1. Ginecología y Obstetricia
Luis E. Cruzado Dávila
22 de junio,2009
Trujillo, Perú

2. EMBARAZO
ECTÓPICO
DEFINICIÓN
El embarazo ectópico (EE) es la implantación
de un óvulo fecundado en un sitio diferente al
endometrio de la cavidad uterina normal.
• Puede ser complicado cuando se rompe u
origina hemorragia, y no complicado en el
caso contrario.

3. EMBARAZO
ECTÓPICO
EPIDEMIOLOGÍA
 1- 2 % de los embarazos.
 Es la principal causa de muerte materna en el primer
trimestre.
 Responsable del 10-15% mortalidad global materna.
 La incidencia es mayor en nulíparas entre los 25-34 años de
edad.
 En reproducción asistida, incluyendo fertilización in vitro, la
incidencia de EE es aproximadamente de 3 – 5 %.

4. EMBARAZO
ECTÓPICO
Factores de riesgo para embarazo
ectópico

5. Tubárico >95%
2,9%

6. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition, 2007.

7. EMBARAZO
ECTÓPICO
ETIOPATOGENIA
 Proceso que impida o retarde la migración del huevo fecundado:
 Enfermedad pélvica inflamatoria
 Alteraciones congénitas :
 Divertículos
 Atresias
 Trompas accesorias
 Compresiones o acodaduras:
 Salpingoplastias, tumores, miomas, quistes ováricos, operaciones
abdominales, histerosalpingografía
 Alteraciones en la motilidad de la trompa:
 Espasmos, contracciones antiperistálticas,
 Aumento en la capacidad lítica del trofoblásto,
 Aumento en la receptividad (endometriosis tubárica)

8. EMBARAZO
ECTÓPICO
Blastocisto Trofoblasto
Penetra y Prolifera
Muerte del Producto Lesión vascular y tejidos
Irritación peritoneal Hemorragia
Shock Muerte materna

9. EMBARAZO
ECTÓPICO
Es posible la Reabsorción
espontánea con escasa
EE tubárico sintomatología
TIPO DURACIÓN SEMANAL MÉTODOS HABITUALES DE
FINALIZACIÓN
Ampular 6 -12 Aborto Tubárico
Fímbrico 6 -12 Aborto Tubárico
Ístmico 6-8 Rotura Tubárica
12 -14 Rotura Tubárica
Intersticial súbita

10. EMBARAZO
ECTÓPICO
Es posible la Evoluciona hacia la
rotura y
EE ovárico hemorragia.
EE ABDOMINAL
primario Fecundación y implantación en peritoneo y órganos
pélvico abdominales
secundario Como evolución de un ectópico fímbrico u
ovárico

11. EMBARAZO
ECTÓPICO
CUADRO CLÍNICO
Anamesis: Examen físico
 Dolor abdomino-pélvico  SV: cambios
agudo (99%) ortostáticos, ocasionalm
 Amenorrea de corta ente fiebre baja.
duración (74%)  Dolor a la palpación o al
 Sangrado vaginal de movimiento del
cuantía variable (56%) cervix, masa anexial
dolorosa y leve
crecimiento uterino.
Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy.UpToDate 2008

12. EMBARAZO
ECTÓPICO
Síntomas y Signos del Embarazo Ectópico

13. EMBARAZO
ECTÓPICO
CUADRO CLÍNICO
Pueden presentarse:
• Signos de hipovolemia.
• Signos de irritación peritoneal.
Un estudio identificó 4 factores que incrementan el riesgo de ruptura cuando se
sospecha embarazo ectópico: (1) no haber utilizado anticonceptivos, (2)
historia de lesión tubarica e infertilidad, (3) inducción de la ovulación, y (4)
altos niveles de HCG ( ≥ 10,000 IU/L)

14. EMBARAZO
ECTÓPICO
RIESGO DE EMBARAZO ECTOPICO
Lozeau A, Potter B. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Am Fam Physician 2005.

