A PPT presentation of Focal Lesions of the Liver for students, GP, and Gastroenterologist

1. UO Epatologia e Malattie Infettive
ASL Roma G
Diagnostica Ecografica delle
Lesioni Focali Epatiche
Dr Marco Delle Monache
Specialista in Gastroenterologia

2. ECOGRAFIA
Tecnica di prima istanza nello studio del fegato
Ecografo con THI, color e power doppler
Sonde: Convex da 3,5-5 MHz
Accesso: sottocostale e intercostale
Esplorazione ostacolata: meteorismo,
obesità, steatosi marcata
Agoaspirato, biopsia eco-guidata

3. LESIONI FOCALI
BENIGNE:
SOLIDE: angioma, FNH, adenoma, ascesso, lesioni
traumatiche, steatosi focale, skip area
CISTICHE: cisti semplici, multiple, fegato policistico
(>50%),mal policistica epato-renale, cisti parassitarie
(echinococco)
MALIGNE: HCC, metastasi, colangiocarcinoma
intraepatico

4. CISTI
CISTI DISPLASICHE: uniche o multiple, 2,5-5%
pop, spesso interessamento epato-renale-pancreatico
Complicanze: emorragia, sovrainfezione
FEGATO POLICISTICO: malattia policistica
epato-renale: cisti multiple diffuse a gran parte del
fegato
Ecografia: lesione anecogena a pareti regolari,
rinforzo parete post.
TC: valori densitometrici liquidi 0-20 UH; no c.e.
RM: lesione ipointensa in T1 iperintensa in T2

5. Simple hepatic cyst
Ultrasound
Typical features
Non CECT
CECT
Non- enhancement of
cyst wall or contents
Murray KF & Larson AM. Fibrocystic diseases of the Liver.
Springer Science + Business Media, Springer, 2010.

6. Types of PCLD
Type I
One or few dominant cysts
Type
III
Cysts through several segments of liver
Some segments relatively free from cysts
Type
II
Multiple cysts limited to one part of
liver
Type
IV
Extensive polycystic liver
Hardly recognizable liver parenchyma
Drenth JPH et al. Hepatology 2010 ; 52 : 223 – 2230.

7. Polycystic Liver Disease (PCLD)
Numerous cysts, many of them calcified
Most calcifications not completely circular
Murray KF & Larson AM. Fibrocystic diseases of the Liver.
Springer Science + Business Media, Springer, 2010.

8. CISTI DA ECHINOCOCCO
Echinococcus granulosus e alveolaris
Pericistio: tessuto di granulazione proprio
dell’organismo ospite
Endocistio: proprio del parassita
Diagnostica per immagini: lesione di tipo liquido con
pareti di spessore variabile, enhancement del
pericistio, sepimenti, cisti figlie, pareti talvolta
calcifiche, distacco endocistio-pericistio

9. Diagrammatic representation of metacestode
of Echinococcus granulosus
Germinal layer
Daughter cyst
Laminated layer
Capsule with
protoscolex
Adventitial layer
Host tissue
Manual on Echinococcosis in humans & animals: a public health problem of global concern.
Eds: J. Eckert, M.A.Gemmell, F.-X. Meslin & Z.S. Pawłowski. Paris, France 2001.

10. WHO-IWGE classification
Sonographic findings relating to viability of parasite
Active
Transitional
Inactive
CL (cystic lesion) added:
Parasitic nature not determined on US
WHO-IWGE: World Health Organization Informal Working Group on Echinococcosis
WHO, IWGE. Acta Trop 2003 ; 85 (2) : 253 – 61.

11. Hydatid cyst of the liver
CE 1
Cystic lesion (CL)
Hydatid sand
Double-line sign
Snow flake sign
Simple hepatic cyst
or hydatid cyst
Pathognomonic
Pathognomonic
Turgut AT et al. Ultrasound Quarterly 2008 ; 24 : 17 – 29.

12. Hydatid cyst of the liver
CE 2 – Daughter cysts
“honeycomb-like” or ‘‘rosette-like’’ structure
Pathognomonic
Czermak BV et al. Abdom Imaging 2008 ; 33 : 133 – 143.

