1. Jaime Alfonso Riaño Gómez
Residente de Primer Año en Neurología Clínica
Universidad del Sinú-Seccional Cartagena
Cartagena, Colombia

2. DATOS DE FILIACIÓN:
 NOMBRE: JADB
 EDAD: 17 Años
 SEXO: Masculino
 ETNIA: Blanco
 ESTADO CIVIL: Soltero
 ESCOLARIDAD: Universitaria en curso
 OCUPACIÓN: Estudiante
 NATURAL: Montería – Córdoba
 RESIDENTE: Montería – Córdoba
 PROCEDENTE: Montería – Córdoba
 FECHA DE ADMISIÓN: 07 de Febrero de 2014
 FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente y madre
 CONFIABILIDAD: Buena
MOTIVO DE CONSULTA: “Se me paralizo la mirada”.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de 30 días de evolución consistente en parestesias de
miembro superior izquierdo la cual progresa a hemiparesia izquierda, sin
otra sintomatología asociada en ese momento, razón por la cual consulta
hace 30 días a su IPS de atención (Sincelejo), donde realizan una RMN
cerebral simple y con gadolinio que muestra placas de desmielinización en la
capsula interna derecha y del hemisferio izquierdo. Estos hallazgos fueron
inicialmente interpretados como neurocisticercosis, por lo cual el paciente
recibió tratamiento con albenazol y fenitoina intrahospitalario por 15 días y,
fue dado de alta sin mejoría del cuadro. Posteriormente el paciente presenta,
asociado al cuadro inicial, disminución de la agudeza visual, diplopía,
parálisis de la mirada conjugada al momento de la abducción de forma
bilateral, sensación de mareo, alteración del equilibrio y de la marcha, por lo
cual decide consultar nuevamente.

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
• Patológicos: niega.
• Quirúrgicos: niega.
• Hospitalizaciones: niega.
• Traumáticos: niega.
• Tóxicos: niega.
• Alergias: Ibuprofeno.
• Farmacológicos: lo referido en la enfermedad actual.
• Inmunizaciones: no recientemente, no conoce información sobre
vacunación PAI.
• Hábitos: bebe ocasionalmente alcohol, sin llegar a la ebriedad,
niega consumo de tabaco o de drogas de abuso. Niega inicio de
vida sexual, niega antecedentes de ETS.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Hipertensión arterial y Diabetes mellitus tipo 2 en la abuela
materna.
• Niega episodios convulsivos, febriles, sintomatología respiratoria,
gastrointestinal o uso de medicamentos distintos a los
mencionados en la enfermedad actual.
• Estudios previos: RMN cerebral simple y contrastada: lesiones a
nivel subcortical y supratentoriales principalmente, que por su
comportamiento sugieren la presencia de placas desmielinizantes,
en el contexto de esclerosis múltiple, con realce en una de ellas, que
sugiere actividad.
REVISIÓN POR SISTEMAS:

6.  ASPECTO GENERAL: paciente consciente, orientado, buen estado
músculo nutricional, longilineo.
T. Arterial
110/60mmHg
F. cardiaca
70LPM
F. respiratoria
16RPM
Pulso
70PPM
Temperatura
37°C
 SIGNOS VITALES: SatO2: 96% FiO2: Ambiente
 ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:
Peso
60kg
Talla
1,65m
I.M.C.
22Kg/m2
EXAMEN FÍSICO:

7.  CABEZA, CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: normocéfalo, cabello
de buena implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados.
Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas,
normorreactivas a la luz.
 FONDO DE OJO: presencia de reflejo fótico bilateral, papila, vasos
sanguíneos, retina, macula y periferia de aspecto normal.
 CUELLO: simétrico, eutrófico, sin ingurgitación yugular, sin masas a la
inspección o palpación, sin adenomegalias, tiroides imperceptible, no se
auscultan soplos carotideos.
EXAMEN FÍSICO:

8.  TÓRAX: simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la
inspección. A la palpación no hay zonas de alteración de la sensibilidad, no
se palparon masas en tórax. Elasticidad de la caja torácica normal.
 CORAZÓN: choque de punta en línea medio clavicular, 5to espacio
intercostal izquierdo. Matidez cardiaca de ubicación habitual, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos. No se ausculta S3 o S4.
 PULMONES: expansibilidad pulmonar simétrica, a la percusión se
aprecia claro pulmonar y distribución de las áreas percutorias normales.
En la auscultación murmullo vesicular universal sin ruidos agregados.
EXAMEN FÍSICO:

9.  ABDOMEN: a la auscultación perístalsis presente. A la palpación
superficial abdomen blando no doloroso y a la palpación profunda no se
aprecio dolor, signos de irritación peritoneal, masas o visceromegalias.
 EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema. Pulsos periféricos
presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2
segundos.
EXAMEN FÍSICO:

