Este documento presenta información sobre diferentes opioides y su uso en el tratamiento del dolor moderado a grave. Discute conceptos sobre dolor agudo y crónico, y tipos de dolor. Examina evidencia sobre oxicodona, hidromorfona y tapentadol, nuevos opioides, concluyendo que su eficacia es similar a otros opioides pero su coste puede ser mayor. También analiza los efectos adversos y factores de conversión entre opioides.
1. 1
Vicente Baos Vicente
X Tardes Terapéuticas
27.02.2014
Hospital de La Ribera
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del
Centro de Salud de Collado Villalba (Madrid).
Miembro del Grupo de Fármacos de la SEMFyC.
Mara Sempere Manuel
Médico residente de MFYC. Consultorio auxiliar de Algemesí
Miembro del Grupo del Medicamento de la SVMFyC.
2. 2
Utilización razonable de medicamentos en
el tratamiento del dolor moderado-grave
1. Concepto de opiode y situación actual
2. Evidencia y opioides. Nuevos opiodes ¿necesitamos más?
3. Utilización razonada de opiodes en la consulta de AP
6. 6
CONCEPTO DE DOLOR
Experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada con una lesión real o potencial, por lo tanto la sensación dolorosa
es consecuencia de la integración de un componente nociceptivo o sensorial y un componente afectivo o reactivo
que modela el sufrimiento asociado al dolor
Gran complejidad del
tto del dolor que debe
ser
individualizado,
bien
caracterizado
(duración, presentación, origen...) y evaluado
de forma continua.
7. TIPOS DE DOLOR
7
–Origen somático: por exceso de nocicepción, se
encuentra en gran parte de los dolores agudos y en las
patologías reumáticas crónicas o en el cáncer.
–Origen neurógeno: por desaferenciación. Causa muy
frecuente de dolores crónicos. Tiene importancia para el
tratamiento, ya que son de primera elección los fármacos de
acción central antidepresivos y antiepilépticos.
–Origen psicógeno: suele ser consecuencia de la mezcla
de factores somáticos y psicosociales
8. 8
DOLOR AGUDO vs DOLOR CRÓNICO
•El dolor crónico es un motivo de consulta frecuente en Atención
Primaria (20% a 50% de los pacientes atendidos)
•No existe unanimidad a la hora de definir el dolor crónico.
«dolor que dura al menos 3-6 meses o que persiste más allá del tiempo
esperado para la cicatrización de los tejidos o la resolución de la
enfermedad subyacente»
•En el dolor crónico a diferencia del dolor agudo, no juega
ningún papel fisiológico
•El dolor crónico está ampliamente
sociedad
infratratado en nuestra
9. TTO DEL DOLOR
•ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
•OPIOIDES
•ANTIEPILÉPTICOS
OPIOIDES
•ANTIDEPRESIVOS
•ZICONOTIDA(analgésico intratecal)
•MEDICAMENTOS ADYUVANTES
BZD,
antiespasmódicos,
agentes tópicos,
toxina botulínica
•TTO NO FARMACOLÓGICO
9
10. OPIOIDES
10
Constituyen el segundo y tercer escalón de la escalera
analgésica de la OMS.
El papel indispensable en:
.-formas más graves de dolor agudo
.-dolor oncológico
.-dolor crónico moderado a grave,
que repercute en la calidad de vida
13. 13
VENCER LA OPIO-FOBIA
•El manejo adecuado del dolor se liga al desarrollo sanitario de un
país.
•Para utilizar de un modo adecuado los opioides es necesario
derrumbar barreras que aún permanecen arraigadas como son:
el miedo a la adicción a opioides,
a la posible tolerancia y
a los efectos secundarios,
relegando su uso para las "etapas finales de la vida".
Esto más que una una "opio-fobia", es
una "opio-ignorancia" que atenta contra
el derecho a la salud y el bienestar de
los pacientes
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-80462011000200005&script=sci_arttext
14. 14
PRESCRIPCIÓN DE OPIODES
La prescripción de un opioide obliga a:
1. Realizar un análisis funcional del paciente
2. Seleccionar el opioide y la dosis adecuados para la intensidad
y el tipo de dolor que presenta.
3. Elegir la vía de administración más adecuada.
4. Ajustar las dosis según las necesidades del paciente para
conseguir una razón efectividad-seguridad adecuada.
5. Revisar el resto de tratamiento prescrito para poder disminuir
al máximo las interacciones farmacológicas.
