O documento descreve a anatomia e vascularização do fígado, indicações e contraindicações para hepatectomia, avaliação pré-operatória, técnicas cirúrgicas como clampeamento vascular e diferentes tipos de hepatectomia, incluindo por videolaparoscopia.
Em um local de crime com óbito muitas perguntas devem ser respondidas. Quem é...
Hepatectomia
1. Hepatectomia
Fernanda Moreira, Márcio Machado, Raquel Tiezzi, Rebecca
Amorim, Rosa Portugal
Docente: Rossano Fiorelli
Medicina 2014.1
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Departamento de Cirurgia Geral e Especializada
Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental
2. O Fígado
• Segundo maior órgão do corpo.
• Pesa cerca de 1500 g e
representa cerca de 2,5% do
peso corporal do adulto.
• Ocupa a maior parte do
hipocôndrio direito e do
epigástrio superior e estende-
se até o hipocôndrio esquerdo.
• Localiza-se abaixo do
diafragma, lateralmente ao
estômago, acima do pâncreas e
anteriormente à vesícula biliar.
5. Divisão Anatômica
• O fígado é dividido em dois lobos anatômicos (o direito e o
esquerdo) e dois lobos acessórios (o caudado e o quadrado).
• O ligamento falciforme, na face diafragmática, faz a divisão
entre os lobos esquerdo e direito.
• A fissura hilar, na face visceral, faz a divisão entre os lobos
caudado e quadrado.
6.
7. Divisão Funcional
• Proposta por Couinaud, em 1957.
• Divide o fígado em duas grandes partes: fígado esquerdo e fígado
direito, separados pela cisura portal principal, uma linha imaginária
que corresponde ao trajeto da veia hepática média.
• Cada parte recebe seu próprio ramo primário da artéria hepática e
veia porta, e é drenada por seu próprio ducto hepático.
• O lobo caudado pode ser considerado um terceiro fígado, pois sua
vascularização é independente da bifurcação da tríade portal (recebe
vasos de ambos os feixes).
8.
9.
10. Veia Porta
• A veia porta traz 75-80% do
sangue que chega ao fígado. O
sangue porta, que contém
aproximadamente 40% mais
oxigênio do que o sangue que
retorna ao coração pelo circuito
sistêmico, sustenta o
parênquima hepático.
• É formada pela união das veias
mesentéricas superior e
esplênica, posteriormente ao
colo do pâncreas. Ascende
anteriormente à VCI como parte
da tríade portal no ligamento
hepatoduodenal.
11. Veia Porta Intra Hepática
• Ao entrar no fígado, o tronco
portal divide-se em ramos
hepáticos esquerdo e direito.
• O ramo esquerdo é mais
longo e consiste em duas
porções: a transversa, que
atravessa a base do
segmento IV, e a umbilical.
• O ramo direito da veia porta
divide-se em segmentos
anterior e posterior, no ponto
de entrada do parênquima
hepático.
12. Artéria Hepática
• O sangue arterial da artéria
hepática representa apenas 20-
25% do sangue recebido pelo
fígado.
• A artéria hepática, um ramo do
tronco celíaco, pode ser dividida
em artéria hepática comum, do
tronco celíaco até a origem da
artéria gastroduodenal, e artéria
hepática própria, da origem da
artéria gastroduodenal até a
bifurcação da artéria hepática.
13. • Se ramifica de maneira semelhante à veia porta
Artéria Hepática
14. Veias Hepáticas
• Cada segmento hepático é drenado por uma veia coletora. A
união dessas veias coletoras forma as três veias hepáticas
principais: direita, intermédia e esquerda.
• As três veias abrem-se na VCI logo abaixo do diafragma.
• O lobo caudado (segmento I) é drenado por um pequeno
ramo que abre-se diretamente na VCI
15.
16. Inervação
• Os nervos do fígado são
derivados do plexo hepático.
• O plexo hepático acompanha
os ramos da artéria hepática
e da veia porta até o fígado.