10.  ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
Paciente consciente, orientado en las tres esferas, lateralidad diestro,
memoria inmediata, mediata y a largo plazo conservadas, juicio y
raciocinio conservado. Pensamiento lógico, afecto adecuado, sin acalculia,
sin afasias o disartrias. Grafía, lexias y praxias normales.
 PARES CRANEALES:
 I OLFATORIO: normal en ambas fosas nasales.
 II OPTICO: agudeza visual: 20/50 bilateral según la tabla de optométrica de Snellen,
adicionalmente refiere diplopía. Campimetría por comparación conservada para ambos
campos visuales. Visión de colores sin alteraciones.
 III, IV y VI OCULOMOTORES: no hay motilidad ocular horizontal en ojo
izquierdo, paresia en los movimientos horizontales en ojo derecho, isocoria
normoreactiva a la luz con reflejo consensual presente bilateral, reflejo de
acomodación presente.
EXAMEN NEUROLÓGICO:

11.  PARES CRANEALES:
 V TRIGEMINO: No alteraciones sensitivas, movimientos de la mandíbula y fuerza de
la misma conservada, reflejo corneal y maseterino presentes y normales.
 VII FACIAL: No se aprecia paresia facial, simetría de surcos nasogenianos, a la
movilización no se aprecia déficit.
 VIII AUDITIVO: Agudeza auditiva conservada, no se realizo prueba de Weber, Rinne
ni Schwabach.
 IX GLOSOFARINGEO: No explorado.
 X VAGO: No hay alteraciones del tono de la voz.
 XI ESPINAL: Motilidad y fuerza muscular de esternocleidomastoideo y trapecio
conservadas.
 XII HIPOGLOSO: Lengua simétrica, sin atrofia o desviaciones, con movilidad
preservada y fuerza normal.
EXAMEN NEUROLÓGICO:

12.  MOTILIDAD:
 TROFISMO: extremidades eutróficas
 TONO: normal en los grupos musculares.
 FUERZA MUSCULAR: 5/5 en hemicuerpo derecho, 4/5 en hemicuerpo
izquierdo.
 REFLEJOS:
 PROFUNDOS: ++/++++ en miembros superiores, +++/++++ en miembros
inferiores, cutáneos abdominales +++/++++.
 PATOLÓGICOS: ninguno.
EXAMEN NEUROLÓGICO:

13.  COORDINACION: sin dismetría ni adiadococinesia.
 MARCHA: marcha atáxica, con presencia del signo de Romberg + hacia
la izquierda.
 SENSIBILIDAD: hemiparestesia izquierda.
 SIGNOS MENINGEOS: no presenta Kerning ni Brudzisky, sin signos
de radiculopatías.
EXAMEN NEUROLÓGICO:

14.  Paciente con cuadro subagudo de déficit neurológico de diferente topografía, con hallazgos
en resonancia del mes anterior compatibles con placas desmielinizantes, por lo cual es
prioritario el estudio de extensión para esclerosis múltiple, se solicita inicialmente RMN
cerebral simple y contrastada para evaluar progresión de las lesiones desmielinizantes,
potenciales evocados visuales y auditivos dado por compromiso en la vía visual y motora
ocular. Resonancia magnética de columna cervical dorsal y lumbosacra en busca de lesiones
desmielinizantes por fuera del encéfalo.
ANÁLISIS:

15. 1. Diagnóstico sindromático:
1. Síndrome piramidal izquierdo.
2. Síndrome cerebeloso.
3. Síndrome de alteración de los pares craneales oculomotores.
4. Síndrome sensitivo izquierdo.
2. Diagnóstico etiológico:
a) Enfermedad desmielinizante:
a) ¿Brote de Esclerosis Múltiple?
b) ¿Neuromielitis óptica?
b) ¿Neuritis óptica?
c) ¿Crisis de Miastenia Gravis?
d) Oftalmoplejía internúclear
e) ¿Vasculitis del SNC a documentar?
f) ¿Miopatías de origen metabólico?
a) ¿Hipocalemia?
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

16.  07/02/2014:
1. Hospitalizar en sala general.
2. Cabecera a 30°.
3. Tapón venoso.
4. Dieta Corriente.
5. Omeprazol capsula de 20 mg vía oral en ayunas.
6. Acetaminofén tableta 500mg vía oral cada 6 horas en caso de dolor.
7. Se solicita hemograma, glicemia, ionograma, BUN, creatinina, VIH, VDRL, punción
lumbar y estudio de LCR, RMN cerebral, cervical y de columna lumbosacra.
8. Valoración por Neurología clínica.
PLAN DE MANEJO:

17. PARACLÍNICOS:
Paraclínicos
Fecha: 08/02/2014
LCR Incoloro, botón celular ausente,
xantocromía negativa, KOH ausente, tinta
china y VDRL negativo. Glóbulos rojos:
2xmm3, 100% frescos, Glóbulos blancos:
1xmm3, 100% mononucleares.
Proteinorraquia: 231mg/dl, glucorraquia:
51mg/dl.
Glicemia 84mg/dl.

