexto chegando a 27% dos óbitos, elevando con-
sindrômico, com alterações hemodinâmicas, sideravelmente o custo médio social do país,
tróficas e metabólicas, relacionando-se, em sendo também, responsáveis por 40% das
caráter crônico à elevação dos índices de aposentadorias precoces.(2) Cerca de 20% da
morbimortalidade. A HAS pode provocar população adulta é portadora de HAS e a baixa
1
E-mail: danielefaria1@gmail.com
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2. adesão ao tratamento e o diagnóstico tardio da saúde, de forma integrada à equipe de saú-
aumentam a gravidade do quadro, sobrecar- de. É a interação direta do farmacêutico com o
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regando e onerando os serviços de saúde.(3) usuário, visando uma farmacoterapia racional e a
Os limites de pressão arterial con- obtenção de resultados definidos e mensuráveis,
siderados normais são arbitrários e, na voltados para a melhoria da qualidade de vida.(4)
avaliação dos pacientes, deve-se consi- Entre os componentes da Atenção
derar também a presença de fatores de Farmacêutica está o Acompanhamento Far-
risco, lesões de órgãos-alvo e doenças macoterapêutico que consiste em um pro-
associadas. Esses fatores possibilitam a cesso no qual o farmacêutico coopera com
estratificação do risco cardiovascular do o paciente e outros profissionais de saúde
paciente hipertenso, importante para a mediante o desenvolvimento, execução e
decisão terapêutica e a determinação da monitorização de um plano terapêutico que
meta dos valores de pressão arterial a se- produzirá resultados terapêuticos específicos
rem atingidas com o tratamento. (1) para o paciente. Para tanto, as atividades
De acordo com a estratificação de riscos principais são: 1) identificação de Problemas
cardiovasculares(1), o grupo com maior probabili- Relacionados com Medicamentos (PRM)
dade de um evento cardiovascular é o grupo de potenciais e reais; 2) resolução de PRM
muito alto risco, pois, além de níveis de pressão reais e 3) prevenção de PRM potenciais.(4)
arterial elevados, estão associados outros fato- Problemas Relacionados com Medicamentos
res de risco cardiovascular e manifestações clí- (PRM) são falhas na farmacoterapia origi-
nicas associadas. Sendo assim, a probabilidade nadas de diversas causas que interferem
de ocorrência de um evento cardiovascular, em nos resultados terapêuticos desejados e
dez anos, é estimada em mais de 30%, estando na qualidade de vida do paciente. O PRM é
indicada a instituição de imediata e efetiva con- considerado real quando existe um problema
duta terapêutica, sendo essa conduta baseada de saúde manifestado e potencial quando
em tratamento medicamentoso associado a existe a possibilidade de sua ocorrência. A
32 tratamento não medicamentoso.(2) identificação de PRM segue os princípios
O objetivo primordial do tratamento da de necessidade, efetividade e segurança,
hipertensão é a redução da morbidade e da próprios da farmacoterapia.
mortalidade cardiovasculares. O tratamento O Segundo Consenso de Granada(5),
medicamentoso associado ao não medica- classifica os PRMs em 6 tipos:
mentoso objetiva a redução da pressão arterial
para valores inferiores a 130 mmHg de pressão Necessidade
sistólica e 80 mmHg de pressão diastólica no PRM 1 O paciente não toma o medicamento
caso de pacientes hipertensos de muito alto de que necessita.
risco cardiovascular.(1) Para que o objetivo do PRM 2 O paciente toma medicamento de
tratamento anti-hipertensivo seja alcançado, ou que não necessita.
seja, para que o tratamento seja efetivo, a nova Efetividade
prática profissional, chamada Atenção Farma- PRM 3 Inefetividade não quantitativa da
cêutica, vem colaborar de maneira importante, farmacoterapia.
pois tem como objetivo principal aumentar a PRM 4 Inefetividade quantitativa da farma-
efetividade de tratamentos medicamentosos.(4) coterapia.
A Atenção Farmacêutica é um modelo
Segurança
de prática profissional, desenvolvido no contexto
da assistência farmacêutica, que compreende PRM 5 Insegurança não quantitativa da
atitudes, valores éticos, comportamento, habili- farmacoterapia.
dades, compromissos e co-responsabilidades na PRM 6 Insegurança quantitativa da farma-
prevenção de doenças, promoção e recuperação coterapia.