• Esse plexo é formado por
fibras simpáticas do plexo
celíaco e fibras
parassimpáticas dos troncos
vagais anterior e posterior.
21. 2. Indicações
• Tumores primários de fígado
• Tumores metastáticos (colorretal, vias biliares, apudoma)
• Tumores benignos (alguns casos – aumento do número)
• Traumatismo hepático
• Cistos hepáticos solitários
• Abcessos (amebiano)
• Hemangiomas (grandes, dor)
• Lesões dos canais biliares intra-hepáticos
• Litíase intra-hepática (localizados em um dos lobos - cura da
doença)
22. Contra-indicação
• Função cardiopulmonar comprometida;
• Desnutrição severa;
• Função hepática comprometida;
• Doença metastática extra-hepática;
• Invasão da bifurcação da veia porta ou trifurcação das veias
hepáticas;
• Quantidade prevista de parênquima hepático restante < 1%
do peso corporal.
23. 3. Avaliação Pré-Operatória
• Muito importante
• Reduz a morbimortalidade no pós-operatório
• Estadiamento tumoral (casos de tumores)
• Função hepática (Child e Pugh, teste da retenção do verde de
indocianina)
• Exames de imagem (ultrassom do quadrante direito superior,
CT scanning, endoscopia retrógrada colangiopancreatografia)
24.
25. 4. A Cirurgia
Posicionamento do Paciente:
Posição supina com braço direito a 90⁰
Trendelenburg: 15⁰. Minimizar risco de embolia
pulmonar.
26. Monitorização da Pressão:
• Duas veias são cateterizadas:
Para medida da pressão venosa central
Para administração rápida de sangue, caso necessário
• Manter a pressão venosa central (PVC) do paciente inferior a 5
mmHg.
• Monitorar:
Pressão Venosa Central (PVC)
Pressão Arterial Média (PAM)
Pressão Arterial Pulmonar (PAP)
Pressão de Obstrução da Artéria Pulmonar (POAP)
30. 5. Técnicas de Clampeamento
• Meta: reduzir sangramento e suas complicações durante as
cirurgias
• Alterações hemodinâmicas:
Redução de 50% do débito cardíaco.
PAM: reduz 15%.
Pressão pulmonar: reduz 75%
RVS: eleva em 75%
32. Clampeamento Intermitente do Pedículo Hepático:
• Fornece um maior tempo para que a cirurgia seja
realizada.
• É bem tolerado por mais de 120 minutos.
• Recomendação na maioria dos casos
33. Exclusão Vascular Hepática Total:
Pedículo hepático + veia
cava inferior infra e supra
hepática
Efetivo em cirurgia de
grande porte
Efeito isquêmico desta
técnica no fígado
remanescente
34. 6. Técnicas de Hepatectomia
• As hepatectomias podem ser divididas em:
Hepatectomia Direita: Ressecção do parênquima hepático à
direita da fissura lobar principal.
Hepatectomia Esquerda: Ressecção do parênquima à esquerda
da fissura lobar principal.
35. Hepatectomia Direita Ampliada: Ressecção do parênquima
hepático localizado à direita da fissura intersegmentar esquerda
(segmentos II, IV, V, VI, VII e VIII).
Hepatectomia Mediana: Ressecção do parênquima entre as
fissuras lobar principal e intersegmentar esquerda. Esta técnica
está sendo progressivamente substituída pela lobectomia
esquerda ou pela hepatectomia direita ampliada.
