Using a real case, the current approach to patients with aortic stenosis and considered inoperables. In Spanish

1. Instituto Cardiovascular HCSC
Taller Práctico
Estenosis Aórtica en
la Era de la TAVI
Pedro Marcos-Alberca
Unidad de Imagen Cardiovascular
Instituto Cardiovascular
Hospital Clínico San Carlos. UCM
Mail: marcosal33@gmail.com
Madrid, junio de 2013

2. Antecedentes Personales
• Mujer, 84 años
• NMAC
• FRCV: HTA. Hipercolesterolemia
• Fibrilación auricular permanente
(ACO)
• Obesidad (BMI 45,8)
• Bronquiectasias y BNCO
(Tiotropio)

3. Episodio actual
• Deterioro progresivo Clase funcional
por disnea. No síncopes ni angina.
• Ingresa por insuficiencia cardiaca
congestiva
• ETT : Estenosis aórtica severa. FSVI
conservada. IM leve degenerativa.
IT leve. PSAP ≈ 40 mmHg.

4. Ecocardiograma TT
Paraesternal Eje Largo
Eco Lab
HCSC. 2013

5. Ecocardiograma TT
Doppler Continuo Paraesternal Derecho
V máx. 4,4 m/s. Grad. Máx. Inst. 75 mmHg. Grad. Medio 51 mmHg

6. Opciones terapéuticas
1. Tratamiento médico
2. Sustitución valvular aórtica por
prótesis aórtica
3. Prótesis aórtica transvalvular
1. Percutánea
2. Transapical
3. Otros abordajes

7. Tratamiento médico
Historia natural de la estenosis aórtica severa
“Dyspnea, often followed by congestive cardiac
failure, is a late symptom of aortic stenosis. Ross and
Braunwald (Circulation, 1968) estimated the survival
of patients with cardiac failure at 1-1/2 to 2
years, Olesen and Warburg (Acta Medica
Scandinavica, 1957) at less than 1 year.”
A Selzer. N Engl J Med 1987;317:91-98

8. Opciones terapéuticas
1. Tratamiento médico
2. Sustitución valvular aórtica por
prótesis aórtica
3. Prótesis aórtica transvalvular
1. Percutánea
2. Transapical
3. Otros abordajes
4. No sé. Necesito más datos

9. Sustitución Valvular Aórtica
•Paciente octogenario
•Comorbilidades:
•Obesidad
•Bronconeumopatía
•¿Diabetes mellitus?
•¿Insuficiencia Renal?
•¿Cardiopatía isquémica?

10. Cirugía en Octogenarios
• 68 PP ≥ 80 años
• 55% SVAo. 45% SVAo + ByPass
• Supervivencia actuarial:
• 80% al año
• 78% a los 2 años
• BNCO predictor mal pronóstico
• Consideraciones:
• Retrospectivo
• Unicéntrico.
• Escasos pacientes
• ¿Sesgo de selección?
Bose A. Journal of Cardiothoracic Surgery 2007, 2:33

11. Cirugía en Octogenarios
• The Real World
Bose et al.* French Registry**
Edad, años
83 3 83 2
NYHA clase III-IV, %
68 76
BNCO, %
18 25
Vasculopatía periférica,%
8 25
Enfermedad coronaria,%
45 48
*Bose A. Journal of Cardiothoracic Surgery 2007, 2:33
**Gilard M. N Engl J Med 2012;366:1705-1715

12. Obesidad
PRECAUCIÓN
• Los datos más
recientes indican que
la obesidad no
constituye “per se”
una variable de riesgo
de mortalidad
quirúrgica
Smith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7

13. Obesidad
Smith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7
• 1066 PP SVAo aislada. BMI <25; 25-30; >30.

14. Obesidad
Smith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7
• 1066 PP SVAo aislada.

15. Diabetes mellitus
Smith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7
• 1066 PP SVAo aislada.

16. Insuficiencia Renal
Registro EuroScore.
• 13.302 PP
• Identifica
retrospectivamente
Creatinina ≥2,2
mg/dL como variable
independiente de
riesgo y es validada
prospectivamente
(Nashef. Eur J Cardiothorac Surg (1999)
• 6940 PP sometidos a CCA
• IRC (Creatinina sérica ≥ 2,5 mg/dL) no
sometidos a diálisis
• Prevalencia de IRC 2-3%
• OR ajustado 5,1 (p<0.001).
** Filsoufi F. Interact CardioVasc Thorac Surg
(2008) 7 (1): 90-95.

