Breve introducción a los mecanismos de tolerancia inmunológica materna frente al feto, abortos espontáneos recurrentes.

1. RESPUESTA INMUNE
Y REPRODUCCIÓN
2242

2. INMUNOBIOLOGÍA
DEL EMBARAZO

3. Inmunología del embarazo
Mecanismos celulares y moleculares involucrados en el mantenimiento de la unidad materno-fetal.

5. Embarazo
❖ Periodo que transcurre entre la implantación en el útero
del cigoto al momento del parto.

6. ❖ Desde un punto de vista genetico la madre y el feto
nunca son identicos debido a que el feto hereda un grupo
de genes polimorficos difrentes del padre y la madre.!
❖ SEMIALOINJERTO natural

7. Si el sistema inmune reconoce lo propio y destruye lo ajeno
❖ Mecanismos:!
❖ Barrera placentaria!
❖ Inmunomodulacion local

8. Teorías
❖ Little, 1924!
❖ “No hay una característica que haga diferente a la madre y al feto para
ser rechazado”!
!
❖ Billingham y Medawar, 1953!
❖ Separación anatómica entre el feto y la madre!
❖ El útero es un sitio inmunológicamente privilegiado!
❖ Los antígenos fetales se expresan escasamente!
❖ Tolerancia inmunológica

9. ❖ Medawar se basa en que los tejidos fetales no expresan
antígenos clase 1 durante el embarazo.!
❖ No hay expresión de ningún antígeno de clase II por
parte de células de origen fetal y evita la iniciación de
una respuesta de TCD4 ya sea efectora o cooperadora.

10. Experimentos
❖ En ratones demostraron que es posible inducir una
respuesta de cel. T materno especificas hacia antigenos
del padre provocando una perdida del embarazo.

11. ❖ Ratones fueron tratados con un inhibidor de 2,3
dioxigenasa que es expresada por la decidua materna y
que cataboliza el triptofano que es necesario para la
proliferación de células T, el feto es vulnerable al ataque
de cel. T y se puede provocar perdida del embarazo.

12. 12

13. ❖ A diferencia de lo que ocurre en un transplante de
órgano, la mujer sufre una serie de cambios fisiológicos
previos a la implantación del blastocisto.

14. Eventos para que se produzca el embarazo
❖ Ovulación!
❖ Copulación!
❖ Fertilización!
❖ Estos eventos producen una serie de cambios
metabólicos, hormonales y de citocinas en el aparato
reproductor que lo prepara para la implantación.

16. ❖ Muchos de los cambios son semejantes a los de una
reacción de inflamación y esto impacta sobre el sistema
inmune materno.!
❖ Ej. Contacto entre cel. T y CPA.!
❖ Asi el utero esta pre-condicionado a aceptar al
blastocisto.

17. ❖ Los cambios hormonales precede a la implantación y
persisten durante todo el embarazo.!
❖ Las hormonas esteroideas inducidas por la ovulación
son moduladoras de las CPA.

18. ❖ Las células epiteliales uterinas y del estroma son
capaces de presentar antigenos esta fx. Disminuye en la
fase ovulatoria y lutea y es mas intensa en la fase
proliferativa.!
❖ Los linfo. T citotoxicos se encuentran en la fase
proliferativa y secretoria en todo el aparato reproductor
femenino protegiendo.

19. ❖ Pero en la fase secretoria del ciclo menstrual pierden su
fx.!
❖ La regulación esta mediada por altos niveles de
estradiol y progesterona que regulan la actividad
citotoxica.

20. ❖ Es importante la exposición previa al semen para un
embarazo exitoso, las prostaglandinas promueven un
estadio de supresión en la mucosa del tracto
reproductor femenino .

21. Experimento
❖ Ratones se demostro que TGF-B que es componente del
plasma seminal estimula la producción de GM-CSF por
parte del epitelio uterino, para el reclutamiento de cel.
Inflamatorias con aumento de presentar antígenos
paternos por parte de cel. especializadas.

22. ❖ Debido a las citocinas presentes en el plasma seminal se
lleva a una sensibilización y lleva a un estado de baja
respuesta o anergia hacia los antígenos del MHC
paterno.

