El documento describe las directrices para el manejo del dolor torácico. Se discuten cinco niveles de toma de decisiones, desde la ambulancia hasta el hospital. Reducir el tiempo de diagnóstico es crucial, ya que minutos perdidos pueden ser perjudiciales para pacientes con condiciones cardíacas amenazantes para la vida. Se recomienda educar a pacientes y médicos para reconocer los síntomas y buscar atención médica de manera rápida.

1. DOLOR
TORACICO
Task force on the management of chest pain
L . E R H A R D T ( C H A I RMA N ) , J . H E R L I T Z
( S E C R E T A R Y ) , L . B O S S A E R T , M. H A L I N E N
E U R O P E A N H E A R T J O U R N A L ( 2 0 0 2 ) 2 3 ,
1 1 5 3 – 1 1 7 6 D O I : 1 0 . 1 0 5 3 / E U H J . 2 0 0 2 . 3 1 9 4
Universidad Autónoma de Baja California
Unidad Valle de las palmas
Clínica 478H
Cardiología
Dr. Hiram Olea

2. Abordaje
I. Introducción
II. Epidemiologia
III. Signos y síntomas
IV. Examen Dx en dolor torácico
V. Toma de decisiones clínicas
VI. El paciente
VII. El practicante general
VIII. Remisión a un especialista
IX. Asistencia en la ambulancia
X. Asistencia de calidad

3. Introducción
El grupo de trabajo sobre el tratamiento del dolor en el pecho fue
creado por el Comité Científico y Clínico el 28 de junio de 1997, tras la
aprobación formal por parte de la Junta de la Sociedad Europea de
Cardiología.
El Informe del grupo de trabajo fue apoyado financieramente en su
totalidad por la Sociedad Europea de Cardiología y se desarrolló sin
ningún tipo de participación de la industria farmacéutica.
Basada en evidencias
dolor de pecho y epidemiología, hallazgos
clínicos y de transporte en ambulancia
Dolor de pecho y el médico general

4. Introducción
 Síntomas en el tórax son comunes y con
mayor frecuencia son causados por una
condición benigna.
 En situaciones en las que la condición está
amenazando la vida, el tratamiento es más
exitoso si se inicia inmediatamente después
de la aparición de los síntomas.
Síntomas variables
dolor es un pobre predictor de
complicaciones inminentes…

5. Introducción
 Describir mejor las diversas formas de malestar torácico.
 Reducir la corriente de alta mortalidad fuera del hospital
de paro cardiaco.
 Ser rápidamente capaces de excluir las condiciones
benignas.

6. Introducción
Para los pacientes… minutos perdidos son perjudiciales.
El diagnostico precoz es fundamental
El tratamiento temprano puede salvar vidas.

7. Introducción
Los cinco puertas corresponden a los diferentes niveles de toma de decisiones.
De la ambulancia al servicio de
urgencias.
personal de la ambulancia atiende al
paciente en casa o en otro lugar
fuera del hospital
El paciente llama sl servicio de
salud o algún tipo de
asistencia.
Paciente acude con el paciente
o lo ve en consulta externa
paciente que busca ayuda por
su malestar de pecho.

8. Epidemiología
La prevalencia de dolor en el pecho o malestar en el pecho
varía en diferentes partes de Europa. Una gran proporción de
personas de la comunidad se han reportado a sufrir de algún
tipo de malestar en el pecho. En un estudio británico de 7.735
hombres, con angina de pecho o un historial de posible infarto
agudo de miocardio (IAM) se reporto en un 14% y un más el
24% sufría de dolor torácico atípico.

9. Epidemiología
La causa subyacente del dolor de pecho
varía dependiendo de si un paciente es
atendido por un médico general, llama al
centro de despacho, es tratado por el
personal de la ambulancia o se va al
departamento de emergencia

10. Epidemiología
una proporción similar de hombres y mujeres buscan
atención médica por dolor torácico no isquémico

11. Los síntomas y hallazgos clínicos
SICA
IAM
Diseccion aortica
Tromboembolia
Neumotorax

12. Los síntomas y hallazgos clínicos

13. Los síntomas y hallazgos clínicos
Dolor cardíaco isquémico
'Fue el peor dolor que jamás podría imaginar’
SICA: difuso en una amplia zona de la pared torácica anterior y no
localizado
‘’Desgarro’’
‘’Intolerable’’
en la parte posterior,
en el cuello y en la mandíbula
IAM: lagrimeo, intolerable y aterrador.