18.  08/02/2014: Valoración por neurología.
– Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 70LPM, FR: 16RPM, T: 36°C. Sin cambios en el examen
neurológico.
– Análisis: se trata de paciente con clínica de 2 meses de evolución dada por manifestaciones
visuales y parestesias asociadas a alteración de la fuerza muscular en extremidad inferior. Trae
RMN de cerebro que muestra lesiones hiperintensas periventriculares que fueron correlacionadas
con Esclerosis Múltiple, se ordena realizar una nueva RMN de cerebro ante el hallazgo, no
concluyente, en el sistema ventricular. Se ordena RMN de columna cervical y dorsal simple y con
contraste, se ordenan potenciales evocados visuales, perfil inmunológico, toma de muestra de
LCR para análisis y determinación de bandas oligoclonales, electroforesis de proteínas, citológico
y citoquímico. Se inicia tratamiento con pulsos de metilprednisolona.
– Ordenes médicas:
• Metilprednisolona 500mg IV al día.
• Bandas oligoclonales y VDRL en LCR.
• ENAS, ANAS, C3, C4, antiDNA de doble cadena.
• Potenciales visuales evocados.
EVOLUCIÓN:

19.  09/02/2014:
– Signos vitales: TA: 110/60mmHg, FC: 80LPM, FR: 18RPM, T: 36°C. Sin cambios en
el examen neurológico.
– Paciente con signos clínicos altamente sugestivos de Esclerosis Múltiple, cursando
actualmente con recaída de la enfermedad, por lo que se encuentra en manejo con
pulsos de metilprednisolona, completando hoy el segundo día de tratamiento. Se
revisa RMN cerebral simple y contrastada, la cual muestra múltiples lesiones
supratentoriales (periventriculares y yuxtacorticales) que han incrementado, tanto en
tamaño como en número con respecto a la RMN cerebral previa, con lo cual cumple
los criterios de diseminación en tiempo. No hay evidencia de lesiones que capten el
medio de contraste. Tiene pendiente lectura oficial de imágenes y realización de RMN
de columna dorsal y cervical, así como potenciales evocados, perfil inmunológico y los
otros estudios solicitados en el LCR. Por ahora continua con el manejo instaurado.
EVOLUCIÓN:

20.  10/02/2014:
– Signos vitales: TA: 120/70mmHg, FC: 73LPM, FR: 18RPM, T: 37°C. Mejoría del
compromiso del II y del III par de forma bilateral, persistiendo compromiso del III
par derecho dada por paresia de la mirada vertical y del VI izquierdo dada por
parálisis de la mirada horizontal. ROT: +++/++++ en localización bicipital,
tricipital, patelar y aquiliano, no clonus, no reflejos patológicos, marcha inestable con
aumento del polígono de sustentación, Romberg + izquierdo.
– Se trata de paciente joven quien debuta con clínica de parestesias, disestesias y
oftalmoplejía internúclear, con lesiones en la RMN cerebral compatibles con placas
desmielinizantes en áreas periventricular y yuxtacortical, cumpliendo alguno de los
criterios de McDonald de 2010 para Esclerosis Múltiple. Se revisan las nuevas
imágenes con radiólogo de turno, quien considera diseminación en tiempo. Se
ordenan potenciales evocados auditivos y somato-sensoriales de 4 extremidades y
electroforesis de proteínas séricas. Actualmente en su 3er día de pulsos de
metilprednisolona, se explica a la familia las conductas establecidas.
EVOLUCIÓN:

21. EVOLUCIÓN:
Paraclínicos
Fecha: 10/02/2014
VDRL No reactivo.
VIH No reactivo.
Hemograma Leucos: 13.040, Neut: 85.6%, Linf:
9.8%, Hb: 14.2gr/dl, PLT: 236.000.
BUN 17mg/dl.
Creatinina 1.0mgr/dl.
Sodio 141meq/dl.
Potasio 3.9meq/dl.
Cloro 107meq/dl.

