Criterios STOPP START versión 3 traducida al español.docx
Nuevos fármacos cardiovasculares: eficacia y eficiencia
1. Nuevos fármacos en cardiovascular.
Eficacia y eficiencia
Mara Sempere Manuel
Médico Residente de MFYC
Mayo 2012
2. Objetivos de la charla
• ¿De qué hablar en una charla como esta?
• ¿Qué aspectos sobre fármacos me he planteado a lo
largo de este último año?
• Introducción del tema escogido
• Breve resumen de los grupos de fármacos en
cardiovascular
• Exposición grupo por grupo de los nuevos
medicamentos en cardiovascular: relación beneficio-
riesgo, eficacia…
• Cuestiones finales
3. ¿De qué hablar en una charla como esta?
• Interés para a Atención Primaria
• Novedoso
• A debate
4. ¿Qué aspectos sobre fármacos me he
planteado a lo largo de este último año?
• SYSADOA en el tratamiento de la artrosis
• IBPs, usos y diferencias entre los “distintos” IBPs
• AINES como FRCV
• Fármacos en cardiovascular…
5. Introducción del tema escogido
• Desconocimiento a nivel personal de muchos
de estos medicamentos
• Discrepancias observadas entre el personal
sanitario
• Uno de los grupos donde más
medicamentos han desparecido.
• Uno de los grupos con mayor diversidad
farmacológica, con mayor número de principios
activos y, sobre todo, con mayor innovación.
17. Vasodilatadores
• Inhibidores del SRAA
– IECAS(enalapril, captopril, lisinopril, ramipril…), ARA II
(losartán, valsartán,candesartán…): disfunción VI
sintomática, IC e HTA
– ANTIALDOSTERÓNICOS(espironolactona, epleronona):
previenen la fibrosis miocárdica.
• Bloqueantes alfa-adrenérgicos
– prazosina,doxazosina y terazosina: HTA+ HBP
– Fentolamina, fenoxivenzamina: crisis hipertensivas en feocromocitoma
•Vasodilatadores directos
–Hidralazina. HTA en embarazadas
–Minoxidil; HTA grave
–Diazóxido: crisis hipertensivas, se debe asoc a diuréticos
NO USAR EN DISECCIÓN AÓRTICA PORQUE PUEDE PROGRESAR LA DISECCIÓN
•Antiadrenérgicos de acción central:
–Clonidina
–Alfa-metil dopa
19. AZILSARTAN MEDOXOMILO (09-2011)
• Antagonista del receptor de angiotensina II.
• RAM :mareos, diarrea y aumento en sangre de la
enzima creatinina fosfoquinasa (CPK).
Los ARA II presentan la misma eficacia que los IECA en la
• Incertidumbres sobre la dosis adecuada y el perfil de
hipertensión, en la prevención de la nefropatía diabética
seguridad en pacientes
y en la insuficiencia cardíaca.
complicados(>75a, IC, IR, IH…)
20.
21. • No inferior a enalapril+HCTZ
• Estudio con limitaciones
• MAS CARO
22. TELMISARTÁN / AMLODIPINO (09/2011)
Indicación aprobada: Tto de HTA en adultos, en los que PA no
esté controlada con amlodipino, o aquellos que reciban tto
con telmisartán y amlodipino en comprimidos separados.
En los ensayos clínicos, ha demostrado tener un efecto
antihipertensivo aditivo, reduciendo la presión arterial en
mayor medida que cada principio activo por separado.
Las reacciones adversas más frecuentes observadas durante el
desarrollo clínico fueron mareos y edema periférico.
1,42€/día
23. ATORVASTATINA+AMLODIPINO(2008)
• No indicada para DL, sino para HTA+ 3FRCV
con niveles de CT normales o ligeramente
elevados, sin cardiopatía coronaria.
• Ensayo ASCOT-LLA : no diferencias (ASCOT – Lipid Lowering Arm)
significativas en la mortalidad finalización
anticipada del ensayo tendencia
desfavorable en la incidencia de IC (fatal y no
fatal), claudicación intermitente, IR y DM en
tto con atorvastatina
• El 81% eran hombres
Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, OBrien E and Ostergren
J. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003 Apr 5; 361 (9364) :1149-58.
26. ALISKIREN 2008
• Eficacia similar a otros antihipertensivos
(losartán, irbesartán, valsartán, lisinopril, ramipril).
• En gral terapia combinada más eficaz .
