Formation administrateur d'assurance collective 2015: Partie #2
2012 06-26 - Formation dossier infirmier
1. Contrôles
Article 8
Réglementations
26 juin 2012
Lion Maurice
2. Plan
Contrôles
Commission des profils
SECM
Article 8
Nouvelle réglementation au 01/06/2012 & 01/07/2012
Réaliser un dossier infirmier
Complet
Obligatoire depuis le 01/06/1997
Actualités
Conclusions
3. Origines des contrôles
1 – Commission des profils
Indicateurs de déviation manifeste
Courrier - Préparation de la défense
Décision
Sans suite
Avertissement
SECM
4. Origines des contrôles
2 – Dénonciation
Bénéficiaires – Dispensateurs de soins
SECM
3 – Autres
SECM
5. SECM
Service d’évaluation et de contrôle médical
Fait partie des 5 services de l’INAMI
Missions :
Informe, évalue et contrôle les dispensateurs de soins, les
mutualités et, dans certains cas, les bénéficiaires.
6. SECM
Service d’évaluation et de contrôle médical
Étendue des pouvoirs (11/05/2007)
Centralisation des données de facturation
Centralisation des données du patient
Notion de réalité-conformité
Audition des patients avec PVA
Informé via PVC
Monitoring
7. SECM
Service d’évaluation et de contrôle médical
Relevé des infractions
C1 - Prestations non effectuées
C2 - Prestations non-conformes
C3 - Prestations ni préventives, ni curatives
C4 - Surconsommation de prestations
C5 - Sur-prescription de médicaments / examens
C6 - Sur-prescription de certains médicaments
C7 - Manquements administratifs
C8 - Incitation à la sur-prescription / surconsommation
8. SECM
Service d’évaluation et de contrôle médical
Manquements administratifs
Agrément
Convention nationale
Convention MyCareNet + Checklist
Les ASD
AGSD : Documents internes + Mandat écrit
Utilisation d'attestations d'un confrère
Absence du dossier infirmier
9. SECM
Service d’évaluation et de contrôle médical
Relevé des infractions
Décision
Sans suite
Avertissement
Amendes – Sursis – délais de paiements
Saisir la Chambre de première instance
Chambre de recours
10. Comment éviter un contrôle ?
Dénonciation …??
Facturer les soins effectués
Chiffre d’affaires
Agenda (journées blanches)
Nombre de prestations (crédibilité)
Indiquer le prestataire qui a effectué les soins
Dossier infirmier !
12. Espace client SOFT33
Documents > Réglementation
Rubrique : Directives
Soins de plaies
Patient diabétique
Patient palliatif
Utilisation de l’échelle de Katz
Consultation infirmière
Mise en place d'un cathéter
Héparjet
Retrait d’un cathéter à demeure
13. Espace client SOFT33
Documents > Réglementation
Rubrique : Autres
Groupements Infirmiers
Intervention forfaitaire
Intervention INAMI
Les trajets de soins
Nutrition médicale
Projet pilote - Aide soignant
Projet pilote - Prescription électronique ambulatoire
Projet pilote - Vinca
MyCareNet
Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
Nomenclature
14.
15. Article 8
§ 1. – Nomenclature
1° Prestations effectuées au cours d'une séance de soins
infirmiers au domicile ou à la résidence du bénéficiaire
2° Prestations effectuées au cours d'une séance de soins
infirmiers durant le week-end ou un jour férié au domicile ou à la
résidence du bénéficiaire.
3° Prestations effectuées au cours d'une séance de soins
infirmiers soit au cabinet du praticien de l'art infirmier, soit au
domicile ou à la résidence communautaires, momentanés ou
définitifs, de personnes handicapées, soit dans une maison de
convalescence."
16. Article 8
§ 2. Précisions relatives à la prescription
Données minimales (hors soins)
Vignette
Identification du prescripteur
Date
Signature
Élément essentiel du dossier
Modification interdite
17. Article 8
§ 2. Précisions relatives à la prescription
Mentions minimales pour les soins :
La prescription doit mentionner la nature des prestations, leur nombre et
leur fréquence. Elle ne peut être limitée à la seule mention du numéro de
nomenclature, mais doit contenir les données nécessaires pour identifier
les soins portés en compte.
