pediatria

1. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
PEDIATRIA
UNIDADE DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA
HC - UFMG
BELO HORIZONTE - BRASIL

2. CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
o papel das uropatias/infecção urinária
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Europa
Brasil
América do Norte
Uropatias Glomerulopatias Outras
FONTE: Habib, 1973; Diniz, 1993; Pistor, 1985; Esbjoner, 1990; Warady, 1997

3. 0
50
100
150
200
Primeirosurto
0 - 1 1 - 2 2 - 3 3 - 4 4 - 5 5 - 6 6 - 7 7 - 8 8 - 9 9 - 10
idade
meninos (n = 225)
meninas (n = 952)
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Incidência de infecção urinária na infância estratificada por idade e
sexo
FONTE: Jodal & Hansson, 1987

4. • Escherichia coli (80-90%)
• Klebsiella
• Enterobacter
• Proteus
• Citrobacter
• Serratia
• Morganella
• Staphilococcus
(adolescentes)
• Aderência às cels.
uroepiteliais (adesina
mediada por P-fímbria)
• antígeno K
• hemolisinas
• colicinas
ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE
Bactérias e seus fatores de virulência

5. Fatores de defesa
• clareamento
bacteriano
• pH urinário
• mucosa vesical
• lisozima, IgA e IgG
Fatores predisponentes
• uretra feminina
• obstrução ao fluxo
urinário
• bexiga neurogênica
• litíase renal
• refluxo vésico-ureteral
ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE
Fatores de defesa e fatores predisponentes do hospedeiro

6. outros
60%
ITU não
confirmada
6%
sem uropatia
34%
uropatas
66%ITU
34%
ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE
Casos referendados para Unidade de Nefrologia Pediátrica
Freqüência de uropatias associadas à infecção urinária
FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG
n = 3.980

7. RVU
38%
bex. Neurogênica
9%
duplicação do
trato urinário
8%
VUP
7%
OJUP
4%
outros
34%
ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE
Uropatias associadas à infecção urinária
FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG
n = 913

8. • Período neonatal
• Lactentes
• Pré-
escolares/escolares
• Adolescentes
• insuficiente ganho de peso, vômitos, diarréia,
dificuldade de sucção, irritabilidade, icterícia,
letargia, convulsão, pele acinzentada,
hipotermia
• ganho pôndero-estatural insatisfatório, palidez,
hiporexia, diarréia, vômitos, dor abdominal,
febre
• febre, calafrios, dor nos flancos, urgência,
disúria, polaciúria, incontinência urinária, urina
fétida e turva
• disúria, polaciúria, urgência, hematúria, febre,
dor no flanco.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Variáveis de acordo com a faixa etária e a localização da infecção

9. ITU - localização

10. Sintomas pouco reconhecidos ou atípicos de
infecção urinária

11. EXAME FÍSICO

12. EXAME DE URINA
COLETA jato médio
saco coletor
punção supra-púbica
cateterização
Urina rotina: piúria
Bacterioscopia pelo gram: BGN
CULTURA
Jato médio:>100.000 sens 100% espec 98%
Punção SP: qq. número: sens/espec > 99%

13. MMMééétttooodddooo dddeee cccooollleeetttaaa IIITTTUUU
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DIAGNÓSTICO
Interpretação da urocultura

14. Erro Causas
Falso-positivo Coleta inadequada
Demora no processamento de urina
Contaminação vaginal ou bálano-prepucial
Falso-negativo
pH urinário abaixo de 5
densidade menor que 1003
Contaminação com bacteriostáticos
Pacientes em uso de antimicrobianos
Curto período de incubação urinária na bexiga
Obstrução total do ureter que drena o rim afetado
Bactérias de difícil crescimento: lactobacilos, difteróides
DIAGNÓSTICO
Principais erros na interpretação da
urocultura

15. • Alívio dos sintomas
• Erradicação do patógeno invasor
• Prevenção das recorrências
• identificação de anomalias funcionais e anatômicas do trato
urinário
• Reconhecimento dos pacientes de alto risco de lesão renal
ABORDAGEM
Principais objetivos da abordagem da ITU

16. TRATAMENTO
HOSPITALAR X DOMICILIAR
• CUIDADOS GERAIS
• FEBRE DOR
• VÔMITOS HIDRATAÇÃO
• ANTIBIOTICOTERAPIA

17. INFECÇÃO DO TRATA URINÁRIO TRATAMENTO
ERRADICAÇÃO DO PATÓGENO INVASOR
ITU NÃO COMPLICADA
•crianças maiores
•tolerando via oral
•hidratadas
•ausência de toxemia
ITU COMPLICADA
•neonatos e lactentes (até 3 m)
•toxemia
•vômitos persistentes
•desidratação moderada a grave
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
TRATAMENTO
HOSPITALAR