• No se dispone de datos sobre su eficacia y
seguridad a largo plazo ni de variables de morbi-
mortalidad cardiovascular a diferencia de varios
de sus comparadores.
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-gkgnrl00/es/contenidos/informacion/cevime_nuevo_medicamento/es_nme/adjuntos/aliskiren_informe_c.pdf
28. ALISKIREN+ AMLODIPINO+
HIDROCLOROTIAZIDA(09/2011)
• Indicación aprobada: HTA como terapia de sustitución en
adultos cuya PA esté adecuadamente controlada con esta
combinación
• En los ensayos clínicos ha demostrado que disminuye la
presión arterial debido a la combinación de los tres agentes
antihipertensivos, que tienen diferente mecanismo de acción.
• Las reacciones adversas más frecuentes observadas durante el
desarrollo clínico fueron hipotensión, mareos y edema
periférico.
29.
30. CONCLUSIONES
• Eficacia similar a otros antihipertensivos pero
sin datos sobre su eficacia y seguridad a largo
plazo ni de variables de morbi-mortalidad
cardiovascular
• Más caro
31. Nitratos
Actúan como dadores de NO(factor relajante
derivado del endotelio)Aumento GMPc
Disminuye Ca intracelVASODILATACIÓN
• Vasodilatación venosa: disminuye precarga
disminuye consumo O2 miocárdico y congestión
venosa pulmonar
• Vasodilatación coronaria: aumenta aporte de O2
al miocardio
• Vasodilatación arterial: Disminuye postcarga y TA
33. Betabloqueantes
• B-bloqueantes no selectivos(antagonizan B1 y B2):
propanolol
• B-bloqueantes selectivos (antagonizan solo los B1
miocárdicos):atenolol(BLOKIUM),
bisoprolol(EMCONCOR), metoprolol, carvedilol
34. NO HAY NUEVOS BETA-
BLOQUEANTES EN LOS
ÚLTIMOS 6 AÑOS
35. Antagonistas del calcio
Activación de los canales Ca2+ del músculo cardíaco
Inotropismo -, -automatismo sinusal, cronotropismo
Vasodilatación periférica y coronaria
a) No dihidropiridínicos=centrales=no selectivos:
VERAPAMIL Y DILTIAZEM. Depresor miocárdico y
vasodilatador
b) Dihidropiridinicos=periféricos=vasoselectivos:
nifedipino, amlodipino, nimodipino: vasodilatador sin
efectos depresores miocárdicos
36. NO HAY NUEVOS CA-
ANTAGONISTAS EN LOS
ÚLTIMOS 6 AÑOS
Pero…
41. IVABRADINA(2007)
Inhibe la corriente If en las células del nodo sinusal bloqueo selectivo de los canales
HCN((hyperpolarizationactivated, cyclic nucleotide-gated). ) en posición abierta, alargando así el tiempo de
despolarización espontánea del nodo sinusalefecto bradicardizante
42. IVABRADINA(2007+2011)
2011: indicada en IC crónica NYHA II-IV con disfunción
sistólica, en pacientes en RS y FC≥ 75 lpm, en combinación con
el tto estándar o si el β -bloqueante está contraindicado o no se
tolera
<2011:Angina de pecho estable crónica con enf cornaria con RS.
Indicada:
•intolerancia/contraindicación a β -bloqueantes.
•en asociación con β -bloqueantes no
controlados adecuadamente con una dosis
óptima de β -bloqueante y cuya FC>60 lpm.
44. ERICA Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina
Antianginal efficacy of ranolzine when added to treatment with amlodipino: The
ERICA (Efficacy of Ranolazine inChronic Angina) tiral. Stone PH et al for the ERICA
investigators. Journal of the American College of Cardiology 2006;48:566-75
45. ERICA Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina
Limitaciones
• Comparación únicamente con amlodipino 10
mg y no con betabloqueantes+amlodipino.
• La dosis de 1g/12h es mayor a la dosis máxima
autorizada
46. CARISA: Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina
Determinar si la ranolazina
mejora el tiempo total de
ejercicio en pacientes con
síntomas de angina a pesar
de estar tratados con dosis
bajas de
atenolol, amlodipino o
diltiazem
Effects of Ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercice tolerance and angina frequency in
patients with severe chronic angina. A randomized controlled trial. Chaitman BR et al. for the combination
assessment of ranolazine in stable angina (CARISA) investigators. JAMA 2004;:291 (3):309-16
47. CARISA: Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina
Limitaciones
No se señala el análisis por intención de tratar ni el
cumplimiento.