Durée : 1 an
Délais de conservation : 5 ans
Conséquences d’une prescription invalide
18. Article 8
§ 2. Précisions relatives à la prescription
Éléments supplémentaires
Pour l'administration de médicaments et de solutions médicamenteuses :
la nature et la dose des produits à administrer
Pour l’alimentation parentérale ou entérale ou de perfusions :
le débit et la quantité par 24 heures."
Pour les soins de plaie(s) :
la description de la plaie
la fréquence maximale des soins
la posologie des médicaments à appliquer
la période pendant laquelle la plaie doit être soignée
19. Article 8
§ 3. Aucuns honoraires ne sont dus :
Hospitalisation
Allocation pour soins et assistance : Maisons médicales, …
Soins réalisés par un médecin
Prestations en MRS, MSP, MRPA
Lorsque le dossier infirmier mentionné n'existe pas ou si le contenu
minimal décrit au § 4, 2° n'est pas mentionné dans ce dossier.
01/06/2012
20. Article 8
§ 4. Précisions relatives aux prestations
1° La prestation de base comprend :
Observation globale
Planning et évaluation des soins
Accompagnement sanitaire
Tenue complète du dossier infirmier
Frais de déplacement
21. Article 8
§ 4. Précisions relatives aux prestations
1° La prestation de base comprend :
Planning et évaluation des soins :
Le plan de soin comprend au minimum la fréquence des différents actes infirmiers qui
doivent être exécutés, y compris le moment recommandé. Si besoin est, des instructions
supplémentaires sur l’adaptation des soins à la personne sont mentionnées. Le planning
d’une précédente période peut être confirmé ou prolongé, adapté ou cessé.
L’évaluation du soin presté est réalisée sur base des observations constatées. Ces
observations sont consignées au moment de l’exécution du soin. Il est également important
de définir les observations indispensables que l’infirmier doit réaliser et de connaître les
scores des différents items de l’échelle d’évaluation relative à la dépendance qui est utilisée.
L’évaluation du soin résulte de la confirmation ou de la prolongation, de l’adaptation ou de la
cessation du plan de soins, ou de la révision des problèmes du patient.
Directive 23 mai 2011 du Comité de l'assurance (d’application à partir du 1er juin 2012)
22. Article 8
§ 4. Précisions relatives aux prestations
2° Le dossier infirmier :
Données d’identification du patient
Katz (si exigé + mention relative à la continence)
Contenu de la prescription (copie ou transcription)
Données d’identification du prescripteur
Identification des soins effectués par journée
Identification des prestataires
Planification des soins
Évaluation des soins (Observations journalières)
Pas de conditions de forme
Délais de conservation : 5 ans
23. Article 8
§ 4. Précisions relatives aux prestations
2° Le dossier infirmier (soins de plaies) :
Dossier de soins de plaie(s) spécifiques pour les plaies complexes et
spécifiques.
Document disponible dans le D-m@x
24. Article 8
§ 4. Précisions relatives aux prestations
2° Le dossier infirmier :
Tenue conjointe du dossier :
Le dossier infirmier d'un bénéficiaire peut être tenu à jour conjointement par plusieurs
praticiens de l'art infirmier, mais chacun d'eux demeure responsable de la tenue à jour
des éléments du dossier relatifs aux soins qu'il a dispensés.
Conseils :
Rapport de transmission (début et fin de remplacement)
Documents communs au lit du patient
Centralisation des infos chez le responsable + copies
25. Article 8
§ 4bis. Précisions relatives aux prestations
429015 - Consultation infirmière dans le cadre des soins à domicile
Soins d’hygiène (min 2x/sem.) après une période ininterrompue de 28 jours
(sauf patient palliatif : au premier jour de soins)
Attesté 1x par année civile
Copie au médecin traitant si demandé par celui-ci
Trois documents disponibles dans le D-m@x
26. Article 8
§ 4bis. Précisions relatives aux prestations
424896 - Avis infirmier et concertation en vue de la préparation hebdomadaire de
médicaments administrés par voie orale, suivi d’un accord du médecin traitant.
