Estudio antropológico sobre itinerario terapeutico salud sexualy reproductiva en Kwanza Norte, Angola

1. Estudio Antropológico
Provincia de Kwanza Norte - ANGOLA
Marie-Laure Deneffe Dobrzynski, Médecins du Monde
Organización comunitaria y itinerarios terapéuticos
en salud sexual y reproductiva
Trabajo de campo realizado del 6 a 28 de octubre de 2011

2. Algunos datos de contexto…
 27 años de guerra civil (1975-
2002).
 Fase de reconstrucción de la
infraestructura sanitaria, educativa
y transporte.
 Gratuidad de la atención
médica y de los medicamentos
en los establecimientos de salud.
 5,8 hijos/mujer.
 610 mujeres mueren por
cada 100 000 nacidos vivos.
 1 de cada 4 niños muere antes de
los 5 años.
Inicio del Programa MdM que tiene como objetivo reducir la
mortalidad en 4 regiones de la provincia de Kwanza Norte.

3. OBJETIVOS
 Conocer la organización
comunitaria y los itinerarios
terapéuticos para:
 Violencia doméstica y abuso sexual.
 Embarazo y embarazo precoz.
 Parto.
 Planificación familiar
(anticoncepción, aborto).
 ITS, incluido VIH / SIDA y PTMI.
METODOLOGÍA
 Entrevistas individuales y
colectivas, observaciones
 4 regiones seleccionadas.
 Estudio en 41 pueblos (rurales
y urbanas), 10 clínicas de salud, 4
hospitales regionales y 1 hospital
de referencia con quirófano, 4
centros de salud, comisiones,
administraciones ...
 Duración: Misión de 3 semanas.
 Equipo: Responsable de estudio,
traductor de quibundu, conductor

4. ORGANIZACIÓN
COMUNITARIA

5. Información y autorizaciones
Dirección provincial de salud
Administración Municipal
+ información a la « Policía municipal » de los desplazamientos
Administración Comunal
+ información a la Policía comunal de los desplazamientos
Regidor, Soba
Comunidad
(Ayudantes, responsable OMA, movilizador…)
«Sin autorización, no podíamos dejarlos entrar al pueblo.» Un jefe tradicional (soba)
«El soba y sus ayudantes están en el campo. No dejó instrucciones de su llegada. Si
quiere trabajar con nosotros, debe volver cuando están aquí.» Miembros de la comunidad

6. La familia en la comunidad
1. Poligamia
 Cada mujer tiene casa, cultivo de
tierra.
 Marido responsable de los
gastos en educación y salud de
los niños.
2. Niño:
 Duerme con la madre (hasta los 5
años si la madre no está embarazada),
luego duerme con hermanos mayores
o abuela (después del destete).
 Escuela partir de 6 años.
 De 10 a 11 años, las hermanas y
hermanos duermen por separado.
 Un niño de 10 a 14 años gana una
porción de tierra de los padres.
3. Autoridades:
 Marido.
 Tío materno.
«La familia es la familia de mi esposa y
la mía: tíos, primos, sobrinos…»
«Para los asuntos de día a día, es mi
marido quien decide por mí y los
niños.»
«Las decisiones importantes son
tomadas por el tío materno.»
«Cada familia tiene sus tradiciones. El
tío materno es el jefe de las
tradiciones.»
«El tío materno puede cortar la cabeza
de su sobrino. Hoy jugamos, pero antes
era así.»

7. Cohabitación entre adolescentes
 Aproximarse a una chica.
 Relaciones sexuales.
 Solicitud a los padres. Validación si no
hay problemas entre las dos familias.
 Pareja joven ocupa una habitación en la
casa de los padres del chico.
 Después de algún tiempo, la pareja joven
construye su casa y se muda para allá.
 Eventual casamiento por la iglesia
algunos años más tarde.
>>> violencia +++ y abuso sexual entre
parejas adolescentes.
>>> comunidades de edad deben
cohabitar durante el mismo año.
«Cuando la chica acepta la solicitud de
galanteo, tenemos relaciones sexuales.»
Un adolescente de 14 años de edad.
«Normalmente, es el chico quien quiere ir
a la cama. Si la chica rechaza, la golpea y
mantienen relaciones forzadas.» Una
adolescente de 12 años 1/2 de edad.
«Si no nos entendemos más con una
chica, terminamos la relación. Si nos
entendemos y ella se comporta bien,
vamos a conversar con sus padres.» Un
adolescente de 15 años de edad.
«Antes, el matrimonio era una tradición.
Pero todo esto se había perdido con la
guerra. Ahora la chica concibe y va a vivir
con su futuro marido, pero no hay
ninguna celebración. » Una mujer anciana.