Exclusión de pacientes IC grave (III y IV)
Los antianginosos con los que se compara la ranolazina se
utilizan a dosis bajas:180 mg diltiazem o 50 mg atenolol o
5 mg amlodipino nitroglicerina sublingual si necesidad
Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina
frequency in patients with severe chronic angina: a randomized controlled
trial. Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, et al. for the Combination Assessment of Ranolazine In
Stable Angina (CARISA) investigators. JAMA 2004;291:309-16.
48. MARISA: Monotherapy Assessment of Ranolazine In Stable Angina
Evaluar la duración total del ejercicio y
el tiempo hasta la aparición de angina y
la depresión de 1 mm del segmento ST.
Se observó un alargamiento medio en el
tiempo de ejercicio de 24, 34 y 46 s con
las dosis de 500, 1.000 y 1.500 mg de
ranolazina, respectivamente, respecto a
placebo.
Anti-ischemic effects and long-term survival
during ranolazine monotherapy in patients with
chronic severe angina. Chaitman BR et al. and
MARISA investigators. Journal of the American
College of Cardiology 2004;43:1375-82
49. MARISA: Monotherapy Assessment of Ranolazine In Stable Angina
Limitaciones
• Los ensayos cruzados deben tener un periodo de lavado suficiente
No ocurriólimita los resultados obtenidos.
• El uso en monoterapia no está autorizado
• Los abandonos fueron mayores en el grupo de ranolazina 1,5 g .
• Dosis mayores de 1 g /12 h no están autorizadas.
• El método de aleatorización no se señala y tampoco el análisis por
intención de tratar.
• No hay datos del efecto de ranolazina sobre la aparición de infartos
de miocardio o sobre la mortalidad de estos pacientes.
50. Programa ROLE (Ranolazine Open Label Experience)
Long-Term Safety of a Novel Antianginal Agent in Patients With Severe Chronic Stable Angina :
theRanolazineOpenLabelExperience (ROLE)
Michael J. Koren, MD, FAC. J Am Coll Cardiol, 2007; 49:1027-1034
51. Estudio MERLIN-TIMI 366
• Único estudio publicado que mide variables de morbimortalidad cardiovascular y
con una duración de casi un año
• Estudio doble ciego en el que participaron 6560 pacientes con SCASEST. Se
aleatorizaron, en las primeras 48 h decomienzo de los síntomas de isquemia, a
ranolazina o placebo.
•La variable principal fue una variable
combinada de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio e
isquemia recurrente.
• 23,5% placebo
•21,8% ranolazina
(HR = 0,92 IC 95% = 0,83 – 1,02).
Falta de beneficio de la ranolazina en el tratamiento del síndrome coronario agudo
Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute coronary
syndromes: The MERLIN-TIMI 36 randomized trial. Morrow DA et al. JAMA 2007;297(16):1775-83
52. Los envases obligados a
llevar, además del
prospecto, una tarjeta de
alerta para el paciente,
que “debe presentar
junto con la lista de
medicamentos que toma
en cada visita a su
profesional sanitario”.
56. CONCLUSIONES RANOLAZINA
• Indicado en la angina estable en pacientes que sean intolerantes
o que no se controlen con los ttos de primera elección.
• Mecanismo de acción es prácticamente desconocido.
• Estudios frente a placebo han mostrado una eficacia
modesta, pero estadísticamente significativa, en el tiempo de
ejercicio y en la frecuencia de ataques anginosos.
• No ha demostrado reducción de la morbilidad coronaria.
• Fármaco bien tolerado cuyos efectos adversos más frecuentes
son gastrointestinales : estreñimiento, náusea, vómitos) y
mareos.
• Se recomienda precaución en la utilización de la ranolazina
debido a que presenta riesgo de prolongación del intervalo QT
dosis-dependiente, interacciones farmacológicas con una gran
variedad de medicamentos
57. La modesta eficacia de la ranolazina
en la prevención de episodios de
angina no compensa el riesgo de
efectos adversos graves Seguir
utilizando los fármacos de 1a
elección =betabloqueantes.
(antagonistas del calcio: alternativa )
59. IVB vs b-bloqueantes
• Ivab: 5 mg/12 h 4 sem-7,5 mg/12 h 12sem
• Ivab: 5 mg/12 h 4 sem- 10 mg/12 h 12sem
• Atenolol: 50 mg/24h 4sem100 mg/24 h, 12 sem
No inferioridad de IVB respecto a atenolol en la DTE para las
dosis de 7,5 mg y 10 mg 2 veces/día con el límite de no
inferioridad predefinido de -35 segundos.
