1. Formation pharmActuel
Cas de décompensations de
maladies chroniques :
Détection, prévention, éducation du patient
Lausanne, le 24 avril 2007
Sophie Buchmann, pharmacienne FPH en officine
Prof. Olivier Bugnon
(sophie.buchmann@hospvd.ch)

2. Merci au sponsor de la soirée

3. • La décompensation : définition
• Cas pratiques (3 pathologies chroniques) :
 Détection
 Prévention
 Education du patient
Plan du cours
à l’officine

4. Aggravation de l’état d’un organe quand le
phénomène de compensation de la maladie en
cours n’est plus possible (Larousse Illustré 2001)
Faillite ou incapacité d’un organe, en particulier le
myocarde, à continuer d’assurer les mécanismes
compensateurs d’un défaut fonctionnel ou
anatomique préexistant (Dictionnaire médical Masson, 3ème
éd., 2001)
La décompensation

5. La décompensation
La décompensation peut être définie, au sens large,
comme la rupture d’un équilibre
a) Une pathologie dont le patient ne se rend pas
compte à son début car le corps produit des
mécanismes compensateurs  décompenser
b) Une pathologie chronique stable, dite compensée,
le plus souvent par les traitements, mais aussi
parfois par des adaptations de l’organisme
 décompenser

6. • En plein mois de juillet, un homme d’une soixantaine
d’années se présente à la pharmacie
• Il dort mal, se sent fatigué, est un peu essoufflé et ses
jambes sont enflées « mais tout ça est normal, vu la chaleur
qu’il fait ces jours »
• La sensation d’essoufflement et la fatigue sont des
symptômes présents depuis 1 ou 2 mois; le fait de mal
dormir et les jambes enflées sont d’apparition plus récente
• Il aimerait des vitamines pour se donner « un coup de
fouet » ainsi que quelque chose pour l’aider à dormir quand
il fait trop chaud
1ère
série de cas pratiques
1

7. 1
• En parlant avec le monsieur, vous apprenez qu’il ne
consulte pas de médecin de façon régulière (dernière visite
il y a 1 an) et qu’il est sous traitement antihypertenseur
(Atacand®
16mg, 1 cpr le matin). Il avoue ne pas prendre
régulièrement son médicament.
• Comment réagissez-vous face à ce patient?
• Quelles autres questions aimeriez-vous lui poser?
• A quoi ces symptômes vous font-il penser?
1ère
série de cas pratiques

8. 2
1ère
série de cas pratiques
Dr Sam Faimal, Cardiologue
Le 07.12.2006
Mr C.T. 1952
Reniten®
10mg 1-0-1
Beloc Zok®
100mg 1-0-0
Oedemex®
40mg 1-0-0
Le tout à renouveler 6 mois
Le même traitement est en place depuis
3 ans, visite chez le médecin tous les 6
mois
En venant renouveler son
traitement, Mr T. vous
demande un sirop contre la
toux. Il a de fortes quintes et
de la peine à souffler,
principalement lorsqu’il
attache les lacets de ses
chaussures.
Que proposez-vous à ce
patient?

9. 1ère
série de cas pratiques
3
Dr Anne Anasse, Généraliste
Le 12.03.2007
Mr J.K. 1940
Lisitril®
20mg 1-0-0
Bilol®
10mg 1-0-0
Torasem®
5mg 1-0-0
Digoxine®
0.125mg 1-0-0
Ce traitement est en place depuis 1
année.
En venant chercher ses
médicaments
à la pharmacie, le patient vous
demande une boîte d’Algifor®
400
car il a mal aux dents. A part cela
tout va bien.
Comment réagissez-vous à la
demande de ce patient?

10. 1. Définition
On parle d'insuffisance cardiaque quant le cœur, malade
et excessivement sollicité, se montre incapable de
propulser suffisamment de sang dans le système
circulatoire
 IC systolique: défaut d’expulsion du sang (baisse de la
contractilité du myocarde)
 IC diastolique: défaut de remplissage ventriculaire
(baisse de la relaxation ventriculaire)
L’insuffisance cardiaque
http://www.swissheart.ch
SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

11. Marieb, Anatomie et physiologie
humaines, 2ème
éd., 1993

12.  IC gauche, droite ou globale : indique quel est
ou quels sont le(s) ventricule(s) défaillant(s)
 Insuffisance ventriculaire gauche: le symptôme
prédominant est la dyspnée, des épisodes
d’œdème pulmonaire aigu sont possible, la plupart
des patients présentent une tachycardie marquée
(...)
 Insuffisance ventriculaire droite: produit un
engorgement de l’arbre veineux qui entraîne la
turgescence des jugulaires, une distension du foie,
une rétention liquidienne (œdèmes des jambes)(…)
http://www.swissheart.ch
Forbes-Jackson, Atlas de médecine, 1997
L’insuffisance cardiaque

13. L’insuffisance cardiaque
Dans un premier temps, l'organisme tente subtilement de compenser cette
lacune de pompage: le cœur grossit pour gagner en force et en efficacité.
Le système neurovégétatif (autonome) accélère le pouls, de sorte à faire
circuler davantage de sang chaque minute dans les vaisseaux. Il se
produit
en outre une contraction des artères et des veines, sans compter les
efforts que consentent les reins et le système hormonal pour pallier la
faiblesse du cœur. Mais, avec le temps, ce mécanisme compensatoire finit
par surcharger le cœur, et l'insuffisance cardiaque progresse.
Cœur normal Insuffisance cardiaque
http://www.swissheart.ch

14. L’insuffisance cardiaque
2. Causes
Toutes les affections qui touchent le cœur ou interfèrent avec la
circulation peuvent conduire à une insuffisance cardiaque
• La maladie coronarienne
Le terme de «maladie coronarienne» est un terme générique
recouvrant les symptômes d'irrigation sanguine déficiente (ischémie)
des artères coronaires, déficience due le plus souvent à
l'athérosclérose.
Symptômes: angine de poitrine, infarctus du myocarde
• Hypertension artérielle pas ou mal traitée
http://www.swissheart.ch