13. Liver hydatid cyst
CE 3 – Water lily sign
Focal splitting of cyst wall
Extended splitting of cyst wall
‘‘floating membrane’’
Turgut AT et al. Ultrasound Quarterly 2008 ; 24 : 17 – 29.
Lutz HT et al. Manual of diagnostic ultrasound in infectious tropical diseases. Springer, 2006.

14. Liver hydatid cyst
CE 4
‘‘ball of wool sign’’
Hypoechoic, hyperechoic, or intermediate pattern
Czermak BV et al. Abdom Imaging 2008 ; 33 : 133 – 143.

15. Liver hydatid cyst
CE 5
Well-defined hyperechoic wall
Calcified dead hydatid cyst
Turgut AT et al. Ultrasound Quarterly 2008 ; 24 :17 – 29.

16. US: cisti epatica semplice
TC: cisti di echinococco
calcifica

17. EMANGIOMA
Più frequente lesione benigna del fegato (5-20%
popolazione adulta), M:F 1:4-6
Anatomia Patologica: multiple lacune vascolari
circoscritte da un singolo strato di cellule endoteliali,
sottile stroma fibroso
Ecografia: 80% iperecogeno, 20% atipico ipoecogeno
TC: enhancement centripeto di tipo globulare
RM: ipointenso in T1 fortemente iperintenso in T2
CEUS: enhancement periferico con progressione
centripeta (FA), riempimento completo o parz. (FP)

18. CAPILLARY PATTERN
CAVERNOUS PATTERN

19. ASPETTI ECOGRAFICI
• Dimensioni: A. tipico 80% <2 cm
• Forma: rotondeggiante, o ovalare, a margini netti, talora
polilobato.
• Ecostruttura: omogenea, "canonicamente" iperecogena,
spesso con piccola area centrale tenuemente ipoecogena.
• Margini : netti e, nelle forme semplici, non aloni
perilesionali, tenue rinforzo posteriore.
• Localizzazione: di preferenza sede perivasale, possibile
anche lontano dai vasi.
• CFM /PDI: vascolarizzazione peri- ed intralesionale in 3050% , più frequente in A. >3 cm, flusso perilesionale
arterioso PSV bassa e RI ridotto (d.d.)

20. ITER DIAGNOSTICO
• 1) Paziente senza patologie epatiche note
e/o neoplasie maligne, la diagnosi di
angioma può essere posta in sede di
ecografia purchè l'angioma si presenti in
forma tipica, con le caratteristiche
ecografiche già menzionate.
• 2) Anamnesi positiva per p. epatiche,
neoplasie o presentazione atipica, è
necessaria indagine di 2° livello: CEUS, TC
o RM con MDC

21. Follow Up Angiomi
• ANGIOMI IN DONNE IN TERAPIA
ORMONALE
ANGIOMI IPOECOGENI
ANGIOMI IN ACCRESCIMENTO
ANGIOMI GIGANTI (> 5 cm)
• In corso di terapia estro-progestinica possono
accrescersi, mentre da iperecogeni possono
diventare ipoecogeni per aumento dell'ecogenicità
del restante parenchima (steatosi).
• Attenzione agli angiomi che possono nascondere
una metastasi al loro interno (area ipoecogena).

22. ANGIOMI ATIPICI
• In una discreta percentuale di casi gli angiomi possono
essere ipoecogeni, indistinguibili da lesioni solide di natura
eteroplasica primitiva o secondaria.
• La natura angiomatosa di queste lesioni ipoecogene può
essere sospettata se queste lesioni si presentano in soggetti
asintomatici, in sovrappeso, con marcata steatosi, dove si
verificherebbe il fenomeno della cosiddetta 'inversione
dell'ecogenicità'.
• L'angioma atipico si presenta in genere di dimensioni >5
cm, ad ecostruttura disomogena, ipo-isoecogena, talvolta
con lacune anecogene e calcificazioni.
• L’angioma ipoecogeno ha maggiore possibilità di
accrescersi rispetto all’angioma iperecogeno.