No hubo diferencias en los resultados de eficacia entre las dosis
de 7,5 mg y 10 mg 2 veces/día de IVB, pero mayor incidencia de
EA visuales con la dosis de 10 mg.
Tardif JC et al Eur Heart J. 2005;26:2529- 36.
60. IVB vs doble ciego, multicéntrico, diseño de no inferioridad.
Diseño: EC en fase III, aleatorizado,
ca-antagonistas
Objetivo: Comparar los efectos antianginosos y antiisquémicos de IVB frente a
Amlodipino.
Población: Adultos de 18 a 90 años con angina estable de esfuerzo crónica durante al
menos los últimos tres meses.
Tratamiento:
RA más frecuente con Ivab (47,8% Ivab
7,5; 54,7% Ivab 10) que con amlodipino
(37,6%) (Según EMEA es comparable).
IVABRADINA NO ES INFERIOR AMLODIPINO (ímite de no inferioridad predefinido (-30
segundos)
Límite predefinido de no inferioridad es demasiado permisivo,
Ruzyllo W, Tendera M, Ford I, Fo x K. Antianginal efficacy and safety of ivabradine compared with
amlodipine in patients with stable effort angina pectoris.Drugs.2007;67:393-405.
61. Estudio, no publicado pero evaluado por EMEA:
728 pacientes con angina estable con amlodipino(10 mg/24 h)
+ + +
Ivabradina 5mg /12h Ivabradina 7,5 mg/12h Placebo
Ivabradina no demostró ser superior a placebo como
terapia añadida en pacientes que reciben tratamiento
con amlodipino
European Public Assessment Report: Scientific discussion for Procoralan. EMEA,
London.17/11/05. Disponible en:
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/procoralan/32044705en6.pdf.
62. BEAUTIFUL
Diseño: EC multicéntrico, aleatorizado, doble
ciego, comparativo con placebo en 2 grupos paralelos.
Objetivo: Estudiar si la disminución de la FC mediante el
tratamiento con IVB disminuye la morbimortalidad de
causa cardiovascular en pacientes con arteriopatía
coronaria y disfunción VI (con una FE <40%).
La IVB redujo la FC en 6 lpm a los 12 meses.
No se encontraron diferencias en la variable principal
Fox K et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease ande left-ventricular
systolic dysfunction (BEAUTIFUL): A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet
2008; 372:807-16.
63. BEAUTIFUL
En un subgrupo de pacientes con FC>70 lpm, los pacientes tratados
con IVB obtuvieron una reducción significativa de arteriopatía
coronaria, como hospitalización por IAM, angina inestable y
revascularización coronaria...Pero…
Con IVB acontecimientos adversos graves similar al del grupo placebo
(22,5% vs 22,8%).
.- Se produjo mayor número de abandonos por bradicardia en
el grupo de IVB (12,9% vs 1,4%).
.-El número de abandonos por síntomas visuales por IVB fue
ligeramente superior (0,4% vs 0,2%).
Fox K et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease ande left-ventricular
systolic dysfunction (BEAUTIFUL): A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet
2008; 372:807-16.
64. SHIFT (Systolic Heart failure treatment with
the If inhibitor ivabradine Trial)
Este estudio, randomizado, doble ciego
Pacientes con IC por disfunción VI (FE ≤
35%) con FC basal > 70 latidos/minuto,
en clase funcional II a IV de laNYHA
hospitalizados por IC el año previo pero
estable las últimas 4 sem.
Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure
(SHIFT): a randomised placebocontrolled study. Lancet 2010;376(9744):875-885
65. El SHIFT muestra que la reducción de la FC con Ivabradina mejora la tasa de hospitalizaciones y mortalidad en pacientes con IC.
Estos resultados solo son aplicables a pacientes en RS, con FC > 70 lpm y que reciben tratamiento médico correcto de la IC.
• % considerable de
los pacientes no
tto óptimo
• Hombres raza
blanca
66.
67. CONCLUSIONES IVABRADINA
• Primer fármaco que inhibe la corriente If
• Aprobado para el tto sintomático de la angina de pecho estable en
pacientes con RS y para la IC que presentan una contraindicación o
intolerancia a los betabloqueantes
• Eficacia y seguro mediante E de no inferioridad frente a Atenolol y
Amlodipino.
• No modifica la PA ni la contractilidad o la FE del VI.