15. L’insuffisance cardiaque
• Le fait d’avoir subi un infarctus du myocarde
Un tissu cicatriciel se forme dans la région de l'infarctus. Selon
l'étendue de ce tissu cicatriciel, la capacité de pompage du cœur se voit
plus ou moins réduite après un infarctus. L'essoufflement à l'effort,
l'insuffisance cardiaque et les arythmies cardiaques sont des
conséquences possibles.
• Causes plus rares d’insuffisance cardiaque
– Malformations cardiaques innées
– Défaut des valves cardiaques
– Troubles du rythme…
• Facteurs de risque
Diabète, obésité, dyslipidémie, tabagisme, manque d’activité physique,
insuffisance rénale…  hygiène de vie!
http://www.swissheart.ch
Bulletin des médecins suisses 2003; 84 (48): 2567-2572

16. 3. Classification de l’IC chronique selon le NYHA
(New York Heart Association)
Classe I  Sans limitation. L’exercice physique ne cause
pas de fatigue, dyspnée ou palpitations.
Classe II  Légère limitation durant l’exercice physique
causant fatigue, palpitations ou dyspnée. Pas
de symptômes d’IC au repos.
Classe III Limitation marquée durant l’exercice physique.
Asymptomatique au repos, mais un faible effort
physique (s’habiller) devient symptomatique.
Classe IV  Incapacité d’exécuter n’importe quelle activité
physique sans symptôme d’IC; aussi au repos.
L’insuffisance cardiaque
SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

17. 4. Traitements médicamenteux
L’insuffisance cardiaque
SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006
Classe I Classe II Classes III-
IV
Classe IV
IECA Indiqué Indiqué Indiqué Indiqué
β-bloquants Indiqué si
post-infarctus
Indiqué Indiqué Indiqué si Ø
oedèmes
Diurétiques Indiqué si
hypervolémie
Indiqué si
hypervolémie
Indiqué si
hypervolémie
Indiqué si
hypervolémie
Antagonistes
aldostérone
- Indiqué si post-
infarctus
Indiqué Indiqué
A2A (sartans)
Digoxine Indiquée si
FA
Indiquée si FA Indiquée Indiquée
Indiqué si (concerne les 4 colonnes): intolérance aux IECA ou si
patient sous ttt d’IECA mais intolérant aux β-bloquants

18. 5. Quelques chiffres
• Selon les estimations de la European Heart Society, 10 millions de
personnes souffrent d’insuffisance cardiaque en Europe. Parmi ces patients
dont le diagnostic est bien établi, 50% mourront dans les 4 années à venir.2)
• En Suisse, environ 150 000 patients souffrent d'IC (chiffres de la fondation
suisse de cardiologie 3)
).
18 000 patients meurent chaque année d'IC. Les frais de ttt s'élèvent à 650
millions (1.6% des dépenses de santé) 1)
• Le pronostic de l’IC sous traitement classique s’est légèrement amélioré
durant les 20 dernières années:
5 ans après le diagnostic près de 60% des patients décédaient alors que
maintenant ce sont environ 48%. Cette amélioration ne se retrouve pas chez
les femmes et chez les personnes âgées. 3)
 Problème majeur de santé publique
L’insuffisance cardiaque
1) Forum Med Suisse 2004: tiré à part "insuffisance cardiaque": 1-81
2) Rev Med Suisse, 2005: 1: 105-111
3) www.swissheart.ch

19. L’insuffisance cardiaque
6. Symptômes
• Fatigue
• Quintes de toux
• Essoufflement à l'effort ou au repos
• Problèmes respiratoires en position couchée et symptômes d'étouffement
• Besoin fréquent d'uriner pendant la nuit
• Jambes et chevilles enflées
• Prise de poids subite due à la rétention d'eau dans l'organisme
• Enflures et douleurs dans la région abdominale supérieure
• Vertiges
• Perte d’appétit
• Tachycardie
www.swissheart.ch
Jessup, M. et al. L'insuffisance cardiaque congestive chez le patient très âgé est-elle différente?
Patient Care 1995; juin : 34-49.

20. • En plein mois de juillet, un homme d’une soixantaine
d’années se présente à la pharmacie
• Il dort mal, se sent fatigué, est un peu essoufflé et ses
jambes sont enflées « mais tout ça est normal, vu la chaleur
qu’il fait ces jours »
On a affaire ici à des symptômes d’insuffisance cardiaque 
fatigue, essoufflement, sommeil perturbé, jambes enflées.
Le patient ne pense pas qu’il est atteint d’une maladie et
met ces symptômes sur le compte de la chaleur. On peut
dire que jusque là, il était dans une phase où son organisme
compensait les symptômes de l’insuffisance cardiaque et
que maintenant, le patient arrive en phase de
décompensation
Cas pratique no 1

21. • La sensation d’essoufflement et la fatigue sont des
symptômes présents depuis 1 ou 2 mois; le fait de mal
dormir et les jambes enflées sont d’apparition plus
récente
On a vu que les symptômes n’apparaissent pas en
même temps et qu’ils ne sont pas forcément les mêmes
d’un patient à l’autres (différents types d’IC)
• Il aimerait des vitamines pour se donner « un coup de
fouet » ainsi que quelque chose pour l’aider à dormir
quand il fait trop chaud
Il faut entamer un dialogue avec ce patient, afin de savoir
s’il souffre d’autres symptômes d’IC, éventuellement
prendre ses pulsations et lui conseiller d’aller consulter
son médecin rapidement afin de faire un bilan
Cas pratique no 1

22. • En parlant avec le monsieur, vous apprenez qu’il ne
consulte pas de médecin de façon régulière (dernière visite il y
a 1 an) et qu’il est sous traitement antihypertenseur (Atacand®
16mg, 1 cpr le matin). Il avoue ne pas prendre régulièrement
son médicament
En plus des différents symptômes d’IC dont souffre le patient,
on apprend qu’il souffre visiblement d’HTA mal traitée, ce qui
peut être, comme nous l’avons vu, une cause d’IC. Encore une
raison supplémentaire de bien faire comprendre au patient qu’il
est important qu’il consulte rapidement.
Cas pratique no 1