15. EMBARAZO
ECTÓPICO
TESTS DIAGNÓSTICOS
Lozeau A, Potter B. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Am Fam Physician 2005

16. EMBARAZO
ECTÓPICO
ß-hCG
• ß-hCG aumenta al doble cada 48 Hrs
• Dosaje de subunidad ß-hCG, en cantidad
mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco
intrauterino en la ecografía transvaginal.
• Dosaje de subunidad beta HCG que cada
tercer día no se duplica como sucede en un
embarazo normal (< 66% aumento / 48 Hrs
Probable Ectópico)

17. EMBARAZO
ECTÓPICO
SOSPECHA DE EMBARAZO ECTOPICO
Situaciones dudosas
 Vacuidad uterina  Malas condiciones de
 Endometrio hipertrófico examen: vía del
 HCG superior a 1500 UI examen, obesidad, útero
grande o fibromioma
 Tener presente el  Huevo demasiado pequeño
seudosaco ovular
intrauterino  Saco ovular no evolutivo
(localización, estructura, co
ntenido)
 Cuerpo amarillo ovárico
 Masa anexial
 Hemoperitoneo
Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy.UpToDate 2008

18. EMBARAZO
ECTÓPICO
Ultrasonido
• Zona discriminatoria:
TV: 1500-2000 mIU/ml
TA: 6500 mIU/ml
• +EIU: Excluye Ectópico
• La ecografía revela útero con decidua
hiperplásica. También se puede observar masa
anexial y eventualmente saco gestacional fuera
de la cavidad uterina y líquido (sangre) en el
fondo de saco, en caso de complicación.

19. EMBARAZO
ECTÓPICO
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Embarazo ectópico
Fluido en el útero es llamado un
“saco pseudogestacional"

20. EMBARAZO
ECTÓPICO
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Útero vació y endometrio
hipertrófico

21. EMBARAZO
ECTÓPICO
DIAGNÓSTICO INICIAL DE SOSPECHA EMBARAZO ECTÓPICO

22. EMBARAZO
ECTÓPICO
DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA EMBARAZO ECTÓPICO
SEGUIDO POR US TRANSVAGINAL

23. EMBARAZO
ECTÓPICO
PROGESTERONA
< 5 ng/mL (15.9 nmol/L) se asociarion altamente con embarazos no
viables: solo 5 de los 1615 pacientes (0.3%) con un embarazo uterino viable
tuvieron un nivel de progesterona por debajo de este valor. Sin embargo no
es probable distinguir embarazos ectópicos de embarazos uterinos no
viables.
> 20 ng/mL (63.6 mmol/L) excluye la posibilidad de un embarazo
ectópico: solo 29 de 1107 pacientes (2.6%) con embarazos ectópicos
tuvieron niveles de progesterona por encima de este valor.
El dosaje de progesterona solamente confirma la impresión diagnóstica
ya obtenida por el dosaje de hCG y la sonografía trabsvaginal.
Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis, and management of ectopic pregnancy.UpToDate 2008

24. EMBARAZO
ECTÓPICO
CURETAJE
El uso del curetaje como herramienta diagnóstica es limitado por ser potencial
disruptor de un embarazo viable.
Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable (por
ausencia de progresión de la βHCG después de 48 horas o concentración de
progesterona menor de 5 ng/mL)

25. EMBARAZO
ECTÓPICO
CULDOCENTESIS
Punción del fondo del saco de Douglas. Revela la presencia de sangre, que
es constante en el EE complicado.

26. EMBARAZO
ECTÓPICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Embarazo normotópico o heterotópico.
 Aborto: completo o incompleto.
 EPI, salpingitis aguda
 Hemorragia intraperitoneal: folículo ovárico roto, cuerpo
lúteo hemorrágico.
 Torsión tumoral: quistoma ovárico, mioma.
 Apendicitis aguda.
 Pielonefritis.