8. Embarazo en la adolescencia en
el contexto de la cohabitación
 Primeros embarazos entre 12 y
16 a 17 años.
 Abandono escolar.
 Parto más difícil para las
parteras, pero explicaciones
sobre mortalidad conectadas a
fetichismos.
 Sensibilización contra el
embarazo adolescente ligada a
la sensibilización contra la
cohabitación prematura >>>
interrogatorio del control
interno de las comunidades y
negativa del mensaje.
«Está bien visto por la comunidad que
una chica conciba cuando encuentra un
marido. Algunas tienen hijos a los 13 o
14, otras a los 15 o 16 años.» Un soba
«Las niñas con canal estrecho tienen
partos largos y difíciles.» Parteras
«Una niña de 12 años murió en el
parto. Hago uso de la muerte de
adolescentes durante el parto para
sensibilizar a las comunidades. Pero
éstas no relacionan la muerte con la
edad de la madre, creen que es la
brujería.» Un administrador

9. Embarazo en la adolescencia
sin cohabitación
 Embarazo después de las relaciones
entre adolescentes y no
asumidas por la pareja.
 Embarazo después de las relaciones
vividas de los adolescentes con
la esperanza de tener mejores
condiciones de vida.
 Embarazo después de una relación
sexual sin consentimiento.
 Chicas embarazadas que viven con
sus padres... y las otras?
 En principio, no hay perjuicio relativo
a una futura cohabitación.
 Ser niño dentro de la nueva pareja...?
«Los jóvenes tienen relaciones sexuales de
camino a la escuela y la chica queda
embarazada. Si el chico es serio, busca a la
familia de su pareja. En caso contrario, los
padres asumen el embarazo. Antes, no era
así.» Una mujer anciana
«Las chicas salen fácilmente con hombres
ricos.» Un hombre.
«Ellos están casados y buscan aquí una
novia de 15 años.» Una mujer hablando de los
empleados expatriados de las empresas privadas
«Cuando pedimos al chico usar condón, él
puede rechazarlo y obligarnos a tener
relaciones.» Una alumna de 13 años
«Las chicas que han tenido hijos solas se
casan fácilmente más tarde.» Una mujer anciana

10. Percepción del abuso sexual
 Difícil denuncia de asalto por las víctimas
(silencio++)
 Gestión comunitaria habitual:
casamiento de la víctima con el
agresor, recompensas materiales a
la familia.
 Registro de Denuncias: Sólo
violaciones de niños (bebés hasta 12
años) por personas ajenas a la familia
>>> no hay quejas de violaciones de
adolescentes, mujeres, niños, hombres (y
niños violados por un miembro de la
familia)
 Testimonios frecuentes de víctimas
de abuso sexual en la familia desde
la formación de la pareja.
«Si rechazamos tener relaciones sexuales con
el marido, él nos golpea y nos obliga al
acto.»
«Cuando somos violadas por un chico, no
decimos nada a nuestros padres por temor a
que nos golpean también.» Una adolescente de 13
años 1/2
«Si la chica es buena, no le dice a nadie que
fue violada por su novio.» Una adolescente de 14
años 1/2
«Si la chica rechaza casarse con su agresor
sexual, la familia de él debe proporcionar el
dinero y la bebida (cerveza y refrescos) a la
familia de ella. La chica no recibe nada.»
«Podemos pedir al soba ayuda para llegar a
un acuerdo con la otra familia.»
«Cuando el abuso sexual es cometido por un
miembro de la familia, resolvemos el
problema en familia. Es un asunto privado.».