23. ANGIOMI TIPICI

24. Angiomi Atipici

25. CT
EMANGIOMA
CAPILLARE

26. EMANGIOMA CAVERNOSO
CT
Fase porto-venosa
Fase arteriosa
Fase tardiva

27. ANGIOMA EPATICO
20”
smc
40”
mdc

28. Wilson SR & Burns PH – Microbubble- enhanced US in Body Imaging: What Role? Radiology 2010

29. EMANGIOMA CEUS

30. EMANGIOMA CEUS

31. ADENOMA
Quasi esclusivamente in donne con contraccettivi orali
Anatomia patologica: cordoni di epatociti con lievi alterazioni nucleari senza
vere atipie, non contiene duttuli biliari, coinvolge diramazioni terminali di rami
portali e vene sovraepatiche
Complicanze: emorragia, emoperitoneo da rottura, trasformazione
maligna
All'ecografia appare come una massa rotondeggiante ben delimitata,
iperecogena, ma anche ipo- o isoecogena. Nelle lesioni di grandi
dimensioni può apparire disomogenea per la presenza di aree necrotiche
ed emorragiche, talora con calcificazioni che formano cono d'ombra
posteriore.
Lo studio con CFM e PDI mostra una vascolarizzazione intra- e
perilesionale ben rappresentata. In sede perilesionale si apprezzano flussi
di tipo arterioso (elevati PSV) e venoso. A livello intralesionale si
apprezza un flusso di tipo continuo, raramente trifasico, elemento
discriminante rispetto alla iperplasia nodulare focale.

32. Adenoma e Iperplasia Nodulare Focale
Adenoma
• Lesione focale in donna
fertile, spesso pluripara che ha
assunto E.P.
• Iso/ipo/iperecogena al
c.doppler con
vascolarizzazione periferica
arteriosa a canestro (anche
HCC)
• TC e RM non dirimenti
• F.U. se cresce BIO e o
asportazione
I.N.F.
• Lesione focale in donna che
ha assunto EP
• Iso/ipo/ipereecogena,
disomogenea con cicatrice
centrale a stella
• Al c.doppler
vascolarizzazione centrale vs
periferia a ruota di carro
• TC o RM per conferma
• Raramente bio

34. ADENOMA

35. ADENOMA

36. FNH
F>M, Lesione unica>90%, 3°-5° decade, più freq. dopo
angioma
Anatomia Patologica: Cordoni di epatociti con perdita
del rapporto con i sinusoidi, contiene duttuli biliari,
lesione molto vascolarizzata, sepimentata da strie
fibrotiche che si irradiano da cicatrice “scar” centrale
Ecografia: lesione solida ipo-isoecogena, In CFM e PDI mostra
una ricca vascolarizzazione perilesionale, spesso evidente
una arteria intralesionale da cui originano rami centrifughi che
conferiscono alla lesione l'aspetto a "ruota di carro", segno
discriminante rispetto ad altre lesioni.
TC: ipo-isodensa, scar centrale, enhancement arterioso
RM: scar iperintenso in T2, non calcificazioni
CEUS: CEUS ottimo presidio diagnostico. Se dubbio>RM con
mdc epatospecifico.

37. FNH

39. FNH CEUS

40. ASCESSI
ASCESSO BATTERICO: via biliare, portale,
arteriosa, da organi adiacenti (ulcera perforata)
traumatica
Diagnostica per immagini: area rotondeggiante
ben demarcata, con cercine periferico dotato di
c.e., bolle aeree-livello idroaereo: germi anaerobi
ASCESSO AMEBICO: Entamoeba histolytica, via
portale, linfatica o diffusione peritoneale
Diagnostica per immagini: quadro aspecifico, area
ovalare con cercine periferico dotato di c.e.

