Guia de clinica

MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA
INFORMACION Y AUTOINSTRUCCION
DR. ESTEBAN CORTES SEDANO
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL CLINICO
UNIVERSIDAD DE CHILE
LOGICA
"Concebir por medio de los Universales,
Juzgar por medio de las categorías
Sacar una consecuencia por
medio de los sofismas."
Objetivos
OBJETIVO GENERAL:
El alumno será capaz de UBICAR, IDENTIFICAR Y UTILIZAR, los datos de la anamnesis y examen
físico para establecer la hipótesis diagnóstica de un paciente hospitalizado.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Los alumnos serán capaces de ENUMERAR los síntomas principales de las patología más frecuentes en
nuestro medio.
- Enumerar ordenadamente los elementos a considerar en el examen físico de un paciente hospitalizado.
- Traducir completa y correctamente el lenguaje del enfermo al lenguaje técnico-clínico.
- Confeccionar una "Historia clínica completa" (anamnesis próxima y remota, examen físico general y
segmentario, hipótesis diagnóstica y sus fundamentos) de un paciente hospitalizado, en 60 minutos.
- Enumerar los exámenes de laboratorio básicos e interpretarlos.
- Plantear Diagnósticos Diferenciales en forma fundamentada.
INTRODUCCION
Hasta ahora, Uds. han aprendido a estudiar la anatomía, fisiología, bioquímica y otros parámetros del
Hombre Sano. Desde ahora, nos vamos a empeñar en adiestrarlos en el estudio del hombre ENFERMO; la
fisiopatología, la anatomía patológica... el cómo reconocer que está enfermo, saber de qué está enfermo, porqué
está enfermo, etc.
El hombre enfermo, sufre por los dolores y molestias propias de su enfermedad, pero además por estar
separado de su familia, de su ambiente separación que intensifica su sufrimiento.
Muchas veces, pierde su IDENTIDAD y pasa a ser "el 24" o "el 35", los más sofisticados se refieren al

"Tumor abdominal de la 15" o "el soplo de la sala del lado" o "el hipertiroidismo del fondo" ..en suma , pierden
la salud, están separados del ambiente.. y pierden su identidad.
El paciente merece RESPETO, merece ser tratado por su nombre; debemos interesarnos y preguntarle por
su ambiente (edad de los hijos, ocupación, hobby, etc.) deberemos hablarle en términos que COMPRENDA, en un
idioma que nos ENTIENDA.
Una de las premisas que debemos tener en medicina, es que las cosas no son absolutas, siempre hay
excepciones. Por ejemplo:
El estudio de un enfermo se inicia con la
anamnesis, pero puede ocurrir que nos enfrentemos
a una paciente comprometido de conciencia,
en coma, y, más aún sin familiares
que nos relaten la historia; nos veremos
obligados a iniciar el estudio con
el examen físico. Y la anamnesis
queda para segunda instancia,
esto no es lo habitual, no
es lo más frecuente...
pero puede ocurrir.
Además de no ser absoluta, la medicina es lógica, tan lógica, que generalmente...
"SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA ... Y SE BUSCA LO QUE SE SABE”
Lo anterior constituye una de las bases fundamentales, los cimientos de la medicina
LA SEMIOLOGIA NO ES MAS QUE UNIFICAR
TERMINOS, HABLAR EN EL MISMO IDIOMA, EXAMINAR
DE UN MODO DETERMINADO, APRENDER A
OBSERVAR Y DESCRIBIR, A COMPARAR,
PARA DESPUES CONCLUIR.
Por otro lado, cabe recordar que nos enfrentamos a un individuo y debemos orientarnos según las
características propias de él; no de la generalidad, ejemplo:
Dos personas de igual sexo y edad pueden presentar ictericia (coloración amarilla de piel y escleras) dolor
abdominal y fiebre, pero al indagar en la historia y, al realizar el examen físico podremos concluir que el uno tiene
una patología diferente al otro (Colangitis - Hepatitis).
Semiología es observar, tocar, mirar, oler, palpar, oír, volver
a oír, describir, volver a mirar... concluir... y volver a examinar.
Historia Clínica
La historia clínica la confeccionamos al lado del enfermo, es decir, con el interrogatorio de las causas que
motivaron su consulta, su hospitalización; la CARACTERIZACIÓN DE CADA UNO DE SUS SÍNTOMAS.
Junto a esto sus antecedentes, enfermedades previas, hábitos, características de su hábitat; luego desarrollaremos
el EXAMEN FÍSICO, que siempre...
¡SIEMPRE! debe ser exhaustivo, objetivo, detallado... ¡SIEMPRE!
Con la historia clínica estamos en condiciones de plantear una hipótesis diagnóstica en más del 80% de los
casos; el laboratorio sólo nos va a ayudar a CONFIRMAR o DESCARTAR nuestra hipótesis diagnóstica.
EL PACIENTE... ¿POR QUÉ ESTA
AQUÍ AHORA?
ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA
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ANAMNESIS PROXIMA
Es la historia ORDENADA de los síntomas que motivaron la consulta y/o la hospitalización, es decir, la
historia ACTUAL.
Las causas que con mayor frecuencia llevan a consultar son:
DOLOR
SENSACION FEBRIL
HEMORRAGIAS
Las causas que motivan la consulta son, en general subjetivas, lo que "siente" el enfermo, estos son
SINTOMAS; en cambio, lo que vemos, tocamos, medimos, escuchamos, olemos .... lo OBJETIVO , son los
SIGNOS.
Ej.: SÍNTOMAS SIGNOS
Dolor Pulso Celler
Cefalea Polipnea 48 por min
Disnea Chapa mitrálica
Sensación febril Ictericia
Analizaremos en detalla Uno de los síntomas más característicos
DOLOR "Sensación subjetiva de malestar"
Debemos CARACTERIZARLO en relación a:
Ubicación anatómica
Irradiaciones
Forma de inicio
Intensidad (Comparado con..)
Cronología
Relación con...
Tipo
Ejemplo:
Dolor epigástrico, que se irradia a fosa ilíaca derecha; de comienzo brusco, sin relación a ingesta
alimentaria, de intensidad progresiva, que apareció: hace 36 hrs., no se alivia con cambios de posición, es de tipo
urente, se acompaña de vómitos biliosos, y progresivo compromiso del estado general por lo que consulta.
En el ejemplo dado, subraye los términos que no comprenda, anótelos y con su monitor aclare su
significado:
En relación al TIPO de dolor, este puede ser:
a) URENTE: Sensación de ardor, de quemadura
Ej: Síndrome ulceroso
Herpes Zoster
b) COLICO: Sobre una sensación dolorosa, aparecen crisis de mayor intensidad sin llegar
a desaparecer.
Propios de contractura espasmódica de una viscera hueca ("Retorcijón").
Ej: Cólico ureteral
Cólico vesicular
Nota: es impropio hablar de "Cólico hepático" porque el hígado no es una viscera hueca si lo escucha.. no
lo oiga!
c) OPRESIVO: Sensación de tener un gran peso sobre el área afectada, lo refiere como "apretamiento", "presión".
Ejemplo:
Dolor opresivo de la región anterotorácica que aparece con el esfuerzo y desaparece con el reposo (Típico
del angor pectoris, o angina de pecho).
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Describa y de ejemplos de los siguientes tipos de dolor:
d) PUNZANTE:
e) LANCINANTE:
f) TEREBRANTE:
(Complete las definiciones con la ayuda de su monitor)
Ejemplo:
Paciente de sexo femenino, de 63 años; refiere cuadro de aproximadamente 3 meses de evolución
caracterizado por crisis de dolor anterotorácico, opresivo, irradiado a cuello, que aparece en relación a esfuerzos o
stress emocional, se acompaña de angustia y cede con el reposo; su duración máxima ha sido de 5 minutos.
Durante los últimos 15 días aparece en forma más frecuente, incluso estando en reposo, y nota que es de
mayor duración.
Hace más o menos 24 horas, en relación a esfuerzo (Transporta caja de 10 kg. de peso) aparece el dolor
opresivo, de igual localización pero que además se irradia a mandíbula y ambos hombros, se acompaña de
palpitaciones, sudoración, sensación de "muerte inminente", disnea de reposo, y, recién a los 45 minutos de
iniciado, disminuye en intensidad. Familiares la notan pálida y con coloración violácea de labios y uñas por lo que
la traen al Servicio de Urgencia donde se decide su hospitalización.
(Subraye los términos que no comprenda)
Anote los términos que no conoce y aclare el significado con su monitor:
En el ejemplo, se darán cuenta, que la historia del dolor, CRONOLOGICAMENTE se divide en:
a) Desde hace 3 meses... hasta 15 días
b) Desde hace 15 días... hasta 24 hrs.
c) Desde hace 24 hrs.... hasta la consulta
... y, el mismo dolor, anterotorácico, opresivo, va cambiando sus características en el tiempo...
a) Corresponde a un angor estable posiblemente,
b) a un angor inestable y
c) a un infarto agudo del miocardio (posiblemente)
(no use el término "Probablemente" porque ... lo que describe debería probarlo!)
RECUERDE que en medicina no hay elementos absolutos, y, un Infarto agudo al Miocardio puede
presentarse sin dolor, o solo como disnea, o diaforésis (sudoración)... o muerte súbita. Es por eso que se habla de
"EQUIVALENTES ANGINOSOS"; es decir, en lugar de dolor opresivo anterotorácico se puede presentar:
- Disnea -Sincope
- Palidez -Intranquilidad
- Sudoración -Muerte súbita
- Palpitaciones -etc.
Anote aquí sus comentarios:
4

Conozcamos más síntomas:
- FOTOPSIAS :
- XANTOPSIAS :
- XEROSTOMIA :
- DISFAGIA :
- ODINOFAGIA :
- AMAUROSIS :
- PIROSIS :
- TINITUS :
- HIPOACUSIA :
- DIPLOPIA :
- ANOSMIA :
- HEMATEMESIS :
- DIAFORESIS :
- EPIFORA :
- SINCOPE :
NO LOS MEMORICE!
Solo conózcalos
Veamos ahora, un SIGNO, es decir un elemento OBJETIVO que encontramos al examen físico, de
laboratorio o imagenológico del paciente:
FIEBRE
Definición (complete):
OJO: Si durante la anamnesis surge el término "fiebre" y el paciente no ha objetivado la temperatura con
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un termómetro, hablaremos de "sensación febril no cuantificada", y entonces pasa a ser un SINTOMA.
La temperatura corporal aumenta en situaciones de procesos inflamatorios sean infecciosos o no, tumores,
post traumatismos, o bien, puede ser "FACTICIA"; es por eso que debemos objetivar nosotros mismos la
temperatura y observar si tiene o no un comportamiento característico.
Debemos caracterizarlo en:
- Grados centígrados (°C)
- Hora del día en que se mide
- Se acompaña o no de otro síntoma?
- Segmento corporal donde se mide (oral, axilar, rectal).
TIPOS DE FIEBRE: (complete)
A) SEPTICA
B) ONDULANTE
C) CONTINUA
D)
E)
... y como en medicina no existe lo ABSOLUTO, perfectamente una tifoidea puede cursar afebril, o una neumonía
con fiebre continua... RECUERDE que existe una VARIABILIDAD individual.
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Ejemplo:
Paciente de sexo masculino, de 23 años, que no recuerda antecedentes mórbidos importantes. Hace
4 días, inicia cuadro de instalación súbita caracterizado por cefalea holocránea, pulsátil, vespertina, que no se
acompaña de sensación nauseosa pero sí de sensación febril que no cuantifica, lo nota como calor y rubor facial; la
cefalea y sensación febril duran más o menos 4 horas y ceden progresivamente para reaparecer, de mayor
intensidad, 24 horas después, a lo anterior se agrega mialgias generalizados y xerostomía; hay gran compromiso
del estado general, astenia, adinamia, anorexia, y hoy, se agrega dolor abdominal, difuso, de tipo cólico, de
intensidad progresiva, hasta hacerse continuo; hay aumento de ruidos abdominales, y la sensación febril es
continua, sin lograr desaparecer; sus familiares lo notan desorientado por lo que es traído a A.P. y se decide su
hospitalización inmediata.
(Subraye y anote los términos que desconozca)
- -
- -
- -
- -
- -
I) Enumere los Síntomas que encuentra en el ejemplo:
1) 5) 9)
2) 6) 10)
3) 7)
4) 8)
II) Según lo que intuye, Cuál(es) es(son) el síntoma(s) cardinal?
III) Qué situación motivó la consulta?
IV) Qué otros datos le gustaría conocer? Justifique
BIEN, el paciente se presente con un cuadro más o menos característico de una Salmonellosis o fiebre
Tifoidea, seguramente complicada con una perforación intestinal que causa una peritonitis aguda difusa y esto,
condiciona una SEPSIS con el consiguiente compromiso de conciencia.
Diagrama de flujo que explica los síntomas del ejemplo dado.
Ingesta
contaminada Salmonellosis
con Salmonella Cefalea
Sangre fiebre
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Nódulos linfáticos
Intestinales
(Peyer)
Inflamación Dolor abdominal
Anorexia
Friabilidad de la
Mucosa intestinal
Enterorragia Perforación Dolor abdominal
Intestinal
Paso contenido
intestinal a
Peritoneo
Peritonitis Postración
Sangre Sepsis SNC desorientación
Riñón oliguria
Coagulación hemorragia
Pulmón disnea
(No memorice el diagrama, solo conózcalo)
A RAIZ DEL EJEMPLO ANTERIOR...
¡¡¡RECUERDE!!! - No todas las tifoideas se presentan como en el ejemplo; así, no
todas se complican.-
- No todas las peritonitis son causadas por perforación intestinal por
tifoidea.-
- No todas las sepsis son causadas por peritonitis.-
etc, etc, etc...
o sea, nada es absoluto!
Hasta ahora, hemos revisado el concepto
de SINTOMA y el de SIGNO, vamos a continuar con
ejemplos para que ustedes se acostumbren a la
terminología, síntesis, redacción, priorización, etc...
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CRONOLOGIA:
El "orden cronológico" es, tal vez, un elemento fundamental en la "organización" de los síntomas que nos
relata el enfermo.
Para ayudarse, Ud. puede usar esquemas:
NOV. 91
91
ENE.92
FEB. 92
MAR. 92
INGRESO
Ejemplo:
"Su cuadro actual se inició en Nov., con dolo epigástrico de tipo cólico, post prandial precoz, de intensidad
moderada, irradiado a dorso y cedía espontáneamente para reaparecer tras ingesta alimentaria. En Dic. nota
coloración amarilla de piel y escleras, días después, nota emisión de orina oscuras ("como Coca-Cola"); a
mediados de Dic el dolor se hace constante, mantenido, no se relaciona con alimentos ; se agrega marcada
anorexia no selectiva; se agregan vómitos alimentarios que calman ligeramente el dolor; el compromiso del estado
general es progresivo hasta llegar a la postración; sólo ingiere líquidos.
... Durante la tercera semana de Febrero aparece sensación febril cuantificada hasta 39°C, que se mantiene
día y noche sin bajar de los 38°C; se acompaña de diaforesis y mayor compromiso del estado general.
El 3 de marzo nota deposiciones negro-alquitranadas, de consistencia pastosa, con frecuencia de 1 en el día
y 2 en la noche; al día siguiente sensación nauseosa seguida de hematemesis de más o menos 250 cc, es evaluado
en domicilio y se decide su hospitalización.
a) Síntoma cardinal o
Síntoma eje: DOLOR ABDOMINAL
Síntoma que motivó
la consulta: HEMATEMESIS
c) Hipotesis dg: 1. Deshidratación severa
9