23. Cas pratique no 2
Dr Sam Faimal, Cardiologue
Le 07.12.2006
Mr C.T. 1952
Reniten®
10mg 1-0-1
Beloc Zok®
100mg 1-0-0
Oedemex®
40mg 1-0-0
Le tout à renouveler 6 mois
En venant renouveler son
traitement, Mr T. vous
demande un sirop contre la
toux. Il a de fortes quintes et
de la peine à souffler,
principalement lorsqu’il
attache les lacets de ses
chaussures.
Que proposez-vous à ce
patient?
Le même traitement est en place depuis
3 ans, visite chez le médecin tous les 6
mois

24. Cas pratique no 2
• Notre patient est régulièrement suivi par un cardiologue.
• Il est au bénéfice du même traitement depuis 3 ans.
• Les médicaments qu’il prend peuvent faire penser à d’autres
pathologies que de l’insuffisance cardiaque (hypertension…).
• Par contre, les symptômes qu’il évoque font penser qu’il
souffre d’insuffisance cardiaque jusque là bien stabilisée et
que sa maladie est en train de décompenser (mauvaise prise
de son traitement? Pathologie qui s’aggrave?).
• Etant donné le traitement, il doit être en IC classe I ou II; les
symptômes énoncés (essoufflement lorsqu’il lace ses
chaussures) doivent faire penser à un passage à une IC
stade III.

25. Cas pratique no 2
Que faire à l’officine ?
• Voir avec le patient s’il y a d’autres symptômes (sensation
d’étouffement la nuit, jambes enflées, prise de poids…).
• Rapidement adresser le patient à son cardiologue.
• Eviter de lui vendre un sirop contre la toux qui risquerait de
retarder la prise de contact avec le médecin  « je vais
d’abord voir si ce sirop m’aide ».
• Rappeler au patient quels sont les symptômes de
décompensation de sa maladie et aussi l’importance de
prendre son traitement régulièrement.
• Prendre un peu de temps avec le patient pour lui expliquer
(ou réexpliquer) quelques mesures non pharmacologiques à
observer dans le cadre de sa maladie (cf. 2 dias suivantes).

26. Mesures recommandées par l’ESC (European
Society of Cardiology)
Important:
• suivi quotidien du poids: si prise > 2kg en 3 jours, contact
avec le médecin ou augmenter la dose de diurétique.
Mesures diététiques:
• sodium: restriction plus importante lors d’IC sévère que lors
d’IC modérée.
• liquides: instruire le patient souffrant d’IC avancée sur le
contrôle de la consommation de liquide (généralement on
conseille de se restreindre à 1,5-2 l/j).
• alcool: une consommation modérée est tolérée (1 bière, 1-2
verres de vin /j) sauf en cas de cardiomyopathie alcoolique.
Mesures non pharmacologiques
European Heart Journal 2005; 26: 1115-1140

27. • obésité: diminution du poids chez les obèses.
• perte de poids anormale: une malnutrition est présente
chez 50% des patients avec une IC sévère. Cette
cachexie est un facteur prédictif d’une survie diminuée.
Divers
• encourager l’arrêt du tabagisme le cas échéant.
• décourager les voyages en altitude ou les endroits très
chauds et humides. En général, préférer les voyages en
avion de courte durée.
• la vaccination anti-grippale est largement employée.
• exercice physique (améliore la musculature périphérique
et la tolérance à l'exercice); encourager les patients
stables (NYHA classe II-III) à suivre un programme
d’entrainement.
Mesures non pharmacologiques
European Heart Journal 2005; 26: 1115-1140

28. Cas pratique no 3
Dr Anne Anasse, Généraliste
Le 12.03.2007
Mr J.K. 1940
Lisitril®
20mg 1-0-0
Bilol®
10mg 1-0-0
Torasem®
5mg 1-0-0
Digoxine®
0.125mg 1-0-0
Ce traitement est en place depuis 1
année.
En venant chercher ses médicaments
à la pharmacie, le patient vous
demande une boîte d’Algifor®
400
car il a mal aux dents. A part cela
tout va bien
Comment réagissez-vous à la
demande de ce patient?

29. Cas pratique no 3
• Notre patient est régulièrement suivi par un médecin.
• Il est au bénéfice du même traitement depuis 1 an.
• Les médicaments qu’il prend orientent rapidement vers une
insuffisance cardiaque.
• Il ne présente visiblement aucun signe de décompensation de
sa maladie.
• C’est au niveau de sa demande d’automédication qu’il faut être
attentif : en effet, les AINS sont des médicaments à éviter en
cas d’IC  effets indésirables sur le système vasculaire et les
reins. Les AINS sont fréquemment à l’origine d’une
exacerbation de l’insuffisance cardiaque et d’une diminution de
la fonction rénale. Proposer le paracetamol en OTC.

30. Les effets indésirables des associations médicamenteuses sont
moins le résultat de modifications de la concentration des
médicaments dans le plasma ou sur le récepteur que la
conséquence de leur action défavorable sur la physiopathologie
de l’insuffisance cardiaque.
• L’IC peut être aggravée, par exemple, par les antiarythmiques, les
anesthésiques locaux, le diltiazem, le verapamil et l’itraconazole, qui
exercent un effet inotrope négatif, et par la clozapine, qui déclenche des
arythmies1)
.
• Certains médicaments contiennent des quantités de sodium dont il faut
tenir compte en cas de régime hyposodé, notamment les comprimés
effervescents 2)
Médicaments à éviter en cas d’IC
1) PharmaJournal 04/2007 p. 9-12
2) Rev. Prescrire 2006; 26 (270; suppl. interactions): 37

31. 2ème
série de cas pratiques
1
Dr Al Ceprin, Pneumologue
Le 23.04.2007
Mlle A.G. 1976
Ventolin®
spray
si nécessaire
Symbicort®
200/6
1 bouffée matin et soir
Peak Flow
Ordonnance pour 3 mois
Nouveau traitement
Comment imaginez-vous une
prise en charge la plus optimale
qui soit de cette patiente?

