1. El Sueño
Trastornos del Sueño
Insomnio
Dr. Mauricio Sánchez M
Presidente Asociación Nicaragüense
de Psiquiatría
Julio 2007

2. Concepto de Sueño
 El sueño es un componente
esencial de la conducta
humana.
 Suele concentrarse en el período
nocturno del ciclo diario de la luz
y la oscuridad (ritmo circadiano).

3. Concepto de Sueño
 El sueño se puede definir como un estado de
inconsciencia transitorio y cíclico caracterizado
por:





Una postura típica.
Unos movimiento corporales mínimos.
Una respuesta reducida a los estímulos.
Reversibilidad.
Un momento de aparición y duración específicos de
cada especie animal.

4. Concepto de Sueño
 El sueño es un estado activo donde se producen
cambios metabólicos y hormonales
imprescindibles para la buena vigilia.
 Es una necesidad vital y la calidad de vida
depende de la calidad del sueño.

5. Concepto de Sueño
 El sueño es una necesidad porque sirve para:





Proporcionar descanso físico.
Proporcionar un descanso mental.
La regulación del reloj interno (ciclos circadianos).
La regulación de la secreción de diversas hormonas.
La consolidación de la memoria.

6. Concepto de Sueño
 El tiempo de sueño depende de cada individuo.
 La duración del sueño varía con la edad:


Los recién nacido duermen hasta 16 horas.
A partir de los 50 años, las personas duermen
menos, se levantan más por las noches y se
despiertan más temprano.
 Dormir bien durante 6-8 horas puede inducir
una recuperación tan buena como la que
obtiene el que duerme 9 horas o más.

7. Estructura del Sueño Fisiológico
 El sueño nocturno es una sucesión de 4-5 ciclos
de 90-110 minutos de duración cada uno.
 Cada ciclo se compone de diferente fases:



Sueño Superficial: fases 1 y 2 del sueño.
Sueño Profundo: fases 3 y 4 del sueño.
Sueño Paradójico: fase REM (Rapid Eye
Movement) o MOR (Movimientos Oculares Rápidos).

8. Estructura del Sueño Fisiológico

9. Estructura del Sueño Fisiológico
 Fase 1: Sueño Superficial




Corresponde a la conciliación del sueño o
somnolencia.
Sólo dura unos minutos y ocupa alrededor de un 5%
del tiempo total de sueño (TTS).
Todavía se escuchan sonido ambientales pero se va
cayendo en la inconciencia.
Disminuyen los movimientos oculares, la frecuencia
cardiaca y la tensión arterial. Los movimientos
corporales están restringidos.

10. Estructura del Sueño Fisiológico
 Fase 2: Sueño superficial




Es el sueño superficial tranquilo.
Representa casi el 50% el TTS.
Durante esta fase, ser despertado no es demasiado
molesto.
La actividad cerebral y la temperatura corporal van
disminuyendo a medida que se entra en el sueño
profundo.

11. Estructura del Sueño Fisiológico
 Fases 3 y 4: Sueño profundo




Es el periodo de sueño más intenso.
Representan un 25% del sueño total.
Los músculos están totalmente relajados. La
frecuencia cardiaca y la tensión arterial alcanzan los
mínimos nocturnos.
Es la fase del sueño más reparadora desde el punto
de vista físico.

12. Estructura del Sueño Fisiológico
 Fase REM: Sueño paradójico





Representa un 25% del sueño total.
Se llama paradójico porque el cerebro se comporta como si
estuviese en vigilia aunque el sueño es profundo y los músculos
están relajados.
Se aprecia un aumento en la actividad metabólica cerebral que
se cree que se asocia a funciones cerebrales como el proceso
de memoria/aprendizaje, estado de humor y sexualidad.
Los sueños tienen lugar en esta fase, de modo que al despertar
en fase REM el individuo recuerda lo que ha soñado.
Es la fase del sueño más reparadora desde el punto de vista
mental.

13. Trastornos del Sueño
 Insomnio: defecto del sueño.
 Hipersomnia: exceso del sueño.
 Parasomnias: alteraciones cualitativas de las
conductas que ocurren durante el sueño.