23. Mecanismos para evitar el rechazo al feto
❖ Algunos mecanismos de regulación son controlados por
el embrión y otros son dirigidos por la madre.

24. ❖ El trofoblasto es la parte de la placenta de origen
embrionario.!
❖ La decidua es el tejido derivado de la madre con fx.
nutritivas, biológicas, inmunitarias y estructurales.

25. ❖ Cel. del trofoblasto son las encargadas de comenzar la
homeostasis inmunitaria.!
❖ 1. sincitiotrofoblasto: se origina por fusion de células del
citotrofoblasto y participan mol. De adhesion.!
❖ Es una membrana que esta expuesta a la sangre
materna.

26. ❖ Esta membrana rodea al feto y es capaz de
autorrenovarse “sitio inmunologicamente privilegiado”
ya que protege al feto de mecanismos citotóxicos
maternos.!
❖ Citotrofoblasto: unen la placenta a la decidua materna,
parte del citrotrofoblasto migra dentro de la decidua
materna y forma el citotrofoblasto extravelloso.

27. En la decidua se encuentra diversidad de linfocitos y células NK
❖ Los linfocitos que se encuentran en las primeras semanas
de embarazo son:!
❖ Cel.NK (CD56) 80%!
❖ linfo. T CD3 10%!
❖ Macrófagos CD14 10%!
❖ Se acumulan en el sitio de la implantación!
❖ Su fx. Es dirigir respuesta Th1 o Th2 y promover
crecimiento de placenta.

28. Células NK
❖ Son abundantes cerca del momento de la implantación y
en las primeras etapas del embarazo.!
❖ Las cel. Del trofoblasto son resistentes a la lísis por las
cel. NK de la de sangre periferica y de la decidua, pero
si son estimuladas por IL-2 dañan al trofoblasto.

29. ❖ Expresan receptores de inhibición KIR y KAR de
activación. Las cel. Del trofoblasto expresan HLA tipo I
no clásico, HLA-G. !
❖ La interacción de KIR/KAR con HLA permite el
reconocimiento de cel. trofoblásticas.

30. Las células NK secretan GM-CSF en el primer trimestre del
embarazo
❖ Importante para el crecimiento de la placenta.!
❖ ……..Linfocitos T…….!
❖ En la decidua se encuentra formando grupos cerca de
las glándulas endometriales o como linfocitos
intraepiteliales en epitelio glandular.

31. Macrófagos
❖ Se ubican en el utero, endometrio y miometrio y su
concentracion esta regulada por hormonas esteroideas.!
❖ Bulmer: los macrófagos cerca del sitio de implantación
alrededor de un 45% entre fase proliferativa y secretoria

32. Factores quimiotácticos para macrófagos
❖ 1. respuesta inflamatoria inducida por la cruza y la
invasión del epitelio uterino por parte del blastocisto!
❖ 2.niveles elevados de hormonas esteroideas femeninas!
❖ 3.concentraciones elevadas de peptidos inducidos como
CSF-1, GM-CSF, TNF-a e IL-6

33. ❖ Cuando el embrión se esta por implantar en el útero se
produce un estadio de inmunosupresión local ( ventana
de implantación), uno de los factores que participan
para lograr esta inmunosupresión es EPF ( factor
temprano del embarazo). Se encuentra en el suero de la
madre a las 48 horas de la fecundación.

34. ❖ La forma de detectarlo es con la prueba de inhibición de
rosetas con glóbulos de carnero.!
❖ El trofoblasto expresa moléculas para evitar el rechazo
del embrión.!
❖ El trofoblasto expresa HLA-G presente en el
citotrofoblasto que forma columnas de anclaje

35. FasL o CD95L
❖ Expresada por el trofoblasto, es una proteína
proapoptotica para la muerte de linfo T que se
aproximan luego de inducir la dimerización de mol Fas
en su superficie y el posterior reclutamiento de los
dominios de muerte FADD.!
❖ También se expresa TRAIL (Apo-2L) y actua para matar
a linfocitos activados.

36. ❖ El embarazo se correlaciona con un aumento de
respuesta Th2 para disminuir una respuesta citotóxica
letal.