41. a
TC: ascesso epatico

42. ASCESSO EPATICO

43. HCC
Epidemiologia:80% dei carcinomi primitivi epatici, 5°-7°
decade, M:F=3:1. Incidenza in Italia:12/100000Ab/anno
Eziopatogenesi: si sviluppa in pazienti con cirrosi di
tipo post-epatitico (virus B e C), alcolico o metabolico:
follow-up ecografico semestrale
Anatomia Patologica: forma singola, multifocale,
infiltrante diffusa. Cellule organizzate in trabecole,
separate da spazi vascolari senza apprezzabile
connettivo di supporto; mancano le cellule di Kupffer
Grading: ben differenziato (I), scarsamente differenziato
(II), anaplastico (III).

44. HCC
Clinica: dolore, malessere, perdita di peso, ittero,
febbricola, aumento dell’alfa-fetoproteina
Diagnostica per immagini
Ecografia: lesione solida ipo-iso-iperecogena
CEUS: ipervascolare in fase arteriosa (wash in),
ipovascolare in fase portale (wash out)
TC: marcato c.e. in fase arteriosa, ipovascolare in
fase portale e/o tardiva, capsula iperdensa in fase
portale
RM: bassa intensità in T1 alta in T2+vs
Arteriografia: anarchie vasali focali e shunts epatoportali
Biopsia eco o TC guidata

45. HCC

46. Carcinoma Epatocellulare
• Nodulo più spesso ipoecogeno a margini
netti, crescendo diventa isoecogeno con
alone ipoecogeno
• Noduli >3cm disomogenei con effetto
massa, > 5 cm fenomeni di colliquazione
centrale.
• Forme multinodulari confluenti o massive
con sovvertimento strutturale epatico
• Trombosi portale neoplastica.
46

47. 47

48. Epatocarcinoma – PW Doppler
• Picco sistolico ad
elevata velocità
• Velocità
diastolica bassa
• Indice
di
resistenza e di
pulsatilità elevato
48

49. Epatocarcinoma – PW Doppler
Epatocarcinoma:
• Picco sistolico elevato
(2.8 kHz)
• Alto RI (0.90)
Iperplasia focale nodulare:
• Picco sistolico elevato
(1.5 kHz)
• Basso RI (0.50)
Gaiani et al, J Hepatol 1998
49

50. Pattern dei tumori epatici: Color e power Doppler
Vasi all’interno
del tumore
Spot
pattern
Basket
pattern
Deviazione
pattern
Pattern a
Ruota di carro
50

51. Pattern dei tumori epatici: Color e power Doppler
Basket
pattern
51

52. Epatocarcinoma: ecografia con
mezzo di contrasto
• Si definisce mezzo di contrasto ecografico una
sostanza che introdotta nell’organismo modifica le
normali caratteristiche ecostrutturali dei tessuti in
particolare ne aumenta la ecogenicità.
• La ecogenicità dipende:
– Dal diametro delle particelle rispetto alla λ degli
ultrasuoni
– Dalla differenza di impedenza acustica tra
particelle e tessuto circostante
– Dalla concentrazione delle particelle all’interno
del tessuto da caratterizzare
52

53. Wilson SR & Burns PH – Microbubble- enhanced US in Body Imaging: What Role? Radiology 2010

54. Epatocarcinoma: ecografia con
mezzo di contrasto
• Dimostrazione
della
vascolarizzazione in “real
time):
– Sonovue®
(Esafluoruro di Zolfo)
Nodulo
satellite
54

55. Epatocarcinoma: ecografia con
Sonovue vs TC con mdc
Basale
Fase arteriosa
Fase portale
55

56. Valutazione di un HCC
trattato con PEI
PEI
Rivalutazione
post-PEI
56

57. Sorveglianza per HCC nel Cirrotico
DLD 2013
57

58. METASTASI
Lesioni maligne di più frequente riscontro a livello
epatico, generalmente multiple
Soprattutto secondarie a neoplasie del tubo digerente,
polmonari, mammarie
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Ecografia: elevata accuratezza diagnostica (80%)
TC: “gold standard”: aspetto variabile (>> ipodense)
RM: ipointense in T1 iperintense in T2
Agoaspirato: consente diagnosi definitiva