14. Trastornos del Sueño
Insomnios:







Trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad, etc.)
Trastornos psicológicos o del comportamiento (estrés, etc.).
Trastornos del movimiento (Síndrome de piernas inquietas,
etc.).
Abuso o efectos indeseables de fármacos (alcohol, cafeína,
etc.).
Enfermedades médicas (ICC, procesos dolorosos, etc.).
Trastornos del ritmo circadiano (jet-lag, turnos de trabajo, etc.).
Insomnio primario o idiopático.

15. Trastornos del Sueño
 Hipersomnias:


Síndrome de Apnea del sueño.
Narcolepsia
 Parasomnias:


Sonambulismo
Otras

16. Definición de Insomnio
 Percepción subjetiva de insatisfacción con la cantidad y/o
la calidad del sueño.
 Es un síntoma no una enfermedad
 Incluye la dificultad para iniciar o mantener el sueño o
despertar temprano con incapacidad para volverse a dormir.
 Se asocia con queja de sueño no reparador y disfunción
de la alerta diurna, de la energía, de la función cognitiva, del
comportamiento o del estado emocional con disminución
secundaria de la calidad de vida.

17. Definición de Insomnio
 Parámetros a tomar en cuenta a la hora de definir el
insomnio:






Latencia del sueño (tiempo hasta la conciliación).
Mantenimiento del sueño (despertar nocturno-despertar precoz).
Calidad del sueño.
Frecuencia y duración del insomnio.
Efectos residuales diurnos.
Afectación de vida familiar, social, laboral. Calidad de vida.

18. Epidemiología de Insomnio
 Trastorno de sueño más frecuente.
 Afecta al 10% de la población general.
 El insomnio transitorio puede afectar hasta al 34%
de la población general.
 El 70% de los insomnes son mujeres.
 La prevalencia aumenta con la edad.

19. Insomnio : En la comunidad
Tercera parte de la población adulta
Ningún
64.00 %
Ocasional
27.00 %
Crónico
9.00 %
10 % 20 %
40 %
60 %
Gallup Survey, USA, 1991, 1995, J.K. Walsh, 1999

20. Clasificación del Insomnio
 Por co-morbilidad:

Clasifica el insomnio según su etiología.
 Por duración:



Transitorio o agudo: menos de 4 semanas.
A corto plazo o subagudo: más de 4 semanas, pero
menos de 3-6 meses.
A largo plazo o crónico: más de 3-6 meses.

21. Clasificación del Insomnio
 Por severidad:



Leve o ligero: casi cada noche. Asociado a mínimo
deterioro de la calidad de vida.
Moderado: cada noche. Asociado a moderado
deterioro de la calidad de vida con síntomas asociados
(irritabilidad, fatiga, ansiedad…).
Severo: cada noche. Asociado a moderado deterioro
de la calidad de vida con síntomas asociados
(irritabilidad, ansiedad, fatiga…) más intensos.

22. Clasificación del Insomnio
 Por forma de presentación:



Insomnio de inicio de sueño o conciliación:
dificultad para conciliar el sueño al inicio de la noche.
Insomnio de mantenimiento de sueño: el paciente
se despierta por la noche y no vuelve a dormirse o bien
se despierta varias veces de forma que se altera su
calidad de sueño.
Insomnio del final del sueño: el individuo se levanta
por la mañana con la sensación de no haber
descansado lo suficiente.

23. Causas del Insomnio
 Del insomnio a corto plazo o transitorio:

Pobre “higiene del sueño”
 Uso
inapropiado de cafeína, alcohol o medicamentos.
 Práctica deportiva tarde-noche.
 Esfuerzo mental intenso tarde-noche.

Factores externos
 Ambiente
familiar
 Estrés, conflictos, ansiedad (exámenes viajes, entrevistas
laborales, etc.).

24. Causas del Insomnio
 Causas de insomnio crónico

Enfermedades psiquiátricas
 Ansiedad,

fobia, depresión, etc.
Otras alteraciones del sueño
 Síndrome
de Apnea del sueño
 Parasomnias

Insomnio transitorio o a corto plazo no tratado.

25. Diagnóstico del Insomnio
 Historia clínica



Enfermedades concomitantes
Tratamientos farmacológicos
Historia de abuso de sustancias
 Historia de sueño (paciente, pareja).
 Exploración física y pruebas complementarias.