11. Cotidiano de la madre de familia
 Vida dividida entre trabajo
agrícola y doméstico.
 Trabajo físico intenso y fatigoso
para las mujeres.
 Precariedad socioeconómica.
 Embarazos sucesivos.
 Violencia doméstica.
 Poder de decisión reducido.
>>> Agotamiento físico y
emocional
«Normalmente, deberíamos tener dos
meses de descanso después del parto.
Pero si yo no trabajo en el campo,
¿quién va a alimentar a mi familia?
Trabajo, trabajo, sin parar...»
«Buscar agua, pilar, trabajar en el
campo ... Todos los días. Incluso
embarazada y con dolores.»
«Cuando vendo los productos de mi
tierra, escondo una parte del dinero a
mi marido. Lo utilizo cuando uno de
mis hijos se enferma y cuando mi
marido no ayuda.»
«Las mujeres obedecen a los hombres.
No tenemos ningún poder de decisión.
»
«Si hacemos algo que desagrada a
nuestro esposo, él grita. Si
respondemos, él nos golpea.»

12. Percepción de la violencia doméstica
Factores
agravantes de
la violencia
Alcoholismo
Aislamiento
Control
Vecinos, familia
Soba
Policía
«Mi hijo manchó un documento de mi marido. Él me
golpeó. No es justo, pero si me quejo de la comunidad,
dicen que mi marido tiene razón.»
«Cuando él llega a casa y ve a los platos de los niños en la
mesa, me golpea.»
«La familia y los vecinos no intervienen, sólo en los casos
en que se lastima la mujer, o en el peor de los casos.»
«Lo que hago más como soba es gestionar los conflictos
entre marido y mujer. La mujer desobedece a su marido
cuando ella bebe. Y cuando bebe, provoca confusión.» Un
soba
«En algunas comunidades, las familias viven aisladas en el
campo. La situación empeora cuando el hombre y la mujer
beben. Cuando llega la policía, los únicos testigos son los
niños. Se cortan, se queman, se matan ... Mi proyecto es
reunir a las familias en los pueblos para reducir la violencia
doméstica.» Un administrador

13. Itinerarios terapéuticos

14. CAUSA DE LA ENFERMEDAD Y EL RECURSO TERAPÉUTICO
Primeros síntomas
Determinación de la causa de la enfermedad (paciente, parientes próximos,
consejo de familia extendida con tío materno)
Causa natural Causa sobrenatural
(trastorno social, espiritual)
Fitoterapia
(automedicación
o kibanda)
Alopatía
(automedicación
o estructura sanitaria)
+/-
«Hay enfermedades hereditarias tratadas por las tradiciones, hay enfermedades
tratadas con hojas y raíces y enfermedades tratadas con medicamentos
hospitalarios.»
Reparación social e espiritual
(tío materno, kibanda)
«Las enfermedades tratadas por las tradiciones son las enfermedades
"heredadas": un antepasado murió de una enfermedad. Mientras no se cura,
sigue circulando en la familia.»
+/-+/-

15. EMBARAZO: Itinerarios Terapéuticos
Automedicación (plantas medicinales o
medicamentos alopáticas o técnicas de
reparación social y espiritual).
Si no hay mejoría: reunión familiar con el tío
materno: descubrimiento de las causas,
decisión de los recursos, contribuciones.
kibanda Estrutura de salud
Embarazada
“Saludable” (madre y marido)
Sin acceso a la
infraestructura
de salud
Con acceso a la
infraestructura
de salud
Preconcepción: papel del kibanda
Simple vigilancia de
la madre y del
marido
CPN
Síntomas de enfermedad
(madre y marido)