14. Los síntomas y hallazgos clínicos
síntomas asociados
sudoración
náuseas, vómitos y disnea con
Dolor cardíaco no isquémico
IAM
infección? Fiebre? ansiedad? Nerviosismo???...

16. Pruebas diagnósticas en
dolor torácico agudo
ROBERTO GARCÍA

17. Diagnostico
El procedimiento diagnóstico:
Identificar rápidamente pacientes de alto riesgo
Delinear pacientes en los que hay poco sospecha de enfermedad potencialmente mortal

18. Electrocardiograma
El objetivo básico cuando se realiza un ECG en un paciente con dolor en el pecho es identificar a
pacientes con isquemia miocárdica.
Arritmias, HVI, BR, isquemia

19. Electrocardiograma
La sensibilidad de un EKG de 12 derivadas para identificar isquemia se reporta <50% y entre el 2
y 4 % de los pacientes con evolución de IAM son dados de alta del departamento de emergencia
inapropiadaente por hallazgos normales en el EKG.

20. EKG
La presencia de elevación del segmento ST se ha demostrado ser el marcador de ECG más
sensible y específico para IAM
La presencia de elevaciones localizadas del ST es un signo diagnóstico de IAM en 80-90% de los
casos.

21. La presencia de depresión de ST indica isquemia miocárdica pero el poder de identificar un
infarto en curso es pobre
Solo el 50% de los pacientes con estos cambios eventualmente desarrollan un IAM

22. EKG
Inversión de onda T: signo inespecífico; isquemia, embolia, miocarditis.
1/3 px con dolor torácico y cambios EKG desarrollarán eventualmente un IAM
Ondas Q en el EKG de admisión + dolor torácico agudo
Diagnóstico de IAM, y aproximadamente 90%.

23. Dolor torácico +
1/3 PX → EKG normal
5-40% → IAM en evolución
Antecedente enfermedad coronaria
+ 4% de los pacientes
- 2% de pacientes

24. EKG
En caso temprano la tasa de fatalidad es más alta en los pacientes con elevación del ST y más
baja en los pacientes con la inversión de la onda T en el EKG de admisión.
El EKG tiene amplia relación con el pronóstico de corto y largo plazo
EKG 12 D: útil en las puertas 2 y 4 para decidir cual paciente necesita ser controlado
rápidamente.

25. Marcadores bioquímicos
Los marcadores bioquímicos en suero son utilizados para detectar o excluir necrosis miocárdica.
Los más utilizados son:
Tropinina T
Troponina I
Mioglobina C
Creatina cinasa CK-MB.

26. Descartar un IAM
Mioglobina
es un mejor marcador de 3 hr hasta 6hr a la aparición de los síntomas en comparación con CK y
troponina T
el valor predictivo negativo máximo de la mioglobina solo alcanza el 89% en este periodo de
tiempo.

27. CK- MB
CK- BB
CK- MM
CK- MB → específica de miocardio
Dentro de las primeras 6 horas después de un IAM la subforma CK MB parece ser más sensible
que las Troponinas.

28. Troponina T-I
A partir de las 7 hr después de la aparición de los síntomas CK MB y Troponina T parecen tener
una predicción negativa más alta que la mioglobina.
Las mediciones de la troponina T o I ha demostrado ser un más sensible y especifico marcador
de IAM que CK- MB.

29. Debido a las limitaciones de tiempo- marco, el uso de una sola determinación de marcadores de
necrosis no es aconsejable en las puertas 1-4, pero solo en el servicio de urgencias.

30. Técnicas de imagen
Radiografía de tórax
Radionúclido talio 201
Imagen de perfusión SPECT
(Tomografía computarizada por emisión de fotones individuales)
Ecocardiograma 2D

31. Radiografía
La radiografía de tórax se utiliza de manera rutinaria en la evaluación de pacientes que acuden al
servicio de urgencias con síntomas cardíacos sospechosos.
¼ px mostró hallazgos significativos incluyendo cardiomegalia, neumonía y edema pulmonar.

32. Talio 201
Radionúclido
Cardiología nuclear
Los pacientes con dolor torácico agudo y un EKG no diagnóstico ha sido evaluadas por medio de
(talio 201) radionúclido de imagen en un intento de identificar a los pacientes de alto riesgo.
Mujeres/obesos → atenuación

33. Nuevo marcador tecnecio 99m (tetrofosmina) tiene imagenes físicas más favorable que el talio
201 debido a mayor energía del fotón.
Una imagen anormal identificará la zona de riesgo inicial, que no cambiará incluso si la
reperfusión ocurre.