26. Consecuencias del Insomnio
 Alteraciones psíquicas:





Disminución de la capacidad de atención y
concentración.
Disminución de los reflejos.
Alteración de la memoria.
Alteraciones del humor (ansiedad, irritabilidad,
depresión, hipocondría, etc.).
Manifestaciones psicóticas (alucinaciones,
despersonalización, delirios, desorientación, etc.).

27. Consecuencias del Insomnio
 Alteraciones somáticas:






Astenia, cefalea, vértigos.
Alteraciones del tono muscular y de los reflejos
osteotendinosos.
Aumento de la secreción de catecolaminas.
Aumento de la temperatura corporal y del metabolismo
energético.
Disminución global de la eficacia del individuo.
Mayor incidencia de enfermedades psicosomáticas
relacionadas con el estrés.

28. Objetivos del Tratamiento
 Abolir o mitigar los problemas subyacentes para
prevenir la progresión de un insomnio transitorio a uno
crónico y mejorar la calidad de vida del paciente.

29. Objetivos del Tratamiento
 Tratamiento etiológico: la etiología determina el
tratamiento a elegir.
 Tratamiento no farmacológico:


Higiene del sueño
Terapias conductuales y cognitivas
 Tratamiento farmacológico

30. Tratamiento no farmacológico
 Higiene del sueño: Regularizar horarios, Siestas y “cabeceadas”,
Cafeína, Nicotina , Alcohol ,Ejercicio,Cenas, Entorno .
 Terapias conductuales y cognitivas:
 Terapia de control de estímulo
 La cama sólo debe usarse para dos cosas y una de ellas es
dormir.
 Sólo hay que ir a la cama cuando se tiene sueño.
 Terapia cognitiva: reeducar las creencias y actitudes erróneas con
respecto al sueño.
 Terapias de relajación.

31. Tratamiento farmacológico
 Fármacos no hipnóticos:
1. Antihistamínicos
Los de 1a generación se utilizan como inductores del sueño: Causan
sedación diurna, deterioro psicomotor y efectos adversos
2. Valeriana
Puede ser útil para mejorar el sueño debido a su efecto ansiolítico.
3. Antidepresivos
Están indicados en el tratamiento del insomnio secundario a
depresión, pero hay pocos datos que apoyen su uso en otros tipos de
insomnio.

32. Tratamiento farmacológico
4. Melatonina
Es una sustancia endógena que ha demostrado su implicación en la regulación
del ciclo sueño-vigilia.Los estudios sobre eficacia hipnótica no son concluyentes.
5. Etanol
Contraindicado en el insomnio ya que produce un sueño irregular y
fragmentado.
6. Homeopatía
Aunque es ampliamente utilizada, no existen datos que avalen ni
contradigan su eficacia terapéutica.
7. Analgésicos
Pueden ser utilizados en insomnio secundario a dolor.

33. Tratamiento farmacológico
 Fármacos hipnóticos
1. Barbitúricos






Son hipnóticos eficaces, aunque no inducen el sueño fisiológico.
Disminuyen o suprimen la fase REM y la fase 4.
Al suspender el tratamiento se produce efecto rebote.
Desarrollan rápidamente tolerancia y dependencia y presentan
múltiples interacciones farmacológicas.
Las sobredosis pueden tener consecuencias severas e incluso
fatales.
Sólo se usan en anestesia (Pentothal sódico) y en epilepsia
(Fenobarbital).

34. Tratamiento farmacológico
 Fármacos hipnóticos
2. Benzodiacepinas




Agonistas no selectivos del complejo GABA lo que les confiere
propiedades ansiolíticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes.
Efectivas en la reducción de la latencia del sueño y el aumento del
tiempo total de sueño, aunque alteran su arquitectura.
Pueden provocar sedación diurna, deterioro cognitivo y psicomotor,
insomnio de rebote.
Puede producir tolerancia y dependencia a dosis elevadas y tiempos
prolongados.

35. Mecanismo de acción de las BZP
La acción de las benzodiacepinas consiste en reforzar o
incrementar la acción inhibidora del GABA.
Esquema del efecto de las benzodiacepinas sobre los receptores w1 y w2.