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3. A identificação e resolução de PRMs, de forma a obter um bom perfil da pressão
atividades inerentes à prática do acompanha- arterial em diferentes horários.
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mento farmacoterapêutico, são fundamentais As intervenções farmacêuticas foram
para garantir o sucesso da farmacoterapia. realizadas diretamente ao paciente (verbal
Dessa forma, este estudo teve por objetivo ao paciente) e/ou ao médico (escrita, em
avaliar o efeito do acompanhamento farma- forma de carta, ao médico), dependendo da
coterapêutico sobre os resultados clínicos de causa identificada de PRM. Todas as causas
pacientes hipertensos de muito alto risco car- de PRM que se relacionassem com o tipo
diovascular, quantificar e caracterizar os PRM ou dosagem do medicamento utilizado pelo
identificados, suas causas e as intervenções paciente, foram relatadas ao médico, pois
realizadas para sua resolução. este é o profissional habilitado na prescrição
e alteração de prescrição do medicamento.
O presente estudo foi aprovado pelo
2 METODOLOGIA Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Positivo, sob o número 162/2006.
Estudo prospectivo com um grupo de
pacientes hipertensos em que foi realizada
análise antes e depois do acompanhamento 3 RESULTADOS
farmacoterapêutico.
Foram selecionados para o estudo O acompanhamento farmacoterapêu-
pacientes hipertensos de muito alto risco, tico foi realizado com 29 pacientes hiperten-
em uso de medicamentos anti-hipertensivos, sos de muito alto risco encaminhados pela
pertencentes a uma microárea da Unidade de Unidade de Saúde do Jardim Gabineto (Curi-
Saúde do Jardim Gabineto em Curitiba-PR. tiba-PR). Os dados utilizados no presente
O acompanhamento farmacotera- estudo são relativos a um período de seis
pêutico foi realizado na Farmácia-escola da meses de acompanhamento farmacotera-
Universidade Positivo, segundo o Método pêutico. A média de visitas, por paciente, du- 33
Dáder (6) por um período de 6 meses (janeiro rante este período, foi de 9,52 ± 7,22 (n = 29).
a junho de 2007), sendo avaliados valores Entre os pacientes estudados, a maioria,
de pressão arterial e demais parâmetros de 62,1% (n = 18) era do gênero masculino, a média
acordo com as co-morbidades apresentadas. de idade foi de 55,86 ±11,1 anos, com variação de
As fases do acompanhamento farma- 31 a 76 anos. A média de anos de estudo entre
coterapêutico consistiram, basicamente, em: os pacientes (n = 24) foi de 3,6 ± 3,8 anos, com
1) Primeira entrevista, onde foram coletados variação de 0 a 12 anos de estudo.
todos os dados do paciente referentes aos Com relação às co-morbidades,
problemas de saúde apresentados e os me- 31% dos pacientes (n = 9) apresentavam
dicamentos em uso; 2) Fase de avaliação, diabetes e 17,2% eram portadores de dis-
cujo objetivo foi estabelecer as suspeitas de lipidemia (n = 5). Todos os pacientes estu-
PRM de acordo com parâmetros de neces- dados (n = 29) possuíam muito alto risco
sidade, efetividade e segurança; 3) Fase de cardiovascular. A obesidade (IMC ≥ 30 kg/
intervenção, cujo objetivo foi a elaboração m2) estava presente em 39,3% (n = 11) dos
de um plano de atuação e execução das pacientes, sendo a média de IMC (Índice
intervenções necessárias para resolver os de Massa Corpórea) de 31,14 ± 6,70 (n =
PRM; 4) Avaliação dos resultados, em que 28) com o menor valor de IMC de 22 kg/m 2
foram avaliados os resultados das interven- e o maior de 50 kg/m 2.
ções realizadas. A frequência de visitas do Aspectos relacionados aos medicamentos
paciente à farmácia para monitorização da utilizados pelos pacientes foram avaliados no
PA foi individualizada para cada paciente início (Tempo 1) e após seis meses (Tempo 6) de
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4. Tabela 1 - Aspectos relacionados aos medicamentos no início e após 6 meses de acompanhamento
farmacoterapêutico (n = 29).