34. SPECT
Radioisotopo
Sestamibi
Útil para descartar IAM, angina inestable.
El valor pronóstico de una imagen por radionúclido realizado en emergencia se ha documentado
recientemente..

35. SPECT
La imagen de perfusión SPECT inicialmente puede reducir el costo de la gestión de los
pacientescon dolor torácico en el servicio de urgencias.proyectando un 10-17% de ahorro de
costes
Vargas-Barrón J et al. Infarto ventricular derecho Rev Esp Cardiol. 2007;60(1):51-66

36. Ecografía 2D
Método que puede probar o descartar movimiento de la pared existente, anoralidades en
pacientes con dolor torácico.
En aquellos pacientes con un EKG no diagnóstico y anomalías en la contractilidad regional la
ecocardiografía puede resultar en la reducción de costos hospitalarios

37. La sensibilidad 2D para detectar un IAM fue alta 93% pero la especificidad fue limitada debido a
la inclusión de pacientes con IAM previo
La ecocardiografía transesofágica es el método de elección para la evaluación de pacientes-disección
aórtica
Evaluación de las complicaciones mecánicas

38. Conclusiones en DX
Eco y gammagrafía de perfusión mostraron una concordancia general de 89% para el diagnóstico
de isquemia miocárdica.
Requiere la formación en interpretación de ecocardiografía en emergencia.
Las imágenes de emergencia también pueden aumentar el costo inicial de evaluación del
pacienteU

39. Niveles
EKG- Clase I, Nivel C
Bioquímico- Troponisa+ CK- MB
Clase IIa, Nivel B
Técnicas de imagen- Clase Iib, Nivel B
Px de bajo riesgo.

40. Toma de decisiones clínicas
•Historia previa del paciente
•Síntomas reales
•Signos clínicos de admisión
•Rasgos en el ECG
•Hallazgos de laboratorio
Ordenadores
Algoritmos construidos y evaluados
en comparación con juicios médicos

41. Toma de
decisiones clínicas
Pozen et al. 1980
Modelo predictivo
•Infarto de miocardio previo
•Ondas T anormales
•Disnea
•Desviación del segmento ST
•Sitio e importancia de dolor torácico
•Angina previa

42. Toma de
decisiones clínicas
Selker et al. 1988
Modelo predictivo
Dolor torácico agudo
Disnea
- 30%
Pacientes con riesgo
de IAM
6 horas
Prueba de esfuerzo
Nichol et al. 1997

43. Toma de
decisiones clínicas
Lee et al. 1985
1. Dolor agudo o punzante
2. Sin antecedentes de angina de pecho
o infarto de miocardio
3. Dolor pleurítico o posicional
4. Dolor de pared torácica a la palpación

44. Resumen y recomendaciones
•Mejora de la precisión diagnóstica en el dolor torácico agudo.
•Optimizar habilidades médicas con respecto a la manipulación de los pacientes con dolor
torácico agudo
•Juicio clínico  factor más importante para una gestión adecuada de los pacientes.

45. Las cinco puertas y la vía rápida
Primera puerta. El paciente
Respuesta del paciente a la molestia de pecho
Decisiones y acciones tomadas  gran importancia para el resultado
Las terapias establecidas para la reperfusión de una oclusión de la arteria coronaria relacionada
con el infarto  dependientes del tiempo
Fibrilación ventricular  mayores posibilidades de éxito en la reanimación

46. Primera puerta.
El paciente
Factores que influyen en la demora a pedir ayuda
60 min en promedio en casa
30 min en trabajo o lugares públicos
70 min atención medica general
54 min ambulancia de emergencia
23%  >4 horas antes de buscar ayuda
Desarrollo de los síntomas en presencia de
un familiar  negación
Pacientes mayores
Mujeres
Estrato socioeconómico bajo

47. Primera puerta.
El paciente
¿Por qué el fracaso de las campañas mediáticas para reducir la incidencia del paciente tardío?
•Termino ´´dolor de pecho´´ puede ser inapropiado
•Percepción de los pacientes con riego de ataque cardiaco por el personal de urgencias.
•Concepto diferente de ataque cardiaco

48. Primera puerta.
El paciente
¿Por qué el fracaso de las campañas mediáticas para reducir la incidencia del paciente tardío?
Ruston et al. proponer que el "mito´´ de que un ataque al corazón es un evento dramático
tiene que ser disipado
Europa, Campañas más exitosas.
EEUU, Campañas mas cortas y con menos éxito.