• No modifica PR, la velocidad de conducción intracardiaca, QT y QRS del ECG
ni retrasa la relajación del VI .
• No es antiarrítmico.
• Los efectos adversos más frecuentes (14,5% de los pacientes) son los
fosfenos , bloqueo AV de 1er grado,cextrasístoles ventriculares y
bradicardia..
• Tiene un elevado riesgo potencial de interacciones, porque se metaboliza
por el citocromo P450 y alarga el intervalo QT.
• Pauta: 5 ó 7,5 mg dos veces al día, con el desayuno y la cena.
• Coste: el coste del tratamiento es 2-3 veces más caro que con
calcioantagonistas y 20 veces más caro que con atenolol.
68. No aporta ninguna ventaja frente
a las alternativas disponibles para
los pacientes con angina de pecho
estable que presentan
contraindicación o intolerancia a
los betabloqueantes
71. DRONEDARONA (15/12/2009)
Antiarrítmico de clase III que alarga el potencial de acción y el PR.
Mecanismo de acción (?): bloquea principalmente los canales de K
Aprobada para reducir el número de
hospitalizaciones por causa CV en pacientes con
determinados FRCV (>70 a, HTA,DM, AP de
ACV, AI >50mm o FE <40%) que han tenido
algún episodio de FA o de flúter en los últimos
6 meses, y están en RS o han de ser CV en el
momento del inicio del tratamiento
72.
73. DRONEDARONA (15/12/2009)
•Menos eficaz que amiodarona(ensayo DYONISIOS)
con una incidencia global de efectos secundarios similar
(No se determinó la toxicidad hepática ni pulmonar)
Le Heuzey J-Y, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, Davy J-M. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to
evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study.
J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597-605.
•Contraindicada en IC grave o recientemente
descompensada , porque dobla el riesgo de muerte
(estudio ANDROMEDA); pero menos toxicidad tiroidea y
pulmonar
Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ et al. (June 2008). "Increased mortality after
dronedarone therapy for severe heart failure". N Engl J Med 358 (25): 2678–87
74. Se deben hacer pruebas de
función hepática
•antes de iniciar el tto,
•mensualmente durante
los primeros 6 meses de tto,
• a los 9 y 12 meses y luego de
forma periódica
Se aconseja informar a los pacientes que ante la aparición
de cualquier síntomasugestivo de
hepatotoxicidad (dolor
abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, fiebre, malest
ar general, fatiga, ictericia, coluria o
prurito) acudan al médico
75. • RAM más
observadas: diarrea, náuseas, vómitos, dispepsia, dolor
abdominal, bradicardia, erupciones cutáneas, prurito, fati
ga y astenia. Se han descrito elevaciones de creatinina en
plasma, alargamiento del intervalo QTc…
Contraindicada en caso de IR y en combinación con otros antiarrítmicos clase I y III y medicamentos que puedan
inducir torsades de pointes
• Se han notificado casos de debut o de
empeoramiento de IC en pacientes tratados
con dronedarona, incluso complicados con
insuficiencia renal y hepático
• Inhibidor del CYP3A4, del CYP2D6, y de la glicoproteína
P favorece numerosas interacciones farmacológicas
76. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena J, Atar D, Avezum Á, Blomstrom P, Borggrefe M, Budaj A, Chen SA, Ching
CK, Commerford P, Dans A, Davy JM, Delacretaz E, Di Pasquale G, Diaz R, Dorian P, Flaker G, Golitsyn S, Gonzalez-Hermosillo A, Granger
CB, Heidbuchel H, Kautzner J, Kim JS, Lanas F, Lewis BS, Merino JL, Morillo C, Murin J, Narasimhan C, Paolasso E, Parkhomenko A, Peters
NS, Sim KH, Stiles MK, Tanomsup S, Toivonen L, Tomcsanyi J, Torp-Pedersen C, Tse HF, Vardas P, Vinereanu D, Xavier D, Zhu J, Zhu JR,
Baret-Cormel L, Weinling E, Staiger C, Yusuf S, Chrolavicius S, Afzal R and Hohnloser SH. Dronedarone in high-risk permanent atrial
fibrillation. The New England journal of medicine. 2011 Dec 15; 365 (24) :2268-7
77.
78. CONCLUSIONES DRONEDARONA
• Es sólo una alternativa a amiodarona en las
indicaciones para las que está aprobada cuando
ésta es seriamente intolerada principalmente a
causa de toxicidad tiroidea o pulmonar y no existen
otras alternativas.