2. Anemia aguda
3. Hemorragia digestiva alta
4. Síndrome ictérico: Ictericia obstructiva
¿Coledocolitiasis?
¿Colangitis?
Necropsia : - Cáncer de cabeza de páncreas con metástasis
peritoneales, hepáticas y pulmonares
- Bronconeumonias bilateral
- Gastritis hemorrágica. Múltiples úlceras de stress.
(caso real)
ANOTE LAS DUDAS
QUE LE INTRAQUILIZAN
CON RESPECTO AL CASO PRESENTADO
Y CONSULTELAS
CON SU MONITOR
SI LE ES DIFICIL LA COMPRENSION
NO SE ANGUSTIE!!
SU MONITOR SABRA COMO HACERLO FACIL
Definamos términos:
. Hematemesis: Vómitos de sangre (Proveniente tubo digestivo)
. Melena: Deposiciones negro-alquitranadas, pastosas
(sangre digerida)*
Traduce hemorragia digestiva alta.
. Hemorragia digestiva alta: Sangramiento del tracto digestivo por sobre el
ángulo del Treitz o duodeno-yeyunal
Causas más frecuentes de hemorragia digestiva Alta:
- Várices esofágicas (traducen generalmente hipertensión portal)
- Desgarros mucosa esofágica post-vómitos (Mallory - Weiss)
- Perforación esofágica (espontánea o Sd. de Boerheave)
- Esofagitis
- Gastritis hemorrágica o medicamentosa (aspirina, antiinflamatorios no esteroidales, corticoides, alcohol, etc.)
- Ulcera gástrica
- Cáncer gástrico
- Ulcera duodenal
- Duodenitis
- Ulceras de stress
- Fístula bilio digestiva
- Otras
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* "En ocasiones, se agrega a las características de las deposiciones "de mal olor"...
¿Existirán las deposiciones de buen olor?"
VAMOS A LO PRACTICO
¿QUE PREGUNTAR?
¿¿ COMO PREGUNTAR ??
PRIMERO... el enfermo DEBE
entender su pregunta...
... Si no la entiende...
y al no comprender qué le pregunta...
puede responder “ Sí ” sólo por deferencia hacia Ud.!
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¿SU EDEMA PALPEBRAL
ES VESPERTINO'?
¿HA PRESENTADO
UD. UNA
DISNEA?
¿SU FIEBRE ES
CON DIURESIS?
¿HA TENIDO
MELENA?
¿HA
TENIDO
DISURIA?

DOLOR
COMO APRETAMIENTO?
APARECIO
BRUSCAMENTE?
DONDE ES EL
DOLOR? MUÉSTREME
CON UN DEDO!
¿COMO RETORCIJON?
ES COMO PUNTADA?
COMO
QUEMADURA?
APARECE
ANTES O
DESPUES
DE
A QUE HORA
DEL DIA ES
MÁS
INTENSO?
LO HA
TENIDO ANTES?
QUE COMIO ANTES
QUE APARECIERA?
HACIA DONDE
SE LE VA EL
DOLOR?
HA IDO
AUMENTANDO
?
SE INICIO
ESTANDO
EN
REPOSO O
EN
LO DESPIERTA
POR LA
NOCHE?
CON QUÉ
SE CALMA?
Y ANTES DE
ESTO ¿SENTIA
ALGO?
DESDE
CUANDO
?
12

DISNEA
FUMA?
HA NOTADO
SUS
DEDOS AZULES?
SE CANSA
ESTANDO
EN REPOSO?
DESDE
CUANDO
?
CUANTO PODIA
CAMINAR
SIN
CANSARSE?
SE INICIO
BRUSCAMENTE
?
LE
SILVA
EL
ES MAYOR DE
DIA O DE
NOCHE?
APARECE
SUDORACION?
HA TENIDO
TOS CON
SE LE
HINCHAN
LOS
PIES?
ORINA MAS
DE DIA O
DE
NOCHE?
TIENE
PALPITACIONES
DESPIERTA EN
LA NOCHE CON
FALTA DE
AIRE?
SE
ACOMPAÑ
A
ESPECTORACIO
N DE
COLOR
BLANCO?
TOS CON
ESPECTORACION
?
13

CEFALEA
DESDE
CUANDO?
AMANEC
E
CON
DOLOR?
APARECE CON
RELACION A
SIT. DE STRESS?
HAY ALGO QUE
LE ANUNCIA QUE
VIENE EL
DOLOR?
A QUE HORA DEL
DIA
ES MAS
APARECE
TODOS LOS
DIAS?
VE
DOBLE
?
VE
LUCES
?
ES COMO
UN CASCO
QUE
LE
HA
NOTADO
DEL GUSTO
ALGUIEN
DE LA
FAMILIA ES
IGUAL?
LE
AUMENTA
CON
ALGUNAS
SE
ACOMPAÑA
DE VOMITOS?
HA
LA
VISION?
HA
NOTADO
DEL
14

ICTERICIA
CUANDO
LO
NOTARON?
ORINAS
OSCURAS
?
DOLOR
ABDOMINAL?
PICAZÓN
?VOMITOS
INTOLERANCIA Y ALIMENTOS
GRASOS?
ES 1ER
EPISODIO
?
DEPOSICIONE
S
CLARAS?
COME
BERROS?
COME
HABAS
?
INGIERE
ALCOHOL
?
HAY ALGUIEN
CONOCIDO
CON
HEPATITIS
HA COMIDO
HONGOS
SILVESTRES
?
TENIA
MOLESTIAS
ANTES DE
PONERSE
AMARILLO?
DEPOSICIONE
S NEGRAS?
QUE
MEDICAMENTOS
HA TOMADO?
SANGRA
FACILMENTE
DE LAS
ENCIAS?
FIEBRE
SE
RELACION
A
CON EL
HA
DE
PESO?
15

DIARREA
DESDE
CUANDO
?
SE RELACIONA
CONSITUACIONE
S
DE STRESS?
HA
BAJADO
CUANTA
S VECES
AL DIA?
DE QUE
COLOR SON
LAS
DEPOSICIONES?
DOLOR ABDOMINAL?
SUDORACION
NOCTURNA?
Y POR LA
NOCHE?
CON MUCOSIDADES?
DEPOSICIONES
CON SANGRE?
HA TENIDO
FIEBRE?
HA VIAJADO
AL
EXTRANJERO
ULTIMAMENTE
ELEMENTOS
EXTRAÑOS EN
LAS
DEPOSICIONES?
EJ: GUSANOS,
RECONOCE
ALIMENTOS
EN LAS
DESPUES DE OBRAR
QUEDA CON GANAS
DE SEGUIR
16

HEMATURIA
DESDE CUANDO?
CON
SENSACION
FEBRIL?
PUJO?
QUEDA CON
DESEOS
ARDOR AL
ORINAR?
HA BAJADO
DE PESO?
ORINA DE A
POCOS Y
A CADA
DOLOR INTENSO
PREVIO?
APARECE AL
INICIO
DE LA MICCION?
AL FINAL DE LA
MICCION?
DURANTE TODA
LA MICCION?
DOLOR
HIPOGASTRICO
?
ODINOFAGIA
?
ARTRALGIA
?
HA EL
VOLUMEN
DE ORINA?
POLIURIA?
17

FIEBRE
¿DOLOR
ARTICULAR?
CALOFRIOS
?
ES TODOS LOS
DIAS?
¿DESDE
CUANDO? SUDORACIO
N
NOCTURNA?
PRURITO?
¿ODINOFAGIA
?
TOS?
MANCHAS?
DURANTE EL
DIA
HAY HORAS SIN
ARDOR
AL
ORINAR?
SE HA TOMADO
LA
TEMPERATURA?
DOLOR
TORACICO
AL RESPIRAR?
COMO SE TOMA
LA
TEMPERATURA?
CEFALEA
?
DE QUE COLOR
ESTA LA ORINA?
HA COMIDO
QUESO DE
CABRA?
18

DESDE CUANDO?
ALGUIEN MAS TIENE
LO MISMO EN SU
FAMILIA?
PRURITO
¿SE ACOMPAÑA ¿LE PICAN LOS
DE FIEBRE? OJOS?
A QUE HORA APARECIERON ¿HA BAJADO
DEL DIA ES LESIONES EN LA DE PESO?
MAS INTENSO? PIEL?
¿TIENE
SUDORACION
NOCTURNA?
LE SANGRAN ¿LE DUELE LA
LAS ENCIAS? GARGANTA?
LE HAN NOTADO LA
PIEL O LOS OJOS DE
COLOR AMARILLO?
ORINAS
OSCURAS? COMO TE
CARGADO?
COMO COCA-COLA
O BILZ?
19

NOTA LA ORINA
DE COLOR DISTINTO
A LO HABITUAL?
DESDE
CUANDO?
LO RELACIONA
CON ALGUN
ALIMENTO O BEBIDA ORINA DE
PEQUEÑAS
CANTIDADES Y
A C/MOMENTO?
DISURIA
¿LE QUEDA CON
CUESTA TIENE FACIL SENSACION DE
INICIAR LA ES AL ACCESO AL VEJIGA LLENA?
MICCION? TERMINAR WC?
DE ORINAR?
QUE LA ORINA QUEDA CON
RELACION ES MAS TURBIA DESEOS DE
TIENE CON LA QUE ANTES? SEGUIR
ACTIVIDAD ORINANDO?
SEXUAL?
LO HA
TENIDO RECONOCE
ANTES? UN OLOR
NO HABITUAL
EN LA TIENE
DOLOR ORINA? FIEBRE O
LUMBAR? CUANTOS CALOFRIOS?
PARTOS HA
TENIDO?
HA LA CUANTO
CANTIDAD DE LIQUIDO HAY
ORINA (VOL) INGIERE ELEMENTOS
EN 24 HRS? AL DIA? EN LA ORINA,
COMO
ARENILLA O COAGULOS?
20

¿DESDE
CUANDO?
FUE PRIMERO
PARA SOLIDOS?
HAN
APARECIDO
LESIONES EN LA
¿CUANTOS BOCA, COMO SEMOLA?
KILOS DE PESO
HA
UN ULTIMO AÑO?
DISFAGIA
HA SUFRIDO DE
LE NEUMONIAS
¿LE CUESTA ULTIMAMENTE?
DUELE LA TRAGAR EL
GARGANTA PARA AGUA?
TRAGAR? SUFRE
DE "ASMA?
LE VIENEN HA TENIDO
FRECUENTES VOMITOS CON
ACCESOS DE TOS?? SANGRE?
ES MAYOR HA TENIDO
AL DEPOSICIONES DE
ACOSTARSE? COLOR NENGRO COMO
EL ALQUITRAN?
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RECAPITULACION:
- La anamnesis próxima es la investigación detallada del (los) síntomas (s) que
motiva ( n ) la consulta o la hospitalización.
- La anamnesis próxima es la historia ordenada de los síntomas, el orden puede
ser cronológico.
- Cada uno de los síntomas debe ser exhaustivamente detallado, caracterizado,
individualizado y relacionado con otros síntomas.
- La anamnesis busca traducir el lenguaje del paciente en un lenguaje técnico-
clínico-universal-ordenado.
- La anamnesis próxima debe ser clara, precisa, ordenada cronológicamente,
priorizada, legible, sintética, comprensible.
- Generalmente en la anamnesis próxima no se consigna diagnósticos, salvo que
se relacionen directamente con la situación actual.
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Si un síntoma...
...Parece no relacionado...
...con los otros...
...igual análisis merece...
...ya que puede constituir...
...elemento importante de la...
... UNIDAD DIAGNOSTICA
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CURIOSIDADES ANECDOTICAS
El médico interroga al paciente hospitalizado
M: ¿ha obrado de color negro?
P: Si doctor, precisamente hace 2 días...
M: ¿Era como alquitrán?
P: Justo doctor, igual, igual...
El médico pregunta al alumno...
M: ¿Por qué Ud. no me contó que el enfermo presentó melena?
A: (al paciente)... señor, presentó Ud. melena??
P: Nooo
M: Señor, obró Ud. negro como el alquitrán?
P: Siii...
M: (Al almuno)... !!
P: ?
M = Médico P = Paciente A = Alumno
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EJEMPLO CLINICO "ANAMNESIS PROXIMA"
Paciente de sexo masculino, de 43 años de edad cuyo cuadro actual se había
iniciado más o menos 6 semanas en que, posterior a transgresión alimentaria, inicia dolor
EPIGASTRICO, de tipo puntada, que luego se irradia a hipocondrio derecho y se hace de
tipo cólico, cede parcialmente con "hierbas" reapareciendo pocas horas después. Nota
aparición de color amarillo de piel y escleras; al día siguiente calofríos importante, con
temperatura axilar cuantificada hasta 39°C , se acompaña de vómitos amargos, post
prandiales precoces; 4 días más tarde nota movimientos intestinales audibles ,dolor cólico
abdominal, inminencia defecatoria y deposiciones negro alquitranadas; dos días más tarde
meteorismo importante que incluso le impide la inspiración profunda. Luego reaparecen
calofríos, sensación febril, vómitos, inicialmente ácidos oscuros de mal olor.
El meteorismo abdominal pasa a constituirse en un dolor difuso, constante, que se exacerba
con la tos. Consulta en AP y se hospitaliza de inmediato.
(Señale los términos que desconozca).
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
25

FLUJOGRAMA QUE EXPLICA SINTOMAS:
LITIASIS
COLECISTITIS AG
TRANGRESION COLECISTITS CR DOLOR ATRAE EPIPLON Y
ALIMENTARIA ASAS INTETINALES
REAGUDIZACION INFLAMACION
LOCAL
RETRACCION DISTENSION ASAS SE ADHIEREN
VESICULAR A V. BILIAR
OBSTRUCCION COMPRESION
ICTERICIA NECROSIS DE
PAREDES
COMUNICACIÓN
LUMEN INTESTINAL
CON V. BILIAR
FISTULA HEMORRAGIA
DIGESTIVA
VOMITOS CALCULO
ATRAVIESA INFECCION
DIAMETRO LUMEN
LUMEN INTESTINAL COLANGITIS
ILEO OBSTRUCCION METEORISMO SEPSIS INSUF.
BILIAR INTESTINAL HEPATICA
INGESTA
LIQUIDOS
26