Nouveau code pour patients non forfaits (hors plafond) : 01/06/2012
Le groupe cible est constitué de personnes dont l’inadéquation de l’observance thérapeutique
est démontrée par le diagnostic infirmier et liée :
Démence
Présentant une déficience visuelle non corrigée
Troubles moteurs momentanés ou définitifs d'un ou des deux membres supérieurs
Médication complexe : 5 molécules différentes par jour à répartir en 3 prises journalières
(minimum)
Boîte à médicaments, un pilulier ou un récipient équivalent
Pas de prescription mais nouveau formulaire : Annexe 81
Le médecin marque son accord par apposition de sa signature
Le document doit être conservé dans le dossier infirmier
Attesté 1x par année civile – Remboursé à 100%
Document disponible dans le D-m@x
27. Article 8
§ 8ter. Préparation hebdomadaire de médicaments
424874 – Préparation hebdomadaire de médicaments administrés par voie orale
Cette prestation ne peut être attestée qu'après que la prestation 424896 ait été attestée.
Préparation dans une boîte à médicaments, un pilulier ou un récipient équivalent, de tous les
médicaments, répartis par jour, que le patient doit prendre pendant une semaine par voie
orale.
1x/semaine
Ne peut être attesté la semaine où une prestation forfaitaire à été attestée !
La semaine s’étend du lundi 0 heure au dimanche 24h.
Omnio : Remboursé à 100%
AO : Remboursé à 75%
28. Article 8
§ 5. Précisions relatives aux honoraires forfaitaires : Forfaits
Règles de calcul d’un Katz pour les forfaits
Forfaits
Pseudo-code
Nouveau formulaire : 01/06/2012
29. Article 8
§ 5bis. Palliatifs
Formulaire à envoyer au médecin conseil (10 jours).
Le médecin doit également envoyer un formulaire.
Compléter le dossier infirmier (disponible dans le D-m@x) :
Enregistrement des symptômes
Echelle de douleur
Contacts avec la famille du patient
Résultats des réunions de coordination.
Attention : Prestataires 407
Nouveau formulaire : 01/06/2012
30. Article 8
§ 5bis. Palliatifs
Pseudo-codes :
426510 - Visite urgente (non planifiée), la journée, à la demande du patient
426532 - Visite planifiée, la nuit
426554 - Visite urgente (non planifiée), la nuit, à la demande du patient
426576 - Préparation de médication
426871 - Contact avec le praticien de référence
426893 - Réunion de concertation avec le médecin traitant
426915 - Contact avec l’équipe d’accompagnement multidisciplinaire de soins palliatifs
426930 - Visite sans acte de la nomenclature
426952 - Visite de minimum 1 heure (uniquement en cas d‘attestation du forfait PN)
Nuit : 21h – 8h
31. Article 8
§ 5ter. Diabétique
Infirmier relais en diabétologie
Dossier diabétique : Cf directives (espace client)
Document disponible dans le D-m@x
32. Article 8
§ 5quater. Prestations multiples et contraignantes
428035 - 428050 - 428072
Valorisation des prestations multiples et contraignantes chez les patients très
dépendants.
Patients forfaitaires
Honoraires supplémentaires pour les 3ème, 4ème et 5ème visites
Ajouté automatiquement par SOFT33
33. Article 8
§ 6. Précisions relatives aux Toilettes
Règles de calcul d’un Katz pour les toilettes
Minimum 2 au critère « Se laver »
T2 / T7
T2 : interdit de facturer le code week-end
Incontinence combinée
A.R. 8.7.1997 (en vigueur 1.6.1997)
5° Même lorsque les soins d'hygiène ont été prescrits par un médecin, ils ne
peuvent être attestés que si le praticien de l'art infirmier constate que le
bénéficiaire atteint le degré de dépendance requis pour la prestation concernée.
8° La toilette comprend l'ensemble des soins infirmiers se rapportant à la globalité
des soins d'hygiène y compris préventifs; elle se complète, le cas échéant, par la
mobilisation du patient.