32. 2ème
série de cas pratiques
2
Dr Lucie Feire, Généraliste
Le 18.01.2007
Mme A.N. 1967
Ventolin®
spray, à la
demande
Ordonnance à renouveler 6 mois
Ce traitement est en place depuis un
peu plus d’ 1 année.
En venant chercher ses médicaments,
la patiente demande à parler au
pharmacien; elle a l’impression que la
fréquence des symptômes augmente
et qu’elle doit de plus en plus
fréquemment avoir recours à son
spray de Ventolin®
Quelles questions posez-vous à cette
patiente et que lui proposez-vous?

33. 2ème
série de cas pratiques
3
Dr Max Itrol, Pneumologue
Le 17.12.2006
Mr O.K. 1980
Ventolin®
spray
Seretide 250®
1 bouffée
matin et soir
Ordonnance pour 6 mois
Traitement en place depuis plusieurs
années
Au mois de janvier, le patient
vient à la pharmacie et vous
demande 1 boîte d’Aspégic®
car il
pense avoir attrapé la grippe.
Comment réagissez-vous à
cette demande?

34. L’asthme
1. Définition
• L’asthme est une pathologie inflammatoire chronique des voies
aériennes, pour laquelle plusieurs éléments ou médiateurs
cellulaires jouent un rôle.
• L’inflammation chronique est responsable de l’augmentation de
l’hyperréactivité bronchique qui entraîne des épisodes récurrents
de dyspnée, toux, respiration sifflante, oppression thoracique
particulièrement la nuit ou tôt le matin.
• Ces épisodes sont habituellement associés à une obstruction
importante mais variable du débit aérien. Cette obstruction est
souvent réversible spontanément ou à l’aide d’un traitement.
Traduit et adapté du rapport GINA 2004 – NIH - USA

35. L’asthme
www.asthme-quebec.ca/asthme/index.html

36. L’asthme
• Différences asthme/BPCO
COPD Asthma
Age at onset Middle age Any time in life
Smoking Almost always
associated
Less common
Allergies Infrequent Frequent
Family history of allergy Less frequent Frequent
Shortness of breath Slowly progressing
functional
shortness of
breath
Attacks
Episodic wheeze Less common,
may occur with
exacerbations
Common
Pharmacy-based asthma services, FIP, 1998

37. L’asthme
• Différences asthme/BPCO
COPD Asthma
Nocturnal symptoms* Not common Common
Reversibility None Potentially total
Rate of decline of airflow over years High Low
Response to ß2-agonist Moderate and
variable
Good
Response to inhaled steroid Variable Good
Deterioration
Peak expiratory flow
Exercise,
infections
Little variation
Exposition for
asthma triggers
Large variation
Pharmacy-based asthma services, FIP, 1998
*BPCO toux productive chronique / Asthme toux sèche surtout la nuit

38. L’asthme
2. Degrés de sévérité de l’asthme
Jours avec Nuits avec FEV1
*
Variabilité
symptômes symptômes DEP
Niveau 4 En permanence Fréquentes ≤ 60% >30%
Sévère
Persistant
Niveau 3 Chaque jour > 1 / semaine > 60% à < 80% >30%
Modéré
Persistant
Niveau 2 > 1 / semaine mais > 2 / mois ≥ 80% 20 à 30%
Léger < 1 / jour
Persistant
Niveau 1 < 1 / semaine ≤ 2 / mois ≥ 80% <20%
Intermittent
* FEV1: forced expiratory volume in 1 second = VEMS en français
SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

39. L’asthme
3. Principes du traitement de l’asthme (adulte)
SIGN 2005: « British guideline on the management of asthma »
GINA (Global initiative for asthma) 2005 – NIH – USA
Béclométhasone
Béclométhasone

40. L’asthme
GINA (Global Initiative for asthma) 2006 – NIH – USA

41. L’asthme
4. La crise d’asthme
• Légère ou modérée (tous les signes sont présents)
La toux, les sifflements à l’expiration et la gêne respiratoire sont présents au
cours de l’activité mais pas lors du repos. Le sommeil n’est pas ou peu
perturbé. Les bronchodilatateurs d’action rapide et de courte durée soulagent
bien.
Le débit expiratoire de pointe mesuré est supérieur à 50 % de sa valeur
normale et passe rapidement au-dessus de 80% après la prise d’un
bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée.
• Crise plus sévère (1 seul signe suffit)  médecin!
Absence d’amélioration ou aggravation de la gêne respiratoire après la prise
de bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée.
La gêne respiratoire est présente au repos.
Sifflements important à l’expiration et à l’inspiration.
Impossibilité de faire une phrase complète sans reprendre sa respiration; chez
le nourrisson : impossibilité de prendre son biberon sans reprendre sa
respiration.
http://www.remcomp.fr/asmanet/asthme/eviter-crise-severe-asthma.html#aprecierlaseverite
SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

42. L’asthme
• Crise plus sévère (suite)
Le débit expiratoire de pointe mesuré est inférieur ou égal à 50% de sa valeur
normale et ne passe pas très rapidement au-dessus de 80% après
bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée
• Crise très sévère (1 seul signe suffit)  urgence médicale!
Le débit expiratoire de pointe mesuré est inférieur ou égal à 33% de sa valeur
normale et ne passe pas très rapidement au-dessus de 80% après
bronchodilatateur d’action rapide et de courte durée.
Respiration superficielle.
Thorax silencieux.
Les lèvres sont bleues.
Les idées s’embrouillent.
Transpiration au repos.
Épuisement, impossibilité de se lever, de parler.
http://www.remcomp.fr/asmanet/asthme/eviter-crise-severe-asthma.html#aprecierlaseverite
SURF, Guide thérapeutique de médecine interne, 2006

43. L’asthme
Traduit et adapté du rapport GINA 2004 – NIH –USA
Cercles de qualité SSPh°
Update 2005/03

44. www.asthme-quebec.ca/asthme/index.html

45. Cas pratique no 1
Dr Al Ceprin, Pneumologue
Le 23.04.2007
Mlle A.G. 1976
Ventolin®
spray si
nécessaire
Symbicort®
200/6
1 bouffée matin et soir
Peak Flow
Ordonnance pour 3 mois
Nouveau traitement
Comment imaginez-vous une
prise en charge la plus optimale
qui soit de cette patiente?