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Número de Número de
Número de Freqüência Número de
comprimidos antihipertensivos
medicamentos de tomada antihipertensivos
por dia em dose máxima
Início 4,48 ? 1,55 9,10 ? 3,64 3,17 ? 0,76 2,17 ? 0,76 0,66 ? 0,67
(T1)
Final 4,38 ? 1,64 8,62 ? 3,62 2,97 ? 0,32 2,21 ? 0,90 0,52 ? 0,69
(T6)
p=0,573
Porcentagem (%) de Pacientes
100
80
60
40
20
0
TZ
S
a
a
no
a
a
ol
a
il
l
n
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lo
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34 lin
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M
nv
N
M
Pr
Fu
Si
lib
G
Medicamentos
Tempo 1 Tempo 6
Figura 2 - Medicamentos utilizados pelos pacientes (n=29) no início e no final do acompanhamento
farmacoterapêutico.
acompanhamento farmacoterapêutico conforme de acompanhamento farmacoterapêutico
apresentado na Tabela 1. são apresentados no gráfico da fig. 2.
Não houve mudança significativa com O número médio de PRM (Problemas
relação ao número de medicamentos em uso Relacionados aos Medicamentos) encontrado
(p = 0,573), número de comprimidos por dia por paciente ao longo do acompanhamento foi
(p = 0,282), frequência de uso (p = 0,110), de 1,62 ± 1,32. A Tabela 2 apresenta as frequ-
número de anti-hipertensivos (p = 0,663) ências dos tipos de PRM e das quantidades de
e número de anti-hipertensivos na dose PRM apresentadas pelos pacientes.
máxima (P = 0,103) após seis meses de As causas dos problemas de neces-
acompanhamento farmacoterapêutico. sidade, efetividade e segurança também
Os medicamentos mais utilizados foram investigadas no estudo e são apre-
pelos pacientes no início e após seis meses sentadas na Tabela 3.
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5. A partir dos PRMs identificados estudo. Os resultados são apresentados
durante o estudo, foram realizadas 40 in- nos gráficos das fig. 3 e da fig. 4.
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tervenções, sendo 9 (22,5%) intervenções
escritas ao médico e 31 (77,5%) interven-
ções verbais ao paciente. 120
110
Pressão Arterial Diastólica
Tabela 2 - Frequencia de Problemas Relacionados 100
a Medicamentos com relação ao tipo de PRM e à 90
quantidade apresentada por pacientes. 80
Pacientes 70 n=29 n=23
n=8
n=21 n=15
n=12
PRM n (%) 60
Tipo de PRM 50
0 1 2 3 4 5 6 7
Necessidade 11 (37,9) Tempo de Acompanhamento
Efetividade 22 (75,9) Figura 3 - Evolução dos valores de Pressão Arterial
Segurança 3 (10,3) Diastólica
Quantidade de PRM
120
Sem PRM 4 13,8
110
1 PRM 14 48,3
Pressão Arterial Diastólica
100
2 PRM 3 10,3
90
3 PRM 7 24,1
80
6 PRM 1 3,4
70 n=8
n=29 n=23
60
n=21 n=15
n=12 35
Tabela 3 - Causas de problemas relacionadas a 50
medicamentos identificadas e suas frequencias 0 1 2 3 4
Tempo de Acompanhamento
5 6 7
Causas n (%)
Figura 4 - Evolução dos valores de Pressão
Necessidade
Sistólica
Medicamento não prescrito 2 (18,2)
Não adesão à terapia 9 (81,8)
Efetividade 4 DISCUSSÃO
Adesão Parcial 6 (27,2)
Aspectos relacionados aos medicamen-
Baixa Dose 6 (27,2)
tos utilizados pelos pacientes apresentaram
Falência Terapêutica 1 (4,5)
pequena variação após seis meses. A maior
Interação com alimento 9 (40,9) parte dos medicamentos utilizados faz parte da
Segurança Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
Erro no processo de uso 3 (100) (RENAME), o que vem ao encontro do fato de
os pacientes serem atendidos no SUS (Siste-
ma Único de Saúde). Entre os medicamentos
Com relação a resultados clínicos, utilizados para o tratamento da hipertensão
foram monitorados valores de Pressão apenas atenolol e losartan não fazem parte da
Arterial (PA) durante os seis meses do RENAME. O anti-hipertensivo mais utilizado é o
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6. captopril, um fármaco da classe dos inibidores principal causa de PRM de efetividade (41%) foi
da ECA (IECA), seguido da hidroclorotiazida, um a interação com alimento. Nesse caso, faz-se re-
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diurético tiazídico. Todos os medicamentos para ferência especificamente ao problema de perda
o tratamento das co-morbidades fazem parte da efetividade do captopril quando do uso con-