HIPOVOLEMIA
Señale lo que no le queda bien definido
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
27

POR AHORA, NO INTENTE MEMORIZAR
NI CONFECCIONAR DIAGRAMAS DE FLUJO
(TODO A SU TIEMPO)
“SINDROME”
Conjunto de síntomas y signos de MULTIPLES causas
El “Síndrome” no constituye Diagnóstico, debemos indagar y encontrar
su causa, su etiología.
Ejemplos
SINDROME ANEMICO
SINDROME PURPURICO
SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL
SINDROME ICTERICO
SINDROME EDEMATOSO
SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR
SINDROME DE OCUPAMIENTO PLEURAL
...ASCITICO, FEBRIL, DIARREICO,
NEFROTICO, NEFRITICO, ETC.
28

UN SINDROME
PUEDE SER
CONDICIONANTE
DE OTRO SINDROME
Ej.: Síndrome edematoso
puede ser
condicionado por
un síndrome nefrótico
COMPLETE
SINDROME NEF ´ TICO SINDROME NEF ´TICO
. HIPERTENSION . EDEMA
ARTERIAL
. HEMATURIA . PROTEINURIA
. ..................................... . ..................................
29

ANAMNESIS REMOTA
Elementos a consignar:
1) Antecedentes mórbidos de importancia
2) Hábitos: Tabaco Frecuencia Miccional
Alcohol Evacuación Intestinal
Drogas Alimentarios
SEXUALES Otros
3) Gineco Obstétricos
Edad menarquia:
Edad menopausia:
Fecha última regla:
Ritmo Menstrual: Duración / ciclo
Dismenorrea grados = I leve
= II analgésicos
= III reposo
Fecha último Papanicolau
Sangrado post menstrual
Uso anticonceptivos
Vida sexual activa
Nº de embarazos – Nº partos – Nº abortos E P A
Fecha último parto
Cesáreas: Causas
Abortos espontáneos o provocados
Recién nacido de mayor peso
Enfermedades de transmisión sexual
4) Socio - Económico - Ambientales
- Estado civil
- Nº personas que componen núcleo familiar
- Nº personas que viven en la casa
- Casa – habitación: Material ligero – sólido
Urbanización (luz eléctrica, agua potable, alcantarillado)
- Lugar de nacimiento
- Lugares donde ha vivido
- Escolaridad : lee y escribe?
- Laborales
. Trabajo actual
. Trabajos anteriores
- Renta mensual aproximada
- Previsión
5) Antecedentes familiares (enfermedades crónicas, infecciosas, causas de muerte)
30

-Padre - Hermanos
- Madre - Hijos
HTA ( ) Diabetes Mellitus ( ) Cardiopatías ( )
Epilepsias ( ) Ca ( ) TBC ( )
Medicamentos
Alimentos
ALERGIAS Ropas
Vegetales
Otros
Vacunas
DETALLAMOS ALGO MAS EN
LO QUE SE REFIERE A
LOS ANTECEDENTES MORBIDOS
Y HABITOS
En el rubro “Antecedentes Mórbidos de importancia” deben quedar consignados
todas aquellas patologías que, motivaron hospitalización y/o requieren reposo prolongado
y/o motivan intervención quirúrgica.
Debe seguirse un orden cronológico.
Ejemplo:
- Niñez (no recuerda edad): fractura clavícula izquierda por traumatismo.
tratada en hospital “x”.
- 1970 Colecistectomia
- 1980 Herniorrafia hernia incicional-abdominal
- 1984 Se diagnostica HTA (cefalea, tinitus); actualmente en tto. Con: xxx y
control regular
- 1987 Accidente cerebrovascular, secuela hemiplejia izquierda
- 1989 Bronconeumonia Bilateral hospital “x”.
Ud. Podrá ocasionalmente escuchar términos que no comprende, por ejemplo:
“Sombra de pulmón” TBC pulmonar
“Gota coral” Crisis convulsiva
“Reumatismo al corazón” Enfermedad reumática
“Reuma” Cualquier Artropatía que comprometa manos
“Aire al ojo” Conjuntivitis
31

Hábitos:
a) Tabaco : Consignar tipo (cigarrillo, pipa, etc.)
Cantidad: 20 cigarrillos/día por ejemplo
Data : Desde los 18 años y hasta hace un mes
b) Alcohol : Cantidad
Grado alcohólico (Cerveza-Vino- Vodka, etc...)
Frecuencia: 1 vez al mes hasta la embriaguez
Aproximadamente cada 8 meses, inicia crisis y no puede parar
c) Drogas : Psicotropos u otros auto medicados
Ej.: diazepam – Fluritraepam – Aspirina
dosis día – data- frecuencia
d)Alimentación: a. Suscinta encuesta alimentaria
b. Intolerancias (ej. Leche = diarrea)
c. Cantidad
e) Ritmo evacuación intestinal: Deposiciones diarias
Constipación de 5-6 días; debe usar laxantes, etc.
f) Ritmo miccional: Frecuencia miccional día/noche
Ej.: 5/0;3/7
g) Sexuales: Actitud- conducta (Hetero-Bisexual- Homosexual)
Vida activa- Frecuencia relaciones- uso condón
Nº parejas último año.
Preguntar por hábitos sexuales constituye siempre una dificultad en cuanto al
lenguaje; debe hacerse en un momento en que existe confianza, ambiente “confidencial”
(aunque sea en la sala de hospitalización) y una ADECUADA relación médico-paciente.-
Más adelante detallaremos en este aspecto.
Confeccione ahora, al paciente asignado, una detallada
anamnesis próxima y remota; si puede hacerlo a más de
un paciente... Hágalo!
32

EXAMEN FISICO
Es indudable que constituye una base de extrema importancia en la historia clínica;
y no existe justificación alguna para no realizarlo. Por lo anterior debe hacerse siempre,
siguiendo un orden, y siempre el mismo así no nos olvidaremos de examinar ningún
segmento ...
Ninguno!!
Resulta obvio mencionar que es fundamental examinar al paciente en un ambiente
cómodo, con temperatura ambiental adecuada, con la privacidad necesaria, etc... Pero, si las
condiciones óptimas no están ....igual! debe examinar adecuándose a las condiciones que el
medio le ofrezca..
Para sistematizar la ejecución del examen físico, lo dividiremos en:
a) General
b) Segmentario
EXAMEN FISICO GENERAL
1. Posición y Decúbito
2. Actitud y Deambulación
3. Facies y expresión de la fisonomía
4. Conciencia
5. Constitución y estado nutritivo
6. Piel y Fanéreos
7. Sistema Linfático
8. Temperatura
9. Pulso
10. Presión Arterial
11. Frecuencia respiratoria
33

Sin definir cada uno de los parámetros, daremos algunos ejemplos, las alternativas
que encontramos con mayor frecuencia.
1.- POSICION Y DECUBITO
- Decúbito dorsal-activo
- Decúbito dorsal-semisentado
- Decúbito lateral derecho
- Decúbito dorsal semisentado - ortopneico
- Decúbito dorsal “en gatillo” - quieto
- Decúbito dorsal “en opistótono”
- Decúbito ventral “en rezo mahometano”
2.- ACTITUD ( Como se pone de pié frente al examinador?)
equilibrado – oscilante – inestable
DEAMBULACIÓN:
Describe línea recta, paso firme, braceo coordinado
Claudicante
En “segador”
Deambula con tronco inclinado hacia adelante, en punta de pies, a pequeños
pasos, con velocidad “In crescendo” y detención abrupta.
Aumenta la base de sustentación, brazos abiertos, describe línea Zig – Zag.
Claudicante, necesita elementos de apoyo.
3.- FACIES EXPRESION
Basedowiana Angustiado
Mixedematosa Tranquilo
Bultuosa Ansioso
Hipocrática Quejumbroso
Hipocrática Verborreico
Caquéctica Apático
No Característica Hiperatento
Indiferente
4.- CONCIENCIA
Consciente Coma
Lúcido Oscuro de conciencia
Orientado en tiempo y espacio Desorientado
Atingente “Disociado”
Consciente invierte ciclo vigila- sueño
apremio
Somnoliento por el alta
Obnubilado
34

Soporoso
Coma
5.- ESTADO NUTRITIVO
Mesomorfo
Ectomorfo Endomorfo
Longilineo Picnico
“Don Quijote” “Sancho Panza”
- Adecuado
- Obeso
- Sobrepeso
- Desnutrido
- Enflaquecido
Siempre debe consignar : peso – talla – índice de masa corporal
6.- PIEL: Pálida Tibia Húmeda Turgente
Rosada Fría Seca Tugor disminuido
Cianótica Descamativa
Ictérica
Roja
- Con equimosis en sitios de punción
- Con lesiones eritematosas generalizadas
- Con lesiones eritematosas descamativas circulares, de más o menos 2 cm. de
diámetro borde circinado, pruriginosas y en la cara anterior del tórax.
FANEREOS:
Uñas Cóncavas (coiloniquia)
Convexas (en vidrio de reloj)
Astillas subungueales
Atigradas
Gruesas, amarillas,quebradizas
Onicocriptosis
Pelos Distribución: Androide
Ginecoide
Firme – quebradizo
Sin elementos extraños
7.- SISTEMA LINFATICO
1) Ubicación Supraclavicular izquierdo Inguinales bilaterales
2) Diámetro Más o menos 3 cms. Más o menos 1 cm.
3) Consistencia Dura Pétrea Elástica Normal
4) Adherido a No Si NO
35

p. Profundos
5) Sensibilidad Indoloro Sensible No
6) Piel local Sin cambios Sin cambios
Enumere causas de linfoadenopatías generalizadas:
. .
. .
. .
8.- TEMPERATURA
36,8ºC axilar derecha, con axila seca, examinador presente (9:30 hrs. AM)
38,2ª axilar izquierda, axila seca, examinador presente (18:00 hrs.)
9.- PULSO
Examinar SIEMPRE en un minuto (y no en 15 segundos y multiplicar por 4).
Examinar radiales, inguinales poplíteos, tibiales posteriores.
CARACTERISTICAS DEL PULSO:
FRECUENCIA Nº de latidos por minuto
= Bradicardia
= Taquicardia
REGULARIDAD Distancia igual entre latidos
r=x=y=z=n
r x y z n Regular
Irregular
IGUALDAD Todas las ondas tienen igual plenitud
Igual
Alternante
Desigual
36

TENSION DE LA PARED
Blando: si colapsa fácil
Firme: si no colapsa fácil
AMPLITUD: “Altura” de las ondas
Normal Filiforme Celler Parvus et tardus
SIMETRIA: Es igual en ambas radiales?
(Nemotecnia características del pulso: FRITAS)
10.- PRESION ARTERIAL
A.- Técnica (Complete):
B.- Valores Normales
Según Edad (Complete):
C.- Descripción
Consignar: 130 / 80 mmHg. Humeral derecha Decúbito Dorsal
Cifra Cifra Arteria Posición
Sístole Diástole del
Enfermo
37

11.- FRECUENCIA RESPIRATORIA: En un minuto
Tipos:
Suspiro
a b
a = Inspiración
b = Espiración
Si la frecuencia respiratoria es :
Si la frecuencia respiratoria es :
¿En que situaciones clínicas se encuentra cada una de ellas? (Complete con la ayuda de su
monitor)
38

CUANDO REALICE UN
EXAMEN FISICO, SIEMPRE
CONSIGNE FECHA Y HORA
EN QUE LO REALIZÓ
39

Enumere todos los parámetros del examen general y dé un ejemplo de cada uno:
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
40

EXAMEN SEGMENTARIO
INSPECCION
PALPACION
PERCUSION
AUSCULTACION
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
1. CABEZA
- Normocráneo, Dolicocéfalo, Turricéfalo
- Cabello: Color, Implantación, Alopecias, Elementos extraños
- Pliegues frontales: Simétricos?
- Cejas: Cabeza – cuerpo - cola
- Ojos: . Pupilas - Isocoria
- Anisocoria
- Arreflécticas
- Reactivas
. Escleras
. Conjuntivas
. Movilidad ocular
. Agudeza visual
. Párpados
. Reflejo fotomotor – consensual – acomodación
- Fosas nasales
- Cavidad oral Mucosas
Piezas dentarias
Lengua
41

Faringe
- Pabellones auriculares:
Dibuje :
EXOFTALMO PTOSIS
(El Párpado superior
no topa la cornea)
2. CUELLO:
- Simetría - Movilidad
- Vasos
Yugulares: Paciente en 45º
Pulso venoso ( ondas )
A
Donde y como se observa Ingurgitadas
Onda “a” cañón? (Bloqueo A-V III)
Colapso inspiratorio
Carótidas Visibles
Danza arterial
Signo de Musset
Soplos
- Tiroides
Técnica palpatoria: examinador por detrás del enfermo. La yema de sus pulpejos
palpan inmediatamente hacia lateral del cartílago y hacer deglutir al paciente (... le puede
dar un caramelo por ejemplo) la glándula se desliza entre sus pulpejos y podrá notar la
presencia de aumento de volumen nodular, difuso, sólido, quístico, si hay aumento de
volumen = Bocio).
- Ganglios
42

Conoce los siguientes términos? … bien, defìnalos.
. EPIFORA
. LAGOFTALMO
. ANOSMIA
. PTERIGION
. MACROGLOSIA
. HALITOSIS
. MACROGLOSIA
. HALITOSIS
. ANISOCORIA
. MIOSIS
. ESCOTOMAS
. MELANOPLAQUIAS
. CLOASMAS
. XEROSTOMIA
. AMAUROSIS
. DIPLOPIA
Consulte con su monitor, o en sus textos y anote el significado.
Consulte a su monitor una causa de cada uno de los elementos señalados.
Ejemplo:
Paciente de sexo femenino de 57 años quien relata que su actual cuadro se habría
iniciado hace más o menos 8 meses en que nota sensación de cuerpo extraño ocular
bilateral mayor en ojo derecho, nota además ojo rojo bilateral de predominio vespertino,
consulta y se le indica colirio antibiótico.
43