24. Oxicodona
•
•
•
•
•
•
•
24
Agonista puro con afinidad receptores opiáceos k, μ y δ de cerebro y médula
espinal
Alta biodisponibilidad 87% oral
Metabolizadores lentos pueden tener menos efecto analgésico
La liberación prolongada tiene dos picos, uno rápido y otro a 12 horas de acción.
picos
Semivida de 4.5h y estado estacionario en 1 día
Disponible liberación rápida (Oxynorm 5, 10, 20mg) y en forma líquida 1ml = 10mg
Disponible liberación prolongada (Oxycontin 5, 10, 20 ,40, 80mg y genéricos)
•
•
La Oxicodona liberación inmediata 5mg cada 4-6h
La Oxicodona de liberación prolongada:
– Iniciar 10mg cada 12 horas. Incrementos del 25-50%
– Medicación de rescate mas de dos veces al día: Incrementar dosis
•
Conversión morfina oral 1:2 10mg oxicodona=20mg morfina oral En los ensayos
clínicos se uso 1:1,5 a 1:1,8
Menor dosis en insuficiencia renal y hepática 1/3 a ½ de la dosis inicial
Estreñimiento y náuseas 28-30% pacientes
El estreñimiento no disminuye con el tiempo
•
•
•
25. Oxicodona
•
25
Dolor crónico oncológico comparado con morfina e hidromorfona.
– Dirigidos a buscar las dosis equianalgésicas 1mg oxicodona: 1,5
morfina con muchas variaciones individuales
– Valoración subjetiva del dolor
– Sin diferencias entre ambos,
King SJ, Reid C, Forbes K, Hanks G. A systematic review of oxycodone in the management
of cancer pain. Palliat Med. 2011 Jul;25(5):454-70. doi: 10.1177/0269216311401948.
•
Dolor no oncológico: neuropatía diabética, neuralgia postherpética,
artrosis, cirugía. Todos comparados placebo
– Breve duración
– No comparadores activos, salvo uno con morfina (similar)
– Siempre más eficacia analgésica y mayores efectos adversos que
placebo
Gómez-Vega, C. et al. Oxicodona en el dolor crónico no oncológico. Rev. Soc. Esp. Dolor.
2007, vol.14, n.2, pp. 125-132
26. Oxicodona
•
26
Efectos adversos
– Náuseas y estreñimiento hasta el 30% y resto efectos típicos opiáceos
– Similar morfina
– Escaso número de participantes para establecer diferencias
•
Coste
– Oxicodona liberación controlada es más caro que morfina liberación
controlada
Oxycontin 20mg / 12 h/ 4 semanas 36.72 euros (2 cajas de 28 comp)
MST Continus 30mg / 12h / 4 semanas 26.91 euros (1 caja de 60 comp)
29. 29
¿Y si le añadimos naloxona?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Naloxona es antagonista puro todos los tipos de receptores opioides.
Gran metabolismo de primer paso, biodisponibilidad de naloxona oral <
3%
Improbable efecto sistémico clínicamente relevante.
Debido al efecto del antagonismo competitivo local por el receptor opioide
que ejerce naloxona sobre la oxicodona en el intestino, la naloxona reduce
los trastornos de la función intestinal habituales del tratamiento con
opioides.
opioides
En dos estudio se observó menor uso de laxantes en el grupo que
contenía naloxona en pacientes oncológicos y no oncológicos
Añadir naloxona no modifica la farmacocinética de oxicodona
La relación en mg entre oxicodona y naloxona es 2:1
Ningún estudio publicado consiguió prescindir del uso de laxantes de
rescate en una proporción reseñable de pacientes.
No existen estudios comparativos directos de oxicodona/naloxona
frente al tratamiento considerado de elección (opiodes con laxantes
profilácticos).
30. 30
¿Y si le añadimos naloxona?
•
•
Un reciente trabajo recomienda una mayor evaluación de la
seguridad en las dosis altas.
También se ha descartado por falta de eficacia la combinación
entre oxicodona y dosis bajas de naltrexona
Davis M, Goforth HW, Gamier P. Oxycodone combined with opioid receptor antagonists: efficacy and
safety. Expert Opin Drug Saf. 2013 May;12(3):389-402. doi: 10.1517/14740338.2013.783564.
34. Hidromorfona Oros
•
•
•
•
•
•
•
•
•
34
Derivado semisintético de la morfina
Agonista receptores µ
Liberación prolongada: una vez al día
El factor de conversión de Morfina a Hidromorfona es 1:5
Comenzar con 4-8mg/día
Ningún factor de conversión entre opioides es totalmente satisfactorio.