46. Cas pratique no 1
Processus général de suivi du patient

47. Cas pratique no 1
Objectifs de sécurité pour le patient
1. Eduquer le patient pour développer un partenariat
médecin, pharmacien – patient 1)
2. Comprendre l'asthme (évaluer et mesurer la sévérité 1)
)
3. Connaître ses médicaments (pour la prise en charge au
long cours et lors de crise 1)
)
4. Identifier et éviter les facteurs déclenchants
5. Surveiller l'évolution de son asthme par le débimètre de
pointe (ou peak-flow)
6. Maîtriser les techniques d'inhalation
7. Reconnaître les signes précoces d'une aggravation et
savoir réagir en cas d‘urgence
8. Assurer un suivi régulier 1)
1) Traduit et adapté du rapport GINA 2004 – NIH - USA
O.Bugnon. Self Care 1997

48. Cas pratique no 1
• Spray (type Ventolin®
)
– secouer le spray avant utilisation
– maintenir ce dernier partie allongée vers le haut
– inspirer en même temps que l’on actionne le spray
• Diskus (type Seretide®
)
– le nombre qui est affiché sur le Diskus indique le nombre
d’inhalations restantes
• Turbuhaler (type Symbicort®
)
– le nombre d’inhalations restantes diminue par 20 unités, et non
pas à chaque utilisation

49. • Dans le cas de traitement bronchodilatateur/corticoïde
inhalés (par ex. Axotide®
et Serevent®
), utiliser d’abord le
traitement bronchodilatateur puis le corticoïde.
• Dans le cas d’inhalation de corticoïdes, dire aux patients
de bien se rincer la bouche après utilisation (candidoses
buccales)
• L’auto-mesure du peak-flow à domicile peut aider le
patient à reconnaître les signes précoces d’une
aggravation de l’asthme (DEP < 80% de la meilleure
valeur personnelle) avant la survenue des symptômes 
permet d’agir rapidement pour éviter une crise
Cas pratique no 1

50. Cas pratique no 2
Dr Lucie Feire, Généraliste
Le 18.01.2007
Mme A.N. 1967
Ventolin®
spray, à la
demande
Ordonnance à renouveler 6
mois
Ce traitement est en place depuis un
peu plus d’ 1 année.
En venant chercher ses médicaments,
la patiente demande à parler au
pharmacien; elle a l’impression que la
fréquence des symptômes augmente
et qu’elle doit de plus en plus
fréquemment avoir recours à son
spray de Ventolin®
Quelles questions posez-vous à cette
patiente et que lui proposez-vous?

51. Cas pratique no 2
1. Combien de fois vous réveillez-vous la nuit avec détresse
respiratoire ?
• Jamais (1 point); rarement (2 points); 1x/semaine (3); 2-3x/semaine
(4); >4x/semaine (5)
2. Combien de fois avez-vous eu dernièrement de la peine à respirer
?
• Jamais (1); 1-2x/semaine (2); 3-6x/semaine (3); 1x/jour (4); >1x/jour (5)
3. Dans quelle mesure votre asthme a-t-il gêné vos activités
quotidiennes la semaine dernière ?
• Jamais (1 point); rarement (2 points); parfois (3); souvent (4); presque
toujours (5)
Pharmactuel – Asthme / N°4 - 2005

52. Cas pratique no 2
Pharmactuel – Asthme / N°4 - 2005
4. Combien de bouffées d’un médicament à inhaler qui dégage
rapidement les bronches avez-vous dû prendre ces derniers
temps en plus des inhalations régulières prescrites ?
• Jamais (1 point); 1x/semaine (2 points); plusieurs fois/semaine (3); 1-
2x/jour (4); >3x/jour (5)
5. Comment jugez-vous que votre asthme est maîtrisé ?
• parfaitement (1); bien (2); moyennement (3); mal (4); pas du tout
(5)
 Si la somme des points dépasse 10, le contrôle de l’asthme est
peut-être insuffisant, ce qui mérite une évaluation. L’évolution
du nombre de points avec des changements de médication est
un paramètre important du suivi.

53. Cas pratique no 3
Dr Max Itrol, Pneumologue
Le 17.12.2006
Mr O.K. 1980
Ventolin®
spray
Seretide 250®
1 bouffée
matin et soir
Ordonnance pour 6 mois
Au mois de janvier, le patient
vient à la pharmacie et vous
demande 1 boîte d’Aspégic®
car il
pense avoir attrapé la grippe.
Comment réagissez-vous à
cette demande?
Traitement en place depuis plusieurs
années

54. Cas pratique no 3
Aspirine et AINS : médicaments contre-indiqués chez
le
patient asthmatique
Environ 20% des personnes asthmatiques (5% chez les
enfants) présentent une intolérance à l'aspirine (résultats
basés sur des études avec test de provocation). La plupart des
asthmatiques sensibles à l'aspirine présentent une réaction
croisée avec les autres AINS dès le 1er contact. Eviter si
possible les AINS chez les asthmatiques modérés à sévères
et chez les patients souffrant de polypes nasaux. Préférer le
paracétamol.
BMJ 2004; 328: 434-437

55. 3ème
série de cas pratiques
Dr Paul Aramin, Généraliste
Le 02.02.2007
Mme M.T. 1960
Metfin®
cpr 850 mg
1-1-1
Amaryl®
cpr 2 mg
1-0-0
Ordonnance pour 6 mois
Une dame arrive à la pharmacie
en demandant si elle peut
s’asseoir; elle a dû quitter son
travail car elle ne se sent pas très
bien: elle a l’impression que ses
jambes ne la portent plus, a des
tremblements et la vision trouble.
En consultant son dossier, voici
ce que vous trouvez comme
informations:
Que faites-vous avec cette
patiente?
Ce même traitement est en place
depuis 4 ans
1

56. 3ème
série de cas pratiques
2
Dr Jacques Uttin, Généraliste
Le 17.03.2007
Mr R.K. 1944
Metfin®
cpr 1000 mg
1-0-1
Diamicron®
cpr 80 mg
1-0-1
Glucobay®
cpr 100 mg
1-1-1Le patient suit ce traitement
depuis une quinzaine d’années
En venant chercher ses
médicaments, ce monsieur vous
demande une lime efficace; en
effet, il dit souffrir de cors aux
pieds qui lui font mal, surtout lors
de ses randonnées en montagne,
et aimerait s’en débarrasser une
« bonne fois pour toutes »
Comment réagissez-vous à la
demande de ce patient?