34. Article 8
§ 7. La procédure de demande et de notification : Toilettes
Echelle de Katz
Règle des 10 jours (cachet de la poste ou date envoi MyCareNet)
Si le délais est non respecté :
Date d’acceptation = Date cachet de la poste + 1
MyCareNet : Refus
Maximum 1 an
Si plusieurs échelles dans un envoi : liste des bénéficiaires
DSM III-R
Le formulaire de désorientation dans le temps et dans l’espace doit être
envoyé avec la demande Katz sauf pour les envois MyCareNet (01/06/2012).
Contrôle Katz
Si le Forfait est rétrogradé : non modifiable durant 6 mois sauf en cas de
nouvelle indication médicale étayée par un rapport circonstancié du médecin
traitant.
35. Article 8
§ 8. Précisions relatives aux soins de plaie(s)
Classification des plaie(s)
Cf Espace client :
Documents > Réglementation > Classification des plaies
Application de pommades ou d'un produit médicamenteux
zona, eczéma, psoriasis, verrues, dermatomycoses ou autres lésions
cutanées justifiant, selon le médecin prescripteur, des soins de plaie(s)
simples minutieux.
Ne peut pas être attestées pour l'application d'une crème hydratante pour la
prévention d'escarres.
36. Article 8
§ 8. Précisions relatives aux soins de plaie(s)
Application de collyre et/ou de pommade ophtalmique en phase
postopératoire.
Maximum 30 jours post-op.
Soins de plaies complexes et spécifiques
Le dossier soins de plaie(s) spécifiques doit être établi et tenu à jour.
Soins de plaie(s) spécifique(s)
Minimum 30 min.
Infirmière relais en matière de soins de plaie(s)
Présence du prestataire référent + Rapport écrit concernant l'évolution de la plaie
au médecin qui a prescrit les soins de plaie(s).
Soins de plaies simples, complexes et spécifiques : non cumulables
37. Article 8
§ 8bis. Patients psychiatriques chroniques
425736 - 425751
Préparation et administration de médicaments pour patients psychiatriques
chroniques.
Patients psychiatriques chroniques :
Schizophrénie (DSM IV code 295.xx)
Trouble de l'humeur bipolaire (DSM IV code 296.xx).
Le médecin prescripteur doit conserver dans le dossier médical les éléments qui
démontrent que le patient répond à cette définition.
1x/jour
Ne peut être cumulé aucune autre prestation !!!
(sauf prestation de base)
38. Article 8
§ 9. Précisions relatives aux prestations techniques spécifiques
425375 - Honoraires forfaitaires par journée de soins comprenant un ou plusieurs
des actes techniques spécifiques suivants :
mise en place et/ou surveillance des perfusions (intraveineuses ou sous-cutanées)
administration et/ou surveillance de l'alimentation parentérale
Nouvelle procédure au 01/06/2012 & 01/07/2012
Le formulaire de plan de soins est remplacé par une notification.
Le praticien de l'art infirmier notifie au médecin-conseil les éléments suivants :
le numéro INAMI du praticien de l'art infirmier qui établit la notification
le numéro INAMI du prescripteur
le numéro d'inscription de sécurité sociale (NISS) du bénéficiaire
le type de prestation
Mise en place et/ou surveillance des perfusions (intraveineuses ou sous-cutanées)
Administration et/ou surveillance de l'alimentation parentérale
la date de début et la date de fin de la période
39. Article 8
§ 9. Précisions relatives aux prestations techniques spécifiques
Le plan de soin est conservé dans le dossier infirmier.
Il est fournit au médecin-conseil à sa demande.
Règle des 10 jours (idem que le formulaire Katz)
1x/jour
40. Article 8
§ 9. Précisions relatives aux prestations techniques spécifiques
Lors d'une même séance de soins, les prestations :
« Honoraires forfaitaires actes techniques spécifiques »
ne peuvent être cumulées avec les prestations
« Mise en place d'un cathéter à demeure ou d'un matériel spécifique permettant
l'administration d'une solution médicamenteuse dans une chambre implantable »
que lorsque les sites d'injection sont différents pour chacune des prestations et que ces
différents sites sont mentionnés dans le dossier infirmier.
427416 - Remplacement d'une sonde vésicale sus-pubienne à ballonnet
Ne peuvent être attestées qu'à condition que la fistulisation et le premier remplacement du
ballon aient été réalisés par un médecin.
