Este documento presenta las guías clínicas para la evaluación y tratamiento del trastorno bipolar según la Asociación Americana de Psiquiatría. Resume los criterios diagnósticos, la importancia de las guías clínicas, la epidemiología, evaluación, pronóstico, estadísticas, tratamiento agudo y de mantenimiento del trastorno bipolar.

1. Guías clínicas para la evaluación y tratamiento
del trastorno bipolar (basadas en las guías de la
Asociación Americana de Psiquiatría)
Criterios diagnósticos según el DSM-
IV-TR

2. Importancia de las Guías Clínicas
• Las Guías Clínicas tienen el potencial de
mejorar el cuidado de nuestros
asegurados a través de la promoción de
las intervenciones científicamente
validadas y descontinuando las hasta el
momento no efectivas.
• Para ello es necesario que las guías se
incorporen en la práctica clínica, es decir,
que los profesionales de salud, en sus
distintas áreas de especialización y
conocimiento adopten sus

3. Importancia de su implementación
• Las podemos subdividir en 4
dimensiones:
Aumentar el conocimiento – que los
1 clínicos y los pacientes conozcan el
mensaje que existe.
Cambio actitudes - los clínicos
2 aceptan que las recomendaciones de
la guía representan un estándar más
estructurado de cuidado.

4. Cambio en los hábitos y
comportamientos de los
profesionales en su práctica clínica y
3 tener en cuenta las necesidades del
paciente y cómo inciden en el
aspecto financiero y administrativo
de la organización.
Modificar resultados - mejorar la
4 calidad de vida y la salud de la
población con el cumplimiento de las
recomendaciones de estas guías.

5. •Hay que recordar que una guía es
solo una guía y que jamás puede
sustituir el criterio clínico y la
astucia del evaluador.
•Independientemente de qué profesional
del equipo interdisciplinario realice los
procedimientos, estas guías ofrecen un
marco de referencia y unos criterios
uniformes que pueden orientar la
práctica de cada uno.

6. Estas guías deben estar sustentadas en unos
principios filosóficos cardinales
• Que los servicios se provean en el
ambiente más humanitario, respetuoso y
menos restrictivo posible.
• Con énfasis prioritario en el aspecto
preventivo, intentando atender las
condiciones lo más pronto posible y
ofrecer a los participantes la mayor
orientación posible para fomentar en ellos
una actitud saludable de autoayuda.
• Que ofrezcan un cuidado integrado con la

7. Epidemiología, evaluación y otras
consideraciones
• Continúa siendo una enfermedad
“popular”
• Antes se le conocía como el trastorno
maniaco depresivo
• Se ha “glamorizado”
inapropiadamente
• Se ha diseminado la falsa noción de
que existe una prueba específica

8. Definición
El trastorno bipolar es una
condición del afecto o estado de
ánimo con muchos síntomas
característicos medulares

9. Trastorno Bipolar
Polo
Polo Zona Zona Zona Depresivo
Maníaco Hipo-maníaca Eutímica Depresiva Mayor
Menor o NOS

10. Fluctuación severa en el estado
anímico entre polos opuestos
Polo Maniaco:
• Excitado, eufórico, exuberante y con frecuencia
grandioso
• Exhibiendo particularmente, conductas
inapropiadas y peligrosas, por ejemplo en las
áreas de finanzas y sexualidad
• Irritabilidad persistente que puede conducir a
situaciones agresivas y hostiles

11. Polo Deprimido:
• Ataques de llanto frecuentes
• Pérdida de peso
• Desmotivación
• Pérdida de energía
• Melancolía
• Pensamientos suicidas

12. Clasificación
Bipolar I
a) Episodio maníaco sencillo
b) Más reciente episodio hipománico
(al menos un episodio maníaco anterior)
c) Más reciente episodio maníaco
(al menos un episodio de depresión mayor)
d) Más reciente episodio mixto
e) Más reciente episodio depresivo

13. Bipolar II
a) Episodios depresivos mayores
recurrentes con episodios
hipomaníacos
Cyclotímico
a) Al menos dos (2) años numerosos
episodios hipomaníacos y numerosos
episodios de depresión menor o NOS
b) Síntomas persistentes (no más de dos
(2) meses asintomático)