El cuadro se ha hecho cada vez más frecuente y en la actualidad es a diario, 2 meses
después de i8nicado el cuado nota disminución del sentido del gusto y xerostomía de
predominio nocturno; familiares notan halitosis y se percata de gingivorragia fácil, nota
inestabilidad de piezas dentarias progresiva.
Dolor en región parotidea bilateral y aumento de volumen en igual localización,
progesivo9 compromiso del estado general y reagudización de sus molestias oculares hasta
hacer casi imposible la apertura ocular.
A.Remota
- No recuerda otras patologías
- Tabaco (-) OH ocasional
Drogas: Colirio antibióticos SOS
Sin intolerancias, ha aumentado ingesta líquidos por xerostomía
- Menarquia 13 años, menopausia 42 años E% P2 A3 espontáneos
Recién nacido de mayor peso: 3500 grs.
Ultimo PAP hace 1 año =N
Sangramiento post menopausico (-)
- Nació en Santiago, siempre ha vivido en Santiago
Dueña de casa
Vivienda sólida-urbanizada
- HTA (-) Diabetes (-) Epi (-) Ca (-) Cardiopatías (-)
- Familiares: Madre: fallecida accidente tránsito
Padre: Vivo sano
Hermanas: Vivas sanas
Examen Físico
a) Descúbito dorsal, activa cooperadora
b) Actitud equilibrada, Deambulación en posición recta, braceo normal.
c) Facies no característica, angustiada
d) Consciente y lúcida orientada en tiempo y espacio
e) Mesomorfa Peso = 50 Kg. Talla 1.62
f) Piel rosada, lívedo reticularis en antebrazos y raíz de muslos; tibia, turgor y
elasticidad normal, disminución cuadriculado de la piel en los dedos.
g) No palpo adenopatías
h) Tº axilar = 37ºC axila derecha
i) Pulso = 96 por minuto, regular, firme, igual y simétrico
j) PA = 160/95 mmHg, humeral derecha en decúbito dorsal
k) FR = 18 por minuto
Examen segmentario
a) Cabeza: Normocráneo
Cabello entrecano, bien implantado sin elementos extraños, cejas con disminución
en la cola.
Ojos: isocoria reactiva, escleras con enrojecimiento completo que llega al borde de
la cornea, conjuntivas hiperhémicas, al iluminar cornea se aprecia opaca.
Test de Schilmer (+)
Fosas Nasales permeables
Cavidad Oral: lengua roja, papilada, humedad baja, queilitis angular bilateral;
44

osteum conducto de Çstenson enrojecido
Piezas 7-8-21-23 inestables, halitosis
Parótidas aumentadas de volumen bilateral sensibles glándulas submaxilares ídem.
HASTA AQUI:..
Síntomas: (enumerar)
Examen físico:
- Disminución cola cejas
- Enrojecimiento escleras hasta córnea
- Corneas opacas
- Test de Schilmer (+)
- Aumento volumen glandulas salivales
- Enrojecimiento conducto Stennon (punot de insrerción)
- Inestabilidad piezas dentarias
- Halitosis
... Los hallazgos encontrados en la paciente son sugerentes del síndrome de Sjögren:
Secreciones Lagrimas Hipolacrimia
Autoinmune? Gl. Salivales Queratitis
(ACS)
Gingivitis Xerostomia
Inestabilidad piezas dentarias
Halitosis
SIGAMOS CON EL EXAMEN SEGMENTARIO:
TORAX: - en quilla
Simetría Deformaciones - pectum excavatum
Movilidad
Diámetros mayor antero-posterior (aspecto enfisematoso)
mayor lateral
A) MAMAS (Según Tunner) I Botón mamario
II Púber
III Adulta
IV ...Ha lactado
Simetría – Nódulos – Secreciones – Pezón retraído
Piel de naranja
Externo Interno Interno Externo
45

Superior Superior
Inferior Inferior
Derecho Izquierdo
Cuadrantes
COMO EXAMINAR?
- Inspección : Mirar ( buscando...)
- Palpación : - Uso del tacto para detectar anormalidades
- La sensibilidad táctil Ud. la puede ejercitar (introduzca varios elementos
dentro de una caja e invite a uno de sus compañeros a que trate de reconocer
introduciendo sólo la mano en la caja : goma de borrar - corcho - dado –
piedra ).-
- La temperatura de sus manos debe ser adecuada para no despertar reflejos
o incomodidad en el paciente.
-Con la palpación Ud. puede detectar: aumentos de volumen,
visceromegalias, impulsividad del choque de la punta del corazón, valorar
intensidad de las vibraciones vocales, etc.
La palpación debe ser realizada siguiendo un orden, siempre el mismo.
Ejemplo: Mama 1° Derecha: cuadranteSupero externo
Infero externo
Infero interno
Supero interno
Axilar
2° Izquierda: Idem
- Percusión: Emitir un sonido y evaluar su transmisión, intensidad.
Dedo anular izquierdo adherido a la piel, sobre la falange media golpee con el
dedo anular derecho.
Ud. podrá detectar 2 tipos de sonidos:
Mate (Matidez) : Si golpea sólidos o líquidos
Sonoro : Si golpea sobre superficie con aire
Timpánico: (o hipersonoro) sobre superficie con mucho aire.
Sonoro
Aire
46

Mate
Sólido aire líquido líquido
(Area hepática) (Pulmonar) (Ascitis)
Si cambia de posición al enfermo, puede detectar que la zona que percutió mate ahora será
sonora- y al revés; esto es la matidez desplazable.
Ejemplo: líquido libre peritoreal (ascitis).
- Auscultación:
"Lo más importante del fonendoscopio es lo que está entre las olivas"
. Qué ausculta?. Elementos que emitan sonido
. Cómo hacerlo?. Adhiriendo a la piel de la zona, la membrana o la campana del
fonendoscopio concentrándose en lo que escucha.
( Evita que tu respiración golpee sobre las líneas del fonendoscopio ).
Ejemplo:
Se ausculta campo pulmonar derecho; oirá el sonido de la inspiración y el
espiratorio.
. Qué oiremos?
a) Ruidos Normales : Murmullo vesicular
Tonos cardíacos
b) Ruidos patológicos : Soplos pleurítico
Frotes pericardios
Estertores
Crepitaciones
Etc.
EN GENERAL, se propone un orden para examinar
INSPECCION Ejemplo: Campos pulmonares simétricos
Expansión respiratoria adecuada
PALPACION Elasticidad conservada
Vibraciones vocales presentes
PERCUSION Sonoridad normal
AUSCULTACION Murmullo vesicular presente y
simétrico, sin ruido agregados
47

...Se propone ... No se obliga!
EXAMEN PULMONAR
Inspección: Movilidad de la jaula torácica
Costilla se mueven "igual que el asa de un balde"
Palpación: Adherir la palma de la mano a la piel del tórax e invitar al enfermo que
pronuncie una palabra con varias "R" Ej.: "Treinta y tres" - "Ferrocarril".
...Se transmitirá la vibración de las cuerdas vocales a través del árbol bronquial
hasta la pared torácica y Ud. las percibe en la palma de su mano.
Ejercítelo
Fif. ( x )
1.NORMAL: El sonido se transmite por el árbol bronquial hasta la pared.
2.VIBRACIONES
VOCALES
DISMINUIDAS: Mayor distancia entre árbol traqueo-bronqueal y la pared
(ocupamiento o derrame pleural).
48

3. VIBRACIONES
VOCALES:
AUMENTADAS: El sonido vibratorio se transmite mejor por sólidos; si el árbol
traqueo-bronqueal está condensado servirá como excelente conductor
(Neumonía, atelectasias, etc).
4.VIBRACIONES
VOCALES
DISMINUIDAS: Mayor espacio aéreo entre el parénquima y la pared (Ej. enfisema)
... entonces, ahora ejercítelo y sigamos adelante.
PERCUSION
Recordemos que: aire sonoro
Líquidos y sólidos matidez
Exceso de aire hipersonoro o timpánico
Es frecuente encontrar consignado el término "Submatidez" ... Ud. jamás lo ocupe,
sería como decir que no es blanco ni negro, sino un "Blanco-anegrado" o "negro-
blanqueado" ... absurdo! (Lo mismo rige para la "Subictericia").
En la figura (x) en: 1. encontraremos sonoro
2. y 3. Mate
4. hipersonoro
Así, ya tendremos 3 elementos de juicio OBJETIVOS para intentar sacar una conclusión.
Ejemplo:
a) Murmullo vesicular disminuido
+
Matidez
+
Vibraciones Vesicular ausentes = Derrame pleural (Generalmente)
b) Murmullo Vesicular globalmente disminuido
+
Vibraciones vocales difusamente disminuidas
+
hipersonoridad = Obstrucción crónica al flujo aéreo
c) Murmullo vesicular disminuido
Vibraciones vocales aumentadas
Matidez = Condensación
Definición (Complete)
Condensación:
Existen algunas características particulares a considerar:
i) Una patología que se presente como un síndrome de condensación, puede
inicialmente cursar con murmullo vesicular aumentado; es la llamada Respiración
Soplante.
49

ii) La matidez del derrame pleural tiene forma curva (Fig x1).
FIG (x1)
iii) El síndrome de derrame pleural (ocupamiento) puede tener varias causas.
. Traumáticas sangre hemotórax
aire neumotórax
. Infecciosas
Aguda aumento polimorfonucleares Paraneumónico
Crónica aumento mononucleares TBC
. Neoplásicas
Pleural: Mesotelioma (relacionado con Asbesto)
Metástasis (Linfoma)
. Inflamatorias
Acompaña Mesenquimopatías: - Lupus eritematoso diseminado
- Artritis reumatoide
. Metabólicas
Hipoalbuminemia Cirrosis heptica
Sindrome nefrótico
. Congestivas
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia renal
Cada uno es diferente del otro
En cada patología el examen citoquímico y bacteriológico del líquido pleural tiene
características bien específicas.
...LUEGO es FUNDAMENTAL realizar una TORACOCENTESIS para tomar una muestra
del líquido y proceder a su análisis... inmediato.
... LIQUIDO PLEURAL
EXUDADO TRANSUDADO
PROTEINAS
CELULAS
Complete con : aumentado, disminuido, igual o ?
CELULAS:
Mesoteliales tinción Papanicolau neoplasias
Glóbulos blancos:
50

Gran aumento de PMN AGUDO pH= ácido EMPIEMA!
Gran aumento de Mononucleares CRONICO: - TBC
- Neoplasia
Determinaciones: Glucosa
LDH
Amilasas
Adenosindeaminasa
Hematocrito
Qué criterios se utilizan para determinar si un lìquido pleural es exudado o transudado?
AUSCULTACION PULMONAR
I) Normal: murmullo vesicular, podemos encontrarlo de diferentes formas:
- Aumentado: Respiración soplante (borde de condensación)
- Disminución: Enfisema pulmonar; derrame pleural
- Ausente: Condensación, neumotórax
II) Patológicos
De gran burbuja
Estertores Mediana burbuja
Húmedos Pequeña burbuja
Crepitaciones
Pueden ser
Roncus
Secos Sibilancias
Frotes
Además... Soplo tubario
Soplo pleurítico
Soplo anfórico
De especial importancia, las crepitaciones , ya que representan objetivamente el
despegue de las paredes alveolares colapsadas en fenómeno inflamatorios (condensación) o
físicos (atelectasias); suena "como el arrugar un trozo de papel celofán entre los dedos".
Son del final de la inspiración y no se modifican con la tos.
Los estertores, en cambio, son de la inspiración ,generalmente, y se modifican con
la tos.
51

La espiración, cuando se prolonga, traduce una dificultad a la salida del aire
(obstrucción del árbol traqueo-bronquial), y su expresión máxima es la sibilancia, o sea, un
sonido agudo que produce la columna de aire al salir con fuerza por un lumen reducido.
Esta disminución del lumen bronquial puede ser causado por un broncoespasmo verdadero
(músculo liso), o bien, por ingurgitación de las venas bronquiales, edema, etc...
Fig.x-2
2 2 3
Fig. 1 = Lumen bronquial
2 = Broncoespasmo
3 = Ingurgitación venosa (edema de la pared bronquial)
Ejemplo examen pulmonar (complete en el recuadro)
Z) Tórax simétrico
Movilidad normal
Vibraciones vocales aumentadas en base izquierda entre línea axilar media y cara
anterior del campo pulmonar
Matidez en idéntica zona, donde, además, se
auscultan crepitaciones
Y) Murmullo vesicular globalmente disminuido
especialmente en base izquierda, donde las
vibraciones vocales están ausentes y
hay matidez
X) Hipersonoridad bilateral
m. vesicular globalmente disminuído,
con espiración prolongada y polipnea (38x')
Sibilancias difusas
Tórax con aumento del diámetro postero-anterior
Costillas horizontales
W) Hipersonoridad del campo pulmonar derecho
Vibraciones vocales ausentes
Murmullo vesicular no logro auscular
52

En la auscultación puede también encontrar los roncus y los crujidos (Defina y de
ejemplos):
Enumere TODOS los signos que encuentra en el examen físico de un paciente con
una Neumonia aguda bacteriana del lóbulo superior izquierdo.
-
-
-
-
-
Los signos semiológicos que se encuentran en un paciente con neumotórax a tensión
derecho son:
-
-
-
Con qué elementos clínicos Ud. puede diagnosticar un síndrome de derrame
pleural?
-
-
-
No memorice el siguiente cuadro
M. Vesicular Sonoridad V. Vocales R. Patológicos
Condensación
Derrame
Neumotórax
Enfisema
0
O
Mate
Mate
Sonoro
Hipersonoro
O
Crepitaciones
Soplo Pleurítico
O
Sibilancias
= Aumentado
= Disminuido
O = Ausente
ANOTE SUS DUDAS Y ACLÁRELAS CON SU MONITOR
53

HASTA AHORA, UD. YA CONOCE LAS
TECNICAS GENERALES Y BASICAS
NECESARIAS PARA CONFECCIONAR
UNA BUENA ANAMNESIS PROXIMA Y
REMOTA, REALIZAR UN EXAMEN FISICO FÍSICO GENERAL
Y EL EXAMEN SEGMENTARIO DE CABEZA,
CUELLO, TORAX Y PULMONAR.
... SE HABRA PERCATADO QUE NO SE EXPRESAN
DEFINICIONES, SINO MÁS BIEN EJEMPLOS CLINICOS
YA QUE ES MAS FACIL RECORDAR UN EJEMPLO
QUE MEMORIZAR UNA DEFINICION.
LAS DEFINICIONES PUEDE
HACERLAS UD. BASADO EN LOS
EJEMPLOS Y CON LA AYUDA DE
SU MONITOR
54