Redondear a la baja
Incrementos cada 2 días
Concentración estable en 3 días
Medicación de rescate
36. Hidromorfona Oros
36
Pigni A1, Brunelli C, Caraceni A. The role of hydromorphone in cancer pain
treatment: a systematic review. Palliat Med. 2011 Jul;25(5):471-7. doi:
10.1177/0269216310387962.
•
•
•
Eficacia similar a Morfina oral a dosis equipotentes
13 estudios, 1.208 pacientes
7 estudios compararon hidromorfona con otros opioides
–
–
–
•
•
•
•
•
5 con morfina
1 con oxicodona
1 con fentanilo y buprenorfina
5 ECA. La mayoría de los estudios en pacientes que ya reciben tratamiento con
opioides
Comparando hidromorfona con morfina y con oxicodona mostraron resultados
analgésicos similares. Pequeñas diferencias en efectos adversos no consistentes
similares
Debido a la heterogeneidad clínica y metodológica de los estudios, no se realizó un
metaanálisis.
En conclusión; Eficacia y tolerabilidad de hidromorfona para el dolor moderado
a intenso del cáncer similar a morfina y oxicodona
No hay evidencia para demostrar su superioridad o inferioridad en comparación
con la morfina como la primera opción de opioides para el mismo indicación .
39. 39
La Plataforma SinDOLOR (constituida en 2007
por las fundaciones para la Investigación en Salud
y la Grünenthal) ha desarrollado estos meses la I
Campaña de Sensibilización de la Importancia del
Dolor, para concienciar a los profesionales
sanitarios y a la sociedad de que hoy en día, con
los avances en medicina, el dolor puede y debe
controlarse. De que merece la pena intentar que
no se sufra por dolor, sea agudo o crónico. Una
iniciativa que, con el lema cada dolor tiene su
historia. EVAlúalo, ha contado con el apoyo del
Ministerio de Sanidad, las consejerías de Salud y
numerosas sociedades científicas.
En el último Congreso Europeo del Dolor,
celebrado en Lisboa, se presentó tapentadol para
el dolor agudo y crónico. El primer analgésico que
aparece en 25 años de una nueva generación que
marcará un antes y un después en el control de ese
problema. Se trata de un opioide, o derivado de la
morfina, que actúa sobre el sistema nervioso
central, con una gran potencia analgésica y un
buen perfil de tolerancia. Los expertos aseguraron
en Lisboa que se inicia una nueva era en el manejo
difícil del dolor agudo y crónico.
40. 40
Varios médicos llamaron a la Defensora para quejarse de
que se diera tan mala imagen de su trabajo sin citar el
origen de la estadística. Pero uno de ellos, Enrique
Gavilán, de Plasencia, observó algo más: "He estado
buscando en la principal base de datos de estudios
científicos, la librería PubMed de Estados Unidos, he
analizado los estudios que se han publicado sobre este
nuevo medicamento y, créame, los resultados muestran
que no es muy superior al placebo y en todo caso es muy
similar en cuanto a eficacia respecto de otros de los que
hay mucha más experiencia clínica y cuyo precio,
sospecho, será muy inferior". En su escrito a la
Defensora pide que investigue si se trata de un caso de
publicidad encubierta y conflicto de intereses.
42. Tapentadol
42
Riemsma R1, Forbes C, Harker J, Worthy G, Misso K, Schäfer M, Kleijnen J, Stürzebecher S.
Systematic review of tapentadol in chronic severe pain. Curr Med Res Opin. 2011 Oct;27(10):1907-30. doi:
10.1185/03007995.2011.611494. Epub 2011 Sep 12.
Afilalo, M; Morlion, B Efficacy of Tapentadol ER for Managing Moderate to Severe Chronic Pain. Pain
Physician. 2013 Jan;16(1):27-40
43. Tapentadol
•
•
•
•
•
•
•
•
•
43
Agonista de los receptores µ e inhibición de la recaptación de
noradrenalina
Biodisponibilidad 32%. Concentración máxima entre 3 y 6 horas
Buena distribución. Baja unión (20%) a proteínas
Metabolismo por conjugación (70%) y 15% por citocromo P450
Metabolitos inactivos
Eliminación renal (99%) y semivida de 4 horas
Disponible de liberación inmediata y prolongada (dos veces al
día, máximo 500mg/d)
Dosis de inicio 50mg cada 12h. Subir 50mg cada 12 horas cada 3
días
Equivalencia tapentadol:morfina 2.5:1 y tapentadol:oxicodona
5:1
44. Tapentadol
44
Evaluado para el dolor crónico intenso:
osteoartritis, lumbalgia y neuropatía diabética
•
•
•
•
En artrosis de rodilla y lumbalgia comparados placebo y control activo de
oxicodona retardada.