49. ¿Cómo deben responder los pacientes al dolor de pecho y síntomas relacionados?
Primera puerta.
El paciente
•Educar a los pacientes de alto riesgo a IM
•Asesoramiento sobre acciones a tomar ante la presencia de síntomas de riesgo de evento
coronario
•Médicos generales  captación de pacientes de alto riesgo
•Información:
- claramente documentada
-ser honesto acerca de los riesgos que corre el paciente
- plan de acción en caso de recurrencia de los síntomas
- detalles de prescripción médica

50. Resumen y recomendaciones
Primera puerta.
El paciente
La demora del paciente  causa principal de retraso del tratamiento
Gravedad de los síntomas, edad, sexo, factores sociales y educativas.
Campañas educativas
Falta de claridad en el mensaje de las campañas.

51. Mensajes para el publico
Diagnostico y tratamiento temprano
 Los síntomas son muy individuales y pueden aparecer como dolor en el
pecho, la opresión, la disnea, el pecho pesada o ligera molestia.
 Los síntomas pueden irradiar al brazo, la mandíbula, el cuello o la
espalda.
 La aparición de los síntomas puede ser aguda, gradual o intermitente.
 Los indicadores de una condición menos grave son: dolor (malestar) que
varía con la respiración, la posición del cuerpo, la ingesta de alimentos, y
/ o está bien localizado en la pared torácica y / o se acompaña de dolor
local.
 Una condición grave: actividad normal de interrupción , van
acompañados de: sudor frío, náuseas, vómitos, desmayo, ansiedad /
miedo

52. Asignación de grados de urgencia para decidir el orden de
tratamiento de los pacientes con dolor torácico agudo
Las principales herramientas para diagnosticar la causa de dolor en el
pecho son historia clínica y un examen físico con un estetoscopio y un
manguito de presión arterial.
El diagnóstico diferencial de las condiciones
potencialmente peligrosas para la vida abarca
 ataque cardíaco o angina de pecho inestable
 aneurisma de la aorta
 la embolia pulmonar
 neumotórax
 otras afecciones pulmonares

53. El medico general
Predictores generales para el infarto son:
 Edad
 sexo masculino
 tipo de dolor
 patrón de radiación
 náuseas y sudoración
 enfermedad cardiovascular previa.
Si se sospecha de un ataque al corazón:
 Administrar un nitrato de acción corta (si no hay
bradicardia o hipotensión).
 Aspirina acción rápida (masticables o solubles en
agua)
 Para aliviar el dolor y la ansiedad, los opiáceos deben
ser considerados
En los pacientes sin una historia previa de enfermedad
arterial coronaria, la información de diagnóstico contra
la presencia de angina es: dolor afectada por la
palpación, la respiración, dando vuelta, torsión o flexión
o genera a partir de múltiples sitios

54. Trombolisis prehospitalaria
Para dar tratamiento fibrinolítico un diagnóstico correcto
es obligatorio
Se han elaborado directrices para la práctica general, que
hacen hincapié en dos cuestiones importantes:
1) la necesidad de un ECG antes de administrar el
tratamiento fibrinolítico.
2) la utilidad de un intento de reperfusión dentro de la
primera hora
La reperfusión del miocardio isquémico agudo se puede
lograr mediante angioplastia coronaria primaria con el
resultado más favorable que con trombolíticos

55. Resumen
1) Cuando se enfrentan con el dolor de inicio agudo y signos que
apuntan a un grave problema que el paciente tiene que ser referido
2) La condición del paciente puede ser optimizado por el tratamiento con
aspirina, aliviar el dolor, reducir la ansiedad y mediante la estabilización de
cualquier hemodinámica y / o perturbación eléctrica antes del transporte
3) En la situación en la que un paciente no puede llegar al hospital dentro
de 30 minutos, los acuerdos locales y protocolos sobre la trombolisis
prehospitalaria son necesarios.
4)Con el fin de poner en práctica la angioplastia primaria se justifica
una estrecha colaboración entre los médicos y los hospitales locales
basados en protocolos.