17. Cardiopatía Isquémica
• Por su prevalencia, es la comorbilidad más
frecuente.
Estenosis Aórtica CON
Angina
Estenosis Aórtica SIN
angina
Con Enfermedad
Coronaria (LCS
>50%)
Sin Enfermedad
Coronaria (LCNS
<50%)
Con Enfermedad
Coronaria (LCS
>50%)
Sin Enfermedad
Coronaria (LCNS
<50%)
47% 53% 15% 85%
Exadactylos N et al. Br Heart J 1984;51:121-4

18. Cardiopatía isquémica
• La cirugía combinada (SVAo + By Pass) en >80 a.
incrementa la mortalidad postoperatoria > 30 días sin
asociarse a > tiempo de CEC o camplaje Ao.
Kirsch M. Ann Thorac Surg 1998;66:60-7

19. Opciones terapéuticas
1. Tratamiento médico
2. Sustitución valvular aórtica por
prótesis aórtica
3. Prótesis aórtica transvalvular
1. Percutánea
2. Transapical
3. Otros abordajes
4. No sé. Necesito más datos

20. Analítica
• Analítica:
• Hcto 36,0%. Hgb 11,80 g/dl.
• Plaquetas 273 x1000/dl.
• Leucocitos 9500 U/dl.
• Glucemia 104 mg/dl.
• Urea 35 mg/dl.
• Creatinina 0,86 mg/dl.
• Na 141 mEq/l.
• Cl 103 mEq/l.
• K 4,0 mEq/l

21. Coronariografía
• TCI: Sin estenosis significativas.
• DA: Sin estenosis angiográficamente
significativas.
• CX: Presenta a nivel ostial una estenosis
severa del 80%; resto sin estenosis
• significativas.
• CD: Dominante, sin estenosis
angiográficamente significativas

22. Coronariografía
U. de Hemodinámica. HCSC. 2013

23. Evaluación del riesgo quirúrgico
Escalas de riesgo quirúrgico:
• EUROSCORE
• STS

24. EUROSCORE Logístico

25. STS Score
http://riskcalc.sts.org/STSWebRiskCalc273/de.aspx

26. Radiografía de Tórax

27. Radiografía de Tórax

28. Hallazgos Fluoroscópicos

29. Opciones terapéuticas
1. Tratamiento médico
2. Sustitución valvular aórtica por
prótesis aórtica
3. Prótesis aórtica transvalvular
1. Percutánea
2. Transapical
3. (Otros abordajes)
MUY ALTO. RIESGO QUIRÚRGICO.
INOPERABLE (On Pump)

30. Prótesis Aórtica Transvalvular
• Eficacica y seguridad de la TAVI en pacientes con
Estenosis Aórtica severa INOPERABLES
N Engl J Med 2012;366:1696-704.

