Bueno, acá dejo esta presentación fue una de las que mas trabajo me ha costado XD, algunas veces a los estudiantes de medicina que estamos comenzando se nos hace difícil orientarnos con registro del examen físico eh aquí un ejemplo, espero sea util

1. UNIVERSIDAD DE LAS REGIONES AUTONOMAS DE
LA COSTA CARIBE NICARAGUENSE
URACCAN - BILWI
II AÑO DE MEDICINA INTERCULTURAL
13 DE MAYO DEL 2013

2. OBJETIVO:
DESCRIPCION DE LA ELABORACION DE UN EXAMEN FISICO
GENERAL SEGÚN LA HISTORIA CLINICA EN EL EXPEDIENTE
CLINICO DE ADULTOS.

3. EXAMEN FISICO
Es la exploración que practica el personal de salud capacitado
a todos los pacientes que van a ser examinados con el fin de
realizar una revisión total o parcial del cuerpo humano.
El examen físico debe ser sistemático, céfalo-caudal y
continuo.
Examen Físico General.
Examen Físico Regional o Segmentario.
Examen Físico por Sistema.

4. Instrumentos utilizados durante el examen físico:
Estetoscopio o fonendoscopio
Reloj con segundero
Tensiómetro o esfigmomanómetro
Termómetro de mercurio o digital
Técnicas utilizadas durante el examen Físico:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Olfación

7. Signos vitales:
Indicadores que reflejan el estado
fisiológico de los órganos vitales:
Cerebro, corazón y pulmones .

10. Piel y mucosas
Mediante la inspección:
 Color y pigmentación
 Higiene y lesiones
Mediante la palpación:
 Humedad
 Temperatura
 Textura y grosor
 Turgencia y movilidad.

11. Ejemplo:
Piel normo coloreado, normo térmica, normo
hídrica, elasticidad, grosor y movilidad
normales, con buena higiene y sin lesión.

13. Cabeza (inspección y palpación):
 Cráneo: Inspección: Posición, forma y
proporción de la cabeza.
 Ojos: Inspección: cejas, párpados y pestañas,
forma de los ojos y simetría.
 Orejas: Inspección: Integridad de la piel, forma,
tamaño, simetría y posición de las orejas.
Palpación: Sensibilidad.

14.  Nariz:
Inspección: forma y configuración,
posición e integridad, permeabilidad, color y
volumen , secreciones, lesiones y masas.
Palpación: Senos Para nasales: Sensibilidad y
transiluminacion.
 Boca: Inspección y palpación: Boca abierta y
cerrada.
Simetría, forma, color, volumen, lesiones en
labios y comisuras, mucosa bucal y encías.
Examinar Lengua, dientes, glándulas salivales
y paladar , amígdalas y oro faringe.

15. Ejemplo:
Cráneo: normo cefálico, cabello bien
implantado, sin masas palpables ni visibles.
Ojos: Cejas y pestañas integras, conjuntiva
palpebral y bulbar normo coloreada, ojos y
pupilas isocoricas.
Orejas: Simétricas, bien implantadas, sin
salida de secreciones, no dolorosas a la
tracción, sin masas palpables ni visibles

16. Ejemplo:
Nariz: Con buena implantación, sin
alteraciones anatómicas, sin salida de
secreciones, sin masas palpables ni visibles,
senos paranasales translucidos y no
dolorosos al tacto.
Boca: Húmeda, normo coloreada e integra,
dientes completos y simétricos, sin caries,
buena higiene. Labios y lengua móviles.

17.  Inspección del cuello en su conjunto:
Forma, volumen, posición, movilidad, latidos
y presencia o no de tumoraciones
 Exploración de la glándula tiroides
 Examen de los ganglios linfáticos
 Examen de los vasos del cuello
 Exploración del resto de las estructuras:
Laringe y tráquea.

18. Ejemplo:
Cuello: Simétrico de largo y ancho
conservado. Ausencia de tumoraciones, sin
regurgitación yugular, sin adenopatías. Se
observa y se palpa pulso carotideo, se
observa pulso venoso.

19. Inspección: Estado de la piel, Forma y Simetría,
estructura musculo esquelética,
expansibilidad de la caja toraxica.
Palpación: Sensibilidad, expansibilidad toráxica
e intensidad de las vibraciones vocales o
frémito.

20. Percusión:
La percusión dígito-digital del tórax produce
dos tipos de sensaciones:
La auditiva, que se debe a la sonoridad del
pulmón. La táctil, que se debe a la
elasticidad del pulmón.
Auscultación:
– Soplo glótico.
– Murmullo vesicular.
– Respiración bronco vesicular.

21. Ejemplo:
Torax: Normo lineo, simétrico, expansible
con buena elasticidad. FC de 16 x min con
buena amplitud, ritmo y simetría.
Mamas: Simétricas, pezones pronunciados,
normo coloreadas, no dolorosas a la
palpación, sin masas palpables ni visibles,
ausencia de secreciones.

22. Ejemplo:
Campos pulmonares: Campos pulmonares
bien ventilados, murmullo vesicular audible
sin ruidos agregados (roncos, sibilantes,
crepitantes).
Cardiaco: Corazón rítmico, r1-r2 audibles con
buen tono, ausencia de soplos cardiacos.

23. Abdomen (inspección, auscultación, palpación
y percusión):
Secuencia: Inspección, Auscultación, Percusión,
Palpación superficial y Palpación profunda.
Inspección: contorno, simetría, movimientos
respiratorios, pulsaciones, peristaltismo,
integridad de la piel, masas.
Auscultación: sonidos intestinales (ruidos
hidroaéreos), sonidos vasculares.

24. Percusión: tono, límites de los órganos
abdominales.
Palpación: tono muscular, características de los
órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acu
mulación de líquido.

25. Ejemplo:
Abdomen : Plano , blando, deprecible, buena
coloración y pigmentación, piel integra,
indoloro a palpación, ausencia de masas
visibles y palpables, ruidos peristálticos
audibles normales (35xmin), sin signos de
irritación peritoneal.

26. Extremidades superiores e inferiores
(inspección y palpación):
Ejemplo:
Piel integra, buena coloración y
pigmentación, simétricas, móviles, no
sensibles a la palpación, sin alteraciones
patológicas (edema, atrofia…etc)

27. Genitales (cuando aplique el caso) sección incluida
en examen ginecológico:
Ejemplo: Región bulbar integra, labios mayores
íntegros normo coloreados, normo tensos.
Ausencia de secreciones extrañas.
Tacto rectal (cuando aplique el caso):
Ejemplo: Ano integro, sin lesión, sin cicatrices.
Sin presencia de masas visibles ni palpables.
Ausencia de secreciones extrañas.

28. Examen neurológico
 Estado de conciencia
 Funciones vitales
 Actividad
 Orientación: tiempo, espacio, personas
 Memoria
 Signos meníngeos
 Fuerza y tono muscular
 Coordinación
 Sensibilidad
 Reflejos

29. Ejemplo:
Paciente consiente, con buenas funciones
vitales, activo, orientado temporo
espacialmente, con buena memoria, sin
alteraciones meníngeas, con buen tono y buena
fuerza muscular, buena coordinación, buena
sensibilidad a la palpación, con buenos reflejos.

30. Diagnostico:
Paciente con …
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Nombre, Firma, código y sello (de quien elaboro la
historia):
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