36. I. Hepatectomia Direita:
Paciente na horizontal, em
decúbito dorsal;
Duas veias cateterizadas;
Laparotomia subcostal direita
(paramediana direita);
Tumor hepático: analisar sua
localização, proximidade e
invasão de veia cava inferior e
das veias supra-hepáticas, se há
comprometimento do lobo
esquerdo (1);
Se tumor for restrito ao lobo
direito: prolongar a incisão para
o lado esquerdo do abdome;
Secção do ligamento falciforme,
junto à parede abdominal (2);
(1)
(2)
37. Dissecção do hilo hepático e isolamento/secção do ducto cístico;
Ligadura do ramo direito da artéria hepática (3);
Dissecção/ligadura/secção do ducto hepático direito (Ligadura
deve ser feita com cautela: evitar possível estenose do ducto
hepático esquerdo) (4);
(3)
(4)
38. Dissecção/ligadura do ramo direito da veia porta (coto proximal
suturado com mononylon 5-0) (5);
Fígado é tracionado à esquerda (secção dos ligamentos
coronário, triangular e os hepatorrenais);
Visualização do rim direito, da glândula supra-renal e da veia
cava Ligadura das pequenas veias que partem do fígado
em direção à veia cava; isolamento e ligadura da veia supra-
hepática (6);
(5) (6)
39. Ressecção do parênquima hepático
(7): incisão na cápsula de Glisson ao
longo da fissura lobar principal,
seccionando o parênquima hepático
(técnica de digitoclasia) até que
estruturas periportais resistentes
possam ser palpadas e, assim,
laqueadas e seccionadas. Alguns
autores consideram realizar a
ligadura da veia hepática direita
neste momento do procedimento
(8);
Identificação e ligadura dos grandes
troncos venosos (cruzam a fissura
interlobar);
(7)
(8)
40. Análise cuidadosa da superfície cruenta (pontos de hemorragia?)
(9);
Drenagem e fechamento da cavidade abdominal.
(9)
41. II. Hepatectomia Direita Ampliada:
Incisões podem ser as mesmas referidas para a hepatectomia
direita;
Mobilização hepática: secção dos ligamentos triangular direito
e coronário, de forma que seja possível observar a junção entre
a veia hepática direita e a veia cava;
Mobilização hepática difícil: estender a incisão até o tórax e, a
seguir, dissecar as estruturas hilares;
Secção do ducto hepático direito, da artéria cística e da artéria
hepática direita entre ligaduras;
Secção do ramo direito da veia porta entre pinças hemostáticas
(coto proximal suturado com mononylon 5-0);
42. Determinar localização da fissura umbilical (ramos das estruturas
hilares que se dirigem para o lobo esquerdo);
Dissecção dos ramos das estruturas hilares a nível da fissura
umbilical, um pouco a sua direita. (Preservar os ramos que se
dirigem para a porção esquerda do lobo caudado);
Dissecção e secção da veia hepática direita entre duas pinças
vasculares de Potts (cotos suturados com mononylon 5-0);
Ligadura de todas as veias pequenas que se dirigem do lobo
direito para a veia cava, das estruturas vasculares e ductais que
se dirigem, para o segmento medial do lobo hepático esquerdo;
43. Exérese do parênquima hepático (exceto o segmento II), por
digitoclasia.
Ligadura e secção da veia hepática mediana (localizada próxima
ao diafragma);
Revisão cautelosa da hemostasia;
Drenagem do espaço subfrênico;
Sutura da parede abdominal por planos.
44. III. Hepatectomia Direita por Videolaparoscopia:
Vantagens: menor número de incisões, menos queixas de dor
pós-operatória, recuperação mais rápida dos doentes, menor
resposta imune, tempo de hospitalização reduzido e menores
índices de mortalidade;
Paciente em posição supina e decúbito lateral esquerdo;
Cirurgião entre as pernas do paciente; monitor atrás da cabeça
do paciente;
45. CO2 no peritônio do paciente (pressão abdominal de 12 mmHg);
Cinco trocartes: três de 12 mm (para grampeador endoscópico
com carga linear) e dois de 5 mm;
A cavidade abdominal e o fígado visualizados por laparoscópio
de 10 mm de 30º.
46. Dividida em 4 etapas:
a.Mobilização hepática;
b.Dissecção portal;
c.Dissecção da veia cava;
d.Secção do parênquima hepático.