Ne peuvent être attestées qu'à condition que la motivation pour effectuer ces prestations
durant le week-end ou durant un jour férié soit indiquée dans le dossier infirmier.
41. Article 8
§ 9. Précisions relatives aux prestations techniques spécifiques
427534 - Honoraire pour la surveillance et le suivi lors de l'utilisation d'un système de pompe
pour l'administration d'une analgésie chronique via un cathéter épidural ou intrathécal.
Nouveau code au 01/07/2012
Actes infirmiers :
Observation / évaluation de l'état du patient en ce compris l'évaluation de la douleur. A ce titre,
l'échelle de douleur est conservée dans le dossier infirmier.
Surveillance du cathéter avec attention pour la prévention d'infection, de dislocation, de fuite.
Contrôle du point de ponction et de la plaie, éventuellement avec un changement de pansement
si nécessaire.
Contrôle du fonctionnement de la pompe et du débit prescrit du contenu.
Contrôle des bolus supplémentaires.
Le cas échéant, les prestations comportent également les éléments suivants :
Modification à la dose d'entretien, y compris l'adaptation du débit de la médication antidouleur, sur
prescription médicale écrite.
Changement du réservoir de la médication.
Visite supplémentaire lors d'une même journée de soins pour un contrôle si nécessaire.
Maniement de l'appareillage, y compris le redémarrage de la pompe après une alarme.
42. Article 8
§ 9. Précisions relatives aux prestations techniques spécifiques
427534 - Honoraire pour la surveillance et le suivi lors de l'utilisation d'un système de pompe
pour l'administration d'une analgésie chronique via un cathéter épidural ou intrathécal.
Une notification au médecin-conseil n’est pas nécessaire.
Une simple prescription médicale suffit.
1x/jour
Rapport au médecin traitant : 1x/semaine
Cela peut être lors d'une discussion à propos du patient, par téléphone ou par voie
électronique.
Ce code 427534 peut être cumulé avec le code 425375 - Honoraires forfaitaires par
journée de soins comprenant un ou plusieurs des actes techniques spécifiques
43. Article 8
§ 9. Précisions relatives aux prestations techniques spécifiques
427534 - Honoraire pour la surveillance et le suivi lors de l'utilisation d'un système de pompe
pour l'administration d'une analgésie chronique via un cathéter épidural ou intrathécal.
Pseudo-codes :
427593 - Visite supplémentaire
427615 - Changement de pansement
427630 - Redémarrage de la pompe
427652 - Modification à la dose d’entretien
427674 - Changement du réservoir de la médication
Un soin de plaie simple située au point de ponction du cathéter ne peut pas être attestés
en cumul. Si un autre soin de plaie est presté lors de la même journée de soins, il doit
être mentionné dans le dossier infirmier.
44. Article 8
§ 10. Précisions relatives aux soins week-ends et jours fériés
Pour des raisons de convenance personnelle, le praticien de l'art infirmier peut
effectue certaines prestations « semaine » le week-end ou jours fériés mais les
honoraires dus sont ceux prévus en semaine.
Soft33 :
Patient > Prescription > Modifications prestations
Double-cliquer sur le soin
Cocher : Toujours facturation de semaine
45. Article 8
§ 11. Personne non habilitée
Le praticien de l'art infirmier ne peut établir ni signer une attestation de soins
donnés lorsque les prestations sont effectuées par une personne non habilitée à
les porter en compte à l'assurance soins de santé, qui se substitue en tout ou en
partie au praticien de l'art infirmier, même en présence de ce dernier.
L'assistance d'une tierce personne ne peut être sollicitée que si l'état du patient
nécessite une aide durant l'exécution de la prestation.
46. Actualités
Dossier infirmier
Aucuns honoraires ne sont dus :
Lorsque le dossier infirmier mentionné n'existe pas ou si le contenu minimal décrit au § 4, 2° n'est pas
mentionné dans ce dossier.
01/06/2012
Planning et évaluation des soins :
Le plan de soin comprend au minimum la fréquence des différents actes infirmiers qui doivent être
exécutés, y compris le moment recommandé. Si besoin est, des instructions supplémentaires sur
l’adaptation des soins à la personne sont mentionnées. Le planning d’une précédente période peut être
confirmé ou prolongé, adapté ou cessé.