EXAMEN CARDIACO
a) INSPECCION: Choque de la punta
5° espacio intercostal izquierdo; línea medio-clavicular :
sostenido – vivo
( dar ejemplos de cada una de las situaciones )
b) PALPACION: Choque de la punta : sostenido - vivo
FREMITOS
Actividad del ventrículo derecho
c) PERCUSION: Área cardiaca
(Poco utilizado en práctica clínica)
Aumento del área en cardiomegalia = pericarditis con gran derrame
AUSCULTACION:
Es tal vez, fundamental en la primera aproximación a un dg. cardiológico
La auscultación debe hacerla siempre con maniobras, es decir:
1. Enfermo en decúbito dorsal, respirando normalmente
2. Enfermo en decúbito dorsal, en inspiración profunda
3. Enfermo en decúbito dorsal, en espiración forzada
4. Enfermo en decúbito dorsal, en valsalva
5. En decúbito lateral izquierdo
6. Sentado, con el tórax inclinado adelante...
7. Post ejercicio, etc.
Existen focos o áreas específicas donde Ud. deber adherir la membrana o la
campana de su fonendoscopio.
Área Mitral (1)
Foco Aórtico (2)
(2) (5)
Foco Aórtico accesorio (3) (3)
Foco Tricuspideo (4) . (4) .
(1)
Foco pulmonar (5)
... Además esta recordar que debe seguir un orden en su auscultación, siempre el mismo...
RECUERDE! " Se encuentra lo que se busca
y se busca lo que se sabe"
55

Si no logra auscultar un ruido dígalo, es la única forma de aprender no tema, diga:
"Yo... no escucho”, eso es ser honesto.
Para una mejor comprensión diagramaremos los ruidos cardíacos:
1 2 1 2
1 = Primer ruido
2 = Segundo ruido
Espacio 1-2 : Sístole
Espacio 2-1 : Diástole
Intente auscultar a un compañero, o a un paciente tratando de individualizar los
ruidos y los espacios; correlacione los ruidos con las ondas de pulso arterial (ausculte y
tome el pulso simultáneamente).
Los ruidos 1 y 2
Corresponden al sonido
que emiten las válvulas
al cerrarse
PRIMER RUIDO
Corresponde al cierre de las válvulas auriculventriculares: Mitral y tricúspide. Por lo
tanto, el primer ruido tiene 2 componentes: el mitral y el tricúspide( Fig.”A” )
Cuando los componentes se separan, hablamos de desdoblamiento (Fig. " B").
(Fig.”A”)
1 2 1 2
(Fig.”B”)
56

1 2 1 2
Lo mismo para el 2° ruido, que corresponde al cierre de las válvulas sigmoides.
Aorta y Pulmonar.
1 2 3 4 1 2
Complete
3er. Ruido: ubicación
corresponde a ( causado por )
4to. ruido: ubicación
corresponde a ( causado por )
Tanto el primer como el segundo ruido pueden ser de mayor intensidad, entonces,
hablamos de reforzamiento (Ej.: Reforzamiento del 1er. Ruido en la estenosis mitral).
El desdoblamiento de cada uno de los ruidos, es decir, la separación de los
componentes puede ser fija o variable, está última puede ser normal; el desdoblamiento fijo
siempre es patológico.
La apertura de las válvulas sigmoideas (Aortica y pulmonar) emiten un sonido de
baja intensidad, en el sistole, es el llamado Click de apertura;
Y la apertura de las
válvulas auriculoventriculares
Mitral y Tricúspide emiten un
ruido también de baja intensidad, en
el diástole, es el chasquido de apertura
Ubicación click
Ubicación Chasquido
ENUMERE LOS COMPONENTES DEL:
57

1er. Ruido : -
-
-
-
2do. Ruido: -
-
-
-
CAUSAS MAS FRECUENTES (Complete)
Primer ruido Segundo ruido Ambos
Reforzado Estenosis
Mitral
Desdoblamiento
Fijo
Apagado
...LOS SOPLOS
Son únicamente la transmisión del ruido que produce el flujo turbulento de la
columna de sangre.
Según su ubicación en el ciclo cardíaco pueden ser:
Sistólicos
Diastólicos
A su vez, pueden ser:
Proto
Meso
Tele
Holo o Pan
Sistole
Diástole
1 2 proto tele 1
proto tele meso
meso
Holodiastólico
Holosistólico
58

... Y según su mecanismo de producción:
EYECCION REGURGITACION
Ejemplo: (Estenosis Valvulares) (Insuficiencia Valvulares)
DIAGRAMACION
Estenosis Holosistólico
aórtica eyección
Insuficiencia Protomesodiastólico
aórtica “escape”
Insuficiencia Holosistólico
mitral regurgitación
Estenosis Mesodiastólico
mitral eyección
Funcional Mesosistólico
eyección
59

I/VI
II/VI
III/VI
SOPLOS DE EYECCION IV/VI
(Según Intensidad) V/VI
VI/VI
I II III IV V VI
(SI NO LOGRA AUSCULTAR UN SOPLO, DIGA: “NO LO AUSCULTO”)
Dibuje la auscultación cardiaca característica de:
foco de mayor Intensidad
Estenosis mitral
Estenosis aórtica
Insuficiencia mitral
Comunicación interauricular
Comunicación interventricular
Insuficiencia
aórtica
Funcional
Ductus arterioso
60

permeable
Estenosis pulmonar
Insuficiencia tricuspidea
CONOCE LOS SIGNOS CLINICOS
MAS FRECUENTES DE LA INSUFICIENCIA AORTICA?
- Pulso celler
- Danza arterial
- Weber (+)
- Piel pálida y fría
- Signo de Musset
- Latido de la úvula
- Latido de las pupilas
- Latido del lecho subungueal
- Soplo protomesodiastólico
Aspirativo (escape) en focos
Aórtico y aórtico accesorio que NO SE IRRADIA
a carótidas (Al contrario de la estenosis aórtica)...
Y si se asocia a:
. Astillas subungueales
. Petequias subconjuntivales
. Fiebre
. Esplenomegalia
. Palidez
. Hematuria
. Compromiso del estado general ... piense en
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
Y si se asocia a:
-Escleras azules
-Paladar ojival
-Piel laxa
-Laxitud articular
-Aracnodactilia
-Hernias abdomino-inguinales
-Envergadura mayor que altura
...piense en
colagenopatia (Marfán)
y busque
ANEURISMA AORTICO
61

LAS PATOLOGIAS VALVULARES
SUELEN ORIGINARSE
a) Como secuela de una enfermedad reumática
b) Congénitas
c) Calcificación de anillos (Arterioescerosis)
d) Compromiso de sus elementos de sostén (cuerdas tendineas, músculos papilares)
por procesos coronarios agudos, infecciosos, inflamaciones, etc...
o Bien,
-Enfermedad del velo
-Enfermedad del anillo
-Enfermedad del aparato de sostén
-Enfermedad de la pared
MIOCARDIO
El músculo cardíaco puede ser dañado por:
a) Déficit del riesgo coronario
b) Hipertrofias y dilataciones por
sobrecargas crónicas de presión y/o
volumen
c) Primarias
MiocardiopatÍa dilatada
Miocardiopatia hipertrófica
d) Tóxicos: Alcohol – Drogas ( antineoplásicos , Cocaína )
e) Infecciones: Miocarditis (sepsis-difteria)
Chagas
f) Traumatismos
g) Otras Inflamaciones
62

PERICARDIO
PERICARDITIS:
Inflamación y engrosamiento de
hojas parietal y visceral, que van, eventualmente
a frotar entre sí produciendo un sonido: FROTES (sistodiastólicos).
Si la pericarditis "oprime" al músculo cardíaco, produciendo una restricción a su
llenado, hablaremos de PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Si entre las hojas parietal y visceral
del pericardio, se acumula
líquido, hablaremos entonces de un
Derrame
Pericárdico
Y si el derrame es
de una magnitud importante
hará presión sobre las cavidades
Cardíacas
produciendo el denominado
Taponamiento cardíaco, cuyos
signos son la hipertensión venosa (ingurgitación yugular, congestión hepática) y el
63

hipodébito
que conduce al Shock obstructivo...
... y a la MUERTE!
......es una EMERGENCIA!!!!!!!
Virales
AGUDA: INFECCIOSAS
Bacterianas
INFLAMATORIAS: Mesenquimopatías
PERICARDITIS
METABOLICAS: Urémicas
CRONICA: . TBC
. ENFERMEDADES POR DEPOSITO
. TUMORES
Insuficiencia Cardiaca
HIDROSTATICO Insuficiencia Renal
Sd. Nefrótico
INFECCIOSOS: - Virales
- Bacterianas
DERRAMES
INFLAMATORIOS: - Mesenquimopatías
- Infarto
TUMORALES
TRAUMATICOS
Los frotes pericárdicos desaparecen si el derrame separa las hoja parietal y visceral
64

de manera que no contactan ... y no pueden frotar.
REVISAREMOS LO CONOCIDO
HASTA AHORA
CON UN EJEMPLO CLINICO
Ejemplo:
Paciente de sexo femenino, de 35 años de edad, cursando 29ª (*) semana de su
primer embarazo. Inicia hace 72 horas cuadro caracterizado por tos, inicialmente seca,
luego productiva, con espectoración serosa abundante; se agrega disnea de mediano
esfuerzo, rápidamente progresiva hasta el reposo, ortopnea; dificultad espiratoria, mayor
cantidad de secreciones bronquiales, ahora rosadas. Familiares la notan agotada y con tinte
violáceo en labios y dedos por lo cual consultan en Servicio de Urgencia.
*Vigesimonona o Vigésimonovena
Jamás diga: 29 AVA!! ( es incorrecto , impropio ! )
Anamnesis Remota: ( aportado por su hermana y cónyuge)
- Antecedentes: Amigdalitis de repetición en la infancia,
12 años: tonsilectomía
- Hábitos: Alcohol (-) Tabaco (-) Alimentos : sin intolerancias
Ritmo miccional: pre-embarazo:3-4/1 Actual 2/3-4
Ritmo intestinal: 1 vez al día
Drogas: Sulfato ferroso-Poli vitamínicos
- Gineco Obstétrico: E1 P0 A0
Menarquia : 14 años
FUR: Hace 31 semanas RM: IV/34 Dismenorrea no
MACO: (-)
ETS: No recuerda
Vida sexual activa, pareja estable
- Familiares: Padre vivo sano, Madre viva obesa
Hermanos: 5 vivos, sanos
1 fallecido en la infancia (2 años) muerte súbita
Examen General:
- Decúbito dorsal semisentada, ortopneica
- Angustiada
- Facies no característica
- Consciente, hiperatenta
- Estatura: 1,68 Peso 65 Kg.
65

- Piel: cianosis peribucal, subungueal y de pabellones auriculares, resto pálida
- Frialdad distal
- Linfáticos: (-)
- Pulso: 140 x' (por minuto) irregular desigual, débil, simétrico
- PA: 95/60 mmHg.
- T° Axilar: 37°C
- Frecuencia respiratoria 40x' tiraje universal
Examen segmentarios:
Ojos en isocoria reactiva, mirada brillante escleras ictéricas (luz artificial)
conjuntivas pálidas.
Fosas nasales permeables
Cavidad oral: Labios cianóticos Mucosa oral cianosis ++
b) Cuello: Retracción muscular ++
Yugulares ingurgitadas ++, pulso carotídeo +/+
Tiroides no se palpa
c) Tórax: Simétrico, retracción intercostal inspiratoria
-Mamas: III sin nódulos, secreción serohemática escasa.
- Pulmones: Hipoventilación bibasal; sonoridad +/+; vibraciones vocales no
explorables, murmullo vesicular globalmente disminuido con espiración
prolongada, estertores medianos, pequeños y crepitaciones difusas; roncus y
sibilancias difusas. Accesos de tos ++.
- Corazón: Ritmo irregular galope por 3er ruido. Reforzamiento 1er. Ruido
rodada diastólica, foco mitral irradiado a axila y dorso más o menos IV/VI.
Ápex en 5° espacio intercostal línea axilar anterior, ápex impulsivo
d) Abdomen: Ocupado por útero grávido, altura sobre línea umbilical movimientos fetales
(-). Latidos cardiofetales (-)
e) Extremidades inferiores: con edema +++. Dilatación venosa safenas
Durante su evaluación relata sentir frío intenso, su PA cae a 50 palpatoria y el pulso
se hace filiforme, persiste irregular y de frecuencia más o menos 180 x'. Bruscamente hace
apnea y desviación conjugada de la mirada a izquierda.
Se práctica resucitación cardiopulmonar recuperándose con frecuencia cardiaca más
o menos 100 x' irregular PA: 80/50 coma profundo; disminución de signología pulmonar y
hemiplejia braquio-crural derecha.
1. Subraye los términos que desconoce.
2. Qué otro dato le gustaría saber?
3. Basado anamnesis próxima: enumere síntomas descritos, que diagnóstico le sugieren?
4. Basado en examen físico: le confirma su hipótesis diagnóstica?
5. A qué se habría debido, según Ud. el episodio final?
ANOTE AQUÍ SUS RESPUESTAS
66

DIAGRAMA DE FLUJO:
Accidente
Cerebrovascular Amigdalitis
Embolias E. Reumática Embarazo
Trombos Estenosis Mitral Volemia
Aurícula Izq. (Asintomática, No Dg.)
Precarga
Hiper
Coagulabilidad
Crecimiento Función
aurícula izquierda “Límite”
Volumen y Presión
aurícula izquierda Sobre circuito
Pulmonar
F. Auricular
Taquicardia
Sobrecarga Venas Transudación
Pulmonares y Bronquiales
Vol. Sistólico Edema Intersticial
Hipodébito Edema Bronquial Edema Agudo
de Pulmón
Vol. Diastólico
Obstrucción
Insuficiencia Hipoxemia
Cardiaca izquierda
Muerte Fetal
Edema Intersticial
Extremidades Velocidad Circulatoria
67

Trombo
Si intenta memorizar el diagrama solo conseguir una cefalea holocránea; es para que
lo conozca... y nada más.
REPASO
1.- ENUMERE SINTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
2.- ENUMERE SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
3.- CORRELACIONE SINTOMAS Y SIGNOS CON MECANISMOS DE
PRODUCCION DE CADA UNO DE ELLOS:
EJ.: Disnea --------- congestión vasculatura pulmonar
68

RELACIONEMOS
LA CLINICA
CON LA
FISIOPATOLOGIA
AL ENFRENTAR A UN PACIENTE CON SINTOMAS Y SIGNOS
SUGERENTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA, DEBEMOS BUSCAR SU CAUSA...
Cardiopatía Hipertensión Arterial
congénita
Valvulopatía C. Coronaria
Alt. Pericardio
Miocardiopatía
Otras INSUFICIENCIA
CARDIACA
- Cirugía - Dieta
Tratamiento
- Fármacos - Reposo
INFECCIONES COME SAL
EXCESO DE FCOS.
ARRITMIAS NO INGIERE FARMACOS
EJERCICIO FISICO
EMBOLIA PULMONAR DEMANDA NO CONTROLADO
STRESS
APORTE VOLUMEN EMBARAZO
DESCOMPENSADA
69