A. Mobilização Hepática:
Secção dos ligamentos redondo e falciforme, com bisturi
harmônico;
Fígado é tracionado para cima e para a esquerda, com
afastador atraumático de fígado (visualização da veia cava);
O ligamento triangular e a fáscia retroperitoneal são
seccionados;
Fígado é liberado e a face lateral da veia cava se torna exposta.
47. B. Dissecção Portal:
Dissecção/ligadura/secção da artéria e do ducto císticos;
Localizar a artéria hepática esquerda: pinçamento temporário
da artéria hepática direita, observa-se visualmente a
perviedade da artéria hepática esquerda;
Dissecção da artéria hepática direita com pinça de Mixter
laparoscópica, ligada e seccionada entre clipes metálicos;
Dissecção cuidadosa, com pinça atraumática e de Mixter, do
ramo direito da veia porta, identificado pela linha de
demarcação de isquemia que surge após o pinçamento da veia
porta direita;
48. Ligadura do ramo direito da veia porta com grampeador mecânico,
que pode ser aplicado durante a dissecção ou durante a secção do
parênquima hepático (ambas as técnicas se equiparam quanto à
isquemia e à redução do sangramento);
A dissecção e a secção da via biliar podem ser feitas tanto nessa
etapa quanto na fase de secção do parênquima;
Caso a via biliar apresente bifurcação intra-hepática, é
aconselhável fazer esses passos durante a secção do parênquima.
49. Dissecção do hilo hepático. (A)Dissecção e reparo da artéria hepática direita;
(B) secção da artéria após ligadura com fio de algodão 2-0 e aplicação de clipes
metálicos; (C) dissecção do ramo direito da veia porta com Mixter; (D) ligadura
da veia porta direita.
50. C. Dissecção da Veia Cava:
Dissecção da veia hepática direita até que o espaço de Couinaud
seja visualizado;
Fígado é tracionado para cima, expondo a veia cava;
Ligadura das pequenas veias hepáticas, por meio de clipes ou
cauterização com bisturi harmônico, até que se chegue ao nível do
ligamento cava, sendo este seccionado entre clipes;
Dissecção cuidadosa da veia hepática direita, com liberação ampla
ao seu redor, tracionada para cima com fio grosso (algodão ou
mersilene 0) e secção por grampeador endoscópico com carga
vascular.
51. Dissecção da veia cava e veia hepática direita. (A)Visão da veia cava e veias hepáticas
menores após completa mobilização do fígado e secção dos ligamentos; (B) dissecção
da veia hepática direita na sua porção extra-hepática; (C) secção da veia hepática
direita com grampeador linear endoscópico com carga vascular; (D) visão final após
liberação da veia cava e secção da veia hepática direita.
52. D. Secção do Parênquima Hepático:
Paciente com baixa pressão venosa central (redução da infusão
de volume ou por drogas vasodilatadoras venosas -
nitroprussiato);
Secção do parênquima hepático na linha de demarcação
isquêmica por bisturi harmônico de baixa potência;
Ressecção é quase completa, menos em duas regiões, em que
são encontradas as veias hepáticas originadas nos segmentos V
e VIII, em geral de grande calibre, que drenam para a veia
hepática média;
Essas veias devem ser localizadas US intra-operatório;
Secção dessas veias com grampeador endoscópico com carga
vascular;
Drenagem da cavidade abdominal.
53. Secção do parênquima hepático. (A) Início da secção -note a delimitação isquêmica do
fígado direito; (B) o parênquima é seccionado com bisturi harmônico até a região das
veias de drenagem dos segmentos V e VIII; (C) secção da veia hepática do segmento
VIII com grampeador linear endoscópico com carga vascular; (D) visão final após
hepatectomia direita e colocação de dreno.
54. IV. Hepatectomia Esquerda:
• Nas hepatectomias esquerdas,
as técnicas utilizadas não
diferem muito das ressecções
do lobo hepático direito.
• Talvez haja necessidade de uma
ampliação da toracotomia até o
nível do sexto espaço intercostal
esquerdo.
• Pode ser feita a utilização de
laparotomia mediana e secção
mediana do esterno. Outra
opção: tóraco-laparotomia
esquerda.
