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Traumatologie, Membre inférieur
- 1. N°1GENERALITES Module n°3 Membre inférieur 1. Incidences 1. Bassin-hanche 1. Incidences 2. Genou 2. Pièges Sommaire 3. Cheville - Pied 1. Nouvelle nomenclature 2. Pièges 2. Cheville 3. Pied a. Incidences b. Pièges a. Incidences b. Pièges 4. Cheville – Pied : conclusion 3. Quiz 3. Quiz c. Quiz c. Quiz
- 2. 1 2 3 Bassin-hanche Bassin face +/- ¾ obturateur et alaire Hanche face +/- ¾ profil chirurgical 1.1. Incidences
- 3. 1 2 3 Bassin-hanche Bassin cotyle : TDM facile (+++) branches ilio / ischio – pubiennes Hanche fracture engrenée du col fémoral fracture de contrainte arrachement insertion tendineuse 2. Pièges1.
- 4. 1 2 3 Bassin-hanche 2. Pièges1. Fracture du cotyle
- 5. 1 2 3 Bassin-hanche 2. Pièges1. Fracture ilio-pubienne
- 6. 1 2 3 Bassin-hanche 2. Pièges Fracture du grand trochanter droit 1.
- 7. 1 2 3 Bassin-hanche 2. Pièges Aspect normal des travées osseuses du col fémoral 1.
- 8. 1 2 3 Bassin-hanche 2. Pièges 1 2 3 4 Fracture du col fémoral : classification de Garden Difficulté diagnostique des stades engrenés 1.
- 9. 1 2 3 Bassin-hanche 2. Pièges Fracture du col fémoral droit Garden II 1.
- 10. 1 2 3 Bassin-hanche 2. Pièges Fracture du col fémoral gauche Garden I 1.
- 11. 1 2 3 Bassin-hanche 2. Pièges Fracture engrenée droite ? 1.
- 12. 1 2 3 Bassin-hanche 2. Pièges Face ¾ obturateur 1.
- 13. 1 2 3 Bassin-hanche 3. Quiz1. Bassin-Hanche 1 Bassin-Hanche 2 Bassin-Hanche 3 Bassin-Hanche 4 Bassin-Hanche 5 Bassin-Hanche 7 Bassin-Hanche 8 Bassin-Hanche 9 Bassin-Hanche 10 Bassin-Hanche 11 Bassin-Hanche 6
- 14. 1 2 3 Genou Face Profil debout couché, rayon tangentiel lipohémarthrose Vue axiale de rotule +/- ¾ systématiques 1. Incidences2.
- 15. 1 2 3 Genou Fracture plateaux tibiaux et condyles lipohémarthrose Fracture épines tibiales insertion des croisés Fracture de Segond Fibula fracture disjonction 2. Pièges2.
- 16. 1 2 3 Genou 2. Pièges2.
- 17. 1 2 3 Genou 2.2. Pièges
- 18. 1 2 3 Genou 2.2. Pièges Fracture plateau tibial postérieur (LCP)
- 19. 1 2 3 Genou 2.2. Pièges Témoin osseux indirect d’une rupture du LCA +/- lésion ménisque interne Fracture de Segond
- 20. 1 2 3 Genou 2.2. Pièges Fracture unicondylienne Face Oblique scopie
- 21. 1 2 3 Genou 2.3. Quiz Genou 1 Genou 2 Genou 3 Genou 4 Genou 5 Genou 6 Genou 7 Genou 8 Genou 9
- 22. 1 2 3 Cheville - Pied Cheville talus = astragale calcaneum = calcaneus articulation talo-crurale = articulation tibio-astragalienne Pied os naviculaire = scaphoïde tarsien cuboïde – cunéiformes : inchangés 3.1Nouvelle nomenclature
- 23. 1 2 3 Cheville 3.2 a. Incidences Face Oblique interne Profil
- 24. 1 2 3 Malléole : spot Talus calcaneus Voisinage base 5ème métatarse cuboïde, fibula Cheville 3.2 b. Pièges
- 25. 1 2 3 ? Fracture malléolaire postérieure Cheville 3.2 b. Pièges
- 26. 1 2 3 Fracture articulaire distale tibiale Cheville 3.2 b. Pièges
- 27. 1 2 3 Fracture malléolaire externe Cheville 3.2 b. Pièges
- 28. 1 2 3 Fracture du talus Cheville 3.2 b. Pièges
- 29. 1 2 3 20 - 12 Fracture du talus 5-12 Cheville 3.2 b. Pièges
- 30. 1 2 3 Type 1 : Fracture simple avec extension sous-talienne insertion ligament talo-calcanéen supérieur Fracture processus latéral (apophyse externe) du talus Cheville 3.2 b. Pièges