....Y FACTOR (ES) QUE LO DESCOMPENSARON
Y en el 90% de los casos, encontraremos TODO con una buena anamnesis y en buen
examen físico.
AHORA, YA SABE
AUSCULTAR...
... A DESCRIBIR LO AUSCULTADO...
Y A INTERPRETAR
ANOTE AQUÍ SUS DUDAS Y ACLARELAS CON SU MONITOR
70

Recordaremos entidades nosológicas de la cardiología que seremos capaces de
diagnosticar.
A) INSUFICIENCIA CARDIACA
- Izquierda
- Derecha
- Global
B) VALVULOPATIAS - Estenosis . Reumática
- Insuficiencia . Congénita
- Enfermedad . Funcional
. Inflamatoria
. Infecciosa
C) CARDIOPATIA CORONARIA
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
D) CARDIOPATIA CONGENITAS
E) ENDOCARDITIS INFECCIOSA
F) MIOCARDIOPATIAS: - Hipertrófica
- Dilatada
- Alcohólica
- Infiltrativas
- Otras
G) ARRITMIAS MAS FRECUENTES: - Fibrilación Auricular
- Extrasistolia
- Enfermedad del nódulo
- Bloqueos
H) PARO: - Asistolía
- Fibrilación ventricular
- Disociación electromecánica
71

EXAMEN ABDOMINAL
Idealmente realizarlo con el paciente en decúbito dorsal, sin almohada. Ud. se
ubica por la derecha del paciente
Reborde Costal
Derecha Izquierda
Inspección: Abdomen Plano
Excavado
Prominente
En batracio
Hernias Aumento de volumen reductible de X cms. de diámetro
Cicatrices Por laparotomia media supraumbilical
Por laparotomía de Köcher
Por laparotomía de Mc. Burney
Por laparotomía para-mediana derecha supra e infraumbilical.
Invite al Toser Dolor ? , aumento de volumen?
Paciente a
Voluntariamente distienda y deprima el abdomen
Percusión: Para ejecutar la maniobra puede seguir un orden radiado, tomando por vértice, el
apéndice xifoides.
72

Normalmente encontrar sonoridad difusa, pero puede también pesquisar: MATIDEZ, esta
puede ser:
Concavidad Localizada En “Tablero de
Superior
Ajedrez”
...que traducen
Líquido libre Masa TBC o Carcinomatosis
Peritoneal
Matidez desplazable: ( defina, señale la técnica de pesquisa y de ejemplos )
MATIDEZ HEPATICA
73

Fig.x-3
5 Espacio
Intercostal derecho
Línea Medio Clavicular
11-12 cms
Reborde
Costal Area de
proyección
Y si no encuentro matidez hepática?
Es que hay aire entre la viscera y la pared, lo que no es normal, al contrario traduce
que se perforó una viscera hueca!!
MATIDEZ ESPLENICA
Normalmente es difícil de percutir
Area esplénica
9ª Costilla izquierda
11ª Costilla izquierda
Línea axilar media
Línea axilar ant.
EL BAZO, se percute y se palpa con:
El enfermo en decúbito lateral derecho ...
La extremidad inferior derecha extendida ...
La extremidad inferior izquierda flectada ...
La extremidad superior izquierda en la nuca ...
... y el examinador por la izquierda del paciente...
... esta es, la POSICION DE SCHUSTER
PALPACION ABDOMINAL
- Superficial
74

- Profunda
- Puede seguir el orden:
- Fosa ilíaca izquierda
- Flanco izquierdo
- Epigastro
- Hipocondrio derecho
- Flanco derecho
- Fosa iliaca derecha
- Periumbilical
- Fosa renal izquierda
- Fosa renal derecha
Busque: - áreas sensibles
- masas
- contractura muscular
- hiperestesia cutánea
- anillos hernarios
PARA BUSCAR AREAS SENSIBLES, PALPE MIENTRAS Ud. mira la cara
del paciente...
Para mejor palpación, relaje al enfermo, converse con él, invítele a flectar
las rodillas... distráigalo.
Maniobra de Valsalva:
Invite al paciente a aumentar la presión intraabdominal (igual que si fuera a obrar)...
evidenciará áreas sensibles aumentos de volumen (hernias) y hará más notoria la eventual
presencia de circulación colateral.
EL HIGADO
Ya definió su área de percusión. Con su mano derecha, apoye la palma en el reborde
costal e invite al enfermo a una inspiración profunda así, el borde ANTERIOR del hígado
topará con su mano y podrá Ud. determinar sus características:
-Duro, cortante, liso, nodular, pétreo, etc.
Si el área de proyección (Fig. x-3) es mayor de 12 cms, entonces, hablemos de
Hepatomegalia.
Características del borde interior del hígado:
Romo
Cortante
75

Consistencia
Nodular
Sensible
... No olvide buscar el reflujo hepatoyugular
Área de
Proyección
Hepática
Dibuje:
HEPATOMEGALIA, Causas principales:
I. Infecciosas Virales: Hepatitis A, B, C,D, E,G, CMV, HIV, Enterovirus
Bacterias: Séptica, lúes, TBC ( granulomatosas )
Parasitarias: Toxoplasma, Hidatidosis, amebas (absceso)
II. Neoplásicas Primarias: Hepatocarcinoma
Metastásicas
III. Infiltrativas - Linfomas
- Leucemias
- Mielomas
IV. Enfermedad de depósito - Amiloides
- Gaucher
V. Traumáticas Hematoma subcapsular
VI. Metabólicas Hepatitis alcohólica (OH)
Hígado graso
Diabetes
VII. Colestásicas
VIII Etc...
LOS RIÑONES
Son posibles de palpar sólo en condiciones patológicas tales como tumores, ptosis
renal, abscesos perinefríticos, etc.
La palpación se realiza con la palma de su mano en la región lumbar, con sus dedos
por fuera de la línea media y la otra mano en la cara anterior del abdomen, con la palma
hacia abajo y paralela a su contraria, invite al paciente a respirar en forma profunda, así
durante la espiración le será más fácil palparlo, deberá intentar palpar una masa entre sus
manos dando impulsos suaves con su mano en la región lumbar que serán percibidas como
un “peloteo” por la mano que está en la zona abdominal. En caso de ser palpable deberá
consignar su forma, consistencia, área de proyección aproximada, sensibilidad y movilidad.
La puñopercusión (golpe seco con el borde interno de su puño en fosa lumbar y el
paciente inclinado hacia delante, abrazando sus rodillas) es positivo solo si demuestra un
76

dolor agudo, bien localizado.
REVISEMOS LO QUE HASTA AHORA
HEMOS CONOCIDO DEL EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
I. CABEZA: - Forma cráneo
- Región frontal - Cejas
- Ojos: Pupilas, reactividad
Escleras, conjuntivas
Párpados
- Fosas nasales
- Cavidad oral
II. CUELLO: - Movilidad - simetría
- Pulsos venosos; pulsos arteriales
- Ganglios
- Tiroides
III. TORAX: Forma - Simetría - elasticidad - movilidad
a) Mamas
b) Pulmones: Inspección - Palpación - Percusión - Auscultación
c) Corazón: Inspección - Palpación - Auscultación
IV. ABDOMEN: - Forma
- Palpación
- Percusión
- Auscultación
Hígado
Bazo
Riñones
CONTINUEMOS...
(Si considera que va demasiado rápido, dígaselo a su monitor; Si tiene problemas,
hable con su monitor, no se deprima)
EXTREMIDADES
(Aunque resulte OBVIO, es "Conveniente" consignar que están... Presentes!)
a) Superiores: - Movilidad articular
77

- Trofismo muscular
- Pulsos Arteriales
- Deformidades
b) Inferiores: - Movilidad articular: dolor sacroíliacas; coxofemoral, etc.
- Trofismo muscular (Particularmente en pacientes que están en reposo
por tiempo prolongado)
- Deformaciones congénitas o adquiridas
- Posición viciosa; ej: En el reposo prolongado e inmovilizado, el peso
de las cubiertas de cama produce que el pié adquiera posición en
"equino"
- Pulsos Arteriales: Femoral
Popliteo
Tibia posterior
Pedio
- Sistema venoso: Venas "Centinelas"
Signo de Hommans, qué es y para qué sirve?
EXAMEN OSTEO-ARTICULAR
Siga siempre un orden determinado
Inspección: Aumento de volumen - Articulaciones
- Partes blandas
Cambio de color de la piel
Disminución de volumen de epifisis distales (Ej. Esclerodermia)
Palpación: Sensibilidad - Interlínea articular
- Superficies articulares
- Partes blandas
Nódulos
Aumento de T° local
Examen de articulaciones en columna vertebral:
a) Cervical
b) Dorsal: Haga que el paciente cruce los dedos de la mano tras la nuca.
Gire delante y atrás
78

Arriba - abajo
c) Lumbar: Distancia dedos - suelo (en cms)
d) Sacroilíacas
SIGNOS EXTRA ARTICULARES DE AFECCION REUMATOLOGICA
(Investigue y anote aquí )
TODO ENFERMO CON REPOSO PROLONGADO...
...DEBE SER MOVILIZADO, ASI SE EVITARA
COMPLICACIONES COMO:
. LAS POSICIONES VICIOSAS
. LA RIGIDEZ ARTICULAR
. LAS ESCARAS POR COMPRESION
. LAS TROMBOSIS VENOSAS
ETC., ETC.
( Si Ud. no es capaz .. o no sabe
Solicite ayuda al Kinesiólogo )
EXAMEN GENITO - URINARIO:
Debe excluir de su mente, que el examen genital masculino es resorte solo del
urólogo y el femenino del ginecólogo.
a) FEMENINO
Genitales externos Forma, desarrollo según edad
Secreciones - Tumores - Flujo
Genitales internos - Paredes vaginales (Portruye con el pujo, tos?)
- Orifico externo cuello útero
- Cuerpo . Anteversoflex
79

. Retroversoflex
- Fondo de saco de Douglas
- Fondo de saco laterales
- Anexos (palpación bimanual)
- Parametrio
b) MASCULINOS
Genitales externos - Forma, fimosis
- Secreciones externas
- Aumento de volumen
Testículos: Consistencia, tumoraciones; epidídimo: cabeza
cuerpo
cola
Conducto inguinal (Trayecto inguinal)
TACTO RECTAL
Inspección : hemorroides, plicomas, fisuras, fístulas, etc...
Tonicidad del esfínter - dolor
Paredes de ampolla rectal - tumores
Hombre = Próstata
Mujer = Cuerpo uterino, parametrios
Características de las deposiciones
El examen génito urinario - Ginecológico y tacto rectal debe ser realizado...
... SIEMPRE! (Excepto en pediatría)
No se justifica el no
Realizarlo si no dispone
De una sala y mesa Ad-Hoc
Si en la sala no hay guantes
Para hacer el examen...
¡Busque en otra sala... o en
otro servicio.!! Encuentre guantes!!
Antes de realizarlo Explique
Muy bien al paciente
Acerca del procedimiento,
De sus ventajas y que
No significar dolor;
Asegúrese que el
Paciente le entienda
EXAMEN NEUROLOGICO
Siempre debe ser realizarlo por todo médico, no es exclusivo del especialista.
Daremos una pauta muy básica, que Ud. luego complementará (Durante sus
pasadas) hasta optimizar.
I. CONSCIENCIA
Ya descrita en el examen físico general, aún así recordaremos:
- Consciente, atento, vigil, atingente
- Orientación temporo-espacial
80

- Hiperatención
- Apremio por el alta
- Inversión ciclo vigilia sueño
- Excitación psico- motriz
- Alucinaciones
- Somnolencia
- Obnubilación
- Sopor
- Coma
INDICE DE GLASGOW (complete):
- Examen Mental
Recuerde siempre consignar fármacos que pudieran interferir: Diazepam,
Clorpromazina - Antihistamínicos - etc.
II. MOTIRICIDAD
- Buscando paresias o parálisis
- Compare derecho - izquierdo buscando asimetrías
- Movimiento: . Contra gravedad
. Contra resistencia
- Movimientos anormales: . Espontáneos
.Provocados
Reflejos:
Cutáneos .Abdominal
.Cremasteriano
.Planta flexor
.Planta extensor: Babinsky y sucedáneos (cuales son?)
Osteotendineos .Bicipital - tricipital
.Radial - cubital
.Aquiliano
.Rotuliano
Primitivos: Palmomentoniano
Succión
III. SENSIBILIDAD
Si está en coma Respuesta al dolor (Foix)
Sinergias flexoras
o
Sinergias extensopronadoras
81

o
Sin respuesta ( muerte encefálica???? )
Sensibilidad estando consciente
Tactil : .Epicritica
.Propopática
.Vibratoria
EXPLORACION DE PARES CRANEANOS (Complete):
Explorar
- I Olfatorio : Huele
- II Optico : Campo visual
- III Motor ocular común :
- IV Patético :
- V Trigémino :
- VI Motor ocular externo :
- VII Facial :
- VIII Acústico – Equilibrio :
- IX Glosofaríngeo :
- X Neumogástrico (Vago) : Bradicardia – hipotensión
- XI Espinal :
- XII Hipogloso mayor :
DEFINA:
a) Anosmia :
b) Hemianopsia :
c) Cuadrantopsia :
d) Amnesia :
e) Paresia :
f) Parálisis :
g) Parastesias :
h) Paraparesia :
i) Tetraplejia :
j) Enclaustramiento :
k) Disartria :
l) Dislalia :
m) Ataxia :
V. EXPLORACION CEREBELO
- Prueba índice -nariz
- Coordinación motriz
- Metría
82

- Signo de Romberg
VI. SIGNOS MENINGEOS
- Rigidez de nuca
- Brudzinsky
- Koerning
VII. FONDO DE OJO
Papila – Fovea – Venas – Arterias – Cruces – Exudados – Manchas - otras
VIII. OTROS
- Flapping
- Temblor fino
- Nistagmus
- Blesfaroclonus ++
CONCLUSION EXAMEN NEUROLOGICO
La importancia del examen neurológico es tal, que permite orientarnos acerca de la
etiología de un síndrome Ej.: Metabólico o Neurológico primariamente.
83

SI SU LETRA, CALIGRAFIA
Y ORTOGRAFIA,
PERMITEN AL LECTOR
LEER FACILMENTE,
SOLO TRADUCE
QUE UD. QUIERE
COMUNICARSE
SEGURO, CON
IDEA Y CONOCIMIENTOS
CLAROS...
...TAN CLAROS... COMO SU LETRA!!
Con el examen neurológico completamos el examen físico segmentario.
84

AHORA,
UD. PUEDE
TENER DATOS DE:
- ANAMNESIS PROXIMA
- ANAMNESIS REMOTA
- EX. FISICO GENERAL
- EX. FISICO SEGMENTARIO
QUE LE AYUDARAN
A CONCLUIR EN UNA:
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
85