da RENAME. Pode-se dizer que não há, neste comitante com alimento. A segunda causa, baixa
grupo de pacientes, problemas de acesso aos dose de medicamento (28%), está relacionada,
medicamentos para o tratamento da hipertensão principalmente, à perda de efetividade do trata-
e das co-morbidades. O que há é uma limitação mento ao longo do tempo, algo que é esperado
nas opções terapêuticas que estariam restritas em se tratando de terapia anti-hipertensiva. A ter-
à RENAME. Essa limitação se torna importante ceira causa identificada foi adesão parcial (26%),
nos casos em que, apesar de boa adesão ao uma causa bastante frequente para problemas
tratamento, os medicamentos estão em dose de efetividade que está relacionada a inúmeros
máxima e não são efetivos. No entanto, apenas fatores que vão desde problemas de custo e
um paciente do estudo estava com o tratamento acesso, até a dificuldade de aceitar a doença
anti-hipertensivo em dose máxima. e seu tratamento. A quarta causa, falência tera-
O ácido acetilsalicílico (AAS) é um medi- pêutica foi responsável por 5% dos problemas
camento utilizado como antiagregante plaquetá- de efetividade e está relacionada com a falta de
rio e tem como finalidade a prevenção de doença efetividade do medicamento anti-hipertensivo,
arterial coronariana. Em se tratando de pacientes já em dose máxima. Nesse caso, não existe
com muito alto risco cardiovascular, o uso de mais possibilidade de ajuste de dose, sendo
AAS deveria ser feito por todos os pacientes, no necessário substituir o esquema terapêutico.
entanto, 31,03% dos pacientes não fazem uso de Cabe destacar a importância do acompa-
AAS, caracterizando um PRM de necessidade. nhamento farmacoterapêutico na monitorização
Para a resolução dos PRMs e con- da efetividade do tratamento e detecção precoce
sequente garantia do sucesso da farmaco- de necessidade de ajustes de dose.
terapia, é importante conhecer as causas Em alguns casos, a não adesão pode
36 que originaram os PRMs. se dar também de forma involuntária e está
A principal causa para PRM 1 de ne- relacionada, muitas vezes, à falta de entendimento
cessidade, ou seja, o paciente não utiliza o do paciente sobre a forma correta do uso do
medicamento de que necessita, (fig. 3) foi a falta medicamento. A orientação sobre a necessidade
de prescrição do medicamento (83%), estando de tomar adequadamente os medicamentos
relacionada, em grande parte, com a falta de e o esclarecimento sobre as complicações
diagnóstico ou identificação do problema de da Hipertensão Arterial não controlada são
saúde pelo médico. A outra causa foi a não ade- fundamentais para resolver a baixa adesão.
são (17%) ao tratamento, ou seja, o paciente Para PRM de segurança, a única causa
foi diagnosticado, o medicamento foi prescrito, encontrada foi erro no processo de uso do me-
porém ele não aderiu ao tratamento. Não foi dicamento. Essa causa inclui, principalmente, a
identificado nenhum caso de uso desnecessário administração do medicamento em horários erra-
de um medicamento (PRM2). dos, por exemplo, uma reação adversa ocorrida
A maior parte dos PRMs encontrados pela administração do medicamento em jejum.
estavam relacionados à efetividade do tratamento. Isso pode ser resolvido por meio de orientações
Resultado semelhante foi obtido em estudos do farmacêutico ao paciente durante as visitas
como o de Garção e Cabrita(7) em que 47% dos do acompanhamento farmacoterapêutico sem
PRMs encontrados eram de efetividade e como necessidade de encaminhamento ao médico.
o estudo de Parejo(8) em que a prevalência de O maior número de intervenções
PRM de efetividade foi de 59,56%. (77,5%) ao paciente em comparação às inter-
Quatro causas diferentes foram en- venções ao médico (22,5%) justifica-se pelo
contradas para PRM de efetividade (fig. 4). A fato de a maioria dos PRMs terem sido cau-
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7. sados por fatores ligados ao comportamento pacientes (n = 29) tiveram a PA verificada e
do paciente frente ao seu tratamento (não no mês 6 (fechamento do estudo) apenas 8
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adesão e erro no processo de uso). Esses pacientes tiveram a pressão arterial medida.