56. El medico general
 El grado de los síntomas es un mal indicador de riesgo de tener una
enfermedad grave del paciente.
 El tipo de molestias en el pecho (dolor), el patrón de radiación y
concomitantes síntomas, como náuseas, sudoración y piel fría y
pálida son valiosos signos de una posible enfermedad grave.
 Un paciente que está hemodinámicamente inestable (choque,
presión arterial baja) o que muestra una arritmia (severa
bradicardia/ taquicardia) necesita atención inmediata,
independientemente de la causa subyacente.

57. Si se sospecha una condición seria, potencialmente mortal:
 No pierda tiempo en el diagnóstico a menos que existan opciones
terapéuticas como la fibrinolisis y un desfibrilador disponible
 Optimizar la condición del paciente al aliviar el dolor, reducir la ansiedad y la
estabilización de cualquier perturbación hemodinámica y / o eléctrica
 Si se sospecha de un ataque al corazón el tratamiento debe iniciarse con:
aspirina, nitrato de acción corta, morfina, beta-bloqueantes (teniendo en
cuenta la frecuencia cardíaca, la presión sistólica presión arterial y el bloqueo
AV de alto grado) y en casos seleccionados en base a los hallazgos del ECG
fibrinoliticos.

58. El rendimiento de un centro de expedición es determinado por su
estructura organizativa, las características de los despachadores y en
qué medida el uso de protocolos gobiernan las decisiones.
Factores externos que influyen en la gama de decisiones
permitidos son:
• El nivel del servicio de ambulancias
• Las posibles restricciones legales
• La organización
• La calidad. Todos estos factores pueden determinar la forma en que
se manejan las llamadas.

59. Gestión del despachador: en dolor de pecho
Las diversas actividades de los despachadores se centran en los siguientes
Fase 1: Identificación del problema
Fase 2: prioridad
Fase 3: la actividad
elementos:
1) Entrevistar a la persona que llama
2) Decidir el nivel de prioridad
3) El envío y la dirección de las unidades de rescate
4) Asesorar e instruir en los casos en que sea posible, como por ejemplo,
para dar una instrucción en resucitación cardiopulmonar cuando el
despachador sospecha de un paro cardíaco.

60. Centro de despacho.
LLAMAR A LA ACCIÓN-VÍA RÁPIDA.

61. Despachador.
Evaluar signos y síntomas para dar prioridad.
Enviar una ambulancia cuando se presenten las siguientes condiciones:
- Malestar severo >15 min y sigue presente mientras se realiza la llamada.
Localización del malestar en pecho e irradiaciones.
Síntomas asociados.
Factores que favorecen la toma rápida de decisiones:
- > 30 años, ambos sexos, incomodidad similar a una angina de pecho previa o a un infarto
agudo al miocardio y perdida intermitente de la conciencia.

62. 4° puerta. La ambulancia.
Evaluación y tratamiento del dolor torácico en la ambulancia.
Los principales objetivos de la evaluación y el tratamiento de los pacientes cuando son vistos por
primera vez por el personal de la ambulancia son:
- Función vital correcta.
- Estabilizar al paciente.
- Iniciar un trabajo de diagnóstico.
- Comenzar el tratamiento con el fin de aliviar los síntomas.
- Prevenir el desarrollo de complicaciones y daños permanentes.

63. 4° puerta. La ambulancia.
Evaluación y tratamiento del dolor torácico en la ambulancia.
La primera evaluación es para decidir si el paciente necesita la vía rápida.
Características Alto riesgo-Respuesta urgente obligatoria
Síntomas Dolor en el pecho continua y permanente,
posiblemente asociado con:
- Disnea.
- Sudor frio.
- Constricción
- Pesadez.
- Irradiación a garganta, hombros, brazos o
epigastrio.
- Recurrencia del dolor torácico.
Respiración Incremento de la frecuencia respiratoria (>24/min),
disnea severa, uso de músculos respiratorios
auxiliares.
Estado de conciencia Depresión del estado de conciencia.
Circulación La frecuencia cardíaca (<40 / min o> 100 / min)
La presión arterial (sistólica <100 mmHg o> 200 mm
Hg)
Manos y pies fríos
Presión venosa yugular elevada
Electrocardiograma Elevación/depresión de ST.
ECG no diagnostico debido a arritmia.
Alteraciones de la conducción o bloqueo
auriculoventricular de alto grado.
Taquicardia ventricular.
Saturacion de oxigeno <90%

64. 4° puerta. La ambulancia.
Evaluación y tratamiento del dolor torácico en la ambulancia.
La necesidad de una respuesta urgente es mayor si el paciente tiene antecedentes de
enfermedad arterial coronaria o un alto riesgo para la aterosclerosis:
Hiperlipidemia.
Diabetes.
Tabaquismo.
Hipertensión.
Sexo masculino y > 50 años.
Sexo femenino y > 60 años.
Historia familiar de enfermedad arterial coronaria.