- 31. 1 2 3 ? Fracture processus latéral du talus : type 3 insertion ligament talo-fibulaire antérieur Cheville 3.2 b. Pièges
- 32. 1 2 3 Arrachement de l’ insertion talienne du ligament talo-naviculaire Cheville 3.2 b. Pièges
- 33. 1 2 3 « Voisinage » Cheville 3.2 b. Pièges
- 34. 1 2 3 calcaneus normal : « l’angle de Boëlher » Cheville 3.2 b. Pièges
- 36. 1 2 3 Cheville 3.2 Fracture extra-thalamique tubérositaire postéro-inférieure b. Pièges
- 37. 1 2 3 T1T2T3 Fracture calcaneus Enfant de 12 ans Cheville 3.2 b. Pièges
- 38. 1 2 3 Cheville 3.2 c. Quiz Cheville 1 Cheville 2 Cheville 3 Cheville 4 Cheville 5 Cheville 7 Cheville 8 Cheville 9 Cheville 10 Cheville 11 Cheville 6 Cheville 12
- 39. 1 2 3 Face Oblique déroulé +/- Profil a. Incidences Pied 3.3
- 40. 1 2 3 Cuboïde Os naviculaire Cunéiformes Base métatarse Luxation articulation de Lisfranc b. Pièges Pied 3.3
- 41. 1 2 3 Fracture cuboïde Arrachement ligament calcanéo-cuboïdien Pied 3.3 b. Pièges
- 42. 1 2 3 Os naviculaire : arrachement de l’insertion naviculaire du ligament talo-naviculaire Pied 3.3 b. Pièges
- 43. 1 2 3 Pied 3.3 b. Pièges
- 44. 1 2 3 Pied 3.3 Fracture base 5ème métatarse chez l’enfant à différencier d’un noyau d’ossification solution de continuité parallèle au grand axe de l’os = noyau d ’ossification solution de continuité perpendiculaire au grand axe de l’os = fracture clichés comparatifs : aspect asymétrique possible du noyau d’ossification b. Pièges
- 45. 1 2 3 Pied 3.3 Fracture base M5 de l’enfant b. Pièges
- 46. 1 2 3 c. Quiz Pied 3.3 Pied 1 Pied 2 Pied 3 Pied 4 Pied 5 Pied 6 Pied 7
- 47. 1 2 3 Cheville - Pied Mécanisme d’entorse banale Possibilité de fracture osseuse os naviculaire … 3.4 Conclusion - Se méfier des « entorses »
- 48. 1 2 3 Mécanisme d’entorse banale. Après 5 jours d’immobilisation, patient asymptomatique. Cheville - pied 3.4 Conclusion - Se méfier des « entorses » Diagnostic final (TDM) : fracture de l’os naviculaire
Notes de l'éditeur
- Nous préconisons concernant l’analyse radiologique : - du bassin traumatique, une radiographie de face éventuellement complétée par des 3/4 obturateur et alaire. - de la hanche traumatique un cliché de face et une incidence en profil chirurgical éventuellement complétés par des clichés en 3/4 obturateur et alaire.
- Les pièges classiques sont pour le bassin essentiellement représentés par les fractures du cotyle souvent difficiles à diagnostiquer en particulier les fractures de la colonne postérieure. Au moindre doute, un scanner complémentaire sera indiqué, permettant à la fois d’affirmer le diagnostic de fracture et d’assurer le bilan pré-thérapeutique orthopédique. Les fractures des branches ilio et ischio-pubiennes peuvent aussi poser des problèmes diagnostiques. Concernant la hanche, les fractures du col fémoral peuvent être de diagnostic délicat lorsqu’elles sont engrenées ou s’il s’agit de fractures de contrainte. Il faut ne pas méconnaître la possibilité d’arrachement d’une insertion tendineuse, comme celle du droit antérieur sur l’épine iliaque antéro-inférieure, nécessitant la réalisation d’incidences spécifiques afin d’être clairement identifiée.