37. PARADIGMA:
Th1 / Th2

38. Inmunobiología de la reproducción
Fertilización
Cigoto
Embriogénesis
Gastrulación
Organogénesis
Procesos
mediados
por
factores
de
crecimiento,
hormonas,
citocinas,
segundos
mensajeros.

39. ❖ En los mamíferos, el embrión recibe
sus alimentos a través de la placenta,
que es de tipo hemocoriónica.!
❖ Dado la estructura de la placenta, el
sistema inmune de la madre podría
reconocerla y destruirla, por contener
antígenos extraños de origen paterno

40. Mujer
Recibe
trasplante
de
piel
Hombre
Reacción
inflamatoria
Rechazo
Fecundada
Mismo
hombre
Hijo
con
50%
de
antígenos
constitutivos
del
padre
Embarazo
exitoso
Recibe
trasplante
de
piel
Hijo
Reacción
inflamatoria
Rechazo

41. Mecanismo de aceptación del feto
Medawar:
!
• Utero
como
sitio
inmunoprivilegiado
Beer
et
al.
!
•Trofoblastos
placentarios
carentes
de
MCH
I
y
II
Xu
et
al.
• DAF,
CD46,
y
crry
• Reguladoras
del
sistema
del
complemento
Ashkar
y
Croy
• Celulas
NK
• IFN-­‐γ
• Mantenimiento
del
funcionamiento
de
la
decidua
Sacks,
Sangent
y
Redman
• Cambios
en
la
inmunidad
innata
materna
• Monocitos

42. HLA-­‐G
HLA
de
clase
I
clásico
In-­‐vitro
Células
que
lo
presentan
no
son
atacadas
por
células
citotóxicas
ni
por
complemento

43. Células NK
Factores
secretados
por
la
placenta,
inminorreguladores
del
Tr,
Actúan
modificando
el
patrón
de
fosforilación
Inducido
por
la
estimulación
del
Tr
Estos
receptores
se
vuelven
hiporreactivos

44. ❖ Durante el embarazo no se observa agresión de la
placenta por células NK!
❖ Ello se debe a que el receptor (proteína R80k) se
encuentra unido a IgG.!
❖ No está comprobado que la IgG sea de tipo asimétrico,
de ser así, actuaría como protector de antigenos
paternos.

45. Balance de los perfiles Th 1/ Th 2
❖ Whegmann y col. :!
❖ Propusieron que la respuesta Th 1 se encuentra
suprimida y se encuentra acompañada de de una
expresión de citocinas Th 2 en los tejidos placentarios.!
❖ La placenta produce IL-4 que promueve la
diferenciación hacia Th2.

46. Anticuerpos asimetricos
❖ Descubiertos por Voislin: !
❖ Oligosácario high manosa capaz de fijar la covalina, en el
fragmento fd de la cadena H!
❖ El oligosacárido lo hace asimétrico. !
❖ Bell y Billington: la mayoría de los anticuerpos autoantígeno
paternos son isotipo IgG1 no fijadoresdel complemento.!
❖ Anticuerpos IgG asimétricos no pueden poner en marcha la
formación de antígenos precipitantes, fijación del complemnto,
entre otros.

47. Importancia en el embarazo
❖ En el embarazo se encuentran aumentados, asegurando
la tolerancia inmuniotaria.
10-­‐20
%
!
• Porción
de
anticuerpos
asimétricos
• Antígenos
solubles
60-­‐70%
!
• Porción
de
anticuerpos
asimétricos
• Antígeno
partículado

48. IL-6, reguladora de anticuerpos asimétricos
❖ En el suero de mujeres multíparas se demostró que: ! !
❖ El 60% de moléculas de IgG eran asimétricas.!
❖ El 80% era específica para antígenos del padre.!
❖ Mediante inmunoblotting se identificó a IL-6 como la
molécula que aumentaba la síntesis de IgG asimétrico.!
❖ Dicha interleucina, en el embarazo es secretada
principalmente por la placenta .

49. ❖ En casos de mujeres con Abortos recurrentes
espontáneos (ARE), se identificó un incremento
significativo de IL-6,el cual no se correlacionó con un
aumento de Anticuerpos asimétricos.