PRMs são, portanto, passíveis de resolução
por meio de orientação direta ao paciente, sem
necessidade de encaminhamento ao médico. 5 CONCLUSÃO
As intervenções escritas ao médico cor-
responderam a um informe terapêutico ao médico O acompanhamento farmacoterapêutico
do paciente, com os parâmetros monitorados em pacientes hipertensos de muito alto risco
no período, a avaliação do caso com relato do mostrou-se eficaz na detecção de Problemas Re-
problema identificado e, em alguns casos, com lacionados aos Medicamentos, na identificação
a sugestão de conduta. As intervenções ao pa- de suas causas, na elaboração de uma interven-
ciente consistiram em orientações verbais com ção adequada e na conseqüente resolução dos
base no problema identificado. PRMs. Problemas causados por comportamento
É importante ressaltar que nas situações inadequado do paciente frente ao seu tratamen-
em que a resolução do PRM dependia de ajustes to foram mais freqüentes e foram resolvidos
de medicação, como alteração da dose, substi- por meio de uma intervenção do farmacêutico
tuição do tratamento ou inclusão de um medica- diretamente ao paciente. Com relação ao efeito
mento, a intervenção foi realizada com o médico, do acompanhamento sobre o resultado clínico,
já que a decisão sobre a terapia farmacológica do o tempo de 6 meses e a variação do número de
paciente é privativa desse profissional de saúde. medidas de pressão arterial por paciente dificul-
Quanto aos resultados clínicos, é possí- tou a obtenção de resultados conclusivos acerca
vel perceber ligeira diminuição nos valores de PA deste resultado clínico.
durante os meses do acompanhamento farma-
coterapêutico. Essa diminuição é mais evidente
nos valores de pressão arterial sistólica do que ABSTRACT
nos valores de diastólica, provavelmente por se 37
tratar de valores mais sensíveis à mudança. Hypertensive patients with very high
A análise desse resultado clínico (PA), cardiovascular risk require a strict control of
no entanto, ficou prejudicada por duas limitações blood pressure. The pharmacotherapy follow-up
da pesquisa. A primeira diz respeito ao tempo adds efficacy and safety to treatment. This study
de acompanhamento de 6 meses, período con- aimed to assess the effect of pharmacotherapy
siderado pequeno para obtenção de mudanças follow-up, community pharmacy, on hypertensive
significativas em resultados clínicos como os patients with very high cardiovascular risk. We did
valores de pressão arterial. Nesse sentido, deve- a prospective study, before-and- after treatment,
se levar em conta, que para cada mudança no in which the monitoring was conducted of 29
tratamento, seja ela a alteração do esquema hypertensive patients from Jardim Gabineto
terapêutico ou simplesmente uma melhora na Primary Care Unit for a period of 6 months.
adesão, recomenda-se um mínimo de quatro se- Obesity was present in 39.3% of patients and
manas para avaliação do resultado da alteração. diabetes by 31%. It was found an average of
A segunda limitação diz respeito ao 1.62 drug-related problems (DRP) per patient,
número de pacientes no estudo e ao número and the non effectiveness of the treatment
de pacientes que compareceram a todas as corresponded to 75.9% of the cases. Most of
visitas para que se tivesse um bom perfil da interventions were made (77.5%) verbally direct
pressão arterial ao longo dos 6 meses de to the patient. The values of blood pressure
acompanhamento. Isso fica bastante eviden- showed slight decrease over the 6 months. The
te quando se analisa os valores de PA. No pharmacotherapy follow-up in very high risk
mês 1 (início do acompanhamento), todos os hypertensive patients proved to be efficient in
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8. the detection and resolution of DRP, but the time 4 Hepler CD, Strand LM. Oportunidades y res-
of 6 months was insufficient to obtain conclusive ponsabilidades em la atención farmacêutica.
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