- Radiographie du bassin de face chez une patiente présentant une douleur sur prothèse totale de hanche gauche. Le bilan radiographique ordonné recherche un descellement suite à la chute. Il existe en fait un décalage cortical de l’arrière fond du cotyle [flèche jaune courbe], inexistant sur les clichés antérieurs, permettant d’affirmer le diagnostic de fracture récente.
- Radiographie de bassin de face chez une autre patiente porteuse d’une prothèse totale de hanche gauche, se plaignant d’une douleur du pli de l’aine droite suite à un traumatisme mineur. La lecture de ce cliché permet d’objectiver une fracture [flèche jaune] de la branche ilio-pubienne droite.
- Cliché d’une personne âgée aux antécédents de fracture du col fémoral gauche traitée par ostéosynthèse. Cette personne présente une douleur de hanche droite suite à une chute. L’analyse radiologique du col fémoral gauche est rendue difficile par les antécédents opératoires et l’existence d’une réaction osseuse exubérante péri-articulaire témoin d’une ossification hétérotopique post-PTH. La patiente étant totalement asymptomatique à gauche aucune fracture récente n’est retenue du côté ostéo-synthésé. Il faut bien analyser la totalité du film, notamment les zones sombres afin de détecter [flèche jaune] l’arrachement du grand trochanter droit.
- Concernant la hanche, il faut insister sur la morphologie des travées osseuses du col fémoral qui présentent normalement une répartition en éventail dans la tête fémorale. Il existe 2 arcs de travées osseuses : - le premier naît de la corticale inférieure [flèche jaune] et se prolonge jusqu’au pôle supérieur de la tête fémorale. - le second part de la corticale supérieure du col pour se terminer à la partie médiane de la tête vers la fovéa [flèche noire]. Suivre les travées osseuses et vérifier leur alignement fait partie de la lecture systématique d’une hanche traumatique ; toute modification morphologique de ces travées peut constituer le seul signe indirect de fracture engrenée du col fémoral.
- Les fractures du col engrenées, notamment en coxa valga de type 1 dans la classification de Garden, sont de diagnostic difficile. Pour les retenir, il faut s’attacher à bien suivre les travées osseuses du col fémoral afin de ne pas ignorer une angulation ou un décalage anormal de ces dernières. Si un doute persiste malgré les diverses incidences réalisées, un scanner peut être indiqué.
- Radiographies d’emblée - radiographies bilatérales du col fémoral d’un même patient consultant pour une douleur à droite. L’analyse de la corticale montre un décalage cortical de la partie inférieure du col fémoral [apparition cliché zoomé + flèche]. Le cliché zoomé permet de visualiser une ligne condensante irrégulière perpendiculaire à la travée osseuse confirmant une fracture basi-céphalique non déplacée du col fémoral droit. [Apparition du titre]
- Radiographies du bassin d’un patient se plaignant de sa hanche gauche. Ce cliché montre une fracture du col fémoral gauche mieux visible sur ce cliché zoomé [cliché zoomé]. -Image linéaire opaque, irrégulière, associée à un décalage cortical de la face médiale du col, permettant d’affirmer le diagnostic de fracture récente basi-céphalique [flèche courbe + flèche jaune]. [Apparition du titre]
- Radiographies d’une patiente présentant une discrète douleur du pli de l’aine droite, suite à une chute, avec une mobilité conservée. - l’aspect raccourci du col du fémur droit fait discuter une fracture engrenée du col [flèche jaune]. Qu’en pensez vous ? Le premier point à noter est que ce cliché n’est pas réalisé avec une rotation normale du pied. - Le cliché de droite d’une hanche gauche de face normale, c’est-à-dire avec une rotation interne du pied à 15°, permet de dégager partiellement le petit trochanter [flèche jaune]. - Le cliché de gauche d’une hanche droite n’est pas réalisé en positionnement habituel car le petit trochanter est anormalement dégagé et trop bien visible en raison d’une rotation externe du pied trop marquée.