La Hipótesis Diagnóstica será confirmada o
descartada con la ayuda de los exámenes de
LABORATORIO.
Si Ud. ha confeccionado una BUENA anamnesis y realizó un BUEN examen físico,
y el laboratorio “No se ajusta” a lo esperado... PRIMA lo clínico para decidir.
Los exámenes de laboratorio deben solicitarse en forma dirigida, recuerde que “No
por disparar a la bandada se asegura cazará un pato”.
LABORATORIO:
(Algunos de los exámenes más frecuentes utilizables en la práctica diaria)
A)BIOQUIMICOS
Determinación de: - Glicemia
- Nitrógeno Ureico
- Creatinina
- Transaminasas
- Bilirrubina
- Colesterol
- Electrolitos
- Etc.
CITOQUIMICOS Orina
B) HEMATOLOGICOS
Hemograma: Hematocrito
Características del Glóbulo Rojo
Glóbulos blancos – Fórmula
Plaquetas
VHS
Determinación de Fe – Saturación de Transferrina – IBC
86

Coagulación: .Protrombina
.TTPK
Electroforesis de proteínas
Inmunológicos
C) IMAGENOLOGICOS
- Radiológicos . Rx simple
. Rx contraste
. Rx C/mov. (xeriógrafo)
. Planigrafías
- Ecotomográficos
- Scanner
- Resonancia nuclear magnética
D) CARDIOLOGICOS
- Electrocardiograma de superficie:
- ECG de esfuerzo
- Test de Holter
- Ecocardiograma bidimensional
- Angiografía coronaria
- Cintigrafías
E) DIGESTIVOS:
- Endoscopia digestiva alta Alta
- Endoscopia digestiva baja – RSC.- colonoscopia
- Mediciones HCI gástrico
- Manometría
F) MICROBIOLOGICOS
- Examen directo con tinción (Gram – Z. Nielsen)
- Cultivo aerobio – Anarobio - Hongos
- Especiales (Loefler – T. Martín – TBC)
- Determinación de Anticuerpos
G) CITOLOGICOS
- Tinción Papanicolau
H) HISTOLOGICOS
- Biopsia con diferentes tinciones
87

I) OTROS
Laparoscopia
Laparotomía exploradora
Debe Ud. priorizar para así solicitar
- Exámenes de 1ª línea Ej.: Hemograma
- Exámenes de 2ª línea Ej.: Ecotomografía
- Exámenes de 3º línea Ej.: Coronariografía
- Complejidad mayor Ej.: Angioresonancia
Tenga presente antes de solicitar un examen:
¿Qué busca con él?
¿Qué significa el resultado?
RECUERDE...
El laboratorio ayuda
A confirmar o descartar
La HIPOTESIS DIAGNOSTICA que
Ud. planteó; DESPUES
De realizar una
Buena anamnesis y
Un buen examen físico
Antes de solicitar un examen
De laboratorio INVASIVO...
... piense RIESGOS vs. BENEFICIOS
El número de exámenes
De laboratorio solicitados,
Está en relación directa...
... con la inseguridad de
quien los solicita!!!
88

Ahora
a practicar
con ejemplos clínicos!
EJEMPLOS CLINICOS
Paciente hombre, de 65 años, cuyo cuadro actual se habría iniciado hace
aproximadamente 2 meses con disnea de mediano esfuerzo, progresiva hasta pequeños
esfuerzos; junto a esto nota aumento de volumen de extremidades inferiores de predominio
vespertino, nicturia y orinas oscuras (...”Como el té cargado”); desde hace 3 semanas la
disnea se ha hecho de reposo obligándolo a permanecer en cama; el aumento de volumen
de extremidades se va generalizando incluye región genital y abdominal; el volumen
urinario disminuye ostensiblemente. Sobrevienen accesos de tos productiva con secreciones
de color blanco y luego rosadas; los ruidos bronquiales son audibles por los familiares
quienes solicitan evaluación médica que se realizan en el domicilio y se decide traslado
urgente a hospital.
Anamnesis Remota:
1) Antecedentes mórbidos
- Disnea de grandes esfuerzos desde hace 3 años
- Dolor anterotorácico opresivo en relación a esfuerzo desde hace 2 años
- Hospitalizado por “Neumonía” hace 6 meses, no trae carné de alta.
2) Hábitos: OH 1 lt/vino al día por más o menos 15-18 años
con períodos de 2-3 meses de abstinencia desde su juventud
Tabaco20-25 cig/día desde los 20 años
10-12 cig/día desde hace 3 años
DrogasDipirona 1-2 comprímidos ocasional
No recuerda otras
Frecuencia miccional: 2-3/5-6;
Ritmo intestinal: obra diariamente
3) Nació en los Andes, hace 2 años vive en Santiago
89

Laborales: Minero
Casado – 6 hijos (1 fallecido)
Vivienda sólida, urbanizada
Vive con una de sus hijas con su familia
4) Familiares: Padre fallecido “Cirrosis hepática- alcohólica”
Madre fallecida no recuerda causa
Hermanos: vivos sanos
Hijos: 1 fallecido a los 19 años de edad “suicidio”
Examen general: - Decúbito dorsal semisentado – ortopneico
- Tranquilo, cooperador. Deambulación imposible
- Facies no característica. Consciente, lúcido y orientado
- Peso 83 Kg. (al ingreso) Talla : 165 cms.
- Contextura: Endoformo
- Piel tibia, tersa; elasticidad normal; cianosis subungueal y peribucal
- Sin adenopatias
- Pulso: 136x’ irregular, desigual, simétrico
- PA: 190/65 mmHg. Brazo derecho. Decúbito dorsal
- FR: 28x’ con uso de musculatura accesoria
- Tº axilar: 37,2ºC
Examen Segmentario
a) Cabeza Normocráneo
xantelasmas
Ojos en isocoria reactiva
escleras ictéricas
conjuntivas rojas
Cavidad oral: prótesis dentaria superior e inferior
lengua papilada – húmeda
b) Cuello Simétrico y móvil
Yugulares ingurgitudas (++) en 45º
c) Tórax Diámetro mayor antero-posterior (a-p). Edema de pared
Costillas horizontales; elasticidad disminuida
Disminución de vello axilar
Pulmones: Excursión respiratoria disminuida
Sonoridad globalmente aumentada, matidez bibasal
Vibraciones vocales difusamente disminuidas
Murmullo vesicular disminuido y ausente en bases
Espiración prolongada
Estertores medianos y pequeños bilaterales difusos
Roncus y sibilancias (++)
90

Corazón: Choque de la punta en 5 espacio intercostal, línea axilar anterior
Ritmo irregular 3 tonos, galope
Taquicardia más o menos 120x’
Reforzamiento A2
Soplo holosistólico eyectivo en foco aórticoaccesorio irradiado a carótidas
Soplo holosistólico de regurgitación en apex irradiado a axila, dorso y
mesocardio, más o menos III/IV.
Abdomen: En batracio, circulación colateral (-)
Sin dolor a la palpación
Ruidos intestinales (+)
Hígado: Matidez hepática (+) Área de proyección más o menos 16 cms.
Borde anterior del hígado de consistencia aumentada, sin nódulos
Reflujo hepato yugular (-)
Bazo: Se percute entre 9-11 costilla entre línea axilar media y reborde costal, no
logro palparlo
d) Extremidades:
-Presentes y simétricas
-Superiores: móviles, pulsos (+/+); hipocratismo digital (++)
-Inferiores: edema desde raíz muslos, blando, signo de fóvea (+)
Piel fría
Pulsos femorales (+/+); pedios no logro palpar
Tibial posterior (+/+)
Hommans (+) a izquierda
Empastamiento sensible gemelar izquierdo
Venas centineles (+) bilaterales.
e) Genitales: Masculinos, normales según edad
Edema prepucial y escrotal
Testículos en escroto, de tamaño disminuido, consistencia normal
f) Tacto rectal: Esfínter tónico. Deposiciones en ampolla normales
Próstata plana
Examen Neurológico:
- Conciencia ya descrita
- Sensibilidad (+/+)*
- Motricidad (+/+)
- Pares craneanos (+/+)
- Signos cerebelosos (-) Romberg no explorado
- Signos meningeos (-) Flapping (+)
- Fondo de ojo: Aumento de brillo anteriolar; cruces arterio-venosas II
Sin exudados.
* ( +/+ ) = presentes y simétricos
HIPOTESIS DG (Complete después de leer lo que viene):
1. Enumere Síntomas que encuentra en anamnesis:
- - -
- - -
- - -
2. Ordene los síntomas enumerados por Cronología de aparición:
1° 5°
91

2° 6°
3° 7°
4° 8°
3. A su entender Cual(es) es(son) el (los) Síntoma(s) principal(es) o Eje?
4. Qué datos de la Anamnesis remota le llama la atención?
5. Enumere signos (del examen físico) que le parecen importantes:
6. Existe, en lo descrito, algún término que desconozca? Anótelo
7. Existen en lo descrito elementos clínicos que Ud. no logre relacionar con el "Contexto"
del paciente?
8. Qué datos complementarios le gustaría conocer?
Justifique: (clínicos, no de laboratorio)
9. Cuáles son, a su juicio, las posibilidades diagnósticas de este enfermo?
a) f)
b) g)
c) h)
d) i)
e) j)
(Las respuestas no se consignan; así Ud. deben discutirlas con su monitor...)
A.
Cuales de las siguientes posibilidades* Cuáles se podrían
Se ajustan al paciente del ejemplo? descartar
- Insuficiencia mitral
92

- Insuficiencia Hepática
- Hipoxemia crónica
- Tórax de aspecto enfisematoso
- Sd. de condensación pulmonar
- Insuficiencia cardíaca global
- Infección urinaria
- Líquido libre peritoneal
- Cardiopatía coronaria
- Síndrome anémico
- Trombosis profunda venosa EEII
- Embolia pulmonar
- Cirrosis Hepática
- Bronquitis crónica
- Obesidad
- Tabaquismo crónico
- Arritmia de alta frecuencia
- Hipertensión arterial
- Insuficiencia aórtica
- Enfermedad de transmisión sexual
- Congestión hepática
- Enfermedad neoplásica
- Endocarditis infecciosa
*Situaciones
B.
(**) SISTEMAS COMPROMETIDOS
Objetivación
RESPIRATORIO Obstrucción; derrame, congestión
CARDIACO Arritmia, soplos, yugulares
HEPATICO Aumento área proyección, ictericia
RENAL Disminución diuresis
VASCULAR PERIFERICO Signos trombosis venosa profunda EEII
HEMATOLOGICO ------
S. NERVIOSO CENTRAL Flapping
C. Recuerda Ud. cual fue el SINTOMA INICIAL?
Respuesta: DISNEA
Por lo tanto, es conveniente
D. Pensar: Cuál de los síntomas comprometidos (**), provoca Disnea como síntoma
INICIAL?
Respuesta: - Respiratorio
- Cardiovascular
Así, ya vamos disminuyendo el espectro de posibilidades que inicialmente
planteamos.
SIGAMOS!
93

E. Recuerda que síntoma acompañó a la disnea?
Respuesta : el edema
F. ...de los síntomas respiratorio y cardiovascular
¿Cuál es "Motivador" de edema cuando está insuficiente?
Respuesta: Cardiovascular
G. Es decir, nuestra hipótesis diagnóstica que tiene la 1° prioridad es:
Insuficiencia cardíaca
Bien!
OJO: El razonamiento anterior no condiciona que la hipótesis diagnóstica sea la verdadera
afección del enfermo.
RECUERDE QUE EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO.
Diagrama de flujo
Tabaquismo Minero
crónico
Neumoconiosis?
Enfisema – LCFA
Hipertensión
Arterial
Viscosidad Hipoxemia crónica Hipocratismo
Sanguínea Digital
Hipertrofia Poliglobulia
VI
Trombosis V.P
Dilatación Insuficiencia Auricula
VI Mitral funcional izquierda
F. auricular EPA
Contract. INSUF. CARDIACA Congestión Pulmonar
IZQUIERDA
Derrame pleural Hipertensión
94

Flujo pulmonar
Coronario
Vol expulsivo
Claudificación
Cardiopatia Ventric. Derecho
Coronaria Ascitis yugulares
Gasto cardíaco Congestión
Hepática Ictericia
Flujo P. Renal Hepatomegalia
Filtración glomerular
Edemas retención Na y H20 Diuresis
Analice el esquema con su monitor
(No intente memorizar el Diagrama)
POR QUE LA DISNEA
Insuficiencia Cardíaca Arritmia
Global Frec. Ventricular
Compensada
Llenado
Ventricular
Descompensada
Tabaquismo Minero
Congestión Pulmonar Neumoconiosis
Br. Crónica
Transudación
Intersticial LCFA
Alveolar Obstrucción y
Restricción
Pleural
95

Derrame Edema
Agudo DISNEA
... Y el antecedente de alcoholismo?
Por ahora, es sólo eso, un antecedente. Recuerde que no por ser alcohólico es cirrótico!
... y la hepatomegalia?
Puede ser congestión por la insuficiencia cardíaca derecha; o un hígado graso OH o una
hepatitis viral aguda u otra causa (piense en la más lógica)
Anote aquí las dudas que le quedan del ejemplo anterior...
... y aclárelas con su monitor
EL
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL ..
"... PERMITE ESTABLECER
LAS CARACTERISTICAS
QUE PERMITIRAN ESTABLECER
LAS DIFERENCIAS".
Ejemplo:
SINTOMAS SIGNOS
- Coloración amarilla - Ictericia
de piel y escleras - Fiebre
- Prurito - Hepatomegalia
96

- Dolor abdominal - Taquicardia
- Coluria - Signo de Courvoisier-Terrier
- Acolia
Diagnóstico: ICTERICIA OBSTRUCTIVA - COLEDOCOLITIASIS?
Diagnóstico diferencial:
- Colangitis
- Hepatitis aguda
- Colestasia intrahepática
- Cáncer cabeza de páncreas
- Fasciolasis hepática
- Hepatoma
- Cirrosis hepática
- Pancreatitis aguda
- Hepatitis autoinmune
- etc
... Frente a un grupo de signos y síntomas, puede haber un "abanico" de posibilidades
etiológicas por lo tanto, debemos ser más detallados al pesquisar signos y síntomas. En el
ejemplo anterior.
SINTOMAS:
- Coloración amarilla de piel y escleras
- Prurito
- Dolor abdominal: periumbilical, manteniendo, sin relación a ingesta de alimentos,
irradiado a dorso, intensidad progresiva.
- Coluria y acolia
- Anorexia, baja de peso de más o menos 10 kg. en 2 meses
- Gran compromiso del estado general, especialmente cuadro depresivo
SIGNOS:
- Ictericia
- T° axilar = 38°C rectal=38,6°C
- Hepatomegalia
- Taquicardia 120x'
- Deshidratado; enflaquecido (++); Peso=52 kg.; talla 178 cms.
- Ganglio de más o menos 3 cms. de diámetro, supraclavicular izquierdo, duro.
- Soplo holosistólico para esternal izquierdo III/IV
- Pulmones con disminución del murmullo vesicular base izquierda, donde hay
matidez y disminución de vibraciones vocales.
- Borde anterior del hígado a más o menos 4 veces de dedo bajo el reborde costal
derecho, no doloroso.
- Discreta resistencia muscular epigástrica. Dolor en la palpación del ángulo costo-
vertebral izquierdo, intenso.
- Matidez desplazable (+)
- Extremidad inferior derecha con aumento de volumen en región gemelar, sensible;
venas centinelas (+)
- Signo de Hommnas (+)
97