– No diseñado para comparación directa tapentadol – oxicodona
– Mayor eficacia que placebo
– Altas tasas de abandono (placebo 39-52%) (tapentadol 43 – 48%)
(oxicodona 60 – 65%)
En neuropatía diabética frente a placebo
– Superior a placebo
– Altas tasas de abandono (32% en ambos grupos)
No hay ensayos aleatorizados comparando directamente con otros
opiáceos mayores o con tramadol en neuropatía periférica
La tasa de efectos adversos fue muy alta en todos los grupos
– Algo menor estreñimiento que oxicodona pero con reparos por las
limitaciones metodológicas
45. Tapentadol
45
Evaluado para el dolor crónico intenso:
osteoartritis, lumbalgia y neuropatía diabética
Pertenece al mismo grupo ATC (N02AX: OTROS ANALGESICOS
OPIACEOS) que tramadol, pero necesita receta estupefacientes
Antes de iniciar una terapia crónica con opioides en dolor no oncológico
debe hacerse una valoración cuidadosa del paciente y de su riesgo de
abuso o dependencia
52. 52
Durante el tratamiento
1.Explorar la efectividad analgésica y funcionalidad
2.Ajustar dosis: 25%-50% en cada control ~ 3-4 semanas hasta
dosis razonable eficaz (100 mg/dia morfina o equivalentes?).
3.Vigilar aumentos rápidos
4.A ser posible opioide de liberación lenta+ Rescates de
liberación normal
5.Explorar efectos adversos + Profilaxis
6.Evaluar cambios de comportamientos, cambios de ttos....
53. 53
Retirada del tratamiento
La retirada del tratamiento se hará cuando:
1.- El alivio del dolor sea escaso
2. Los incrementos de dosis no se traduzcan en aumento del alivio
3. Se alcance una dosis máxima preestablecida ineficaz
4.- Los efectos adversos son importantes
Los efectos secundarios pueden clasificarse en :
1. Efectos gastrointestinales: náusea, vómitos y estreñimiento.
2. Efectos autonómicos: sequedad de boca, retención de orina e hipotensión postural.
3. Efectos sobre el sistema nervioso central: somnolencia, fallo cognitivo,
alucinaciones, delirium, depresión respiratoria, mioclonías e hiperalgesia.
4. Efectos cutáneos: prurito y sudoración.
5.- La retirada debe ser lenta: Dependerá de la dosis y del tiempo de duración
del tto.
55. 55
Rotación de opioides
Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en 24h
(incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo).
Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes
Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores
reducen un 25-50%), debido a:
a) Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto
analgésico y los efectos secundarios podrían ser superiores a los
esperados.
b) Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los
distintos opioides
c) Necesidad de ajuste de dosis por la situación clínica del
enfermo: edad y comorbilidad.
Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada
56. 56
Rotación de opioides
5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis.
El fentanilo transdérmico no precisa la reducción del 25-30% ya que en
las tablas de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción .
5. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % (1/6) de la dosis
total de opioide y administrarla a intervalos adecuados
6. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del
dolor
7. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del
dolor
63. 63
MUCHAS GRACIAS
Vicente Baos Vicente
http://vicentebaos.blogspot.com.es/
Mara Sempere Manuel
http:// docenciaalgemesi.blogspot.com.es
Hinweis der Redaktion
RAE sinónimos
menudo se utiliza el término opiáceo en vez de opioide. No obstante el término opiáceo se refiere al origen de la sustancia con respecto al opio, es decir, son sustancias que se extraen de la cápsula de la planta del opio. Por extensión, se denominan también así los productos químicos derivados de la morfina. El término opioide se utiliza para designar aquellas sustancias endógenas o exógenas que tiene un efecto análogo al de la morfina y poseen actividad intrínseca. No todos los opioides son opiáceos, ni todos los opiáceos son opioides
Desde el punto de vista fisiopatológico distinguimos
en:
y se trata más del estadio de una enfermedad, que de un síntoma.
El dolor en cualquiera de sus facetas, agudo o crónico, es inadecuadamente valorado y tratado por múltiples razones (culturales, creencias y actitudes educacionales, políticas, religiosas y de logística). El tratamiento inadecuado tiene repercusiones importantes fisiológicas, sicológicas, sociales y familiares.
Para muchos pacientes , una aproximación con combinaciones de medicamentos que se dirigen a diferentes vías metabólicas puede resultar en una mejor analgesia y menos efectos secundarios debido a dosis más bajas de cada fármaco se pueden utilizar . Sin embargo , hay relativamente pocos estudios que evalúen específicamente combinaciones de medicamentos para el dolor crónico . La respuesta al tratamiento difiere entre los individuos , y no hay un enfoque es apropiado para todos los pacientes [ 5 ] .