65. 4° puerta. La ambulancia.
Toma de ECG
Además de la historia y la evaluación clínica, el ECG es la herramienta más poderosa para el
diagnóstico de la isquemia de miocardio previo al ingreso en el hospital.
Su uso previo al ingreso hospitalario se asocia con una menor mortalidad.
Lo ideal sería que un ECG se tomara y se interpreta en el lugar poco después de la primera
contacto con el paciente.

66. 4° puerta. La ambulancia.
Marcadores bioquímicos
Teóricamente una muestra de sangre podría ser de valor en el ámbito prehospitalario.
En las zonas con un tiempo de transporte corto, una prueba rápida para las troponinas realizada
en el punto de atención antes de la admisión hospitalaria identificado sólo una minoría de los
pacientes con IAM

67. 4° puerta. La ambulancia.
Tratamiento.
En las Directrices sobre el manejo pre hospitalario de ataques cardiacos agudos está señalado el
uso de:
- Aspirina
- Fibrinolítico.
- Nitratos.
- Heparina.
- Beta bloqueadores.

68. 4° puerta. La ambulancia.
Transporte
Los pacientes deben ser trasladados a un hospital. Se puede hacer referencia a la unidad de
dolor torácico, al servicio de urgencias o directamente a una unidad coronaria o unidad de
cuidados intensivos o en una sala de medicina interna general.
En algunos países se están tomando medidas especiales para la angioplastia primaria coronaria
transluminal percutánea (ACTP) en el IAM.

69. Llamada de Acción – Vía Rápida
Mayoría de los Pacientes – Atención Urgente
La acción depende de:
-Si el Px ha visto a un Medico
-Llamada a centro de expedición
-Visto directamente por personal de la Ambulancia

70. Acciones
Registrar e Interpretar ECG (5 minutos)
Tx de acuerdo a Síntomas
Dx Adecuado basado en ECG es obligatorio si se cuenta con Tx de Terapia Trombolitica
Establecer via IV
Monitoreo de Actividad Cardiaca
Decidir si se debe transportar al Px directamente a UCI

71. 5ª Puerta
El Hospital
EDUARDO YÉPEZ

72. Evaluación & Tratamiento de Px en
Servicio de Urgencias
Objetivos
Corregir Funciones Vitales
Estabilizar la Condición del Paciente
Prevenir el Desarrollo de Complicaciones y Daños Permanentes
Iniciar Elaboración de Diagnóstico
Comenzar el Tratamiento con el Fin de Aliviar los Síntomas

73. Ventana de Tiempo
en Servicio de Urgencias
Varia según sea la situación
Puede ser inmediata (paro cardiaco)
Trabajo Diagnostico
Seguimiento en Unidad de Dolor Torácico

74. Acciones Tras Ingreso del Paciente
Evaluación de la condición del Px
Si es llevado por técnicos médicos - informar sobre el estado del paciente
Proporcionar opinión sobre la urgencia de procedimientos adicionales
La Finalidad es decidir la aplicación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en
términos de urgencia e intensividad.

76. Admisión
Px que necesitan Tx Urgente
Px que pueden ser tratados con seguridad con un retraso de horas y dados de
alta después de Dx & Plan
Taza Alta Causas Benignas si:
Px llegan directamente sin consultar a Medico de atención Primaria.
Si el Servicio de Urgencias Transporta a todo px con dolor en el pecho
Taza de Condiciones Patológicas Altas
Si los Px referidos son admitidos

77. Tratamiento de los Pacientes con un Alto Riesgo y Necesidad de
Respuesta Urgente en el Servicio de Urgencias
Anomalías de Funciones Vitales
Corregir y Estabilizar la Respiración
Oxigenación de la Sangre
Alteraciones Hemodinámicas.
Hipoxemia
Causa Insidiosa de Disminución de Consciencia & Confusión, de alteraciones de la
conducción y arritmias.

