13. CEC: protection myocardique, cardioplégie
• Différents sites
• Différents types de liquide
• Différentes températures
Mortali L ’idéal
té
Temps de clampage
14. CCEECC:: ssuurrvveeiillllaannccee
– Respiratoire :
– Débimètre et mélangeur O2/air
– SvO2, capnographie
– Gaz du sang
– Thermique
– Echangeur thermique fiable
– Monitorage de la température centrale
– Equilibre acido-basique (alpha stat, pH stat)
15. AAcccciiddeennttss ddee CCEECC
– Embolie gazeuse
– Dissection aortique
– Drainage veineux défaillant et désamorçage
– Défaut de protection myocardique
– Emboles d’athérome à partir de l’aorte
18. CEC: perturbations de l’hémostase
• activation de la coagulation
• activation de la fibrinolyse
• dysfonction plaquettaire et thrombopénie
• interaction hémostase - inflammation
TTrraannssffuussiioonn ((2200 àà 4400%% ppttss)),, rreepprriissee
cchhiirruurrggiiccaallee,, ttaammppoonnnnaaddee
19. CEC: activation de la coagulation
• hhééppaarriinnee (sauf CI = TIH récente)
• surveillance
• neutralisation par pprroottaammiinnee ((eeffffeettss
sseeccoonnddaaiirreess))
20. CEC: activation de la fibrinolyse
• arguments biologiques
• … et cliniques: efficacité des anti-fibrinolytiques
• 2 molécules: aprotinine, acide tranéxamique
100%
75%
50%
25%
0%
1000 mL 1000 mL 2000mL 3000mL
Avant
Après
24. CEC - inflammation: et alors?
• Réaction normale, situation non physiologique
• Exacerbation chez certains patients
• Rôle de la réponse anti-inflammatoire ?
• Effort dans la prévention (médicaments, PAC sans CEC,
bio-compatibilité des matériaux, mini CEC, …)
• Détection des malades prédisposés?
26. - Influence of Genotype on Perioperative risk and
Outcome,
Ziegler, Anesthesiology, Jul 2003
- Genomics and the Circulation
Podgoreanu, Br J Anesth, Jul 2004
27. « sauvage »
A T G G C T
T A C C G A
substitution
A T T G C T
T A A C G A
délétion
A T G C T
T A C G A
insertion
A T A G G C T
T A T C C G A
35. Polymorphismes et production de cytokines per CEC
TNF-a
IL-8
Grünenfelder, J Thorac Cardiovasc Surg, 2004
Brull, Arterioscler Thromb Vasc, 2001
36. Polymorphisme du gène du TNF: association avec la clinique
Tomasdottir, Anesth Analg, 2003
G-A 252, gène TNF-b (TNFB1B2)
Elévation des cytokines chez B2:
• TNF-a; 11,3 vs 7,8 (P=0,013)
• IL-6: 153 vs 87 (P=0,010)
35
30
25
20
15
10
5
0
IVG Dysf Pulm
Homo B2 B1B1, B1B2
% pts
37. Polymorphisme du gène du TNF et risque de
ventilation prolongée
• TNF effet délétère
• allèle A TNF-308 et LTa
+250 associé à une
surproduction de TNF
Association entre ces
polymorphismes et durée de
ventilation postopératoire ??
Yende, Crit Care Med, 2003
oui… mais
TNF
38. Polymorphisme du gène de l’apolipoprotéine E
• gène apo E polymorphe: 3 allèles (e2, e3, e4)
• e4 : F D R d’athérome et associé à une réponse inflammatoire accrue
• associé à réponse inflammatoire per CEC
Drabe, Eur J Cardiothor
Surg, 2001
39. Variant e4 et dysfonction d’organe après CEC
dysfonction cérébrale
e4 associé au risque
Tardiff, Ann Thorac, Surg, 1997
dysfonction rénale
e4 protecteur
Chew, Anesthesiology, 2000
40.
41. Plus simple …: iinnffllaammmmaattiioonn eett ssttaattiinneess
Brull, Am J Cardiol, 2001
IL-6 (pg/ml)
300
250
200
150
100
50
0
P = 0,019 (0,006 après ajustement)
Statine + Statine -
42. Conclusion
• Conduite de la CEC élément majeur de réussite de la
chirurgie cardiaque
• Prise en charge adéquate (hémostase)
• Inflammation et morbi-mortalité ?
• Développement de nouvelles techniques (mini CEC…)
• Polymorphisme génétique et risque périopératoire ?
À ce jour, le polymorphisme llee pplluuss iimmppoorrttaanntt rreessttee
cceelluuii ddee ll’’ééqquuiippee ssooiiggnnaannttee ((eenn ppaarrttiiccuulliieerr cceelluuii dduu
cchhiirruurrggiieenn)) ……