- Chez cette même patiente, vous retrouvez le cliché initial à gauche. Du fait de l’attitude vicieuse en rotation externe, une incidence en 3/4 obturateur a été nécessaire afin de dégager le col fémoral, comme vous pouvez le voir sur le cliché de droite. Ce cliché ne montre pas de fracture, ce qui a été confirmé par un scanner complémentaire réalisé devant l’attitude vicieuse douloureuse du membre inférieur. Cet aspect raccourci du col secondaire à une rotation externe trop marquée du pied n’est pas rare et doit être connu. En cas de forte suspicion clinique, le scanner peut être indiqué car il peut révéler des fractures incomplètes non déplacées ou des fractures de contraintes consolidant avec une simple décharge du membre sans évoluer vers une fracture complète du col.
- Voici les cas cliniques concernant le bassin et la hanche
- Réaliser systématiquement un cliché de face et de profil. Celui-ci sera réalisé soit debout, soit couché avec un rayon tangentiel afin d’authentifier une lipohémarthrose dont nous avons vu l’intérêt dans les généralités. Pratiquer systématiquement un cliché en vue axiale de rotule. Les clichés de 3/4 sont systématiques pour certains.
- Les pièges diagnostiques classiques sont représentés par les fractures des plateaux tibiaux et des condyles fémoraux, généralement vus sur les clichés de 3/4, mais pouvant être suspectés sur le cliché de profil par une lipohémarthrose. Les fractures des épines tibiales peuvent correspondre à un arrachement de l’insertion des croisés : leur diagnostic est parfois délicat. La fracture de Segond, les fractures de la fibula et surtout les disjonctions de l’articulation tibio-fibulaire proximale restent de diagnostic difficile.
- Radiographie de face et de profil de genou d’un jeune homme présentant une douleur suite à un accident de surf. Quelle anomalie notez-vous ? -l’analyse même minutieuse du cadre osseux ne retrouve pas de fracture visible. - en revanche, l’analyse des parties molles du cliché de profil objective [flèche courbe] une clarté avec un niveau horizontal témoin d’un niveau liquide situé à la partie supérieure du récessus sous-quadricipital. La partie radioclaire correspond au surnageant graisseux tandis que la partie opaque sous-jacente correspond au sang déclive : il s’agit donc d’une lipohémarthrose. Le cliché en vue axiale de rotule étant normal, des clichés de 3/4 sont réalisés [apparition de la diapo du milieu]. Sur l’un des deux 3/4, détection d’ une double fracture du plateau tibial externe [flèche courbe] devenant évidente alors qu’elle était absolument invisible sur les incidences initiales.
- - A gauche, cliché de profil de genou d’un jeune homme de 20 ans qui présente une douleur aiguë suite à un mouvement de torsion en flexion-rotation interne du genou, lors d’un match de football. - A droite, IRM en séquence T2, incidence sagittale du même patient - Chez ce jeune patient, cette IRM complémentaire a été réalisée à la demande du chirurgien orthopédiste. Cette IRM montre une lipo-hémarthrose [étoile jaune] et une parfaite intégrité du ligament croisé antérieur [flèche jaune]. Ce cliché en pondération T2 confirme le diagnostic de fracture avec présence d’une image linéaire en hyposignal donc noire [flèche courbe] silhouettée par l’oedème périphérique en hypersignal donc blanc. - Ce type de fracture du plateau tibial antérieur est relativement rare [flèche jaune]. Il survient chez le jeune adolescent, dont le ligament croisé antérieur est plus solide que son attache osseuse. Lors d’un mécanisme mettant en tension le ligament croisé antérieur, celui-ci demeure continu alors que survient une fracture-arrachement de son insertion tibiale.
- Cliché de face et de profil chez un patient présentant une suspicion clinique de rupture du ligament croisé postérieur. De face, on devine une fracture de l’épine tibiale externe se prolongeant en sous-tubérositaire [flèche jaune]. La fracture du plateau tibial postérieur est bien visible de profil avec un décalage cortical net [flèche jaune]. Ce type de fracture est le pendant de la fracture précédente correspondant à un arrachement de l’insertion du ligament croisé postérieur.