57. 3ème
série de cas pratiques
3
Dr Brice Anil, Endocrinologue
Le 15.02.2007
Mme S.G. 1984
Insulatard HM®
fiole 10ml
30 UI le soir
Humalog®
fiole 10 ml
selon schéma
Tampons désinfectants
Ce traitement est en place depuis
6 mois
La patiente vous tend une
seconde ordonnance, d’un
médecin généraliste, pour un
antibiotique (Cip Eco®
250 mg
1-0-1) pour 10 jours. Elle a de la
fièvre (~ 380
C) et ne se sent pas
très bien
Quels conseils donnez-vous à
cette patiente?

58. Le diabète sucré
1. Définition
• Le diabète sucré est l'ensemble des maladies
métaboliques caractérisées par une hyperglycémie, due à
un défaut de sécrétion de l'insuline, associé ou non à une
résistance anormale des tissus à son action
(insulinorésistance).
• L'hyperglycémie entraîne, à la phase aiguë,
l’acidocétose avec risque de coma (diabète de type 1) et, à
long terme, des complications:
– microvasculaires (lésions des petits vaisseaux): rétinopathie,
néphropathie, neuropathie et
– macrovasculaires (lésions des grandes et moyennes artères):
ischémie myocardique, AVC, insuffisance artérielle périphérique,
lésions des nerfs périphériques, athérosclérose précoce.
ttorusso, Vademecum clinique 17e
éd., 2004. Masson

59. Le diabète sucré
2. Classification
• Diabète de type 1 (remplace insulino-dépendant)
Destruction des cellules bêta pancréatiques conduisant à une carence
absolue en insuline.
A. Auto-immun B. Idiopathique
• Diabète de type 2 ( remplace non insulino-dépendant)
Ensemble hétérogène de pathologies mal caractérisées associant,
dans des proportions variables selon les patients, résistance à
l'insuline et défaut de l'insulinosécrétion.
• Diabètes secondaires: défaut génétique de la cellule bêta du
pancréas, de l’action de l’insuline, atteinte de la fonction exocrine du
pancréas, endocrinopathies, toxiques ou médicamenteuses
(glucocorticoïdes, bêta-bloquants, thiazides, antipsychotiques),
infection des cellules bêta, etc…
• Diabète gestationnel ou gravidique.
American Diabetes Association (ADA): clinical practice recommendations 2005 / Diabetes Care 2004, vol 27, suppl 1

60. Le diabète sucré
3. Diabète type 1 (caractéristiques)
• Survient le plus souvent chez des enfants ou des
adultes jeunes, (< 30 ans), sans surpoids et sans
antécédent familial de diabète.
• Se manifeste cliniquement rapidement, associant des
symptômes d'hyperglycémie majeure (soif et urines
abondantes) à des signes de carence en insuline
(amaigrissement, apparition d'une cétonurie).
• Evolue, en l'absence de traitement par insuline, plus
ou moins rapidement vers l'acidocétose et la mort.
Rev Prescrire 2000;20 (208) : 530-537

61. Le diabète sucré
4. Diabète type 2 (caractéristiques)
• Survient le plus souvent chez des adultes plus âgés (> 40 ans), ayant un
surpoids et des antécédents familiaux de diabète de type 2 (de plus en plus
d’enfants et de jeunes développent un diabète de type 2).
• Est le plus souvent asymptomatique pendant des années, l'élévation de la
glycémie étant modérée et la présence d'une cétonurie rare, sauf maladie
intercurrente.
• Initialement, l'hyperglycémie peut être diminuée par une modification des
habitudes alimentaires et la pratique d'une activité physique régulière,
éventuellement associée aux antidiabétiques oraux.
• Une insulinothérapie est parfois nécessaire pour éviter une décompensation
hyperglycémique aiguë.
ev Prescrire 2000; 20 (208) : 530-7

62. Le diabète sucré
5. Quelques valeurs
1. Recommandations du groupe de travail de la Société suisse
d‘endocrinologie et du diabète (1999)
bon
HbA1C ≤ 7%
acceptable pas acceptable
7 - 8% ≥ 8 %
Glycémie à jeun: 4-6 mmol/l ≤ 7 mmol/l > 7 mmol/l
Postprandiale: < 8 mmol/l 8 - 10 mmol/l ≥ 10 mmol/l
2. Recommandations de l‘ European Diabetes Policy Groupe (1999)
risque faible
HbA1C ≤ 6.5 %
risque artériel
> 6.5 %
risque microvasculaire
> 7.5 %
Glycémie à jeun ≤ 5.5 mmol/l > 5.5 mmol/l > 6.0 mmol/l
Postprandiale < 7.5 mmol/l ≥ 7.5 mmol/l ≥ 9 mmol/l
Med Hyg 2004; 62 (2486): 1264-71
Les recommandations suivies en Suisse proviennent de deux sources:

63. Le diabète sucré
6. Insulines
Toutes les insulines ont une concentration de 100 UI/ml.
Les insulines non ouvertes doivent être conservées au réfrigérateur (2-8 0
C).
Elles ne doivent jamais être congelées.
Après une première utilisation, les insulines doivent être conservées à T0
ambiante (< 250
C) durant 1 mois puis jetées.
http://www.hcuge.ch/Pharmacie/infomedic/cappinfo/cappinfo35.pdf