• En caso de iniciar el tto con dronedarona hay que
monitorizar los marcadores de daño hepático no
sólo las primeras semanas, sino también los
primeros meses y quizás años.
79. ANTIAGREGANTES
• Interferencia con la vía del ácido araquidónico
-Inhibición de ciclooxigenasa:
ácido acetilsalicílico , sulfinpirazona, triflusal
-Inhibición Inhibición de la tromboxano sintetasa
-Bloqueo de receptores TXA2
-Inhibición de síntesis y receptores
•Interferencia con la función del complejo GP IIb/IIIA
-Inhibición de mecanismos dependientes de ADP: ticlopidina, clopidogrel,
prasugrel
-Antagonistas de GP IIb/IIIa: abciximab, tirofibán, eptifibatida, ticagrelor
•Modulación de mecanismos mediados por AMPc/GMPc
-Modulación de las ciclasas: prostaciclina, iloprost
-Inhibición de fosfodiesterasas: dipiridamol
81. PRASUGREL(2009)
Con AAS, está indicado para la prevención de eventos
aterotrombóticos en pacientes con SCA sometidos a intervención
coronaria percutánea (ICP)
Pacientes > 75 años y < 60Kg:no se recomienda riesgo
incrementado de hemorragia
The United States Food and Drug administration states the
following: “Prasugrel use is contraindicated in patients with active
pathologic bleeding or history or TIA or stroke”.
PRASUGREL: 1,37-1,5 €/comp
CLOPIDOGREL: 0,75 €/comp
82. Estudio TRITON-TIMI 38
• Prasugrel > clopidogrel en la reducción de los
eventos incluidos en la variable principal
combinada primaria (IM no mortal o ictus no
mortal) No afectada la mortalidad CV ni la
global en el tiempo
• Prasugrel > clopidogrel en el riesgo de
hemorragia o sangrado incluyendo
hemorragia mortal
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel vs clopigogrel in patients with
acute coronary syndromes. N Eng J Med 2007; 357:2001-2015.
83. TICAGRELOR (11/2011)
• Se une de forma reversible al receptor P2Y12
• Inicio de acción más rápido que el clopidogrel
• Inhibición más intensa que el clopidogrel
Con aspirina, está indicado para la prevención de
episodios aterotrombóticos., en pacientes adultos que han
sufrido IM o presentan angina inestable
TICAGRELOR: 8,7 €/comp
84. Ensayo PLATO (PLATelet inhibition
and patient Outcomes)
• Evaluar la eficacia de ticagrelor como alternativa
terapéutica a clopidogrel en pacientes con
SCA, con o sin elevación del segmento ST.
• Los resultados: ticagrelor reduce la incidencia de
muerte de causa vascular, infarto de miocardio o
ACV sin incrementar la tasa de sangrado mayor
Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes
Lars Wallentin, M.D., Ph.D for the PLATO Investigators N Engl J Med 2009; 361:1045-1057
85. Editorial
• Ticagrelor podría constituir una alternativa terapéutica a
clopidogrel en el tto del SCA. Anteriormente, otros fármacos como prasugrel habían
conseguido reducir los eventos isquémicos, pero a costa de un mayor número de sangrados y sin
beneficio global .
• De los grandes ensayos clínicos realizados en pacientes con SCA
en los últimos años, únicamente tres han conseguido reducir la
mortalidad por todas las causas:
- fondaparinux en pacientes con SCASEST tratados con
estrategia conservadora
- bivalirudina en pacientes con SCACEST e intervención
coronaria percutánea primaria
- el presente estudio PLATO.
Ticagrelor in ACS: redefining a new standard of care? Gregg W Stone The
Lancet, Volume 375, Issue 9711, Pages 263 - 265, 23 January 2010
86. CONCLUSIONES Antiagregantes
• Ticagrelor podría constituir
una alternativa terapéutica a
clopidogrel en el tto del SCA.