- Cliché réalisé après une entorse du genou. Avulsion osseuse de petite taille du bord latéral du plateau tibial, située juste en dessous du rebord articulaire [flèche jaune]. La fracture de Segond correspond à une avulsion osseuse située en-dessus et en dehors du tubercule de Gerdy. - Elle est secondaire à un mouvement en varus et rotation interne qui produit une avulsion de l’insertion du 1/3 moyen de la capsule articulaire latérale. - Cette fracture est importante à diagnostiquer, malgré un aspect radiologique minime, car elle est quasiment toujours associée à des lésions du ménisque interne et à une rupture du LCA, ce qui en fait toute sa gravité. [Apparition du titre]
- Cliché réalisé chez une femme de 73 ans présentant une douleur et un hématome de la face externe du genou, suite à une chute à domicile. - Nouveau cliché confirmant une fracture unicondylienne externe [flèche jaune] avec trait de refend et décalage articulaire visible à la partie inférieure du trait de fracture. - Anomalie suspectée sur ce cliché, non retrouvée sur le profil, fait réaliser un cliché de 3/4 sous contrôle de la scopie [apparition de radiographie de gauche]. - Sur le cliché de face, une image linéaire avait attiré l’attention, mise en évidence sur le cliché de ¾ [flèches jaunes].
- Voici les cas cliniques concernant le genou
- Dénominations de la nomenclature internationale. Qu’est-ce qui change ? - A la cheville, le talus remplace l’astragale et l’articulation talo-crurale remplace l’articulation tibio-astragalienne. - Au pied, l’os naviculaire remplace le scaphoïde tarsien. - Pour les os longs des membres inférieurs, la fibula remplace le péroné.
- Trois incidences sont systématiquement réalisées : - cliché de face - cliché de profil -cliché en oblique interne permettant de dégager le processus latéral du talus (anciennement appelé tubercule externe de l’astragale) et le dôme talien. Ce cliché « de mortaise » est réalisé en rotation interne de 20°.
- Un problème diagnostique fréquemment rencontré concerne les arrachements osseux de la pointe de la malléole surtout avec l’utilisation des films argentiques conventionnels. Sur ce type de films non numérisés, l’arrachement n’est parfois visible qu’en utilisant le spot. Les fractures du talus, tant au niveau du dôme qu’au niveau du processus latéral du talus, peuvent être de diagnostic difficile. Les fractures du calcaneus sont parfois évidentes mais sont de diagnostic délicat. La lecture doit être systématique afin de ne pas ignorer des fractures de voisinage notamment de la base du 5ème métatarse qui peuvent être visibles dès le cliché de profil de cheville ainsi que les fractures du cuboïde ou de la fibula.
- Radiographie de gauche -jeune patient présentant une douleur de la cheville suite à une chute. - un doute a été émis quant à une possible fissure de la malléole postérieure mais il n’existe pas de décalage certain [flèche + ?]. La confrontation de cette image radiologique avec le tableau clinique a incité l’urgentiste à une immobilisation plâtrée avec contrôle radiologique évolutif. Radiographie de droite [apparition] Le cliché de contrôle 8 jours après immobilisation objective une apposition périostée typique d’un cal osseux en cours de constitution permettant de confirmer le diagnostic de fracture récente [flèche jaune]. Les fractures de la malléole postérieure peuvent survenir sur des mécanismes parfois mineurs. Leur diagnostic peut être difficile en l’absence de déplacement, la confrontation radio-clinique est indispensable. [Apparition du titre]
- Radiographie de droite : Radiographie de profil de cheville centrée sur la zone douloureuse tibiale d’un jeune patient présentant une impotence fonctionnelle complète suite à un traumatisme. Vous doutez sur une fissure matérialisée par la flèche jaune(apparition): il s’agit d’une ligne claire verticale dont on perd la limite inférieure. Cliché de gauche [apparition] : Un scanner complémentaire a été réalisé afin de confirmer cette fracture et surtout afin d’analyser ses rapports avec la surface articulaire du tibia. Sur cette reconstruction sagittale scannographique, vous retenez une fracture verticale de l’extrémité distale du tibia [flèche jaune] irradiant à l’articulation talo-crurale mais sans décalage de la surface articulaire [flèche courbe jaune]. Ces constatations ont permis de traiter le patient par une simple immobilisation pendant 3 semaines. [Apparition du titre]