59. Caratteristiche Ecografiche
• Lesioni focali singole o multiple con
ecogenicità varia (iperecogene, ipoecogene,
a coccarda: anelli concentrici ipo ed
iperecogeni, ecogene con alone ipoecogeno
periferico )
• Neoplasia primitiva. Mammella, polmone,
colon, stomaco.
59

61. Metastasi Epatiche

62. METASTASI

63. METASTASI CEUS

64. COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
2° per frequenza tra le neoplasie epatiche primitive,
frequenza più alta nelle donne
Anatomia Patologica: forma infiltrante, nodulare e
diffusa. Adenocarcinoma con mucina, calcificazioni ed
abbondanti reazioni desmoplastiche
Diagnostica per immagini: dilatazione dei dotti biliari
intraepatici, aspetto disomogeneo, Ecografia e TC di
scarsa utilità per bassa sensibilità, ERCP (anche operat.)
e MRCP migliori, Endosonografia utile per valutare
metastasi linfonodali. PET/TAC con [18F]-2-deoxiglucosio: sensibilità e specificità 93% e 80% per gli
intraep. e 55 e 33% per gli extraep.

65. 65

66. ALTRE NEOPLASIE
CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA
SARCOMI
LINFOMI
EPATOBLASTOMA

67. STEATOSI
Definizione: infiltrazione grassa del parenchima
epatico
Associata a obesità, iperalimentazione, alcolismo,
fegato post-epatitico, s. Cushing, chemioterapia
Ecografia: echi intensi: fegato “brillante”
TC: densità epatica<densità splenica
RM: assenza di alterazioni rilevabili
Steatosi focale: diagnosi differenziale con
patologia focale epatica: contorni irregolari, ipoiperecogena, assenza di effetto massa,
localizzazione pref. IV segmento, poss. variazione

68. Spiegazioni
•Il diverso aspetto (iperecogeno o ipoecogeno) non dipende dalla
presenza o assenza di gocce lipidiche, ma dal differente
pattern di distribuzione di queste ultime;
•Per tale motivo le definizioni “area risparmiata”, skip area o focal fat
devono essere abbandonate;
•Le dizioni più appropriate sembrano quelle di “steatosi focale”
(riprendendo il termine anglosassone focal fatty change
usato alla scoperta di questo fenomeno) o, secondo alcuni, “area a
diversa distribuzione di grasso”;
•Tale fenomeno è molto probabilmente dovuto ad alterazioni locali
della circolazione o al diverso afflusso locale di ormoni
“steatogeni”, anche se tali ipotesi devono ancora essere dimostrate
(soprattutto nei casi di estensione segmentaria e lobare).

69. Steatosi Focale

70. Skip Areas

71. AREA DI “RISPARMIO” IN
FEGATO STEATOSICO

72. Biopsie Addominali US-Guidate
• Fegato, Pancreas, Linfonodi, (Milza, Masse
gastrointestinali).
• Aghi di calibro sottile 16-21 G= 1,65-0,81 mm
(per aspirazione: Ago di Chiba=Non-Cutting
Needle > prelievo citologico oppure con ago
tranciante: Ago di Menghini=Cutting Needle >
prelievo microistologico
• Sonda convex con adattatore laterale per biopsia e
guide di calibro variabile (metalliche o in
materiale plastico) o sonda convex forata
72

73. Aghi per Biopsia
SURECUT
SEMIAUTOMATICO
SECURCUT
73

74. Preparazione
• (Regime ambulatoriale), Day Hospital (4-6
ore osservaz.-30 min tempo di accesso),
Degenza ordinaria
• Consenso informato specifico
• PLT>60.000/mmc, PT>50%, PTT normale:
nei 7 giorni precedenti no ASA,
ticlopidina/clopidogrel, TAO
74

75. Biopsia Ecoguidata su parenchima
Epatico
Epatite cronica
HCV+steatosi
75

76. Biopsia Ecoguidata su LOS
Epatica
76

77. Biopsia di linfonodo all’ilo
epatico
Metastasi linfonodale di Adenok
Gastrico
77

78. Thank You