18. TRATAMENTO
Erradicação do patógeno invasor (VO)
Droga Dose (mg/kg/dia) Número de doses / dia
SMT + TMP 40 + 8 2
cefadroxil 30 2
cefalexina 25-50 4
Nitrofurantoína 5 – 7 4
Ácido Nalidíxico 60 4
DURAÇÃO: 7 a 14 dias

19. TRATAMENTO
Erradicação do patógeno invasor (VP)
DURAÇÃO VIA PARENTERAL:
3 a 5 dias
COMPLETAR VIA ORAL

20. Quimioprofilaxia

21. Investigação Imagens
• Ultra-sonografia
• Uretrocistografia miccional
• Urografia Excretora
• Cintilografia Renal estática
• Cintilografia renal dinâmica
• Cistografia radioisotópica direta
• Uro-Ressonância magnética
• Urodinâmica
• Outros

22. Investigação Imagens

23. • Idade < 2 anos
• pielonefrite de repetição
• atraso no tratamento
• Obstrução do trato urinário
• Refluxo vesicoureteral
Pacientes de alto risco de lesão renal
0% 20% 40% 60% 80% 100%
tratamento
adequado
atraso no
tratamento
lesão renal
parênquima normal
FONTE: Winberg et al., 1982

24. Obstrução do trato urinário
• Válvula de uretra posterior
• Obstrução pieloureteral
• Obstrução ureterovesical
• Ureterocele

25. Válvula de uretra posterior

27. Válvula de uretra posterior
diagnóstico pré-natal
“pig-tail”

28. REFLUXO VESICOURETERAL

29. RVU:
DOENÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE
PENETRÂNCIA INCOMPLETA
E EXPRESSÃO VARIÁVEL
ESTUDOS
HERANÇA DOMINANTE EM ALGUMAS FAMÍLIAS
EM OUTRAS: PADRÃO POLIGÊNICO
DESVIO NO LOCAL
DE ORIGEM DO
BROTO URETERAL

30. RVU: 1% POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
30-40% das crianças com ITU
USA: 50.000 casos novos/ano
RVU: associações:
ITU
Cicatrizes renais
HAS
DRC

31. DIAGNÓSTICO: URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL
CISTOGRAFIA RADIOISOTÓPICA DIRETA
COMITÊ INTERNACIONAL ESTUDO REFLUXO:
5 GRAUS (ordem crescente gravidade)
PRÁTICA CLÍNICA:
LEVE (graus I e II)
MODERADO (grau III)
GROSSEIRO (graus IV e V)

33. TRATAMENTO
DÉCADA DE 60: CIRURGIA REIMPLANTE URETERAL
APÓS 1970: TRATAMENTO CONSERVADOR
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
PRESERVAR FUNÇÃO RENAL
EVITAR LESÃO DO PARÊNQUIMA

34. TRATAMENTO CONSERVADOR
QUIMIOPROFILAXIA (urina estéril / prevenção de ITU)
CONSENSO:
INICIALMENTE TRATAMENTO CONSERVADOR
CORREÇÃO CIRÚRGICA: FALHAS CONTROLE ITU
ATÉ HOJE
ESTUDOS COM AMOSTRAGEM ALEATÓRIA:
SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA ENTRE OS DOIS

36. NEFROPATIA DO REFLUXO

37. • Correlação do grau de refluxo com o percentual de unidades renais com
cicatrizes
Reconhecimento de pacientes de alto risco de lesão
renal

38. NEFROPATIA DO REFLUXO
• RISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA
• RISCO DE HIPERTENSÃO

39. DRC 10 anos após diagnóstico
Até 1990: 10% após 1990: 2%

41. ABORDAGEM DO RVU
RVU identificado em crianças e adolescentes com
ITU
hidronefrose fetal
disfunção miccional
rastreamento familiar
Na admissão:
completo exame físico
avaliação laboratorial
propedêutica de imagens

42. SÃO MOTIVOS DE PREOCUPAÇÃO:
LESÕES (CICATRIZES)
DISFUNÇÃO MICCIONAL
GRAU ELEVADO DO RVU

43. ABORDAGEM DO RVU
• QUIMIOPROFILAXIA
• TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
• TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO MICCIONAL
• OFERTA HÍDRICA

44. Resolução em 5 anos
I-II: 55% III-V: 10%

45. Controle resolução RVU

46. CONCLUSÕES
• A ITU em crianças é um sinal de estase de urina
• Toda criança com ITU deve ser ter o trato urinário
investigado por imagens
• Quanto mais nova (< 2 anos) maior o risco de presença
de anomalia do trato urinário e de lesão renal
• Novos estudos são necessários para:
• Definir a melhor investigação
• Definir o tempo de profilaxia