- Les fractures de l’extrémité distale de la fibula ou de la malléole externe peuvent être sources d’erreurs diagnostiques. Radiographie de face à droite et oblique interne 20 ° à gauche de la cheville d’un même patient. Vous retenez une fissure apparente de l’extrémité distale de la fibula. L’incidence de face objective une fissure horizontale [flèche jaune] alors que le cliché oblique interne démontre en plus un décalage cortical [flèche jaune]. [Apparition du titre]
- Radiographie de profil focalisée sur le talus d’un jeune patient qui présentait une douleur après une chute. Ce cliché révèle une fracture de la face postéro-inférieure du talus avec un trait de refend articulaire à l’articulation sous-talienne postérieure [flèche jaune]. Ce type de fracture est assez inhabituel et peut donc être facilement ignoré par une lecture trop rapide des clichés. Apparition du titre
- Voici le bilan radiologique d’un garçon de 10 ans qui présente une douleur et une gêne fonctionnelle nettes suite à une chute. Ces clichés ont été considérés comme normaux, de même que les clichés comparatifs réalisés ce jour là. Une lecture attentive rétrospective ne retrouve effectivement aucune anomalie objective [titre avec diapo d’emblée]. [Apparition du cliché en bas à droite] L’absence d’amélioration clinique motive une nouvelle consultation avec radiographie de profil de contrôle à J15. Elle révèle une fracture du talus avec refend à l’articulation sous-talienne postérieure [flèche jaune]. Ce trait de fracture, extrêmement fin, n’était rétrospectivement pas visible sur les clichés initiaux. Cet exemple illustre les limites de la radiologie standard et la nécessité d’examens complémentaires en fonction de la gravité du tableau clinique.
- Au niveau du talus, il existe un type de fracture spécifique localisée à son processus latéral, volontiers détectée uniquement sur l’incidence de face avec rotation interne du pied. Il existe 3 types de fracture du processus latéral du talus : -le type 1 correspond à une fracture simple avec une extension sous-talienne. Ce type de fracture [flèche courbe jaune], situé à la face médiane du processus latéral, correspond à une fracture-arrachement de l’insertion du ligament talo-calcanéen supérieur. - les fractures de type 2 correspondent à des fractures de type 1 grave de type fracture comminutive
- La fracture de type 3 correspond à une fracture-arrachement de l’insertion du ligament talo-fibulaire antérieur. Sur ces clichés nous avions suspecté une fissure du processus latéral du talus [flèche noire]. Un scanner complémentaire a été réalisé [coupe TDM]. Reconstruction dans le plan coronal confirmant un arrachement localisé de l’insertion du ligament talofibulaire antérieur, mais également une fracture de la pointe de l’extrémité distale de la fibula non visible sur les clichés standard [flèches jaunes].
- Voici le cliché de profil focalisé sur le talus d’un patient traumatisé de la cheville. Il s’agit d’une fracture beaucoup plus fréquente que la précédente qui correspond à l’arrachement de l’insertion osseuse talienne [flèche jaune courbe] du ligament talo-naviculaire dorsal. Le même type de lésion peut être visible sur l’insertion naviculaire de ce ligament. Le pied de la flèche courbe est situé en regard de l’insertion naviculaire de ce ligament alors que la pointe de la flèche est située en regard de son insertion talienne. [Apparition du titre].
- Voici les radiographies de deux patients différents, réalisées dans les suites d’une entorse de cheville. A gauche, radiographie de profil de cheville avec une fracture « cachée dans un coin ». A droite, une radiographie de cheville d’un tableau douloureux malléolaire externe. A gauche, il s’agit d’une fracture de la base du 5e métatarse [flèche jaune]. Ce type de fracture est fréquent en cas d’entorse en éversion du pied en raison de l’insertion du tendon court fibulaire à ce niveau (tendon court péronier latéral de l’ancienne nomenclature). La confrontation radio-clinique est primordiale puisqu’il existe généralement une douleur exquise à la palpation de la base du 5ème métatarse. Les clichés de profil ne doivent pas être trop diaphragmés afin de ne pas ignorer ce type de fracture ; le cliché déroulé du pied permettant de confirmer le diagnostic en cas de doute. A droite, la lecture ne doit pas se focaliser uniquement sur la pointe fibulaire mais s’étendre également au segment supra-malléolaire de la fibula. Ainsi, vous détectez une fissure uni-corticale latérale bien visible sur ce cliché zoomé [flèche courbe]. Notez la rupture corticale signant la fracture récente supra-malléolaire.