L’évaluation du soin presté est réalisée sur base des observations constatées. Ces observations sont
consignées au moment de l’exécution du soin. Il est également important de définir les observations
indispensables que l’infirmier doit réaliser et de connaître les scores des différents items de l’échelle
d’évaluation relative à la dépendance qui est utilisée. L’évaluation du soin résulte de la confirmation ou
de la prolongation, de l’adaptation ou de la cessation du plan de soins, ou de la révision des problèmes
du patient.
Directive 23 mai 2011
48. Actualités
Prestations
01/06/2012
424896 - Avis infirmier et concertation en vue de la préparation hebdomadaire de médicaments
administrés par voie orale, suivi d’un accord du médecin traitant.
424874 - Préparation hebdomadaire de médicaments administrés par voie orale
01/07/2012
425375 - Honoraires forfaitaires par journée de soins comprenant un ou plusieurs des actes techniques
spécifiques suivants :
mise en place et/ou surveillance des perfusions (intraveineuses ou sous-cutanées)
administration et/ou surveillance de l'alimentation parentérale
427534 - Honoraire pour la surveillance et le suivi lors de l'utilisation d'un système de pompe pour
l'administration d'une analgésie chronique via un cathéter épidural ou intrathécal.
49. Actualités
Formulaires
Echelle de Katz
Nouveau modèle au 01/06/2012
DSM III-R : ne plus joindre si envoi via MyCareNet
Notification palliative
Nouveau modèle au 01/06/2012
50. Actualités
Formulaires
Actes techniques spécifiques :
Ne plus envoyer le plan de soins
Nouvelle procédure au 01/07/2012 : Notification
« Honoraires forfaitaires actes techniques spécifiques »
ne peuvent être cumulées avec les prestations
« Mise en place d'un cathéter à demeure ou d'un matériel spécifique permettant
l'administration d'une solution médicamenteuse dans une chambre implantable »
que lorsque les sites d'injection sont différents pour chacune des prestations et que ces
différents sites sont mentionnés dans le dossier infirmier.
51. Actualité
MyCareNet
Facturation
Obligatoire au 01/07/2012
Documents médico-administratifs
Obligatoire au 01/07/2013
52. Actualité
Module e-Learning « Démence »
Disponible en juin 2012
La démence est une problématique en augmentation à laquelle les praticiens de
l’art infirmiers sont également confrontés. Grâce à ce module, vous serez tenus au
courant de toutes les informations et recommandations récentes en matière de
soins pour ce groupe grandissant de personnes âgées.
Le module e-Learning « Démence » a été développé, en collaboration avec des
praticiens de l’art infirmier et des médecins, dans le cadre du Plan pour les
malades chroniques de la Ministre Onkelinx.
53. Actualité
Call center
Call center chargé des relations avec les praticiens de l’art infirmier
Tél. : 02 739 74 79
Mardi, mercredi et vendredi : 9 à 12 heures
Lundi et jeudi : 13 à 16 heures les lundi et jeudi.
Identification via votre numéro INAMI
54. Conclusions
pour des dossiers infirmiers incontestables
Données d’identification du patient
Dossier infirmier Art. 8 §4 2°
Copie des prescriptions
Observation globale
Formulaires
Observations journalières & Les éléments relevants
Dossiers spécifiques
Pour les groupes : plannings & mandats
Facturer les soins effectués : Qui fait quoi, quand et chez qui ?
55. Conseils
Si pas complètement en ordre :
Débuter immédiatement
Priorité aux patients lourdement dépendants
Conservation et classement des prescriptions
Transcription
Copie ou scan
Dossier infirmier
Observations journalières
Les éléments relevants
Dossiers spécifiques
Archivage des données : Importance des sauvegardes
56. Solutions
Soft33 : Version 6.5
D-m@x : module dossier infirmier
Archivages automatiques
Nouvelle version 2.0
Hébergement et accès à distance
Solutions mobiles (bientôt) :
Smartphone
Iphone, Windows phone, Android, Blackberry, Samsung, Nokia, …
UMPC