... Es decir, detallando el interrogatorio y el examen físico, aparecen elementos que
circunscriben este "abanico" de posibilidades.
Por cual se decide Ud.?
Que le orientó a decidirse?
RESPUESTA
REVISEMOS LA TERMINOLOGIA:
- Afección orgánica
- Afección funcional
- Síndrome
- Etiolgía
- Sd. Nefrótico
- Sd. Nefrítico
- Hemorragia digestiva alta
- Unidad diagnóstica
Si no logra aclararlos solo .... hágalo con su monitor
98

EJEMPLO CLINICO:
Paciente de sexo femenino, de 42 años de edad, su cuadro actual se habría iniciado
hace más o menos 6 meses con cefalea holocránea, pulsátil, intensa, matinal, acompañada
de fotopsias y tinitus; inicialmente dura 45 min. más o menos y es cada 2 días. Luego de
frecuencia diaria y de mayor duración; 3 días después de iniciado se acompaña de vómitos
explosivos, alimentarios posterior a los que aparece dolor epigástrico opresivo que cede en
10 min. Por lo anterior consultó en "una farmacia" donde indicaron "Dipirona +
Diazepam"; la paciente relata notar aumento de volumen facial, principalmente de párpados
desde hace más o menos 2 meses, sin cambios de coloración de piel y que va cediendo
durante el día. Junto a esto notan disnea de moderado esfuerzo que en 5 días se transforma
en disnea de pequeño esfuerzo y de reposo; hay compromiso del estado general (CEG)
anorexia importante, sensación nauseosa y vómitos alimentarios post prandiales precoces.
Lo anterior, se exacerba hace 2 días con aumento de la disnea de reposo, ortopnea,
expectoración hemoptoica, palpitaciones y dolor opresivo anterotorácico.
Al interrogatorio dirigido, acusa notar aumento de volumen de extremidades
inferiores de predominio vespertino desde hace más o menos 2 años, y en cuadro actual,
disminución del flujo (volumen) urinario desde el inicio de los síntomas; Nicturia (+).
Anamnesis Remota:
Ant. Mórbidos: - Apendicectomía en la infancia
- Infecciones urinarias de repetición, se automédica con nitrofurantoina
- Alergias (-)
Hábitos - Tabaco: más o menos 10 cig./día hace 1 año
- OH: (-) - Drogas: nitrofurantoina automedicada
- Sin intolerancias alimentarias hasta antes del cuadro actual
- Ritmo miccional 0-1/3 disminución de volumen orinas oscuras
- Obra diariamente
Gineco-Obst.: Menarquia: 11 años
Ritmo menstrual: III-IV/28 dism I
El Po A1 espontáneo 14 semanas de gestación
Ultimo Papanicolau: No se ha realizado
Métodos anticonceptivos: orales hasta hace 1 año
actualmente sin MAC
ETS: contacto de blenorragia se trató con PNC (Hace 3 años)
Socio-económico: - Nació en Santiago
- Labores de casa
- 8° básico
- Casada
- Vive en sector periférico
- Vivienda sólida urbanizada
Familiares Madre fallecida durante el parto, causa?
Padre fallecida causa no recuerda
99

Hermanos: 1 hombre 45 años, hipertenso-diabético
1 hombre fallecido en la niñez causa?
EX. GENERAL:
a) Decúbito dorsal semisentada ortopnéica
b) Deambulación no observada
c) Facies no características
d) Consciente, tiende a dormirse fácil, atingente
e) Mesomorfo
Peso: 64 kg
Talla: 165
f) Piel pálida, tibia, turgor y elasticidad normal; equimosis en sitios de punción ++
g) Sistema linfático: no pesquiso ganglios
h) FC: 108x' Pulso regular, firme, igual, simétrico
i) PA: 230/140 mmHg en brazo derecho. 220/110 mm Hg brazo izquierdo
j) T° axilar 36°C
k) Frecuencia respiratoria: 36x' de tipo Kusmaull
Examen Segmentario
Cabeza: Normocráneo
Ojos isocoria, reactiva
Escleras limpias; conjuntivas pálidas ++
Cuello: Simétrico
Yugulares ingurgitadas en 45° pulsos carotideos +/+
Tiroides no se palpa
Tórax: Simétrico y móvil
Retracción intrcostal ++; polipnea
Mamas: atroficas, sin nódulos ni secreciones
Pulmonar: Excursión respiratoria disminuida
Sonoridad +/+ matidez en ambas bases
Vibraciones vocales globalmente disminuidas
Murmullo vesicular: Espiración prolongada
Estertores medianos bilaterales abundantes
Ausente en bases
Corazón: RR2T Reforzamiento A2, soplo mesosistolico paraesternal izquierdo. II/VI
Frotes pericardicos
Soplo Holosistólico en apex IV/VI irradiado a axila
Choque de la punta 6° espacio intercostal linea axilar anterior
Abdomen depresible, sensible hipogastrio
Matidez (+) hepática
Borde anterior del hígado a más o menos 6 cms. bajo el, reborde costal, sensible
Soplos abdominales (-)
F. lumbares indoloros
Punto ureteral superior y medio izquierdo sensible
Extremidades Pulso +/+; edema extremidades inferiores ++
Tacto rectal: Punto ureteral inferior izquierdo sensible; resto normal
Examen Neurológico: Consciente
Pares craneanos +/+
Reflejos osteotendineos (ROT) globalmente disminuídos
Sensibilidad +/+
Laboratorio:
- Hematocito: 26%
100

- Blancos: 6000
- VHS: 36
- Glicemia = 79 Mg%
- Na = 128 - CA= 5.9
- K = 6.8 - P=6.0
- BUN = 86g%
- Creatinina = 8,7 Mg%
- Sedimiento de orina: Células epiteliales 0-4 x campo
GB = 8-12 x campo
GR = 10-14 x campo
Cilindros hialinos 0-2 granulosos fino 1-2 gran grueso 1
Glitter cels. ++ cristales de oxalato de Ca +++
Bacterias regular cantidad
Densidad: Muestra escasa
PH: 8
- Urocultivo: E.coli <10.000 colonias, multisensible
- ECG: ritmo sinusal regular QRS - 45° HBA hipertrofia AI VI
- T invertida asimétrica en D1-AVL-V5-V6
- Ecocardiograma: Hipertrofia VI con dilatación de la cavidad
Disfunción sisto-diastólica VI
Crecimiento AI. Insuficiencia valvula mitral
Derrame pericardio leve.
- Rx. Tórax: Aumento botón aórtico, aumento silueta cardíaca a expensas
del tercer arco.
Broquio fuente izquierdo horizontal.
Signos de congestión vascular pulmonar bilateral
Imágenes intesticiales y alveolares en 2/3 inferiores bilateral
Derrame pleural bilateral
DE LA HISTORIA CLINICA Y DATOS DE LABORATORIO
1. Enumere síntomas que se mencionan en la anamesis próxima
(Haga un listado vertical)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2. Enumere los parámetros del examen físico general que están alterados:
-
-
-
-
101

-
3. Enumere los parámetros del examen segmentario que le llaman la atención:
4. Basado en preguntas 1-2 y 3 hacia que órgano(s) aparato(s) y/o sistema(s) orienta Ud. el
(los) compromiso(s)?
5. Cuáles datos de laboratorio le incomodan?
6. Basado en 4 y 5, seleccione los O-A Sist. Que Ud. considere no deben descartarse
7. Mencione posibles hipótesis Dg.- que Ud. puede plantear basado en la Historia clínica,
laboratorio, deducciones con las preguntas 1 a 6 y con la ayuda de su monitor.
Fundamente cada una de sus hipótesis.
Hipótesis Fundamentos
a)
-
b)
-
c)
-
d)
-
e)
-
f) -
g) -
h) -
i) -
j) -
k) -
l) -
m) -
-
RESPUESTAS - ACLARACIONES-DUDAS (ANOTELO AQUÍ)
102

EJEMPLO DE RESPUESTA:
Hipótesis Diagnóstica: Fundamento.
. Neumonia aguda derecha Calofrío solemne
Fiebre
Puntada de costado
Expectoración purulenta
Disnea
Matidez
Vibraciones vocales disminuidas
Murmullo vesicular disminuidas
Crépitos
Repuesta errónea:
. Neumonia aguda derecha "Por anamnesis y examen físico"
CASO CLINICO:
Paciente femenino, de 34 años con antecedentes de HTA de 2 años de evolución en
tto. con Nifedipino 10 mg c/8 ; desde hace más o menos 6 meses cuadro de deposiciones
blandas con frecuencia de más o menos 5 veces en el día y 3 en la noche; evaluada en
gastroenterología se indica régimen y Loperamida ; el cuadro no cede por lo que se solicita
ecotomografía abdominal que objetiva "Colelitiasis" (1 cálculo en vesícula biliar de más o
103

menos 1,5 cm. único). Se propuso colecistectomía, lo que se llevó efecto hace un mes (vía
laparoscopio) - sin complicaciones- 4 días después, las deposiciones se hacen más
frecuentes y líquidas; se agrega angustia, nota baja de peso de más o menos 10 kg durante
el último mes.
Desde hace 3 semanas nota sudoración nocturna que la obliga a cambio de ropa 2 o
3 veces en la noche, insomnio de conciliación, cambio de carácter, irritabilidad, sensación
febril no cuantificada.
Al interrogatorio dirigido: temblor de manos; sudoración de manos, disminución de
fuerzas especialmente de cintura escapular, parestesias de manos, cefalea. Refiere que toda
la sintomatología se exacerba en el momento de la intervención.
Anamnesis Remota
Antecedentes mórbidos:
- No recuerda
- Hábitos Tabaco: más o menos 10 cig./día hasta hace 2 meses
luego 20-25/día hasta ahora.
OH: No Drogas: Nifedipino 10 mg c/8 hrs
Alprazolam 50 mg c/12 hrs
Loperamida 2 g c/8 hrs
Intolerancia alimentaria: 4/1-2 Obra: 5/6/4-5 líquida
-
- Gineco Obstétrico : El P1 Ao RN: 2800 gr
Menarquia 11 años
FUR: 28/04/92
Dismenorrea grado III
Ultimo PAP: Hace 6 meses, normal
Vida sexual: activa ocasional
MAC: DIU, T de Cobre, control semestral
- Ambientales: Nació en Limache
Vivió en Limache hasta 5 años
Actualmente en Santiago
Trabajo: labores del hogar
Casada
Vivienda sólida urbanizada
Nivel educacional: E. Media completa
Superior: Secretariado
- Familiares: Madre vida sana
Padre vivo
Sin hermanos
Examen General
Decúbito dorsal semisentada – inquieta
Deambulación claudicante
Facies no característica – angustiada
Consciente, lúcida, hiperatenta, labilidad emocional ++
Peso: 46,5 kg mesomorfa enflaquecida
Talla: 172 cms.
Piel: tibia, tersa, húmeda untuosidad normal, sudoración de manos
Sistema linfático: sin adenopatias (-)
Pulso: 128x min Regular, firme, igual, simétrico, saltón
Tº axilar: 37,4ºC PA: 180/90 mmHg brazo derecho
FR: 28x’
Examen segmentario
Ojos en isocoria reactiva, inyección conjuntival-escleras
Limpias, - cejas normales
104

Boca: húmeda, papilada, fascilaciones
b) Cuello: Móvil y simétrico
Yugulares visibles en 45 plarot +/+
Tiroides aumento volumen difuso, sin dolor,
Consistencia normal
c) Tórax: Simétrico, móvil, elasticidad normal enflaquecido
.Pulmonar: excursión respiratoria (+) sonoridad +/+
Murmullo vesicular +/+; vibraciones vocales (+/+)
.Corazón: Ritmo regular en 2T, aumentado A2; soplo mesosistólico
paresternal izquierda III/V
d) Abdomen: Excavado, depresible, difusamente sensible
Ruidos intestinales aumentados
Matidez hepática (+)
Proyección hepática 15 cm
Proyección esplénica no se pesquisa
e) Extremidades: Simétricas y móviles
Masas musculares disminuidas
Temblor fino distal +++
Pulsos +/+
a f) Osteo articular : - Movilidad +/+
b - Dolor -/-
g) Urogenital: Puntos uretrales indoloros
Vagina amplia, pared anterior que desciende con la maniobra de
valsalva
Orificio cervical externo diltación de multipara
Cuerpo en AVF anexos libres parametrios
Normales
Tacto rectal: esfínter tónico, ampolla con
Deposiciones normales
h) Ex. Neurológico:
Consciencia ya descrita
Pares craneanos +/+
Sensibilidad +/+
Motricidad +/+, disminución de fuerza cintura
Escapular y pelviana
Cerebelosos (-) ROT exaltados difusos
1) Enumere términos que desconozca
2) Enumere síntomas que pesquisa en la Anamnesis próxima
3) Enumere elementos del examen físico que le llaman la atención
4) Agrupe signos y síntomas según sistemas comprometidos
105

5) Que elementos de la historia clínica le hacen pensar en afección orgánica o afección
funcional.
6) Qué hipótesis diagnóstica plantea Ud. y porqué?
Enumere síntomas que le oriente a hiper o tipo tiroidismo
HIPER HIPO
- Baja de peso - Intolerancia al frío
- Sudor manos - Constipación
- Inquietud -
- -
- -
- -
- -
Enumere signos oculares del hipertiroidismo 2 aria a enfermedad de Basedow-Graves
-Von Graeffe
- Moebius
-
-
Enumere signos físicos del hipotiroidismo
Palidez
Bradicardia
Hipotensión
Lentitud psicomotora
Macroglosia
Pérdida cola cejas
---------------------
---------------------
---------------------
---------------------
Con qué cuadros Ud. debe hacer el Dg. Diferencial del
HIPERTIROIDISMO a)
b)
c)
106

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