- Cliché de profil de cheville normal, avec présence d’un banal os trigone. La lecture systématique d’une radiographie de profil de cheville doit intégrer l’évaluation de l’angle de Boëhler. Cet angle doit rester positif et mesurer entre 10 et 40°. Pour l’obtenir, il faut tracer 2 droites : - la première passe par le point le plus haut de la grosse tubérosité calcanéenne et arrive au point le plus haut du thalamus comme indiqué sur la radiographie [ligne droite jaune]. la seconde ligne passe également par la partie haute du thalamus et arrive en avant au point le plus haut du rostre calcanéen comme indiqué par la ligne bleue [ligne bleue]. l’angle est évalué au niveau de la [flèche jaune courbe]. Cette évaluation permet de dépister les fractures avec enfoncement du thalamus se traduisant par une diminution de l’angle de Boëhler qui se rapproche de 0 pour devenir négatif dans les formes graves.
- Deux clichés de patients différents traumatisés de l’arrière-pied [d’emblée + titre]. - En haut, à gauche : Perte de l’harmonie des travées osseuses du calcaneus avec présence de lignes opaques anormales [flèches jaunes courbes]. Ces lignes sont le témoin d’un enfoncement avec fracture-impaction de la surface thalamique du calcaneus. Notez que l’angle de Boëhler est encore positif et que sa normalité n’exclut pas le diagnostic de fracture calcanéenne. - En bas, à droite : Aspect morphologique normal des travées osseuses du calcaneus et de sa région thalamique. En revanche, il existe un décalage cortical localisé à la face plantaire de la tubérosité postérieure du calcaneus, témoin d’une fracture localisée extra-thalamique [flèche jaune].
- Radiographie de profil de la cheville accompagnée d’un cliché rétro-calcanéen réalisé chez le même patient [2 radios d’emblées]. Le cliché de profil montre une image linéaire transparente correspondant à une fracture avec un décalage cortical de la face plantaire du calcaneus [flèches jaunes]. Ce trait de fracture est également visible sur le cliché rétro-calcanéen [flèche noire]. Ce patient a bénéficié d’un scanner à la demande du chirurgien orthopédiste Cette reconstruction sagittale concorde parfaitement avec le cliché de profil que vous pouvez comparer. La fracture [flèche jaune] est parfaitement bien visible avec rupture et décalage des corticales plantaire et postérieure de la tubérosité calcanéenne [flèches jaunes]. [Apparition du titre]
- En haut à gauche : Vous disposez d’ un cliché de profil du calcaneus droit douloureux d’une fillette de 12 ans dans les suites d’une chute d’un muret de 2 mètres. La première analyse montre une irrégularité corticale de la face plantaire du calcaneus douloureux [flèche jaune]. Vous notez que la surface thalamique est d’aspect inhabituel mais l’angle de Böhler est normal. Cette jeune fille a bénéficié d’un scanner complémentaire à titre diagnostique formel et pré-thérapeutique orthopédique. [apparition du premier cliché scanner] La reconstruction tomodensitométrique dans le plan sagittal confirme l’existence d’une fracture de la face inférieure du calcaneus [flèche courbe] mais se prolongeant à l’articulation sous-talienne postérieure [flèche jaune]. [Apparition du second cliché scanner] Cette seconde reconstruction sagittale, située plus en dedans, révèle une large perte de substance avec décalage en marche d’escaliers de la surface articulaire sous-talienne postérieure [flèche jaune] : cette anomalie n’est pas fiablement analysée sur les clichés standard. [Apparition du troisième cliché scanner] Cette reconstruction coronale montre bien l’enfoncement du thalamus [étoile noire] et la gravité des lésions articulaires.
- Voici les cas cliniques concernant la cheville
- Au niveau du pied, nous réalisons systématiquement un cliché de face et un oblique déroulé du pied. Un cliché de profil peut être réalisé en complément.
- Les pièges sont multiples au niveau du pied avec un risque de diagnostic par excès de fracture du cuboïde et des cunéiformes en raison des superpositions osseuses. Les fractures de l’os naviculaire ne doivent pas être ignorées, de même que les fractures des bases des métatarses qui peuvent être difficiles à affirmer. Les rapports articulaires du pied doivent être connus pour ne pas méconnaître une luxation de l’articulation de Lisfranc.