Las comorbilidades deben ser evaluados y tratados . En particular , la depresión mayor y el dolor crónico con frecuencia coexisten , y ambas condiciones deben ser dirigidas a maximizar la respuesta al tratamiento , ya sea para el trastorno [ 7
Más del 80% de la pobl mundial carece total o parcialmente de acceso a analge
90% de analg es consumido por el 10% de ciudadadons de eeuu australia, n zelanda y europa
España, con 8.000 Dosis Diarias Definidas con Fines Estadísticos (S-DDD, en sus siglas en inglés) -unidades técnicas de medida por millón de habitantes al día-, se situaba en noveno lugar en Europa entre 2007 y 2009 en una parrilla de 26 países, que encabezaba Alemania (19.000 S-DDD), seguida de Austria, Bélgica, Dinamarca, Suiza, Islandia, Gibraltar y Holanda. A nivel mundial, se colocó en el undécimo puesto. De 1997 a 1999, España era el número 16 (menos de 1.000 S-DDD) en una lista que lideraba Dinamarca (4.000 S-DDD)
Y mientras el no disponer de medicamentos legales &quot;puede privar a los pacientes de su derecho a sus beneficios&quot;, una oferta excesiva de los mismos, el caso de Occidente, &quot;puede llevar al abuso y a una subsiguiente drogodependencia&quot;.
El abuso de analgésicos es tan alto en algunos países que &quot;ha superado los niveles de abuso de drogas ilícitas&quot;. En los últimos 10 años, las muertes por un consumo excesivo de medicamentos &quot;han aumentado enormemente y superado en algunos países al número de óbitos por sobredosis con drogas ilegales&quot;.
: edad, estadio y localización de la enfermedad, hidratación, función renal y hepática, función cognitiva, frecuencia respiratoria, hábito intestinal.
Los pacientes con síndromes de dolor nociceptivo puede requerir tratamiento con opiáceos , si no responden a los analgésicos no opioides o si su dolor es muy fuerte desde el principio. Sin embargo, una revisión sistemática y meta -análisis encontró que el uso de opioides en pacientes con dolor de espalda crónico , en comparación con el placebo y analgésicos no opioides , no dio lugar a una mejora significativa en las puntuaciones de dolor
Los pacientes con dolor neuropático puede requerir opioides , pero otros medicamentos ( anticonvulsivantes y antidepresivos) son considerados de primera y segunda línea , y debe ser iniciado antes de la terapia con opioides
Los pacientes que exhiben comportamientos repetidos relacionados con las drogas aberrantes , que no demuestran el progreso hacia los objetivos terapéuticos , o que experimentan efectos adversos intolerables se deben disminuir de la terapia crónica con opiáceos . Una reducción lenta de una reducción de la dosis del 10 por ciento por semana minimizará los sistemas de retiro , pero se estrecha rápidos puede implicar 25 a 50 por ciento de reducciones cada pocos días . La tasa de destete puede ser rápida para los pacientes que toman dosis altas de opioides (el equivalente de 200 mg por día de morfina ) , y desacelerado cuando las dosis diarias se acercan al equivalente de 60 a 80 mg de morfina .
FIJAR OBJETIVO: alivio, no desaparición del dolor. Ha de seguir el mismo equipo médico 3-4m par control del dolor e incrementos de dosis
No mezclar opiodes débiles (codeína-tramadol) entre sí ni con opiodes potentes.
Tampoco mezclar opidoes potentes entre sí
Opiodes débiles codfeina tramadol
Pote:morfina primera elección xq es barato. Fiable segura ,facil convertir—estreñ suelo nauseas.ojo ins renal
oxicodoina—alternativa si alergia o intolerancia a morfina
No ixicodona de acc prolong za cara y tenemos fentanilo
Agonistas puros excepto la buprenorfina-transtex
Fentanilo es lipofilico ojo con poca grase
– Ancianos, enfermedad hepática o renal reducir más
la dosis.
– En dolor intenso considerar menor reducción de la
dosis)
Indications — Indications for a switch in existing opioid therapy include [89]:
●Intolerable adverse effects during dose titration
●Poor analgesic efficacy despite aggressive dose titration
●Problematic drug-drug interactions
●Preference or need for a different route of administration
●Change in clinical status (eg, concern about drug abuse, development of malabsorption syndrome) or clinical settings that suggest benefit from an opioid with different pharmacokinetic properties
●Financial or drug-availability considerations