1. Selectividad Alimenticia: ¿ Cómo enfrenta el pediatra a un niño que no quiere comer? Dr. Marco Rivera Meza Medico Pediatra

2. Tema central en las consultas pediátricas entre niños de 2 a 6 años (Chatoor et.al, 1998) “ Doctor, mi hijo no quiere comer ” Los hijos que no comen adecuadamente, por lo menos de la manera que los padres desean, son una fuente de inquietud (Young e Drewett, 2000) Sentimientos de los padres: pérdida del control, estrés, incompetencia, culpa y frustración (Haslam, 1994; Douglas, 1998; Reifsnider et.al, 2000)

3. Prevalencia 25% a 80% de las consultas El 45% de los niños normales presentan dificultades alimenticias; El 52% de los niños no están con hambre en el momento de las comidas; El 35% son considerados como picky eaters y/o selectivos Los niños selectivos, también descritos como picky eaters , se caracterizan por un bajo interés hacia los alimentos y por las frecuentes oscilaciones en la preferencia y aceptación de los grupos alimenticios ( Clin Pediatr . 2003; 42:209-17)

4. Pediatric Feeding Management Steering Committee Meeting – November 20 th , 2007 Eugenia Sohn, PhD Más de 5000 entrevistas en Asia y Europa

7. Comportamiento “picky eating” persiste de 1-10 años Favor me diga se você concorda fortemente, concorda mais ou menos, descorda mais ou menos ou descorda fortemente com os seguintes afirmações. Multi-nacional 2005 Idade da Criança Total 1-3 4-6 7-10 Resultados Mais frecuentes % % % % “ Mi hijo és ” picky eater ” 72 66 87 73 Características del comportamiento de los jovenes “picky eating” No comen nada 25 38 26 13 Falta de apetito 58 62 78 48 Características do comportamiento de los mas viejos “picky eating” Preocupación con alimentos no saludables 40 27 37 53 Preocupación com la ingesta de snacks 76 64 87 83 comen mucho carboidratos 57 50 53 65 Pican entre comidas 54 38 58 69 comen muchas calorias 52 43 47 62

8. Actos naturales y espontaneos que algunas veces pueden transformarse en violentos confrontos entre niños y sus padres o cuidadores Disturbios alimenticios en la niñez...

9. ¡El apetito del niño pocas veces coincide con las expectativas de los padres ! Es importante recordar que... Raspar el plato = ¿señal de buen apetito?

11. J. Clin Gastroenterol 2000;30:34-46 ¿Por qué no comen los niños? Principales Motivos Médicos Nutricionales Comportamentales Psicológicos Ambientales interacción de características familiares, contextos sociales y fases de desarrollo del niño NEOFOBIA SELECTIVIDAD

17. Leve (picky) Severa (anorexia) Kedesdy and Budd

18. Clasificación y tratamiento de los desordenes alimentarios

19. Tipos de Rechazo Alimenticio en la Infancia Abreu CLM, Kachani AT, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da criança . Pediatría (São Paulo). 2005; 27(1):48-60. Anorexia Fisiológica Común entre el 6º mes y el 1er. año de vida, debido a la desaceleración en el crecimiento. Se trata de un síntoma sin repercusiones importantes en el estado nutricional (Castillo et.al, 1990; Lopez et.al, 2001) Anorexia Verdadera Referente al niño inapetente, en ésa el niño no ingiere espontáneamente una cantidad de alimentos suficiente para su buen crecimiento y desarrollo. Puede tener origen orgánico o comportamental (Burklow et.al, 1998; Nelson et.al, 1998)

20. Anorexia Selectiva Rechazo total o parcial a determinado tipo de alimento. Se refiere a la presencia de alteraciones cualitativas (Galloway et.al, 2003) Failure to Thrive Situación de “falla” en el crecimiento, principalmente en el aumento de peso ( síndrome del niño vulnerable ) Asociado a condiciones desfavorables al bienestar del niño, tales como dificultades emocionales y alimenticias, negligencia y privación de cuidados y cariño (Wright e Birks, 2000; Drewett et.al, 2002) Tipos de Rechazo Alimenticio en la Infancia Abreu CLM, Kachani AT, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da criança . Pediatría (São Paulo). 2005; 27(1):48-60.

29. Etiología de la anorexia infantil o verdadera – Causas Comportamentales Psíquicas Disturbios en la dinámica familiar (alteración en el vínculo madre-hijo, tensión familiar, dificultad de los padres en establecer límites, cambios en la rutina, separación de los padres, fallecimiento en la familia, nacimiento de un hermano) Disturbios emocionales de los niños (problemas de ajuste, negativismo, búsqueda de atención, satisfacción de deseos) Falta de conocimiento de los padres a respecto del desarrollo del comportamiento alimenticio de los niños. Alimentación Destete y/o introducción alimenticia inadecuados Monotonía alimenticia Papillas licuadas Peculiaridades desagradables con relación al sabor, a la apariencia, al olor y a la temperatura Otras causas Condiciones ambientales físicas desagradables Desacierto entre horarios de sueño y/o escolares y horario de alimentación

30. “ Mi hijo no come...” ¿Y ahora?