22.  11/02/2014:
– Signos vitales: TA: 120/70mmHg, FC: 70LPM, FR: 18RPM, T: 37°C. Sin cambios en
el examen neurológico.
– Se trata de paciente joven, quien debuta con clínica e parestesias, disestesias y
oftalmoplejía internúclear, con lesiones en RMN cerebral compatibles con placas
desmielinizantes y estudio de RMN de columna cervical y dorsal sin lesiones
desmielinizantes. Por leucocitosis, vista en los estudios paraclínicos, se solicita PCR y
uroanálisis.
EVOLUCIÓN:

23.  12/02/2014:
– Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 68LPM, FR: 19RPM, T: 37°C. Sin cambios en
el examen neurológico.
– Se trata de paciente joven, con diagnóstico probable de Esclerosis Múltiple, de quien
se analizan comparativamente las imágenes de RMN de encéfalo pero, para el
esclarecimiento de los criterios de diseminación en espacio y tiempo, es necesaria la
realización de RMN de cerebro de 1.5 tesla con contraste y con énfasis en fosa
posterior, para determinar posible lesión a nivel de fascículo longitudinal medial.
Estudio de RMN de columna cervical y dorsal sin lesiones desmielinizantes. Por
leucocitosis, vista en los estudios paraclínicos, se solicita PCR y uroanálisis. Completa
hoy el 5to día de pulsos de metilprednisolona, por lo cual continuara corticoides por
vía oral.
EVOLUCIÓN:

24. EVOLUCIÓN:
Paraclínicos
Fecha: 12/02/2014
PCR 5.
Uroanálisis Negativo para IVU.
Potenciales visuales evocados Sin compromiso en la conducción
nerviosa del II par, de forma bilateral.

25.  13/02/2014:
– Signos vitales: TA: 120/70mmHg, FC: 71LPM, FR: 19RPM, T: 37°C. Se evidencia
leve mejoría en los movimientos oculares horizontales de forma bilateral.
– Se trata de paciente joven con diagnóstico probable de Esclerosis Múltiple, y quien
completo 5 días de tratamiento con pulsos de metilprednisolona, se observa leve
mejoría en la motilidad ocular horizontal izquierda, por lo cual se ordenan terapias
ortópticas para la rehabilitación ocular.
EVOLUCIÓN:

26.  15/02/2014:
– Signos vitales: TA: 100/70mmHg, FC: 68LPM, FR: 19RPM, T: 37°C. El paciente
refiere mejoría de la visión borrosa y la diplopía. Persistencia del compromiso del VI
par y de las alteraciones en la marcha.
– Paciente joven con diagnóstico probable de enfermedad desmielinizante del SNC,
quien completo 5 días de tratamiento con pulsos de metilprednisolona, con mejoría en
la movilidad ocular horizontal. Se revisan nuevamente los potenciales visuales
evocados que muestran compromiso de la conducción nerviosa a través del II par
izquierdo, compatible con compromiso desmielinizante, sugestivo de enfermedad en
placa.
EVOLUCIÓN:

27.  16/01/2014:
– Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 70LPM, FR: 16RPM, T: 37°C. Persistencia del
compromiso del VI par y de las alteraciones en la marcha.
– Paciente actualmente estable hemodinámicamente, con buena evolución clínica,
cumpliendo esquema de metilprednisolona, con potenciales visuales, auditivos y
somato-sensoriales anormales, compatibles con enfermedad desmielinizante. A la
espera de realización de RMN cerebral de 1.5 tesla, una vez sea autorizado por la EPS.
EVOLUCIÓN:

28.  Control por consulta externa 30/04/2014:
– Reporte de paraclínicos:
• Bandas oligoclonales negativas.
• RMN de 1.5 tesla que evidencia lesiones típicas con 2 lesiones activas.
– Examen físico:
• Presencia de nistagmo horizontal inagotable en ambas direcciones, resto de pares craneales
sin alteración, fuerza 5/5 en las 4 extremidades, ROT ++/++++ generalizados, reflejos
abdominales +++/++++, no reflejos patológicos, no signos meníngeos.
– Plan de control:
• Dado que en las imágenes realizadas se encuentran 4 lesiones de áreas periventriculares, 2
de ellas captan el contraste y sumado a la clínica franca de este paciente, quien presento
oftalmoplejía internúclear, ataxia y hemiparesia, los cuales revirtieron con el tratamiento con
metilprednisolona, se considera que el paciente cursa con Esclerosis Múltiple, aun cuando el
reporte de las bandas oligoclonales fue negativo, ya que estas no hacen parte de los criterios
mayores, son consideradas como apoyo diagnóstico y pueden presentarse negativas en un
porcentaje de hasta el 15% de los casos de EM clínicamente definida. Se inicia tratamiento
con interferón β1b 8.000.000UI día de por medio.
EVOLUCIÓN:

29.  14/02/2014:
EVOLUCIÓN:

30.  14/02/2014:
EVOLUCIÓN:

31.  14/02/2014:
EVOLUCIÓN:

32.  14/02/2014:
EVOLUCIÓN: