1. CRY07 | Confidentiel
FICHE INFORMATION ET CONSENTEMENT DU PATIENT
Merci de remplir cette fiche concernant vos antécédents médicaux et de l’apporter lors de
votre première séance.
Informations
La Cryothérapie Corps Entier (CCE) est un traitement par le froid, la séance durant entre 1 à
4 minutes de -120°C à -140°C en températures extrêmes.
Questionnaire sur votre santé
> Merci d’indiquer les symptômes déjà rencontrés :
Symptômes : Oui Non
EXEMPLE
Hypertension artérielle, artériopathie
Infarctus du myocarde de moins de 6 mois / AVC / embolie pulmonaire
Affection respiratoire (asthme, broncho-pneumopathie)
Insuffisance circulatoire (syndrome de Raynaud)
Angine de poitrine
Pace maker ou dispositif sous cutané
Thrombose veineuse profonde / phlébite
Colique néphrétique, colique hépatique
Hyper uricémie (crise de goutte)
Allergie au froid
Infection cutanée (aiguë bactérienne ou virale)
Infection aiguë
Prise récente d'alcool ou de drogue
Grossesse connue
Stérilet en cuivre

2. CRY07 | Confidentiel
Si vous avez répondu oui à l'un de ces items, il existe une contre-indication à la cryothérapie.
Je soussigné Mr / Mme * ........................................... ..........................................
certifie avoir lu les informations concernant la Cryothérapie Corps Entier et avoir répondu
sincèrement au questionnaire ci-dessus.
Je m'engage à respecter les consignes de l'opérateur et à signaler tout nouveau problème
médical avant chaque séance.
Date: Signature:
* Rayer la mention inutile