• Prasugrel reduce los eventos isquémicos pero
aumenta el número de sangrados y sin
beneficio global. Conviene ser prudentes. La eficacia de ticagrelor en
la disminución de la morbi-mortalidad cardiovascular
podría ser superior a la de clopidogrel, pero no hay
que perder de vista otros factores como la seguridad
del fármaco (habrá que esperar a disponer de más
datos y estudios)
88. Anticoagulantes
Inhibidores directos de la trombina:
– Odiparcil:suspendido en fase II
– Ximelagatrán: retirado
– Dabigatran (18/08/2008)
Inhibidores directos del factor Xa:
– Rivaroxaban( 03/01/2011)
– Apixaban (1/12/2011)
91. Dabigatran (18/08/2008)
prevención primaria
de episodios
tromboembólicos
venosos en pacientes
adultos sometidos a
cirugía de reemplazo
total de cadera o
cirugía de reemplazo
total de rodilla,
programadas en
ambos casos”
http://elrincondesisifo.wordpress.com/2011/06/23/therapeutics-letter-por-que-el-re-ly-es-digno-de-desconfianza/
94. •Se desconoce cuanto hay que esperar para intervenir
quirúrgicamente con seguridad( la ficha técnica
recomienta 1-4días)
•En caso de hemorragia no hay antídoto
95.
96.
97.
98. CONCLUSIONES DABIGATRÁN
• Sólo se ha demostrado que es eficaz si INR no está
en rango
• No existen estudios comparativos dabigatran vs
acenocumarol
• Mayor rango terapético
• No tiene antídoto
• Ensayos clínicos con deficiencias metodológicas
• Alertas postcomercialización
Precaución en su uso
5,27€/día
99. Los cumarínicos: de elección en el tto de
inicial de la FA.
Dabigatran puede estar indicado si:
o INR<2 ó INR>3 en más de 60% de los
controles a pesar de un buen
cumplimiento
o Dificultades para desplazarse
o Alergia o intolerancia cumarínicos
100. RIVAROXABÁN ( 03/01/2011)
• Inhibidor del factor Xa
• VO
• Una dosis al día
• Aprovado en prevención tromboembolismo
• Metabolitzación hepática (CYP3A4) : Riesgo
incerto de interacciones
4,,4€ /DÍA
101. Ensayo clínico ROCKET-AF (Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xa
inhibition Compared with vitamin Kantagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in AtrialFibrillation)
• EC de no inferioridad, doble ciego. 14.264 pacientes con FA no valvular, 65-78 años
• Rivaroxaban (20 mg al dia) comparado amb warfarina
• Variables:
o Eficacia – ictus o embolia sistémica
o Toxicidad– hemorragia clínicamente relevante
• Rivaroxabán no es inferior a warfarina y presenta una tasa de sangrados similar.
Patel M, Mahaffey K, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular
atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883
102. Por otro lado, los evaluadores de la FDA manifestaron dos
objeciones importantes al estudio
• Los valores de INR alcanzados en el grupo con warfarina
fueron deficientes y peores que en otros ensayos
similares.
¿se hará una evaluación de no inferioridad con respecto a dabigatrán?
• Se observó un exceso de ictus durante la transición de la
fase ciega con rivaroxabán a la fase abierta con warfarina:
Los técnicos de la FDA propopusieron la
El laboratorio propuso medidas realización de un estudio al respecto antes de
para reducir este riesgo, que comercializarel rivaroxabán.
no han sido evaluadas
aprueba la indicación en FA
Fleming T R, Emerson S. Evaluating rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation-
regulatory considerations. N Engl J Med 2011; 365: 1557
104. APIXABAN (1/12/2011)
• Inhibidor directo del factor X
• Prevención del tromboembolismo venoso en
pacientes sometidos a cirugía electiva de
reemplazo de cadera o rodilla
105. AVERROES
• 5.599 pacientes y comparó pacientes con FA
tratados con apixabán 5 mg/12h (algunos
pacientes2,5 mg/12h) frente a AAS(???).
• Los pacientes tenían al menos 1 factor de riesgo de
ictus y no toleraban el tratamiento con warfarina
(un 40% lo habían recibido previamente).
• El estudio se suspendió al confirmar el beneficio del
grupo tratado con apixabán frente al AAS
Connolly S. J., Eikelboom J., Joyner C. et al Apixaban in patients with atrial fibrillation
N Engl J Med 2011;364:806
106. ARISTOTLE
Granger C., Alexander J.H., McMurray J. J.V., et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrilation
107. APPRAISE-2 ACS
•Apixabán 5 mg/12h vs placebo añadido a 1/2
antiagregantes.
•Se suspendió debido al aumento de sangrados
en el grupo de apixabán
•No hay beneficio de apixabán frente a placebo
en el grupo tratado, pero con aumento
significativo de las hemorragias.
http://www.theheart.org/article/1256283.do
108. CONCLUSIONES NUEVOS
ANTICOAGULANTES
•Su eficacia en el tratamiento inicial del síndrome coronario agudo es limitada.