32. Evaluarse las causas que llevaron a un trastorno de la conducta alimentaría, las que son complejas y pueden estar relacionadas con numerosos estímulos tanto internos como externos, siendo estos últimos generalmente los más relevantes.

33. Hay en primer lugar un factor cultural en juego: la madre es considerada exitosa en cuanto tiene un hijo que desarrolla al máximo sus potencialidades, incluyendo el crecimiento, mediado esto por una auto exigencia materna y del ambiente. Además, ante toda una historia de riesgos de desnutrición y enfermedad, el ambiente social y familiar exige que el niño esté lo más "gordo posible". De modo que la necesidad de la madre de responder a estas expectativas producen un estado de ansiedad que puede determinar una relación madre hijo inadecuada.

34. Los desórdenes en el comer son además un lenguaje alternativo del niño: 1. Expresar lo que siente. 2. Cuando los niños son pequeños, los padres ayudan a aprender cómo expresar sus emociones. 3. Pero con mucha frecuencia esto no ocurre. 4. Hay padres que expresan sus propias emociones por medio de la alimentación, usándolas para premiar o castigar a sus hijos, los cuales a su vez aprenden esta conducta y la usan para manejar a sus padres.

37. Con relación a la anorexia de origen comportamental: Meta: recuperar el placer de la alimentación en el niño Propuesta Orientación individual Seguimiento familiar Esquemas y conductas alimenticios Dar suplemento oral El profesional debe estar preparado para tranquilizar a la familia, discutir sobre sus expectativas relacionadas a la conducta alimenticia y al proceso de desarrollo infantil

40. Uno de los enfoques más frecuentes frente a un niño que no come es solicitar exámenes de laboratorio, entre los que se incluye frecuentemente hemograma, examen de orina y parasitológico seriado de deposiciones.

42. Entonces…. No existen exámenes de laboratorio de rutina y solo se solicitarán si de la evaluación epidemiológica local, edad del paciente, o de la clínica (anamnesis o examen físico) se sospecha patología de base del niño, o si en la encuesta nutricional se presume deficiencia de nutrientes específicos.

46. Solo hay dos cosas infinitas en este mundo el universo y la estupidez humana y de la primera no estoy tan seguro

48. Los alimentos simbióticos son aquellos alimentos funcionales que contienen una mezcla de productos alimenticios prebióticos ( fructanos o bifidobacterias ) y probióticos ( L. casei y L. acidophilus ). Por regla general deberían contener un componente prebiótico que favorezca el efecto del alimento probiótico asociado, como puede ser la asociación de la oligofrutosa a las bifidobacterias. Por regla general los alimentos simbióticos son lácteos en forma líquida que pueden ser bebidos, su aspecto externo es el de un yogurt .

51. Fisberg et al. Int Pediatr. 2002; 17:216-222 Number of Sick Days *P<0.01 (*) Trend of groups vs. baseline

53. Aumento del P/E (%) Evolución de Peso / Estatura (P/E) * ** *p=0,002 e **p=0,001 Grupo Control Grupo Estudio

54. Percentage of Subjects that Developed Upper Respiratory Infections Data are reported as the percentage changed from baseline Alarcon P, et al. Clin Pediatr. 2003; 42:209-217 Parameter NC+ PNS NC p-Value Values 28% 51% 0.027

55. Use of Oral Supplementation Fortified with Synbiotics in Children with Acute Respiratory Infections Schrezenmeier et al. Clinical Pediatrics 2004;43:239-49

57. Oral Supplementation Fortified with Synbiotics in Children with Acute Respiratory Infections Results † Significantly different, p< 0.05 Schrezenmeier et al. Clinical Pediatrics 2004;43:239-49 Parameter Fruit drink Formula + SB Mean intake (mL) 2,512 2,591 Relapses/new infections 12% 6% Weight gain (14 d) 1% 2.5%†

58. Oral Supplementation Fortified with Synbiotics in Children with Acute Respiratory Infections Levels of Lactobacillus vs. baseline P-value: No statistical differences between groups Schrezenmeier et al. Clinical Pediatrics 2004;43:239-49

60. Todos los niños tienen derecho a recibir platos con una buena presentación y a una educación alimentaria contínua en sus hogares y escuelas…

62. Existen 2 maneras de ser feliz en esta vida, una es hacerse el idiota y la otra , serlo. Sigmund Freud

63. Que tus palabras sean tan bellas como para poder romper el silencio.

64. Gracias !!