27. EMBARAZO
ECTÓPICO
Tratamiento
• Observación
• Laparoscopía
• Laparotomía
• MTX

28. EMBARAZO
ECTÓPICO
MANEJO EXPECTANTE
 Cuando se sospecha un embarazo ectópico, pero USTV no revela
datos sugestivos de embarazo extrauterino y
 Concentración de hCG es <1000 mIU/mL y esta disminuyendo
 En casos donde la evaluación por imágenes y de laboratorio no
distinguen claramente entre una resolución espontánea de un
embarazo intrauterino y un embarazo ectópico, el manejo
expectante es una opción para las mujeres clínicamente estable
con un mínimo de síntomas (C)
Tulandi T. Expectant management of ectopic pregnancy. UpToDate 2008

29. EMBARAZO
ECTÓPICO
TRATAMIENTO MEDICO
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
 Hemodinámicamente inestable
 Hemodinámicamente  Signos de ruptura de masa ectópica
estable (severo o persistente dolor
abdominal o liquido libre en
 hCG ≤ 5000 mIU/ml peritoneo >300 mL)
 No actividad cardiaca  Anormalidades en valores
fetal. hematológicos, renales o hepáticos
 Una masa ectópica < 3-4  Immunodeficiencia, enfermedad
cm. pulmonar activa, ulcera péptica.
 Embarazo intrauterino viable
 Lactancia
Tulandi T. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy. UpToDate
2008

30. EMBARAZO
ECTÓPICO
Tasa de éxito con el tratamiento médico en
relación a la HCG
Adapted from: Menon, S, et al. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide
methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril 2007.

31. EMBARAZO
ECTÓPICO
TIPOS DE TERAPIA
Monoterapia Multiterapia
 1: MTX 1mg/kg IM. Dosis  MTX (1 mg/kg IM los dias
única 1, 3, 5, y 7, y leucovorina oral
 4: hCG de control (0.1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8.
 7: hCG y ECO TV  Se mide los niveles de hCG los
 Si el nivel de HCG disminuye días 1,3,5,7 hasta que decline
menos del 15% del título mas del 15% del control previo.
inicial entre el día 4 y 7 se  Se para el tratamiento después
indica segunda dosis de MTX de la cuarta dosis de
(1 mg/kg de peso). metotrexate
Tulandi et. al. sugiere el uso de una sola dosis sobre el régimen múltiple
(2B). Sin embargo, se sugiere usar un régimen con multidosis para embarazo
intersticial.
Tulandi T. Methotrexate treatment of tubal and interstitial ectopic pregnancy. UpToDate. 2008

32. EMBARAZO
ECTÓPICO
CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO
MEDICO
 Evaluación pre-tratamiento: Hto, Hb, Hma, test de función renal y
hepática
 Reacciones adversas:
 Usualmente son leves y autolimitadas. Las mas comunes son
estomatitis y conjuntivitis. Raros efectos adversos incluyen
gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, elevación de
enzimas hepáticas, supresión de medula ósea.
 Precauciones:
 Evitar nueva concepción hasta que hCG sean indetectables.
 Evitar exposición solar para limitar los riesgos de dermatitis por MTX
 Evitar consumo de AINEs por su interacción con MTX puede
incrementar la supresión de medula ósea, anemia aplásica o
toxicidad gástrica.

33. EMBARAZO
ECTÓPICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES
 Hemodinámicamente inestable.
 Inminente o ruptura de masa ectópica en curso.
 Contraindicaciones para el uso de metotrexate
 Coexistencia de embarazo intrauterino
 Deseo de anticoncepción permanente
 Enfermedad tubarica conocida y con planes de
fertilización in vitro para un futuro
 Falla de la terapia médica.
Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy and prognosis for subsequent fertility.
UpToDate 2008

34. EMBARAZO
ECTÓPICO
LAPARASCOPIA VS LAPARATOMIA
 Un abordaje laparoscópico para el tratamiento quirúrgico de
embarazo tubárico, en el paciente hemodinámicamente
estable, es preferible a una operación abierta (Ia)
 Los procedimientos laparoscópicos fueron asociados con
tiempos operatorios mas cortos, menos pérdida de sangre
intraoperatorio, tiempos hospitalarios mas cortos y
requerimientos anestésicos menores.
 El manejo del embarazo tubárico en presencia de
inestabilidad hemodinámica debe ser por el método más
conveniente. En la mayoría de los casos debe ser por
laparotomía (C)
The management of tubal pregnancy. RCOG Guideline No. 21