14. FLUJOGRAMA PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS
TRASTORNOS DEL ÁNIMO (“ÁRBOLES DIAGNÓSTICOS”)
Ánimo deprimido, elevado, eufórico
expansivo o irritable
Debido a efectos fisiológicos directos de Sí
TRASTORNO DEL ÁNIMO DEBIDO A
condición médica generalizada
CONDICIÓN MÉDICA GENERALIZADA
No
Debido a efectos fisiológicos directos de una Sí TRASTORNO DEL ÁNIMO INDUCIDO POR
sustancia (Ej. droga, medicación o toxina) SUSTANCIA
No
Determine los tipos de episodios del ánimo
pasados y presentes
Ánimo elevado, expandido o irritable, de EPISODIO MANÍACO
Sí
por lo menos 1 semana de duración;
impedimento marcado u hospitalización
No
Ánimo elevado, expandido o irritable, de
por lo menos 4 días de duración; cambios Sí EPISODIO HIPOMANÍACO
observables por otros pero menos
severos que un episodio maníaco
No
Por lo menos 2 semanas con ánimo
deprimido o pérdida de interés y otros Sí EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
síntomas asociados, que no son
consistentes con reacción de luto.
No

15. Cumple criterios para episodio maníaco y
depresivo mayor todos los días durante Sí EPISODIO MIXTO
por lo menos un semana.
No
Ha tenido alguna vez EPISODIO MANÍACO Síntomas psicóticos ocurren TRASTORNO BIPOLAR I
o EPISODIO MIXTO Sí independientemente de periodos No
de episodios mixtos o maníacos
No Sí
TRASTORNO
Ocurren exclusivamente durante
Sí ESQUIZOAFECTIVO,
trastorno esquizoafectivo (véase
TIPO BIPOLAR
árbol diagnóstico de trastornos
psicóticos)
TRASTORNO BIPOLAR
NOS (sobre impuesto a
trastorno psicótico)
Ha tenido algún episodio HIPOMANÍACO Sí
TRASTORNO BIPOLAR II
y por lo menos un EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR
No
2+ años de síntomas hipomaníacos y Sí
periodos de ánimo deprimido TRASTORNO CICLOTÍMICO
No
Síntomas hipomaníacos/maniacos
clínicamente significativos que no Sí TRASTORNO BIPOLAR NOS
cumplen criterios para trastorno bipolar
específico
No

16. Ha tenido algún EPISODIO DEPRESIVO Síntomas sicóticos que ocurren TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Sí No
MAYOR independientes a periodos de
episodios depresivos mayores
No Sí
Ánimo deprimido, la mayoría de los días Sí TRASTORNO DISTÍMICO
y con otros síntomas asociados durante
por lo menos dos años
No
Ánimo deprimido, que no cumple Sí
criterios para uno de los trastornos del TRASTORNO ADAPTATIVO CON ÁNIMO
ánimo mencionados arriba y que surge DEPRIMIDO
en respuesta a un estresor.
No
Síntomas depresivos clínicamente Sí
TRASTORNO DEPRESIVO NOS
significativos que no cumplen criterios
para un trastorno del ánimo específico
No
No hay trastorno del ánimo (síntomas del
ánimo que no son clínicamente
significativos)

17. Pronóstico
• No es una enfermedad benigna y
no es una condición curable
• Casi siempre se torna crónica
• Es una condición grave e
incapacitante en la mayoría de los
casos

18. Estadísticas
• La prevalencia de los trastornos
bipolares I y II es de 3.7 % a 3.9
%
• La prevalencia de pacientes que
se presentan con manifestación
depresiva es de un 21 a 26 % en
sectores de cuidado primario y en
sectores de clínicas psiquiátricas
de 28 a 49 %.

19. Estadísticas
• 20 a 25 % de los pacientes mueren por suicidio
• Cuando afecta a las mujeres y no es tratada, es capaz de
reducir la duración longitudinal de la vida en nueve años
• Solamente de un 20 a un 25 % de los pacientes se
encuentran bajo tratamiento
• Más de dos terceras partes de los pacientes que la
padecen no han sido diagnosticados
• Después del segundo episodio menos de un 20 % de los
pacientes aun con tratamiento regular, logran mantener
su nivel de funcionamiento óptimo.

20. Otras notas importantes sobre el trastorno bipolar
• Cuando el paciente entra en la fase
maníaca, en la mayoría de los casos entra
en la fase psicótica
• La condición es más frecuente en la
segunda y tercera década de vida
• Luego de los 50 años baja
considerablemente la incidencia de

21. Otras condiciones comórbidas
• Abuso de sustancias
• Trastornos deficitario de
atención con hiperactividad
• Trastornos de personalidad
limítrofe
• Conductas compulsivas como
el juego

22. Perspectiva Ocupacional
 Alerta sobre abuso de substancias y
peligrosidad (irritabilidad, violencia, etc.)
 Cerciorarse de diagnóstico correcto
 Ajustes o acomodos (pruebas de litio,
medicamentos, etc.)
 Relaciones interpersonales
 Atención al público, clientes
 Menoscabo de capacidades cognoscitivas

23. Introducción y trasfondo en cuanto a tratamiento
• No hay cura para el trastorno, pero el
tratamiento puede reducir la morbilidad y
mortalidad de la condición.
• Evalúe el nivel de riesgo de peligrosidad.
• Establezca unos objetivos y unas metas
específicas para el tratamiento psiquiátrico

24. Fase aguda de tratamiento
• Episodios maniacos o mixtos
– Inicie con un estabilizador del ánimo
como carbonato de litio o ácido
valproico, simultáneamente con un
antipsicótico. En pacientes no tan
severa o agudamente enfermos,
pudiere comenzarse con carbonato de
litio o ácido valproico e incluso
solamente el antipsicótico, dependiendo
de qué síntomas son más prominentes.