•Aumento del riesgo de hemorragias que supone asociar el tratamiento anticoagulante a
los antiagregantes plaquetares
•Existen datos de la eficacia del dabigatrán, apixabán y rivaroxabán para su uso en la
profilaxis de fenómenos embólicos en la FA no valvular.
•No se dispone de datos concluyentes sobre su seguridad a largo plazo a dosis altas.
•Su elevado coste limita la utilización de estos medicamentos.
•Estos medicamentos deben utilizarse con precaución o pueden estar contraindicados
en un grupo importante de pacientes
No está justificado sustituir el tratamiento
anticoagulante oral actual por los
nuevos fármacos anticoagulantes en aquellos
pacientes que toleran bien el tratamiento
convencional y sus controles son estables.
110. LAROPIPRANT (2008)
•No datos de eficacia de reducción de la morbimortalidad del ácido
nicotínico/laropiprant en pacientes con DL combinada mixta o hipeCT
primaria…
• Se ha descrito en un único ensayo clínico una reducción superior
del c- LDL al asociar el tratamiento a una estatina.
•Dado que no se dispone de datos comparados frente a dosis altas
de estatinas, ni frente a combinaciones de los ttos de referencia
•La asociación con laropiprant disminuye los sofocos asociados al
ácido nicotínico, siguen siendo un efecto adverso frecuente.
Canner PL, Berge KG, Wenger NK, Stamler J, Friedman L, Prineas RJ, et al. Fifteen year mortality in
Coronary Drug Project patients: long-term benefit with niacin. J Am Coll Cardiol. 1986;8:1245-55.
111. CONCLUSIONES LAROPIPRANT
Seguir utilizando los ttos considerados de 1a
elección para estos pacientes: estatinas y/o
fibratos, por disponerse de más datos de
eficacia y seguridad a largo plazo.
112. ROSUVASTATINA (2009)
7ª estatina comercializada en España (incluida la cerivastatina).
• No se dispone de datos morbi-mortalidad frente a
otras estatinas:
• En pacientes con IC de origen isquémico o de otra
causa no se han demostrados diferencias en
morbimortalidad frente a placebo.
• Disminución de CT similar a dosis equipotentes
• Seguridad SIMILAR a otras estatinas pero…estudio
prevención de eventos cardiovasculares
mayores en pacientes considerados de alto
riesgo de sufrir un primer evento cardiovascular,
como tratamiento adyuvante a la corrección de
otros factores de riesgo
113. Riesgo de diabetes ligeramente incrementado
Riesgo elevado de toxicidad renal y muscular en pacientes pre-diabéticos (con niveles de
con dosis terapéuticas (40 mg y dosis glucosa plasmática en ayunas entre 5,6 – 6,9
menores). mmol/L). MAYO 2010
114. PITAVASTATINA(10-2011)
8ª estatina comercializada en España (incluida la cerivastatina).
Inhibe de forma competitiva la HMG-CoA reductasa.
"Indicada para reducir los niveles altos de colesterol total (CT) y de colesterol
LDL (C-LDL), en pacientes adultos con hipercolesterolemia primaria,
incluidas hipercolesterolemia familiar heterocigótica y dislipidemia mixta
(combinada), cuando la respuesta a la dieta y a otros tratamientos no
farmacológicos sean inadecuados".
115. Reduce el colesterol
total, especialmente las
fracciones C-LDL de
manera equiparable a
las estatinas con las
que se ha comparado a
dosis equipotentes
Reacciones adversas
similares al resto de estatinas.
116. • Sólo dispone de resultados de disminución de niveles
lipídicos Otras estatinas reducen la morbimortalidad
coronaria: la más eficiente= simvastatina.
• El mayor beneficio obtenido con estatinas se observa en
pacientes de mayor riesgo cardiovascular en prevención
secundaria, excluidos de los ensayos clínicos de pitavastatina.
Fármaco me-too pero
sin estudios de morbimortalidad.
119. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN MI VADEMECUM PERSONAL
Criterios exigidos para la autorización de medicamentos
por la UE: eficacia, calidad y seguridad.
• Fármacos eficaces
• Fármacos seguros
• Coste
120. ¿Cuál de estos nuevos fármacos
cumple estos criterios?
• Seguridad: ninguno, pues todavía están en
periodo de farmacovigilancia. Todos excepto
la ivabradina llevan el pictograma
• Eficacia superior a medicamentos existentes.
NO. ¿¿Ticagrelor??
• Coste: NO. Todos son más caros que los
medicamentos ya existentes