- Voici les radiographies du médio-pied de deux patients différents. A gauche, vous visualisez un trait en ligne brisée radio-transparent faisant discuter une fracture [flèche jaune]. En suivant les contours du premier cunéiforme et du cuboïde, vous confirmez que cette ligne transparente n’est pas construite par une superposition osseuse mais correspond bien à une fracture du cuboïde. [Apparition du titre] A droite, vous visualisez un arrachement du ligament calcanéo-cuboïdien [flèche jaune et titre]. Cet arrachement osseux peut intéresser aussi bien l’insertion cuboïdienne que calcanéenne de ce ligament. Le déroulé du pied est l’incidence de référence habituelle qui détecte le mieux ce type de lésion traumatique.
- Voici le cliché de profil d’un patient présentant une douleur prédominante au cou de pied. Il existe un petit fragment osseux libre, détaché de la face dorsale de l’os naviculaire. Il s’agit d’une fracture-arrachement de l’insertion naviculaire du ligament talo-naviculaire. La flèche courbe matérialise les insertions talienne et naviculaire de ce ligament dont nous avons déjà vu précédemment un arrachement sur son versant talien.
- Voici deux radiographies de patients différents. - A gauche, vous retenez une fracture de la base du cinquième métatarse [flèche jaune, courbe], site d’insertion du ligament court fibulaire que nous avons déjà vu précédemment. - A droite, il s’agit d’une fracture engrenée de la tête des 2e et 3e métatarses [flèches jaunes].
- Au sein de l’étude des fractures du 5ème métatarse, nous souhaitons insister sur les particularités de ce type de traumatisme chez l’enfant et les difficultés diagnostiques qui peuvent s’y associer. En effet, à cet âge, il est possible d’observer un noyau d’ossification de la base du 5ème métatarse, non encore ou partiellement soudé. Dans ce cas, il persiste une solution de continuité entre le noyau d’ossification et la métaphyse, dont la caractéristique est d’être parallèle au grand axe de l’os. En revanche, si la solution de continuité est perpendiculaire au grand axe de l’os, il s’agit d’une fracture. L’apport des clichés comparatifs n’est pas absolu. En effet, la fusion des noyaux d’ossification pouvant être asymétrique, la mise en évidence d’une solution de continuité d’un seul côté est insuffisante pour affirmer une fracture.
- Voici les radiographies comparatives des 5ème métatarses d’un enfant. Le cliché du haut est le côté asymptomatique alors que celui du bas correspond au pied douloureux. En haut, la solution de continuité [ligne continue jaune] a un axe globalement parallèle au grand axe de la diaphyse [ligne pointillée jaune]. En bas,il existe une solution de continuité supplémentaire [ligne continue jaune] dont la direction est perpendiculaire au grand axe de la diaphyse et du cartilage de conjugaison [lignes pointillées jaunes]. Cet aspect est compatible avec une fracture
- Voici les cas cliniques concernant le pied
- Dans un contexte de cheville ou de pied traumatique, le diagnostic d’entorse ne doit pas être un diagnostic de facilité. En effet, des mécanismes lésionnels minimes à type d’entorse banale (en éversion ou inversion forcée), peuvent provoquer des fractures, notamment celle de l’os naviculaire, dont la partie supérieure est fine et particulièrement fragile. Ce type de fracture, bien que classique, reste cependant rare.
- Patient d’une quarantaine d’années, sans aucun antécédent notable, présentant une douleur de la cheville suite à un mécanisme d’entorse banale en éversion du pied à la descente d’un trottoir. Ce bilan radiologique fait suspecter une fracture de l’os naviculaire [flèche courbe jaune]. Le mécanisme lésionnel paraissant insignifiant pour expliquer une telle fracture, un contrôle tomodensitométrique est réalisé après cinq jours d’immobilisation chez un patient asymptomatique. La reconstruction dans le plan sagittal confirme une fracture transversale non déplacée de l’os naviculaire [flèche jaune]. Le bilan scannographique a permis de convaincre le patient de la nécessité d’une immobilisation plâtré; celui-ci refusant de croire au diagnostic de fracture en l’absence de douleurs après 5 jours d’immobilisation. [Apparition du titre]