16. Parto: Itinerario Terapéutico
Sola o acompañada de una mujer elegida
por su marido
“Di a luz sola mis cuatro hijos. Una valiente
mujer da a luz sola y llama a alguien para
enterrar la placenta.”
Para otra mujer en caso de dificultad
Hasta 5, 6 mujeres en caso de “parto
complicado”
Si no hay mejoría: reunión familiar con el tío
materno: descubrimiento de las causas, decisión de
los recursos, contribuciones
kibanda Estrutura de salud
Clínica > H municipal > H provincial
“Todas las mujeres son parteras. Las más
curiosas y valientes son las más
experimentadas.”
“Es una familia en la que hay mucha
violencia. El hospital no puede hacer
nada hasta que hacemos tradiciones
para reconciliar a la mujer con sus
hermanos.” Tío materno de una mujer con
dilatación completa sin compromiso
“Cuando hay un parto complicado, toda la
comunidad está preocupada y se queda en
el pueblo. Nadie viene al trabajo de
campo.”
Mortalidad materna Angola: 1400/100 000

17. Prática de los kibandas
Diagnóstico por adivinación (diálogo con espíritus durante
los sueños, por el río, por posesión ...)
Tratamiento con plantas medicinales
Prácticas de reparación social y espiritual con los
espíritus de muertos familiares responsables de la
enfermedad
Curación
Pago
Sin curación: reunión de familia
Otro sanador Clínica de salud
“Froto los palos y me pregunto:
¿es una enfermedad del
abuelo? ¿Tío? ... Si no muevo
los palos, no tengo la
respuesta.”
Costo: 5000-7000 kwanzas + tela, alcohol, arroz, pollo, cabra

18. Prácticas de las mujeres
durante el parto
 Dilatación y nacimiento: acompañamiento (verbal, táctil), posiciones, expresión del útero,
plantas medicinales (vía oral para mejorar contracciones, vía vaginal para ensanchar el canal ...),
versión de maniobra externa.
 Bebé con dificultades después del parto: tabaco soplado en la nariz y la boca, masaje del
cordón, dedo en el ano, teas en la placenta, bañera.
 Expulsión de la placenta: expresión del útero con el bebé colocado sobre el vientre o con el pie
de la partera.
 Cordón cortado con una cuchilla nueva, después de la expulsión de la placenta.
 Cuidados con el cordón: sal, cenizas, plantas medicinales...
 Placenta: enterrada.
“Si no entierran la placenta, la mujer no tendrá más hijos. Si se tira en el hospital, no
hay consecuencias porque está fuera de la comunidad”
“Si la mujer muere, la culpa es de la partera. Si el bebé muere, la culpa es de la
madre.”
No hay pago ni compensación

19. Política de integración de las parteras de la
comunidad por el gobierno
 Censo por el gobierno de las mujeres parteras en cada comunidad (las
más experimentadas y necesarias), que se llamarán parteras tradicionales
(PT) y:
 Formación y material previstos.
 Registro de actividades solicitado mensualmente.
 Colaboración con enfermera de la clínica de salud solicitada a las PT.
 No hay financiación del gobierno, la aplicación está pendiente.
Política aplicada de manera desigual (subregiones casi ninguna cobertura)

20. “Sigo a las mujeres a la CPN y ayudo a la
enfermera para que hagan las preguntas. Si no
me paga, lo voy a dejar.” PT contra de la clínica con
mujeres embarazadas
“No recibimos nada del gobierno para nuestro
trabajo. Ni de la comunidad. Ni siquiera un
gracias. Sólo problemas. Ahora, cuando una
mujer tiene dolor, corro.” Una PT
“Cuando un parto es complicado, la TBA me
llama y yo la acompaño a la casa del paciente. O
vienen a la clínica, si la madre puede
desprenderse.” Enfermera de la clínica
“Es difícil trabajar con las TBA. Las forman, pero
ellas no ayudan: no proporcionan los registros.”
Una enfermera
>>> Las PT censadas se quejan de la falta de reconocimiento y del
aumento de la carga de trabajo solicitada por el gobierno.