78. Registro de ECG en Caso de
Dolor Torácico, Disnea o Síncope
ECG debe ser registrado y evaluado por un medico dentro de 5 minutos después de la admisión
del Px con dolor en el pecho.

79. Alivio del Dolor
Incluso antes del ECG
Provoca ansiedad
Activación Simpática
Aumento de Presión Arterial
Morfina IV – Tx de Elección para el Dolor
Dosis - Ajuste
B-Bloqueadores IV – Eficientes en Sospecha de Isquemia Miocárdica, Taquicardia e Hipertensión.
Nitratos – Usarse libremente para disminuir la Isquemia y Presiones de llenado cardiaco.

80. Aspirina &
Tratamiento Fibrinolítico
Aspirina
Dar en fase temprana
Pacientes con sospecha de SICA
Pocas Contraindicaciones
Fibrinolíticos
-Iniciar con prontitud si no se
inicio en Fase Pre Hospitalaria

81. Tratamientos Antiplaquetarios &
Antitrombóticos
Pacientes con SICA sin indicaciones de Fibrinólisis
Antitrombina con Heparina (Benéfico)
Heparina de Bajo peso Molecular mejora pronostico en pacientes con
Niveles Elevados de Troponina T
Inhibidores de Glicoproteína Plaquetaria (GP)IIb/IIIa – Benéficos en
pacientes de alto riesgo
Alto Riesgo se asocia con Cambios ECG en el ST-T & Mayores niveles de
Marcadores Bioquimicos
Aspirina + Clopidogrel:  Muerte, Ictus e I.M.

82. Admisión en la Unidad
de Cuidados Coronarios
Pacientes con Dolor en el Pecho
Evaluación de Riesgo Individual
Prioridad a Pacientes en Mayor Riesgo
Dolor Severo Continuo
Cambios Isquémicos en ECG
Troponina (+)
Insuficiencia V.I.

83. Manejo de Pacientes sin Características de Alto Riesgo
en los Exámenes de Rutina
HC Completa centrada en síntomas que causaron admisión.
Examen Físico Completo
Observación de FR
Palpación de Pared Torácica & Epigastrio
Auscultación de Focos Cardiacos
Auscultación de Pulmones

84. Exámenes de Laboratorio
ECG en todo paciente con Dolor
Torácico en Urgencias
Rx de Tórax en Pacientes con Dolor
Torácico sin Isquemia Obvia
Rx puede revelar: Pleuritis,
Neumotórax, Tumores Intratoracicos.
Muestra de Sangre para determinar
daño miocárdico incluso sin cambios
en el ECG.
Troponinas & CK-MB – Pruebas mas
especificas

85. Diseño, Personal y la Organización de
una Unidad de Dolor Torácico
Características mas Importantes
Médicos
Enfermeras con Experiencia
Trabajo de Dx cuidadoso y en
marcha
Tratamiento Temprano
• Diseño Varia entre Hospitales
• Diferentes configuraciones
• Equipo de Resucitación
• Equipo de control para Ritmo
Cardiaco, TA & Oxigenación de la
Sangre
• Monitores con Alarma de Arritmia
• Supervisión Continua de Segmento
ST
• ECG Continuo de 12 derivaciones
• ECG de 3 derivaciones

86. Es obligatoria la evaluación inmediata
de los pacientes con dolor en el pecho
a la llegada al servicio de urgencias.
Un ECG debe ser registrado y evaluado
dentro de los primeros 5 minutos
El alivio del dolor, la corrección y
estabilización de los cambios
hemodinámicos deben realizarse sin
demora
Si el cambio del segmento ST indica la
evolución de la onda Q de miocardio, el
tratamiento Trombolítico se debe
iniciar dentro de 30 minutos
Si se sospecha SICA la Aspirina se debe
dar tan pronto como sea posible y
Heparina de Bajo peso molecular se
puede iniciar en el servicio de
urgencias
Si los síntomas no están relacionados
con la isquemia miocárdica, el paciente
debe ser examinado por otras causas
cardiovasculares y de enfermedades
agudas en necesidad de una
intervención urgente
Las muestras de sangre deben
elaborarse para los ensayos de la CK-MB
y Troponina T o I al ingreso, y 10 a
12 horas después del inicio del dolor
torácico índice o síntoma para el
diagnóstico de un posible infarto de
miocardio, y para la evaluación de
riesgo de paciente

87. Evaluación de calidad.
Se reconoce que los sistemas de atención de salud deben ser controladas por la calidad de la
atención que ofrecen.
Las auditorías se pueden realizar analizando una situación particular en un cierto punto en el
tiempo. Esto da una imagen de cómo funciona un sistema, pero no da información sobre el
proceso dinámico involucrado.
Una auditoría a menudo puede ser concebido como un control y por lo tanto menos apreciado
por los involucrados.