64. Le diabète sucré
6. Insulines
http://www.hcuge.ch/Pharmacie/infomedic/cappinfo/cappinfo35.pdf

65. Le diabète sucré
7. Analogues de l’insuline
Rev Prescrire 2005; 25 (261): 325-332; 428-429; 349
Swissmedic Journal 5/2005 : 346-347
• Produits par biotechnologie
• Modification d’une séquence des acides aminés par rapport à la
séquence de l’insuline humaine afin de modifier le profil
pharmacocinétique de la substance
• DCI des analogues de l’insuline comportent le mot insuline suivi
d’un autre terme adopté par l’OMS pour désigner l’acide aminé ou
la séquence concernés par la modification:
– lispro (Humalog®
et mélanges): désigne la séquence lysine-
proline
– asparte (Novorapid®
et mélanges): désigne l’acide aminé:
acide aspartique
– glargine (Lantus®
): désigne la séquence glycine-arginine
– glulisine (Apidra®
): désigne la séquence lysine-acide
glutamique
– exception: insuline détémir (Levemir®
). Détémir désigne non
pas un acide aminé, mais un acide gras

66. Le diabète sucré
8. Mesures de la glycémie
Recommandations concernant l'usage des glucomètres:
Se laver les mains à l'eau et au savon avant le prélèvement capillaire.
Déconseiller d'utiliser de l'alcool car cela peut fausser les résultats.
Réserver le glucomètre à un usage exclusivement personnel (risque
de
transmission de maladies virales).
• Les méthodes de laboratoire mesurent le glucose plasmatique alors
que de nombreux glucomètres mesurent la glycémie du sang
capillaire (sang complet).
• Certains glucomètres sont calibrés pour convertir automatiquement
la valeur capillaire en valeur plasmatique.
• Les valeurs plasmatiques sont de 10-15% plus élevées que les
valeurs capillaires.
il est donc important de savoir quelle valeur est indiquée par un
glucomètre donné
Rev Prescrire 2005; 25 (266):769-775

67. Firma Blutzuckermessgerät
Plasma / Vollblut
Abbott FreeStyle Freedom x
Abbott FreeStyle Mini x
Abbott Precision Xceed x
Bayer Ascensia BREEZE x
Bayer Ascensia CONTOUR x
Bayer Ascensia DEX 2 x
Bayer Ascensia Elite x
Bayer Ascensia Elite XL x
Roche Diagnostics Accu Chek Aviva x
Roche Diagnostics Accu Chek Compact Plus x
Roche Diagnostics Accu Chek Sensor x
Lifescan One Touch Ultra x
Lifescan One Touch Ultra Smart x
Kalibriert auf:
D-Journal 2005; (176):16-18/ www.diabetesgesellschaft.ch/d-journal/archiv
Le diabète sucré

68. Le diabète sucré
9. Mise en route d’un traitement
• Expliquer le but du traitement (prévention des complications) et
ses possibles inconvénients
• Demander si le patient a déjà entendu parler de la maladie et de
ses traitements pour évaluer ses connaissances et identifier
certaines croyances liées aux hypoglycémies
• Travailler sur des expériences vécues en utilisant des analogies
(p.ex. signes d’hypoglycémie  « coup de pompe »)
• Utiliser des métaphores en lien avec le quotidien du patient (p.ex.
corps-sucre = voiture-essence)
• Transmettre d’abord les informations oralement puis renforcer le
message par un document écrit simplifié
• Faire le lien entre les résultats du contrôle de la glycémie et
l’efficacité du traitement
Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8

69. Cas pratique no 1
Une dame arrive à la pharmacie
en demandant si elle peut
s’asseoir; elle a dû quitter son
travail car elle ne se sent pas très
bien: elle a l’impression que ses
jambes ne la portent plus, a des
tremblements et la vision trouble.
En consultant son dossier, voici
ce que vous trouvez comme
informations:
Que faites-vous avec cette
patiente?
Dr Paul Aramin, Généraliste
Le 02.02.2007
Mme M.T. 1960
Metfin®
cpr 850 mg
1-1-1
Amaryl®
cpr 2 mg
1-0-0
Ordonnance pour 6 mois
Ce même traitement est en place
depuis 4 ans

70. Cas pratique no 1
www.ceed-eu.org/ceed.php3?page=521
Signes
d’hypoglycémie

71. • Notre patiente souffre d’un diabète de type II, traité
• Elle arrive à l’officine en présentant des signes visibles
d’hypoglycémie
• Il faut asseoir la patiente, lui demander quand elle a
mangé pour la dernière fois et qu’est-ce qu’elle a mangé
• Prendre la glycémie de la patiente
• Corriger l’hypoglycémie par l’équivalent de 15 g de sucre
soit 4 morceaux de sucre
ou 1.5 dl jus de fruits
ou 1.5 dl boissons sucrées (soda)
ou 2 cuillerées à café de miel
ou 2 cuillerées à café de confiture
Cas pratique no 1
Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8

72. Correction d’une hypoglycémie
1. De suite…
• Arrêt de toute activité physique
• Correction avec un équivalent de 15g de sucre (même si
l’hypoglycémie survient avant un repas ou une collation)
2. Contrôle de la glycémie 15 à 20 min après…
• Si les glycémies restent basses ou si les symptômes
persistent  répéter l’étape 1
• Si tout va bien, les symptômes ont disparu  étapes 3
et 4
3. Temps de récupération de 30 min (ne pas reprendre
d’activité physique ou la conduite automobile pendant ce
laps de temps)
4. Prendre 15g de glucides sous forme d’une collation si le
prochain repas est à plus d’une heure
5. Rechercher les causes d’hypoglycémie (prévention)
Cas pratique no 1
Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8
Pharmacist's Letter, 2004; 20 (200610)

73. Cas pratique no 1
http://www.sge-ssn.ch
Equivalent de collations
(~15 gr de glucides), si
pas de repas dans
l’immédiat:
1 tartine beurrée
1 fruit
1 yahourt light 180g
3-4 biscuits ou 1 barre de
céréales
2 dl boisson chocolatée
ou yahourt liquide light
Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8