21. Amamantamiento, destete
 100% amamantamiento materno.
 Duración deseada por las mujeres: al
menos 1 año 1/2 - 2 años.
 En caso de embarazo: destete (durante el
embarazo o después del parto), o
amamantamiento simultáneo
(amamantamiento de dos hijos de
diferentes edades).
 Percepción ++ problemas de salud para el
niño destetado en las comunidades donde
se practica la amamantamiento
simultáneo (más destete precoz).
«Desteté mi hijo antes que empezara a
caminar porque estaba embarazada.»
«Después del destete, el niño está triste,
no juega, enferma, su pelo se hace rojo,
se hincha la cara, su piel se descama. Ella
puede incluso morir.»
«Para la salud del niño, tienes que
amamantarle por lo menos 2 años.»
Mortalidad infantil K. Norte:
260/1000

22. Anticoncepción
 Comunidades aisladas: acceso reducido a
la información.
 Comunidades menos aisladas: más
informadas, práctica reducida, miedo de
infertilidad o esterilidad secundarias
(Depo-provera, píldora).
 Fuente de información: radio, personal
médico, escuela.
 Métodos conocidos: abstinencia, depo,
píldora, condón.
 Mensaje de sensibilización: evitar destete
precoz y preservar la salud del niño.
 Autorización del marido y de los padres
solicitada por el personal de salud.
«Dios es el que decide si los niños vienen
al mundo o no.»
« Un hombre debe eliminar todos los
hijos del vientre de su esposa. »
«Necesitamos reemplazar los hombres
que murieron en la guerra.» Maridos
«Si rechazamos a dormir con nuestros
maridos porque el bebé es pequeño y no
queremos quedarnos embarazadas, él
nos golpea y nos obliga a tener
relaciones sexuales.»
«Prefiero esperar a que mi hijo tenga
dos años para quedarme embarazada de
nuevo y poder amamantar, pero temo
volverme estéril con la inyección.»
«Tengo 29 años y 9 hijos. Quería parar,
pero mi marido no quiere.» Esposas

23. Aborto
 Automedicación en fitoterapia
« Una mujer vino a mí, porque le dolía
la barriga. Ella había cosechado raíces
para interrumpir el embarazo. Ella
tiene 8 hijos y su marido no le ayuda.
Ella estaba desesperada porque no
tenía los medios para cuidar a los
niños que ya ha tenido. » Una partera
tradicional
 Automedicación en alopatía
«Para interrumpir un embarazo no
muy avanzado, compramos pastillas
en el mercado.»
 Clínicas de salud en zonas rurales o
privadas
«En las clínicas de salud, el aborto es
peligroso. Si hay un problema, no
saben que hacer. Muchas mujeres
mueren.»
 Hospital provincial
«Una vez que los médicos
comenzaron a trabajar en el hospital,
hay un menor número de muertes
causadas por el aborto. Realmente
ayudan a las mujeres. No queremos
que tengan problemas porque
hablamos.»
Costo aborto ilegal en la estructura de salud: cerca de 15 000 kwanzas (150 dólares)

24. ITS, VIH/SIDA
 Infecciones genitales frecuentes y
graves.
 Preocupación mayor en comunidades
urbanas y al borde del camino.
 VIH/SIDA: información reducida, en
comunidades aisladas.
 Origen información sobre VIH/SIDA:
radio++, escuela, campaña realizada
por la administración, personal
médico.
 ITS, VIH/SIDA: creencia de que
origen está «fuera de la comunidad»
 PTMI: pruebas en CPN, tratamiento si
la prueba +, las mujeres no saben
decir qué pruebas se hicieron,
personal médico debe explicar.
 Uso del condón: dificultad en la
obtención de los mismos, los frenos
de uso regulares
«He escuchado sobre el SIDA en la radio.
¿Qué es?»
«El administrador dijo que ahora que
estamos en tiempo de paz, hay más
circulación de extranjeros. Hay que tener
cuidado porque así es como se propaga el
SIDA entre la población. Los hombres que
tienen relaciones sexuales con mujeres de
la ciudad que no conocen pueden traer
enfermedades a la comunidad. Es
peligroso.»
«Usamos condones cuando salimos con
mujeres que no son de la comunidad.»
«Es difícil conseguir condones. En el
hospital, hay a veces un descanso de stock
o rechazan a darles a los más jóvenes.»
«Los hombres no aceptan los condones
que ofrecemos. Ellos quieren tener un
contacto directo con las mujeres.»