25. Fase aguda de tratamiento
– En caso de episodio mixto, el ácido
valproico pudiera ser preferible al
carbonato de litio y los antipsicóticos
atípicos también tienden a ser
preferibles por su presunto perfil de
efectos secundarios más benignos.
– Evalúe la necesidad y viabilidad de
psicoterapia, pero en estos casos nunca
podrá, utilizarse sin ayuda del
medicamento.

26. Fase aguda de tratamiento
– En caso de pacientes que estaban en
tratamiento psicofarmacológico de
mantenimiento y tienen una recaída o
exacerbación aguda, entonces la primera
prioridad debe ser optimizar las dosis de los
medicamentos que utilizaba o añadir el
antipsicótico si es que este se había
abandonado.
– En caso de que la primera línea de
intervención medicamentosa falla en controlar
los síntomas se recomiendan otras opciones
como añadir otro medicamento de primera
línea o incluso entrar en opciones alternas
como añadir carbamezepina u
oxcarbamezepina en sustitución de aquellos

27. Fase aguda de tratamiento
– El clozapine puede ser efectivo en el
tratamiento de enfermedades
refractarias.
– La terapia electroconvulsiva puede
considerarse en pacientes con
episodios maniacos resistentes a
tratamiento. El choque electroconvulsivo
puede ser útil por ejemplo también en
ocasión de una psicosis durante el
parto, donde por alguna razón no pueda
utilizarse el antipsicótico.

28. Episodio severo agudo depresivo
• Debe iniciase con carbonato de litio o
lamotrigina. No se recomienda la
monoterapia con antidepresivo en esta
fase.
• En pacientes más severamente enfermos
se puede usar como alternativa la
posibilidad de iniciar carbonato de litio y
un antidepresivo simultáneamente.
• Situaciones de riesgo de peligrosidad
apreciables como de suicidalidad,
depresión recalcitrante, psicosis o
catatonia también la terapia
electroconvulsiva puede representar una

29. Episodio severo agudo depresivo
• La psicoterapia interpersonal o cognitiva pueden
ser muy útiles concomitantemente con la
psicofarmacoterapia.
• En pacientes que estaba en medicamentos de
mantenimiento, entonces en recaída deben
primero que todo optimizarse los tratamientos
que utilizaban.
• Otras opciones en estos casos serían añadir
lamotrigina, bupropion, paroxetina, si no ha
respondido al medicamento que inicialmente
utilizaba en mantenimiento luego de la
optimización. Otras opciones de procedimiento
en estos casos incluirían añadir otros
antidepresivos dependiendo de cuál se había
estado utilizando en mantenimiento, si alguno.

30. Episodio severo agudo depresivo
• El riesgo de que los antidepresivos lancen
al paciente a un episodio hipomaniaco es
probablemente menor en caso de
trastorno bipolar II en depresión, que en
trastorno bipolar I en depresión. Se
tendería a recomendar el uso más
temprano de antidepresivos cuando
parezca viable e indicado en desorden
bipolar II

31. Terapia de mantenimiento
• Luego de la remisión de un episodio
agudo, hay un alto riesgo de recaída por
un periodo de por lo menos 6 meses.
• En episodios maniacos los datos más
completos favorecen el carbonato de litio y
ácido valproico
• Otras alternativas secundarias son
lamotrigina o carbamezapina o de
oxcarbamezapina si las anteriores habían
sido ya utilizadas en la fase aguda que
condujo a la remisión.

32. Terapia de mantenimiento
• Es posible que haya que utilizar terapia
electroconvulsiva también durante la fase
de mantenimiento. Todo dependerá si se
utilizó o no la fase aguda o el historial
pasado con estos procedimientos.
• En pacientes maniacos agudos severos
que estuvieron en antipsicóticos deben ser
descontinuados a menos que se detecte
algún tipo de señal psicótica residual.