88. Evaluación de calidad.
Con el fin de examinar la calidad de la atención, es necesario identificar los indicadores de
calidad específicos para el manejo de pacientes con dolor torácico.
Estos indicadores de calidad deben ser reconocidos como significativos, fácilmente adquiridos,
posibles de medir y reflejar los problemas específicos de calidad; estructura y proceso.

89. Evaluación de calidad
Las características importantes de la estructura que se pueden utilizar como indicadores de
calidad son:
- La presencia de guías de práctica clínica para los pacientes con dolor torácico.
- Monitoreo de la atención y los resultados de un programa de evaluación de la calidad
específico para los pacientes con dolor toracico.

90. Evaluación de calidad.
Los indicadores de calidad estructurales también pueden incluir la ubicación de los centros de
salud, instalaciones de laboratorio, equipamiento médico, tecnología de sistemas de
información, sistemas de telecomunicaciones y las calificaciones del personal.

91. Evaluación de calidad.
Con respecto al proceso en la gestión de dolor en el pecho hay indicadores especiales de calidad:
- El tiempo para el alivio del dolor.
- Acceso a centro de despacho por teléfono.
- El tiempo de acceso de las ambulancias para llegar al paciente en el tiempo necesario para el
diagnóstico.
- Uso adecuado y oportuno de medicamentos e intervenciones.
Una vez que se logra un diagnóstico preliminar de la calidad del manejo será relacionada con el
tiempo que se necesito para resolver el problema.

92. Control de calidad y mejora del despacho
de emergencia.
Para asegurar la seguridad y el cuidado efectivo del paciente, la evaluación de los componentes
de los despachos de emergencias médicas es esencial, y deben ser un elemento integral en la
educación continua de los despachadores.
Consiste en la revisión de casos de despachadores de emergencias medicas, evaluación del
desempeño y adherencia al protocolo de despacho.

93. Control de calidad y mejora del despacho
de emergencia.
Mediante la evaluación de las grabaciones se puede juzgar la capacidad del despachador de
emergencias médicas para:
a) identificar el problema.
b) dar al caso la prioridad correcta.
c) identificar los casos apropiados.
d) llevar a cabo las instrucciones previas a la llegada.
Esto también sirve para mejorar la calidad y da retroalimentación a los despachadores por los
casos que manejan bien.

94. Indicadores de calidad en el manejo de
dolor torácico.
Estructura:
- La presencia de guías de práctica clínica.
- Monitoreo de atención y resultados de un programa específico para los pacientes con dolor
torácico.
- Equipos y disponibilidad de medicamentos.

95. Indicadores de calidad en el manejo
de dolor torácico.
Proceso:
Indicador que mide todos los pasos desde el inicio del dolor hasta el diagnóstico y el tratamiento
final.
- La conciencia pública y el conocimiento expresado en entrevistas y encuestas de cuándo y
cómo actuar cuando se presentan síntomas en el pecho.

96. Indicadores de calidad en el manejo de
dolor torácico.
Proceso:
- La accesibilidad de los médicos generales para manejar un paciente con síntomas torácicos.
Servicio 24 h
Los tiempos de espera tanto en consultas médicas y visitas a domicilio
Visitas al hogar o la oficina

97. Indicadores de calidad en el manejo
de dolor torácico.
Proceso:
- Rendimiento del centro de despacho
Proporción de diagnósticos correctos.
Tiempo desde llamada hasta un diagnóstico preliminar.
Tiempo desde llamada hasta ordenar la ambulancia.
- Rendimiento del servicio de ambulancias
Disponibilidad de ambulancias cuando se le llama.
Tiempo para enviar ambulancia.

98. Indicadores de calidad en el manejo
de dolor torácico.
Proceso:
La organización del departamento de emergencia para manejar pacientes con molestias
torácicas.
Disponibilidad del ECG (<5 min).
Acceso inmediato a la unidad de cuidados coronarios cuidado.

99. gracias POR
SU ATENCION!