25. No frecuentar las estructuras de salud o
transferencia tardía: ¿por qué?
 Mal funcionamiento de las estructuras de salud: clínicas fantasma, desviación de
medicamentos, ausentismo de las enfermeras, falta de materiales, construcción
deteriorada, mala recepción, mala organización del servicio, falta de participación
de la comunidad.
 Distancia, caminos intransitables, falta de transporte o dinero para pagar por ello.
 Percepción negativa de los cuidados de salud: conocimientos no reconocidos de
las enfermeras, desconfianza de esta nueva oferta de cuidados de salud, causa de
la enfermedad sin relación con los cuidados dispensados, género.
«Para reducir la mortalidad en las mujeres, se precisan clínicas y
hospitales que funcionen correctamente, carreteras y medios de
transporte.» Un soba

26. Recomendaciones para el proyecto MdM en Salud Sexual
y Reproductiva (1/2)
 Mediadores identificados:
 Administradores > Sobas > hombres, kibandas…
 Responsable regional de la Organização da Mulher Angolana (OMA) > responsable
comunitaria de la OMA > mujeres.
 Partera-mediadora > parteras > mujeres.
 Enfermeras de las clínicas de salud > comunidades.
 Profesores > adolescentes escolarizados.
 Difusión de mensajes de sensibilización por las Radio Nacional, Rádio Malinge, Rádio
Kwanza Norte, Rádio N’gola Yetu entre las 5 y las 8 y entre las 18 y las 22.
 Mensajes de sensibilización sobre la planificación familiar centrados en la lucha
contra el embarazo precoz, los embarazos sucesivos, los embarazos entre las multíparas, el embarazo a
una edad avanzada. No asociar mensajes de lucha contra el matrimonio precoz a los mensajes de lucha
contra el embarazo adolescente. Adaptar los mensajes dirigidos a los adolescentes en función de su
situación (casadas o solteras).
 Formar al personal de salud en salud reproductiva (práctica de consulta prenatal,
planificación familiar, en particular, recepción de los adolescentes, nacimientos, enfermedades de
transmisión sexual, VIH/SIDA, violencia de género, complicaciones post-aborto ...).
Objetivos prioritarios: 1. Mejora de la referencia de embarazos y partos 2. Promoción de la
planificación familiar (acceso a la anticoncepción, a la atención post-parto y a los abortos "limpios", a la
prevención, al diagnóstico y al tratamiento de las ITS – VIH/SIDA) 3. Lucha contra la violencia de género.

27.  Mejorar el transporte de pacientes de las clínicas a los centros de salud y los hospitales:
apoyar a la sociedad civil en defensa de la mejora del estado de las carreteras, organizar
reuniones entre los sobas, administradores, enfermeras de las clínicas de salud y directores de
los hospitales para implementar nuevas organizaciones, estudiar el sistema de transporte de
triciclos existente en Lucala para aplicarlo en otras regiones, servir del uso de móviles en las
comunidades para organizar el transporte...
 Reflejar junto con las comunidades sobre las posibilidades existentes, o la creación
de viviendas cercanas al hospital para las mujeres embarazadas con factores
de riesgo (viviendas familiares, servicio de maternidad, maternity waiting home…)
 Organizar reuniones de trabajo con representantes del Ministerio de Salud, enfermeras,
sobas y administradores para discutir sus opiniones sobre el no uso de los estructuras
de salud, favorecer la identificación consensual de soluciones y seguir a su
implementación
 Identificar y reforzar las iniciativas de la sociedad civil en defensa del derecho
a la salud (mal funcionamiento de la infraestructura de salud y de transporte,
despenalización del aborto, luchar contra los prejuicios y la discriminación contra las personas
infectadas por el VIH, la lucha contra la violencia de género …)
 Integrar en la estrategia de lucha contra la violencia de género, los factores
locales que contribuyen a su existencia (formas de masculinidad, traumatismos
relacionados con la guerra civil, alcoholismo…)
Recomendaciones para el proyecto (2/2)
>>> Leer toda las recomendaciones y sus detalles en el informe de la investigación

28. GRACIAS por su atención