36. Dosis Equivalentes de Algunas BDZ
Fármaco
Diazepán
Alprazolán
Clordiazepóxido
Bromazepán
Lorazepán
Clonazepán
Triazolam
Midazolam
Oxazepán
Nitrazepán
Fluorazepán
Dosis ansiolítica
5 mg
0.25 - 0.5 mg
10 -25 mg
1.5 – 3 mg
1 – 2 mg
0.5 – 1 mg
no se usa
no se usa
10 – 15 mg
no se usa
no se usa
Dosis hipnótica
20 -30 mg
0.5 -2 mg
50 -100 mg
6 – 12 mg
5 – 7.5 mg
1 – 2 mg
0.125 – 0.5 mg
7.5 – 15 mg
30 – 60 mg
5 – 10 mg
15 – 30 mg

37. EFECTOS COLATERALES DE BZD
 Exacerbación de los efectos terapéuticos: sedación excesiva,
relajación muscular no tolerable.
 Potencial adicción, mayor con vida media corta por uso
prolongado a dosis altas.
 Síndromes de abstinencia moderados, suelen salir solos o con
ayuda de una BDZ de acción prolongada.
 Sinergia con depresores. Disminución de reflejos.
 Aumentan el tiempo total de sueño superficial (fases 1 y 2).
 Disminuyen el tiempo total de sueño profundo (fases 3 y 4).
 Disminuyen el tiempo total de la fase REM.
Debido a ello se pierde la calidad de sueño
respecto a los hipnóticos no BZD.

38. EFECTOS COLATERALES DE BZD
Cómo esas píldoras
tan pequeñitas vienen
en tan grande envase?
Es porque las
advertencias deben
estar en cuatro
idiomas…

39. Tratamiento farmacológico
 Fármacos hipnóticos
3. Hipnóticos no benzodiacepínicos





Aparecen en la década de los ´80.
Ejemplos: imidazopiridas (Zolpidem), ciclopirrolona (Zopiclona) y la
pirazolopirimidina (Zaleplón).
Agonistas selectivos del complejo GABA lo que les confiere
propiedades hipnóticas sin acción miorrelajante, ansiolítica ni
anticonvulsivante
Respetan la arquitectura del sueño fisiológico en personas sanas e
incluso la mejoran en insomnes (sólo datos por zolpidem y zopiclona).
El zaleplom y el zolpidem no producen ni insomnio de rebote ni
síndrome de abstinencia a dosis terapéuticas.

40. Mecanismo de acción
Efectos de Zolpidem sobre los receptores w1 y w2.

41. Zolpidem - STILNOX
 Hipnótico no benzodiacepínico de la familia de las
imidazopiridinas efectivo y bien tolerado en pacientes con
insomnio, incluidos los ancianos.
 Presenta una eficacia similar a otros hipnóticos como
benzodiacepinas o zopiclona, en cuanto a la mejoría de los
parámetros del sueño, pero no altera la arquitectura de éste.
 Es un fármaco muy bien tolerado, con unos efectos residuales
mínimos sobre la memoria y el rendimiento psicomotor.
 No se aprecia tolerancia con su uso prolongado ni efecto de
rebote, fenómenos de dependencia o síndrome de abstinencia
tras la discontinuación, a la dosis recomendadas de 10 mg antes
de acostarse.

42. Propiedades farmacocinéticas
Holm KJ et al. Drugs 2000;59(4):865-889.

43. Criterios de finalización del
tratamiento hipnótico
 Una vez que el paciente recupere la sensación de
control sobre el proceso de dormir deberá plantearse la
retirada gradual del tratamiento.
 Nunca debe realizarse una retirada brusca.
 Se puede planear la retirada del fármaco en un período
que va de varias semanas a varios meses.
 Se puede plantear ir dividiendo la dosis o ir eliminando
alguna noche.

44. Insomnio : Concluciones
 El desorden de sueño más
prevalente (recurrente en 10% de los
adultos)
 Asociado con incapacidad marcada
y calidad de vida deteriorada
 Síntoma más común de varios
Desórdenes o Condiciones Médicas
y Psiquiátricas
 Frecuente sub-estimación y subtratamiento : 1 en 4 Pacientes
discuten su problema de sueño con
su médico
B. Ustun, N. Sartorius, 1996,

45. The Doctor (Sir Luke Fildes, 1891)
Óleo sobre tela; 166'3 x 241'9 cm. Tate Gallery. Londres.