35. EMBARAZO
ECTÓPICO
SALPINGOSTOMIA VS
SALPIGECTOMIA
 En mujeres que están hemodinámicamente estables y
parecen tener una probabilidad razonable de una futura
función normal de las trompas en el tubo afectado, se sugiere
el uso de salpingostomía en lugar de salpingectomía (Grado
2C)
 Se sugiere la salpingectomía en las siguientes situaciones:
sangrado no controlado, embarazo ectópico recurrente en la
misma trompa, severo daño tubárico, embarazo tubárico > 5
cm, y mujeres que no sean tener más hijos (Grado 2C).
Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy and prognosis for subsequent fertility.
UpToDate 2008

36. EMBARAZO
ECTÓPICO
TRATAMIENTO DEL EE ABDOMINAL
 En contraste con el embarazo ectópico, la terapia médica con
metotrexate en edad gestacional temprana han tenido
mínimo éxito.
 Si el embarazo abdominal es diagnosticado a una temprana
EG (primer trimestre), la laparoscopía es una buena opción.
La embolización arterial selectiva preoperatoria puede ayudar
a prevenir la hemorragia durante la remoción de la placenta .
 Se sugiere evitar la laparoscopía cuando el embarazo
abdominal se ha implantado en superficies
vasculares, debido al riesgo de hemorragia incontrolable
durante el procedimiento.
 El rápido control de la hemorragia es más fácil de establecerla
en la laparotomía.
Molinaro T. Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy.
UpToDate 2008

37. EMBARAZO
ECTÓPICO
Medidas generales y terapéutica
• Identificar signos de peligro y factores asociados.
• Sospecha diagnóstica: estabilizar y referir
inmediatamente.
• Referencia oportuna con las siguientes medidas:
– Vía segura con con ClNa 9‰ catéter endovenoso N°18.
– Vía aérea permeable, si tiene O2 con catéter nasal 3
L/min.
– Posición decúbito dorsal.
– Abrigo adecuado.
– Monitoreo estricto de funciones vitales.
– Acompañante potencial donante de sangre.
– Comunicar al sitio de referencia.
Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad
resolutiva. MINSA 2007

38. EMBARAZO
ECTÓPICO
Signos de alarma
• Sangrado vaginal.
• Dolor pélvico abdominal.
• Distensión abdominal.
• Palidez marcada.
• Alteración del estado de conciencia.

39. EMBARAZO
ECTÓPICO
Medidas generales y terapéutica
• Hospitalizar.
• Establecer vía endovenosa segura.
• Valorar el estado hemodinámico:
– Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnóstico.
– Inestable: Laparotomía exploratoria.
• Realizar exámenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguíneo y
factor RH, sub unidad Beta -HCG.
• Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la
intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
• Embarazo ectópico no complicado: Tratamiento médico, o
laparotomía exploratoria de requerirse.
• Embarazo ectópico complicado: Laparotomía.

40. EMBARAZO
ECTÓPICO
Medidas generales y terapéutica
• Tratamiento médico: Aplicable en paciente bajo
control, asintomática, con embarazo ectópico íntegro, saco
gestacional menor de 40 mm, sin actividad cardiaca
embrionaria y niveles de sub unidad Beta HCG menor de
5,000 UI/ml con Metrotexate 50 mg/m2 de superficie
corporal vía intramuscular.
• Técnica quirúrgica de laparotomía: Lo primordial es
cohibir la hemorragia con el mínimo daño a los órganos
reproductivos ante la expectativa de nuevos embarazos.
• Asimismo es importante:
– Lavado de la cavidad abdominal con solución salina.
– Dejar, si es necesario, drenajes intraabdominales.

41. EMBARAZO
ECTÓPICO
Pronóstico
• En general es favorable. Es reservado ante
la expectativa de nuevas gestaciones, y por
eso es importante que la mujer conozca los
resultados de la cirugía y que la historia clínica
esté adecuadamente documentada.
Complicaciones
• Shock hipovolémico.
• Pelviperitonitis.

42. Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad
resolutiva. MINSA 2007