50. ❖ Las mujeres con ARE tratadas con
inmunoterapia con linfocitos
paternos antes del embarazo,
aumentaron los valores séricos de
IgG asimétrica.!
❖ Los niveles séricos de IL-6 e IL-6R
de mujeres con ARE son mayores
que los observados en mujeres con
ARE tratadas con inmunoterapia.

51. Modulación de la respuesta humoral
❖ Aumento en la producción de IgG asimétrica, es un
fenómeno general no restringido a solo a los
aloantígenos de origen paterno y finaliza en el momento
ene que la placenta es expulsada.

53. INMUNOPATOLOGÍA
DE LOS ARE

54. Introducción
❖ ARE: Abortos Recurrentes Espontáneos!
❖ >2 abortos consecutivos!
❖ No existen causas genéticas, anatómicas y/o
hormonales!
❖ 31% de embarazos se pierden de manera inexplicable!
❖ 2% de las mujeres entre la 4a y 12a SDG

55. Sitios potenciales
❖ Propio feto: Feto expresa moléculas de CMH paternas!
❖ Circulación fetoplacentaria: Ausencia de conexiones vasculares!
❖ Prevención del ingreso de LT efectores

56. Sitios potenciales
❖ Trofoblasto: Interfase
fetoplacentaria!
❖ NK < IL-2, Mø!
❖ Citocinas: TNF-alfa!
❖ Anticuerpos!
❖ Vasculatura materna:
Generación de
hemorragias y necrosis

57. Evasión RI
❖ Separación anatómica entre madre y feto!
❖ Inmadurez antigénica del feto!
❖ Tolerancia inmunitaria: Frente a Ag paternos

58. Respuesta Inmune y Citocinas
❖ Leucocitos:!
❖ 10%: Fase proliferativa!
❖ 20%: Previo a implantación!
❖ 30%: Etapas tempranas del
embarazo
Decidua
basal:!
!
Mø!
NK!
LB!
LT

59. Respuesta Inmune y Citocinas
Mantenimiento:!
• Th2 y citocinas!
• Factor Estimulante de
Colonia de Granulocitos y
Monocitos (GM-CSF)!
• Factor Estimulante de
Colonia Tipo I (CSF-I)!
!
Crecimiento y supervivencia
fetoplacentarios
Hipótesis:!
!
• Th1: Reabsorción fetal!
• NK: Activadas por IFN-
gamma!
• LAK: NK activadas por
IL-2

60. Th2
❖ Trofoblasto: Fuente principal de IL-4 e IL-10!
❖ Th3: !
❖ Productoras de TGF-beta2: Tolerancia a nivel de
mucosas y por LT-gamma/delta

61. Linfocitos Granulares Endometriales
❖ Abundantes en la decidua:
80% en fase secretoria!
❖ Consideradas
subpoblaciones NK (CD16-
CD56bright)!
❖ Producción GM-CSF:
Promotora del crecimiento
y controladora de la
invasión del trofoblasto
Función citotóxica inhibida:!
!
CD94 (NK) - HLA-G, HLA-
E, HLA-C (citotrofoblasto
exravelloso)

62. Quimiocinas
❖ Producidas por el estroma endometrial y con efectos
variados, según la fase del ciclo menstrual!
!
❖ IL-8: En la fase proliferativa > neovascularización y
crecimiento endometrial!
❖ MCP-1!
❖ RANTES

63. Sistema Endocrino
PROGESTERONA
Secretada por el cuerpo lúteo (posterior
a la ovulación)
Endometrio: Proliferativa > Secretora y
se prepara para la recepción del óvulo
Células precursoras: Perfil Th2
Decidua: Inhibe producción IL-8:
quimioatrayente para neutrófilos
Sangre periférica:
LT-gamma/delta: Expresan
receptores para progesterona
Producción PIBF (Factor
Bloqueante Inducido por
Progesterona
Inhibe la actividad citotóxica
NK

64. Citocinas
❖ IL-4, IL-6, LIF (Factor
Inhibidor de Leucemias)
y M-CSF!
❖ Promueven en el
trofoblasto la
liberación de GCh
(Gonadotrofina
Coriónica)
CITOCINA ORIGEN
IL-4, IL-6 y LIF LT
M-CSF
CD16- CD56bright
(estroma y
endometrio)