33. Terapia de mantenimiento
• La utilización del antipsicótico pudiera
considerarse como profilaxis para evitar
recurrencia en pacientes que estuvieron
flagrantemente psicóticos y
desorganizados, pero su utilización
durante la fase de mantenimiento no está
plenamente sustentada por la evidencia
en cuanto a eficacia se refiere en
comparación con otros agentes como el
carbonato de litio o el ácido valproico.
• Intervenciones de psicoterapia y
psicosociales de todo tipo incluyendo
asuntos relacionados con familia y

34. Ciclaje rápido
• Ocurrencia de cuatro o más perturbaciones del ánimo
en un año que llena criterios para trastorno depresivo
mayor, mixto, maniaco o de episodio hipomaniaco.
• Estos episodios suelen estar caracterizados por
remisiones parciales o completas con periodos de por
lo menos dos meses o un cambio a un episodio de la
polaridad opuesta.
• Hipertiroidismo, utilización de sustancias lo puede
estar precipitando.
• La intervención inicial debe ser carbonato de litio o
ácido valproico o en la alternativa, lamotrigina.
Algunas veces hay que combinar estos
medicamentos.

35. Recientes revisiones por la APA de estas guías clínicas
• El impacto y la duración de estos
episodios que presentan como depresivos
pueden ser peores que aquellos que
presentan maniacos.
• La utilización combinada de olanzapina y
fluoxepina puede ser valiosa en esta
presentación aguda depresiva en cuanto
al pronóstico. La dosis mediana de 7.5 mg
diarios de olanzapina y 39.3 mg diarios de
fluoxepina.

36. Recientes revisiones por la APA de estas guías
clínicas
• La quetiapina como monoterapia para el
tratamiento de trastorno bipolar I y II en
presentación depresiva en dosis de 50 mg
diarios y titulada hasta 300 o 600 mg
diarios en una semana.
• En pacientes tomando ya un estabilizador
del ánimo, la introducción de venlafaxina o
paroxetina pudo traer una buena eficacia
sin problemas de riesgo de peligrosidad.

37. Recientes revisiones por la APA de estas guías
clínicas
• Aquellos medicamentos que tienen mejor
evidencia para la eficacia del tratamiento
agudo del trastorno bipolar con
presentaciones depresivas son la
combinación de olanzapina y fluoxepina,
la quetiapina y la lamotrigina.

38. Recientes revisiones por la APA de estas guías clínicas
• Además de reafirmar la eficacia de la
utilización de olanzapina y risperidona
como agentes de gran relieve en el
tratamiento de la condición de episodio
maniaco o mixto agudo severo, ha
resurgido su utilización incluso como
monoterapia.
• Ambos medicamentos antipsicóticos
arriba indicados han demostrado mayor
efectividad y eficacia tanto en controlar los
síntomas psicóticos como en su propiedad
de posible estabilizador del ánimo.

39. Recientes revisiones por la APA de estas guías
clínicas
• Otros medicamentos antipsicóticos
también han comenzado a surgir con
datos comparables a los de olanzapina y
risperidone en cuanto a eficacia.
– Ziprasidone, como agente de
monoterapia y condiciones maniacas y
mixtas agudas severas en dosis de 130
mg diarios.
– El Aripiprazole en monoterapia en
estos episodios maniacos también se
ha visto que en una dosis de comienzo
de 30 mg diarios tenía eficacia.

40. Recientes revisiones por la APA de estas guías
clínicas
– La quetiapina en estos casos también
se ha encontrado eficaz en dosis
iniciales de 100 mg el primer día y con
incrementos graduales hasta 800 mg
diarios
– La carbamezapina de segregación
gradual (“extended release”) utilizaron
400 mg en dosis divididas en un día de
carbamezapina con incrementos según
tolerados hasta 1,600 mg diarios. Las
dosis finales fueron de 756 mg diarios y
de 643 mg diarios en otros estudios. El
momento de comienzo de acción se vio

41. Recientes revisiones por la APA de estas guías clínicas
• Lamotrigina – Como monoterapia en
pacientes bipolares I se ha enfatizado con
ciertos estudios.
• Periodo de estabilización de 8 a 16
semanas más efectivo en aquellos
pacientes con presentación depresiva. Se
utilizó como monoterapia durante el
periodo de mantenimiento. La dosis fue
de 200 a 400 mg diarios.
• Otro estudio también con lamotrigina
encontró útil en casos también de
presentaciones hipomaniacas con dosis
de 200 mg diarios.

42. Recientes revisiones por la APA de estas guías
clínicas
• El medicamento Divalproex como único
agente en la fase de mantenimiento, sobre
todo en comparación con la olanzapina en
el sentido de que al final del periodo no
hubo diferencia en cuanto a los niveles de
remisión. Claro la diferencia más
importante fue la ventaja contra
olanzapina de divalproex en cuanto a los
síntomas secundarios de problemas con
el aumento de peso y otros síntomas
secundarios de la olanzapina.