74. • Valoriser la capacité d’intervention du patient
• Rappeler que toute glycémie inférieure aux normes est une
hypoglycémie, même asymptomatique
• Rendre explicite le besoin immédiat de sucre (correction même avant
un repas)
• L’encourager à avoir toujours du sucre à portée de main
• Le rassurer quant à l’effet du sucre, si nécessaire faire l’expérience
avec lui et observer la montée glycémique
• Expliquer que les signes peuvent être différents la nuit (cauchemars,
agitation), voire absents
• Rassurer en disant que la plupart du temps on se réveille
normalement malgré une hypo (la crainte sous-entendue: la peur du
coma, voire de la mort)
• Rechercher les causes d’hypoglycémie (travail sur le quotidien du
patient  rechercher les causes fréquentes comme un ttt inadapté,
une erreur de dosage, un repas sans hydrates de carbone ou en
quantités insuffisantes, repas oublié ou retardé, prise d’alcool à jeun
ou en grandes quantités, activité physique importante et mal
compensée )
Cas pratique no 1
Med Hyg 2004; 62 (2486): 1272-8

75. www.ceed-eu.org/ceed.php3?page=522
Signes
d’hyperglycémie
Cas pratique no 1

76. Cas pratique no 2
Dr Jacques Uttin, Généraliste
Le 17.03.2007
Mr R.K. 1944
Metfin®
cpr 1000 mg
1-0-1
Diamicron®
cpr 80 mg
1-0-1
Glucobay®
cpr 100 mg
1-1-1
Le patient suit ce traitement
depuis une quinzaine d’années
En venant chercher ses
médicaments, ce monsieur vous
demande une lime efficace; en
effet, il dit souffrir de cors aux
pieds qui lui font mal, surtout lors
de ses randonnées en montagne,
et aimerait s’en débarrasser une
« bonne fois pour toutes »
Comment réagissez-vous à la
demande de ce patient?

77. Cas pratique no 2
• Notre patient souffre d’un diabète de type II, traité, depuis
plusieurs années
• Il présente des cors aux pieds et aimerait une lime efficace
 sonnette d’alarme pour le pharmacien!
Pied diabétique
Le pied est la principale cible des complication
neurologiques,
infectieuses et vasculaires du diabète.
On considère que le pied diabétique a pour origine 3 facteurs
pathologiques inextricablement intriqués : la neuropathie,
l’ischémie (dont le rôle est encore controversé), et l’infection,
favorisée par les deux facteurs précédents.http://dossier.univ-st-etienne.fr

78. Cas pratique no 2
Hygiène des pieds chez le diabétique
A ne pas faire:
Pas de bains de pieds trop chauds et trop longs
(maximum 3 minutes)
Ne pas utiliser de bouillottes ou de coussins
électriques
Ne pas marcher pieds nus (risques de blessures)
Ne jamais utiliser de râpes, de ciseaux, de
pansements coricides

79. Cas pratique no 2
Hygiène des pieds chez le diabétique
 Contrôler les pieds chaque jour
 comme il est difficile de regarder sous le pied, penser à utiliser un miroir
 Contrôler la température du bain avec le coude
 Limer les ongles, tailler les ongles en ligne droite
 attention aux ongles incarnés
 Traitement des callosités et des cors se fait chez un pédicure
 Sécher les pieds au foehn froid
 Bien sécher entre les doigts de pieds (risque de mycoses)
 Appliquer une lotion hydratante (pas entre les doigts de pied)
 Si le pied transpire, utiliser une poudre
 Préférer les chaussettes en coton ou en laine plutôt que les fibres
synthétiques
 Porter des chaussettes et des chaussures souples
 Être vigilant en hiver pour éviter les engelures

80. Cas pratique no 3
Dr Brice Anil, Endocrinologue
Le 15.02.2007
Mme S.G. 1984
Insulatard HM®
fiole 10ml
30 UI le soir
Humalog®
fiole 10 ml
selon schéma
Tampons désinfectants
Ce traitement est en place depuis
6 mois
Quels conseils donnez-vous à
cette patiente?
La patiente vous tend une
seconde ordonnance, d’un
médecin généraliste, pour un
antibiotique (Cip Eco®
250 mg
1-0-1) pour 10 jours. Elle a de la
fièvre (~ 380
C) et ne se sent pas
très bien

81. Voici quelques recommandations à donner à un patient
diabétique qui a de la fièvre:
• La fièvre augmente la glycémie
• Prendre ses médicaments comme d’habitude
(antidiabétiques oraux et insuline)
• S’alimenter le plus normalement possible
• Boire beaucoup
• Ne prendre que des médicaments sans sucre (sirops,
granulés, cpr effervescents, pastilles à sucer…)
• Contrôler la glycémie plusieurs fois dans la journée
• Contacter le médecin si sauts importants de la glycémie
et si la fièvre dure plus de 12 heures
Cas pratique no 3

82. Cas pratique no 3
Les fluoroquinolones peuvent modifier la glycémie 1) 2)
:
– Hypoglycémie: surtout chez personnes âgées, diabétiques
prenant des antidiabétiques oraux ou de l’insuline ou lors
d’insuffisance rénale, hépatique, cancer, d’IC. Mécanisme
inconnu. Phénomène survenant dans les trois premiers jours de
prise de quinolones.
– Hyperglycémie: principalement chez personnes âgées non
diabétiques dans les 2 semaines après la fin de la prise des
antibiotiques.
• La gatifloxacine est la quinolone qui provoque le plus de troubles. La
lévofloxacine (Tavanic®
) provoque parfois des hypoglycémies et seuls
quelques cas sont décrit pour les autres quinolones
• Seule la gatifloxacine est contre-indiquée en cas de diabète (pas
commercialisée en CH)
Pharmacist’s letter 2006; 22 (220315)
N Engl J Med 2006; 354 (13): 1352-1361

83. Good pharmacy practice: the management of angina patients
within the community, FIP poster, 1995

84. Prochain rendez-vous pharmActuel:
Chimiothérapies orales et
cas pratiques à l'officine
Par Emmanuèle Guignard-Hefti et
Prof. Olivier Bugnon
Pharmaciens
Le 8 mai 2007, de 19h45 à 21h30
Inscriptions jusqu'à fin avril 07