65. IDO
Indolamina Dioxigenasa
Expresada por el trofoblasto, Mø y algunos tumores
Cataboliza el triptofano
Ausencia de este aa deriva en la pérdida de actividad de LT: protegiendo a
la placenta del ataque citotóxico materno

66. Respuesta Humoral
Anticuerpos bloqueantes!
!
• NO citotóxicos (vs
linfocitotóxicos)!
• IgG1 e IgG4: NO
fijadores de C!
• Respuesta Th2 inducida
en el embarazo
Anticuerpos antimoléculas
HLA paternas!
!
• Citotóxicos!
• 10 - 60% en suero de
mujeres con embarazo a
término

67. Tipos de ARE
Autoinmune
Ab antifosfolípidos
• Cardiolipina!
• Glicerol!
• Inositol!
• Ác. Fosfatídico!
• Etanolamina*!
• Serina*!
*Anclaje placenta al útero y
diferenciación del
sincitiotrofoblasto
Abortos recurrentes, fallas en
fertilizaciones in vitro,
endometriosis, lesiones
Ab anticomponentes
nulceares
• DNA cadena simple!
• DNA cadena doble!
• Polinucleótidos!
• Histonas
- IgG e IgA: Inflamación
alrededor del embrión
Dx: ANA (Ab Antinucleares).
Antecedentes de
Enfermedades autoinmunes
(LES, Artritis Reumatoide,
Crohn)
Ab antiespermatozoides
• Serina!
• Etanolamina
Asociados a presencia de Ab
antifosfolípidos
Dx: Perlas magnéticas con
anticuerpos
antiespermatozoides o
Citometría de flujo

68. Tx para ARE Autoinmunes
❖ Aspirina: antiagregante!
❖ Heparina!
❖ Glucocorticoides!
❖ Inmunoglobulina (IgG) IV:!
❖ Disminuir actividad citotóxica NK y estimular TCD8+!
❖ 10% éxito vs grupo control!
!
❖ - No existen estudios multicéntricos internacionales ni protocolos
estandarizados -

69. Tipos de ARE
No Autoinmune
NO presentan Sx antifosfolipídico
No generan actividad bloquean a
pesar de embarazos previos
Tx Inmunización con leucocitos paternos
Estimulación del SI materno para
generar respuesta adecuada hacia
antígenos semialogénicos fetales
• Activación TCD8+ que expresarán receptor para
progesterona y secretarán factor inhibidor de NK!
!
• Generación de citocitnas Th2 y Th3 (TGF-beta,
IL-10 e IL-4)

70. INMUNORREGULACIÓN
DEL TESTÍCULO

71. Mecanismos de privilegio inmunitario
Barrera Hematotesticular
Pubertad:
Antígenos altamente inmunogénicos en el
compartimiento adluminal del túbulo seminífero
Desarrollo de Barrera Hematotesticular
Formada por uniones especializadas en
las células de Sertoli: Impiden el paso
de macromoléculas a la luz del tubo
seminífero
Endotelio capilares testiculares es
contínuo con uniones en hendidura:
forman canales permeables!
- Pase de IgG y otras proteínas

72. Mecanismos de privilegio inmunitario
Rete testis y conductos eferentes
Permeables a
• Ig!
• Ciertos antígenos espermáticos
NO existe una verdadera barrera
Liberación de pequeñas dosis de Ag
espermático desensibilizará el SI
Induce el reclutamiento de LT
supresores o reguladores

73. Mecanismos de privilegio inmunitario
Expresión CMH CPA
Baja o nula en células germinales
Mø: No poseen moléculas coestimuladoras:
CD80 (B7-1) y CD86 (B7-2) - ligandos para
CD28
LB y LT
Menos citocinas proinflamatorias que los
peritoneales
Predominio de: LT CD8+ supresores y
NK
Propiomelanocortina (POMC) y
prostaglandinas que inhiben función
linfocitaria
Factores locales: Células de Leydig: ACTH,
alfa-MSH, beta-endorfina y metencefalina

74. ¡Gracias!