• Ligamento redondo é
seccionado.
55. • O lobo esquerdo é imobilizado.
• Ligamento redondo pode servir para tracionar o lobo esquerdo no
sentido ínfero-lateral, facilitando a secção do ligamento triangular e
do ligamento coronário esquerdo.
• Cuidado para não lesar a veia frênica inferior e outras veias
colaterais próximas a veia cava.
• O parênquima hepático é seccionado na altura da fissura interlobar.
• O tratamento da superfície hepática cruenta é igual ao executado
para hepatectomia direita.
• A segmentectomia esquerda é a ressecção dos segmentos laterais
esquerdos anterior (II) e posterior (III) que correspondem ao lobo
anatômico direito. O que difere da ressecção esquerda é a
dissecção do hilo hepático que não é realizada.
• A linha de secção do fígado situa-se à esquerda do ligamento
falciforme.
56. 7. Complicações
• As complicações mais frequentes são as infecciosas, biliares e
pulmonares.
• Infecções pós-operatórias comuns: pneumonia, infecções da
ferida, acúmulos intra-abdominais infectados e infecções do
trato urinário.
• Biliares: As biliares ocorrem em 10 a 20% das hepatectomias
sem reconstrução biliar. Para minimizar este problema, uma
cuidadosa ligadura dos radicais biliares deve ser feita.
57. • O tamanho das ressecções é importante para avaliar possíveis
complicações, avaliar a capacidade do fígado de regeneração.
• Pode ocorrer lesão do nervo frênico e causar a paralisia do
hemidiafragma direito e comprometer a função pulmonar.
• Complicações renais: azotemia pré–renal, lesão renal aguda
associada à hipoperfusão (necrose tubular aguda) e a
toxicidade renal causada pelo uso de medicação
58. 8. Referências Bibliográficas
• MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR, A. R. Anatomia Orientada Para A Clínica. Sexta Edição. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011. Pág. 267-280
• MARTINS, A. C. A.; MACHADO, M. A. C. O Acesso Glissoniano Intra-hepático Nas Ressecções do
Fígado. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, v. 35, n. 1, Fev. 2008.
• SEBBEN, G.A. et al. Variações da artéria hepática: estudo anatômico em cadáveres. Revista do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões. Rio de Janeiro , v. 40, n. 3, Junho 2013 . Disponível em: TRIVIÑO, T., ABIB, S. C. V.
Anatomia Cirúrgica do Fígado. Acta Cirúrgica Brasileira, São Paulo, v. 18, n. 5, set/out, 2003.
• MACHADO, M. C. C. Cirurgia do Fígado: Técnicas. In: GOFFI, F. S. Técnica Cirúrgica: Bases anatômicas,
fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. São Paulo: Atheneu, 2007. pág. 671-676.
• ZOLLINGER. Atlas de Cirurgia. São Paulo: Guanabara Koogan, 2005. pág. 250-253.
• MACHADO, M. A. C., MAKDISSI, F. F., SURJAN, R. C. T., TEIXEIRA, A. R. F., BACHELLA, T., MACHADO, M. C. C.
Hepatectomia Direita por Videolaparoscopia. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, v.
34, n. 3, mai/jun, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-6991200700030010
&script=sci_arttext>. Acesso em: 15 abr 2014, às 16:40.
• CHAIB, E. et al, The main indications and techniques for vascular exclusion of the liver, Arq. Gastroenterol.
vol.40 no.2 São Paulo Apr./June 2003
• DERMIBAS, T. et al, Which Incision Is Better for Living-Donor Right Hepatectomy?, Transplantation
Proceedings
• Volume 45, Issue 1, Pages 218-221, jan 2013
• KARPOFF, H. et al, Techniques of Hepatic Resection. Disponível em <http://web.squ.edu.om/med-
Lib/MED_CD/E_CDs/Hepatobiliary%20Cancer/DOCS/Ch8.pdf> Acesso em: 02 maio 2014, às 13:32.