31. TAVI en inoperables (2 años F.U.)
N Engl J Med 2012;366:1696-704.

32. Criterios de Inclusión / Exclusión
• Estenosis aórtica severa: AVA ≤0,8 cm2, V máx ≥ 4 m/s
o Gradiente medio ≥40 mmHg.
• Clase funcional NYHA II-IV
• STS score >10%
• Otros factores asociados con probabilidad de muerte
>50% en 30 días (ej. Factores anatómicos como aorta
en porcelana)
• Anillo aórtico entre 18-25 mm (TAVI Edwards™)
• Fracción de Eyección de VI >20%
• Ausencia de IAo y/o IM ≥3+
• AIT o ictus <6 meses
• Insuficiencia renal severa (CCr <30 mL/min)
N Engl J Med
2010;363:1597

33. Opciones terapéuticas
1. Tratamiento médico
2. Sustitución valvular aórtica por
prótesis aórtica
3. Prótesis aórtica transvalvular
1. Percutánea
2. Transapical
3. (Otros abordajes)
MUY ALTO. RIESGO QUIRÚRGICO.
INOPERABLE (On Pump)

34. Registro Europeo PARTNER 2 años
Eur Heart J. 2011 Jan;32(2):148-57
Transapical Transfemoral P
Edad, años 82 5 82 5 NS
NYHA III-IV 85% 83% NS
Enf carotídea 33% 13% 0.006
Vpta. Mitral 62% 41% 0.01
CABG previo 42% 19% 0.006
BNCO 35% 48% NS
IRC 46% 36% NS
AVA (cm2) 0,6 0,6 NS
Grad. Medio 47 48 NS
FEVI 53% 53% NS
EUROSCORE log 34 26 0.0005

35. Registro Europeo PARTNER 2 años
0
5
10
15
20
25
30
35
Transfemoral
Transapical
Eur Heart J. 2011 Jan;32(2):148-57

36. Opciones terapéuticas
1. Tratamiento médico
2. Sustitución valvular aórtica por
prótesis aórtica
3. Prótesis aórtica transvalvular
1. Percutánea
2. Transapical
3. (Otros abordajes)
MUY ALTO. RIESGO QUIRÚRGICO.
INOPERABLE (On Pump)

37. Estudio Preimplante
• Elección del tamaño de la prótesis
• Prevención de la
embolización, migración y
regurgitación periprotésica
• Calcificación de velos
• Volumen llenado balón
• Angioplastia pre-TAVI
• Prevención “leak” aórtico
• Distancia a arterias coronarias
• Evaluación del eje ilio-femoral
• Prevención de lesiones vasculares
y hemorragias mayores

38. Elección del Tamaño de la Prótesis
• Ecocardiografía 3D Transesofágica
Eco Lab. HCSC. 2013

39. Elección del Tamaño de la Prótesis
• Eco 3D. MPR: medidas anillo Ao y anillo-coronarias
Eco Lab. HCSC. 2013

40. Elección del Tamaño de la Prótesis
• TC Multidetector
U. Imagen Cardiovascular
& Radiodiagnóstico
HCSC. 2008
Radiación
Empleo de contraste
Fibrilación auricular (20%)
Precisión para Ausencia de
Migración / I.Ao
TAC: 0,80
ETE-3D MPR: 0,70
JACC 2013;61;908

41. Elección del Tamaño de la Prótesis
• Eco 3D. MPR: medidas anillo Ao y anillo-coronarias
Eco Lab. HCSC. 2013Edwards Sapiens nº21

42. Carga de Calcio Velos Aórticos
Eco Lab. HCSC. 2013

43. Evaluación del Eje Iliofemoral
• AngioTAC

44. Evaluación Eje Ilio-femoral
• Aortograma durante la Coronariografía
Diámetros del eje ilio-femoral subóptimos para el sistema Xcendra 18F

45. Opciones terapéuticas
1. Tratamiento médico
2. Sustitución valvular aórtica por
prótesis aórtica
3. Prótesis aórtica transvalvular
1. Percutánea
2. Transapical
3. (Otros abordajes)
MUY ALTO. RIESGO QUIRÚRGICO.
INOPERABLE (On Pump)

46. Resultado TAVI Transapical

47. Resultado TAVI Transapical

48. Conclusión: The Heart Team
• Discusión y decisión terapéutica consensuada:
• Cardiólogo clínico responsable proceso
• Especialista en Imagen Cardiovascular
• Cardiólogo Intervencionista
• Cirujano Cardiovascular
• Anestesista